Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Ну, а сейчас я без перерыва попрошу продолжить нашу конференцию Оксане Михайловне Драпкиной. Оксана Михайловна подготовила лекцию «Артериальная гипертензия и фибрилляция предсердий». Пожалуйста, Оксана Михайловна.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Я тоже буду опираться на результаты последних рекомендаций по артериальной гипертензии и, согласно данным рекомендациям, артериальная гипертензия определяется как повышение артериального давления выше 140 и 90 мм ртутного столба, и изменился временной интервал, когда мы можем говорить об артериальной гипертензии как стабильной. Раньше это было 2 недели, если к нам приходит пациент с повышенным давлением, сейчас в течение 2-х месяцев мы наблюдаем за пациентом и уже можем говорить, что перед нами гипертоник.
По поводу распространенности артериальной гипертензии в данных рекомендациях тоже есть определенные цифры. Это каждый третий пациент, где-то 30-45% общей популяции, и в разных странах имеются различия средних значений артериального давления.
Юрий Александрович тоже касался и останавливался на тех цифрах, которые мы должны знать для того, чтобы ранжировать артериальную гипертензию по оптимальному, нормальному, высокому нормальному и, соответственно, уже артериальной гипертензии 1-й, 2-й, 3-й степени и изолированной систолической артериальной гипертензии. Действительно, в этих рекомендациях есть уже и уровни доказательности, и стратификация сердечнососудистого риска. Появилась новая графа, новая строка – это отдельно три и более факторов риска. Совершенно отдельное положение занимает сахарный диабет, хроническая болезнь почек. Ну, и мне сегодня выпало говорить об артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий. Действительно, есть отдельная глава, которая посвящена этому состоянию, этому осложнению что ли или сопутствующему состоянию артериальной гипертензии, и в этой главе даются определения и рекомендации, но не дается понимание того, почему при артериальной гипертензии возникает фибрилляция предсердий. Эксперты замечают, что даже при высоком нормальном артериальном давлении, возможно развитие фибрилляции предсердий. Но возникает вопрос: «Почему?» Ведь если мы говорим об артериальной гипертензии ее друге, ее союзнике и осложнении – гипертрофии левого желудочка, то мы можем прогнозировать, что именно желудочковые нарушения ритма будут в большей степени свойственны этим пациентам. Но нет. Оказывается, в удельном весе фибрилляции предсердий и ее причин первое место как раз отводится артериальной гипертензии. И вот эта схема, не из рекомендаций, немножко проливает свет на причинно-следственную связь. Итак, перед нами пациент с артериальной гипертензией и, правило, как следствие, с диастолической сердечной недостаточностью, то есть он с одышкой и с сохраненной фракцией выброса. И посмотрите, сколько негативных последствий у этого пациента могут испытывать и кардиомиоциты предсердий, и кардиомиоциты желудочка.
Начну с того, что в предсердиях практически кардиомиоциты не могут гипертрофироваться, они дистрофируются, они приводят к тому, что возникают фиброз в предсердиях. Это приводит к гетерогенности проведения электрического импульса. И вот вам, пожалуйста, уже предуготовано сердце к фибрилляции предсердий. Сама по себе атриомегалия или, например, большой левый желудочек, давление в нем повышается. Для того чтобы преодолеть вот это изменение градиента давления, повышается давление и в левом предсердии возникает атриомегалия – это приводит к механо-электрическим изменениям также в проводящих путях, и вот опять фибрилляция предсердий.
Возникает зачастую гипертрофия при артериальной гипертензии и нарушение именно не только захвата, но и выведения кальция. И вот здесь триметазидин может быть полезен, потому что работа на кальциевые АТФ-фазы, так называемые серка, помпа, которая выкачивает кальций из кардиомиоцитов, приводит тоже к нарушению проведения электрического импульса, и вот замкнутый круг, когда фибрилляцию порождает фибрилляция.
Вернемся к рекомендациям. Что нам говорят эксперты? Они делят как бы вот это сочетание артериальной гипертензии с фибрилляцией предсердий на профилактику в плане лечения и уже на удержание ритма. Сегодня больше меня будет интересовать профилактика, и здесь эксперты рекомендуют препараты, влияющие на активность ренино-ангиотензино-альдостероновой системы, бета-блокаторы или антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
Что касается контроля ритма, то здесь на первом месте бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, что очень логично, поскольку и те, и другие снижают частоту сердечных сокращений.
И вот оно как бы недобротное сердце. Недобротное сердце – это гипертрофированное сердце. Схематично оно здесь изображено. Мы видим утолщенную заднюю стенку левого желудочка, межжелудочковую перегородку. Мы видим уменьшение просвета, то есть не происходит увеличение камер, и мы практически точно можем сказать, что это последствие плохо леченной или плохо корригированной артериальной гипертензии, поскольку, обратите внимание, с правым желудочком все нормально. Он не гипертрофирован, он не дилатирован, то есть весь удар приходится на левый желудочек.
И здесь мне хочется фибрилляцию предсердий связать с гипертрофией левого желудочка. Вот в чем собака зарыта. Вот, почему у пациентов с артериальной гипертензией так часто мы видим фибрилляцию предсердия. Существуют два «ответа» миокарда на повреждение – это атрофия или гипертрофия. Нас сегодня больше как раз волнует второе. И как себя будет вести миокард на повреждение, зависит от того, преобладает ли синтез белков или преобладает распад белков. Если синтез белков регулируется множеством различных ферментов, то как раз распад белков – очень интересный показатель – регулируется в основном таким агентом как атрогин-1. И мы видим, что при гипертрофии синтез белков превалирует над распадом и, наоборот, при атрофии синтез белков находится что ли в подчинении распада белков.
И медиаторы гипертрофии такие же, как медиаторы фиброза. Уважаемые коллеги, у нас был целый образовательный цикл по поводу фиброза не только сердца, но и вообще молекулярных механизмов фиброза, и мы видим все тех же самых действующих лиц – это ангиотензин II, альдостерон, норадреналин и проренин. Здесь очень важно помнить, что если даже мы заблокировали, предположим, с помощью блокаторов ангиотензиновых рецепторов или с помощью ингибиторов АПФ ангиотензин II, то все равно синтезируемый ренин и проренин будет приводить к гипертрофии, в частности, левого желудочка.
Давайте погрузимся немного глубже в гипертрофию левого желудочка и посмотрим на молекулярные пути гипертрофии, а затем вернемся на уровень макроорганизма. Итак, есть два основных пути. Соединившись вместе ангиотензин II, увеличенный эндотелин и небольшое механическое растяжение, когда камера немного начинает дилатироваться, приводит к тому, что начинает активизироваться альфа-1 адренорецепторы, это в свою очередь приводит к увеличению NAD-оксидазы и запускается киназный каскад. Когда происходит синтез тех самых белков, возникает гипертрофия кардиомиоцитов и, помимо гипертрофии, совершенно параллельно идет то, что не работает, та самая помпа с артоэндоплазматической кальциевой АТФ-фазы серка, которая отвечает за выкачку кальция и, соответственно, за снижение кальциевой контрактуры. И вот она маленькая камера с толстыми стенками, так называемая концентрическая гипертрофия. Но, если миокард встает на другой путь – на путь серьезного растяжения, то есть дилатация камеры, это приводит к тому, что уже основные механизмы начинают затрагивать и митохондрию, и вот тут клетка встает на путь апоптоза, когда высвобождение цитохрома C уже идет лавинообразно, он слущивается из митохондрии. Здесь активируется каспазный каскад, и происходит апоптоз кардиомиоцитов.
На уровне макроорганизма мы можем сказать, что сейчас на молекулярном уровне мы вкратце рассмотрели формирование концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка. Соответственно, в основе концентрической гипертрофии левого желудочка лежит перегрузка давлением, а в основе эксцентрической гипертрофии левого желудочка лежит перегрузка объемом, как, например, это бывает при различных регургитациях, ортальной, например, регургитации и так далее. Внеклеточные и внутриклеточные сигнальные пути приблизительно одинаковы.
И вот он хорошо известный нам континуум сердечнососудистых заболеваний, в начале пути которого стоит гипертензия в содружестве с ожирением, диабетом и заканчивается, что ли, этот путь хронической сердечной недостаточностью, которая приводит пациента часто к нам на больничную койку.
Если посмотреть на электронную микроскопию кардиомиоцитов, мы видим, что кардиомиоциты при различных стадиях гипертрофии левого желудочка ведут себя по-разному. Вот уже появляются небольшие миофибриллы, митохондрии есть, и вы видите, как постепенно с увеличением гипертрофии митохондрии увеличиваются. И вот уже что демонстрирует пациент с выраженной гипертрофией. Совершенно нет хорошо читаемых z-полосок, соответственно, этот миокард не сможет нормально сократиться, мы видим большое количество внеклеточного матрикса, и мы видим большое количество миофибрилл, и совершенно изменяется архитектоника сократительного миокарда.
Таким образом, судьба гипертрофированного кардиомиоцита в основе артериальной гипертензии, а, как мы сказали, одно из следствий мерцательной аритмии, незавидно: либо он встает на путь апоптоза по-самурайски, либо на путь некроза.
Очень важно в том, на какой путь встанет кардиомиоцит, проанализировать взаимоотношение между внеклеточным матриксом и кардиомиоцитом. Внеклеточный матрикс – страшно интересная система, она постоянно находится в движении, там все время происходят процессы либо синтеза, либо, наоборот, деградации коллагена, и это все находится под контролем тоже взаимоотношений матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов.
Интересно или даже поразительно, но факт: оказывается, при гипертрофии левого желудочка средний размер кардиомиоцита не увеличивается, а даже уменьшается, а увеличивается как раз удельный вес внеклеточного матрикса. Это было продемонстрировано в одной очень элегантной работе наших коллег из института Алмазова.
Вот, обратите внимание, это предсердный кардиомиоцит. И мы видим под буквой A – гистологическое исследование у пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий, среднее, буковка B – это пароксизмальная форма фибрилляции предсердий и C – это здоровый миокард. Обратите внимание, средний диаметр кардиомиоцитов, когда это здоровый миокард, – это 15 мкм. Если у пациента возникает фибрилляция предсердий, и он к ней пришел через гипертрофию, то средний размер кардиомиоцитов уменьшается, а увеличивается плотность капилляров и увеличивается фракция фиброза. Соответственно, основной посыл сегодняшнего моего выступления – это то, что в составе гипертрофии обязательно должны быть фиброзные изменения. Соответственно, те благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и АРА, которые мы видим по снижению гипертрофии левого желудочка и по профилактике фибрилляции предсердий, наверное, во многом связаны с их влиянием и на фиброз, то есть с их антифибротическими свойствами.
Таким образом, воспаление и фиброз – субстрат фибрилляции предсердий. И проанализированы основные механизмы развития мерцательной аритмии и ее взаимоотношений с предсердным фиброзом.
Первое – структурное ремоделирование осуществляется с участием фиброзных изменений. Совместно с электрическим ремоделированием обеспечивается субстрат для фибрилляции предсердий. Степень фиброза и сохранение фибрилляции предсердий – коррелируют. И даже при контроле желудочкового ритма быстрая активация предсердий стимулирует развитие предсердного фиброза.
Где происходят эти процессы? В первую очередь они начинают происходить в предсердии, и вы видите, что самый профиброгенный фактор, так называемый, ростовой фактор TGFβ может активизироваться и с помощью ангиотензина II – левый край этого рисунка, и с помощью большого механического растяжения, то есть уже сама дилатация камеры приведет к тому, что процессы фибриногена и фиброобразования запущены и остановить их становится очень трудно.
Раскрыты основные сигнальные пути, которые участвуют в развитии предсердного фиброза. Помимо того, что я сказала, интимные связи ангиотензина II и трансформирующего фактора роста, здесь надо помнить и о факторе роста соединительной ткани, и факторе роста тромбоцитов.
Таким образом, мы можем сказать, что ангиотензин II резко снижает активность матричных металлопротеиназ и реализация эффектов, а именно стимуляции TGFβ – это не все, что делает ангиотензин II. Эта стимуляция эффектов простирается за пределы активации синтеза коллагена, например, ангиотензин II участвует в превращении фибробластов в миофибробласты, а они крайне агрессивные агенты, которые начинают синтезировать белки внеклеточного матрикса. И также активизируется продукция фактора роста соединительной ткани.
Соответственно, есть все основания говорить о том, что агенты, блокирующие ренино-ангиотензино-альдостероновую систему, могут снижать и фиброз. Это продемонстрировано на многих экспериментальных моделях. Я хочу сказать, что это и продемонстрировано в клинической практике, например, работы профессора Татарского, который долгое время, да и сейчас он занимается мерцательной аритмией, он показывал, что не только антиаритмические препараты способны снижать частоту развития фибрилляции предсердий, но также в его работах это был лизиноприл, и при приеме лизиноприла и частота пароксизма фибрилляции предсердий, и их переносимость, и их длительность уменьшалась.
Мы тоже проанализировали некоторые данные в этом вопросе, в частности, было сделано такое исследование с названием «Дирижер». Мы увидели, что на фоне адекватной антигипертензивной терапии снижалась гипертрофия левого желудочка и увеличивалась или улучшалась диастолическая сердечная недостаточность, в частности, на фоне диротона и ко-диротон тоже показал такие же результаты. Следовательно, мы тоже можем с определенной долей допущения сказать, что в этом может быть повинны влияния на антифибротические процессы этих агентов. И эти процессы, и эти эффекты суммированы на данном слайде. Мы видим, что АРА и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут уменьшить гипертрофию левого желудочка и, следовательно, жесткость стенки, оптимизировать диастолическую функцию, снизить давление в левом предсердии – все это приведет к торможению ремоделирования и фиброзирования предсердий и, соответственно, к снижению риска развития пароксизмов фибрилляции предсердий.
И, собственно говоря, к чему мы пришли? Это мой заключительный слайд – «Тактика ведения пациентов с артериальной гипертензией и фибрилляции предсердий». Это все-таки, в первую очередь, контроль артериального давления, помощников у нас много, это и изменение образа жизни, и снижение потребления соли, обязательно агент, который будет влиять на ренино-ангиотензино-альдостероновую систему. Второе – об этом мы знаем чуть меньше, но все-таки, наверное, это будет очень бурно развиваться – это профилактика или лечение, уже можно сказать, фиброза. И, наконец, снижение оксидативного стресса. Спасибо за внимание.
Источник
Фибрилляция предсердий (ФП) и артериальная гипертензия (АГ) – две наиболее распространенные, зачастую сочетающиеся патологии сердечно-сосудистой системы. Частота возникновения данных заболеваний увеличивается с возрастом, они приводят к многочисленным осложнениям и высокому уровню смертности. Несмотря на то что взаимосвязь данных патологий до конца не изучена, лечение АГ является далеко не новым подходом в коррекции ФП. У пациентов с данным видом предсердных тахиаритмий агрессивное лечение АГ может предотвратить структурные изменения миокарда, снизить частоту тромбоэмболических осложнений и замедлить или предупредить появление ФП. Специфическая фармакотерапия играет важнейшую роль в первичной и вторичной профилактике ФП и ее осложнений.
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным видом аритмий сердца и главным фактором риска развития инсульта и смертности в целом. По общим подсчетам, распространенность ФП в общей популяции составляет около 0,4 % и увеличивается с возрастом. Согласно результатам исследования ATRIA, распространенность ФП среди лиц моложе 55 лет составляла 0,1 %, тогда как среди пациентов старше 80 лет – 9,0 %. Среди лиц старше 60 лет ФП была диагностирована приблизительно в 4 % случаев. Это означает, что 1 из 25 человек старше 60 лет страдает данной патологией, причем риск ее развития после 60 лет резко возрастает.
В связи с широкой распространенностью среди населения артериальной гипертензии (АГ) с ней связано больше случаев ФП, чем с каким-либо другим фактором риска. Риск развития ФП у пациентов, страдающих гипертензией, по сравнению с пациентами с нормальным артериальным давлением (АД) выше в 1,9 раза. В свою очередь ФП служит независимым фактором риска развития инсульта, который увеличивается в 3–5 раз [1].
Исследования общей популяции пациентов, страдающих АГ, показали, что пожилой возраст пациента и увеличение массы левого желудочка служат независимым предиктором возникновения ФП.
Артериальная гипертензия как фактор риска фибрилляции предсердий
Раньше ФП считалась частым осложнением ревматической болезни сердца. Однако ввиду малой распространенности данного заболевания в настоящее время преобладают другие факторы риска развития предсердных тахиаритмий. В данный момент АГ является наиболее частым, независимым и видоизменяемым фактором риска ФП. Относительный риск (ОР) развития ФП при АГ сравнительно невелик (ОР от 1,4 до 2,1) по сравнению с другими заболеваниями, такими как сердечная недостаточность (ОР от 6,1 до 17,5) и клапанные пороки (ОР от 2,2 до 8,3). Однако ввиду того, что АГ имеет высокую распространенность в мире, она является главным фактором риска ФП [11].
В ряде когортных исследований было показано, что в Северной Америке АГ присутствовала у 50–53 % пациентов с ФП и являлась причиной данной тахиаритмии в 15 % случаев. Частота возникновения ФП у пациентов с АГ составила 94 случая на 1000 больных в год. В когорте пациентов с АГ было выявлено, что те больные, у кого впоследствии развилась ФП, амбулаторно имели более высокие значения систолического АД [5].
Анатомически ушко левого предсердия нередко служит субстратом для возникновения инсульта. Оно представляет собой остаток эмбрионального предсердия – удлиненный мешок, состоящий из трабекул гребенчатых мышц, выстланный эндотелием. Сократимость ушка левого предсердия при ФП падает, однако степень ее снижения может значительно варьироваться и это способствует стазу крови – основополагающему процессу формирования тромбов в ушке левого предсердия при ФП, который, как предполагают, опосредуется диастолической дисфункцией левого желудочка. Гипертензия как наиболее распространенный фактор риска инсульта ведет к прогрессивному усилению стаза [1].
Атриомегалия служит независимым фактором риска развития ФП. У пожилых пациентов с данным типом тахиаритмии инсульт встречается чаще. Развитие и поддержание ФП связаны с изменениями структуры миокарда, его функционирования, а также электрических свойств – ремоделированием сердца. Патогенез ФП весьма сложен и сочетает множество факторов, однако в настоящее время точно известно, что данный вид аритмии предсердий ассоциирован с аномальным стазом в предсердиях, структурными изменениями в сердце и нарушением консистенции крови [14].
Длительно текущая АГ, особенно неадекватно контролируемая, приводит к гипертрофии левого желудочка, что является наиболее показательным проявлением поражения органов-мишеней при АГ. Гипертрофия левого желудочка сама по себе является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий. Вследствие постепенного снижения эластичности миокарда левого желудочка, увеличения его ригидности и изменения давления наполнения левого желудочка при его гипертрофии развиваются диастолическая дисфункция и ремоделирование левого предсердия, его дилатация и фиброзирование. Такие изменения в левом предсердии лежат в основе патогенеза ФП [10].
В ряде популяционных исследований гипертрофию левого желудочка, диастолическую дисфункцию и дилатацию левого желудочка использовали в качестве маркеров, предсказывающих риск возникновения кардиоваскулярных событий и ФП. В ходе исследований было выявлено, что с высокой вероятностью диастолическая дисфункция ассоциирована с повышенным риском возникновения ФП. Во Фремингемском исследовании уровень систолического АД и длительность течения АГ выступали признаком, позволяющим предположить ремоделирование левого желудочка у таких пациентов [16]. В исследовании с участием 1655 пожилых пациентов было показано, что больные, у которых объем левого желудочка был увеличен на 30 %, имели на 48 % больший риск возникновения ФП [15].
Лечение фибрилляции предсердий, ассоциированной с артериальной гипертензией
В настоящий момент существует множество доказательств того, что структурные и функциональные изменения миокарда ведут к возникновению ФП, вследствие чего аритмия может быть скорректированной посредством применения специфической антигипертензивной терапии. Однако, несмотря на большие успехи в понимании многих электрофизиологических механизмов формирования и поддержания ФП, сегодня не существует универсального метода лечения.
Проведенные исследования в области патогенеза ФП показали, что в основе данного вида аритмии лежит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Таким образом, мишенью для лечения ФП должна быть коррекция указанных нейрогормональных нарушений [6]. У пациентов с АГ снижение АД различными препаратами ассоциировано с регрессом желудочковой гипертрофии. Некоторые препараты, такие как блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), обладают наиболее значительным действием на структуру миокарда независимо от значений понижения давления.
В рандомизированном сравнительном исследовании терапии верапамилом и атенололом группы пожилых пациентов верапамил уменьшал массу и улучшал наполнение левого желудочка в отличие от атенолола, несмотря на то что оба препарата имели одинаковую эффективность в снижении АД. В ходе проведения двух крупных мета-анализов было выяснено, что ИАПФ и блокаторы кальциевых каналов оказывают более значимый эффект на регресс гипертрофии левого желудочка, чем β-адреноблокаторы, диуретики и α-адреноблокаторы. Даже пациенты с нормальной массой левого желудочка после 8–12-месячного агрессивного снижения АД блокаторами кальциевых каналов показали улучшение уровня наполняемости желудочка, уменьшение толщины стенки и массы левого желудочка [4].
Увеличение левого желудочка также обратимо при применении антигипертензивной терапии. У пациентов с АГ лечение гидрохлоротиазидом уменьшало размеры левого желудочка в большей степени, чем прием антигипертензивных препаратов других классов. У пациентов с дилатацией левого предсердия клонидин, атенолол и дилтиазем также уменьшали размеры данной камеры сердца, в то время как празозин и клонидин не обладали таким эффектом, несмотря на эквивалентную способность препаратов снижать АД. Другие исследования демонстрировали уменьшение размеров левого предсердия разной степени при применении верапамила или лабеталола вне зависимости от влияния данных препаратов на массу и толщину стенки левого желудочка.
Таким образом, снижение АД уменьшает гипертрофию левого желудочка и дилатацию левого предсердия. Однако определенные классы антигипертензивных препаратов, применяемые для этих целей, производят больший эффект. Проведенные недавно исследования оценивали эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с риском развития ФП. Среднее АД у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда составляло 120/78 мм рт. ст., при этом лечение ИАПФ трандолаприлом было ассоциировано со снижением частоты возникновения ФП с 5,3 до 2,8 % (р < 0,01 в период последующих 2–4 лет) [8].
В исследовании Ю.Г. Шварц [3] изучалось действие лозартана на пациентов с АГ после купирования приступа пароксизмальной мерцательной аритмии. В ходе эксперимента было выявлено, что лозартан обладает существенной эффективностью и хорошей переносимостью при лечении АГ у больных пароксизмальной мерцательной аритмией. Что особенно важно, лечение упомянутым препаратом пациентов с сочетанием пароксизмальной мерцательной аритмии и АГ сопровождалось достоверным уменьшением частоты пароксизмов аритмии в отличие от больных, леченных нифедипином и атенололом. Таким образом, авторы предположили, что положительное влияние лозартана на клиническое течение пароксизмальной мерцательной аритмии в большей мере обусловлено его специфическим влиянием на миокард и в меньшей – изменением гемодинамики и вегетативного статуса. Полученные данные были подтверждены другими исследованиями, где была показана взаимосвязь регресса гипертрофии левого желудочка и антиаритмического эффекта антигипертензивной терапии.
Проведенный мета-анализ показал, что применение ИАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II на 28 % снижает риск возникновения ФП у пациентов с АГ. В ходе проспективных рандомизированных контролируемых исследований было выявлено, что подавление РААС с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II уменьшает частоту возникновения ФП на 16–33 %, при этом число инсультов у таких пациентов также значительно снижается [13, 17].
В международном проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании LIFE оценивалась эффективность терапии лозартаном и атенололом у больных ФП, а также профилактическое воздействие этих препаратов на возникновение ФП. В ходе исследования было выявлено, что, несмотря на одинаковое снижение АД, терапия лозартаном оказалась эффективнее лечения атенололом. Первичной комбинированной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистой причины, инсульт, инфаркт миокарда) достигли 36 пациентов в группе лозартана и 67 больных в группе атенолола (ОР = 0,58; р = 0,009). Смерть от сердечно-сосудистых причин отмечена в 20 случаях при приеме антагонистов рецепторов ангиотензина II и у 38 больных, принимавших атенолол (ОР = 0,58; р = 0,048). Инсульт развился у 18 против 38 пациентов групп лозартана и атенолола соответственно (ОР = 0,55; р = 0,039), а инфаркт миокарда – у 11 и 8 больных (различия недостоверны).
Терапия лозартаном при сравнении с β-блокадой сопровождалась тенденцией к снижению общей смертности (30 против 49 случаев, р = 0,09), меньшей частотой имплантации искусственного водителя ритма (5 против 15; р = 0,06) и внезапной смерти (9 против 17; р = 0,18). Кроме того, в группе лозартана реже встречались случаи рецидивов ФП и такая же частота госпитализаций по поводу стенокардии и сердечной недостаточности [16].
Среди пациентов с синусовым ритмом новые случаи ФП зарегистрированы у 150 пациентов в группе лозартана и у 221 больного в группе атенолола (ОР = 0,67; р < 0,001). Более того, терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II сопровождалась тенденцией к более длительному сохранению синусового ритма (1809 ± 225 дней против 1709 ± 254 дней в группе атенолола; р = 0,057). Пациенты с ФП имели двух-, трех- и пятикратный риск развития сердечно-сосудистых событий, инсульта и госпитализации по поводу сердечной недостаточности соответственно. Однако в группе лозартана комбинированная конечная точка и инсульт встречались реже, чем в группе атенолола (31 против 51 случая; ОР = 0,6; р = 0,03 и 19 против 38 случаев; ОР = 0,49; р = 0,01 соответственно). Таким образом, отмечено примерно 25 %-ное снижение частоты инсульта при терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II по сравнению с β-блокадой [17].
Похожие результаты были получены S.R. Heckbert и соавт. [9]. Они изучали влияние терапии ИАПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II и β-адреноблокаторами на частоту возникновения пароксизмов ФП у пациентов с АГ. В результате эксперимента наибольшей эффективностью обладали ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II по сравнению с β-адреноблокаторами. Аналогичные результаты были получены и коллективом авторов во главе с B.A. Schaer [12].
В своем исследовании (J-RHYTHM II) T. Yamashita и соавт. [19] сравнивали эффективность дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов амлодипина с эффективностью антагониста рецепторов ангиотензина II кандесартана у пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, ассоциированной с АГ. В ходе исследования было выявлено, что амлодипин и кандесартан с одинаковой эффективностью уменьшают частоту возникновения ФП у пациентов с АГ.
Перегрузка кальцием играет главную роль в развитии электрического и механического ремоделирования во время ФП. Длительные периоды предсердных тахиаритмий вызывают укорочение предсердного эффективного рефрактерного периода, что снижает эффект различных мероприятий, направленных на купирование приступа аритмии. В некоторых исследованиях изучали эффект верапамила и амлодипина у таких пациентов. Было показано, что верапамил может уменьшить прогрессирование электрического и механического ремоделирования. Защитный эффект низких и средних доз данных препаратов, оказывая протективное действие на почки и продукцию ими ренина, способствует их благоприятному влиянию на сердечно-сосудистую систему.
В течение многих лет β-адреноблокаторы широко применяли для лечения АГ, однако в настоящее время эти препараты не являются средством первой линии для коррекции АД. На данный момент о влиянии β-адреноблокаторов на ремоделирование предсердий и желудочков известно сравнительно немного.
В своем исследовании Е.Е. Романов и соавт. [2] изучали влияние антигипертензивной терапии препаратами групп блокаторов кальциевых каналов и ИАПФ на течение пароксизмальной формы ФП у пациентов с АГ, имеющих признаки структурно-функционального ремоделирования миокарда. Было показано, что блокаторы кальциевых каналов и ИАПФ одинаково эффективно снижают АД. Адекватный контроль давления у таких пациентов позволяет достоверно снизить частоту пароксизмов ФП на 80 % по сравнению с использованием только “классических” антиаритмических средств. При этом препараты группы ИАПФ продемонстрировали устойчивую противорецидивную активность, в то время как при использовании препаратов группы блокаторов кальциевых каналов протективный эффект в отношении ФП уменьшался к 12-му месяцу исследования на 7,9 %. Антигипертензивная терапия препаратами группы ИАПФ в отличие от блокаторов кальциевых каналов приводит к улучшению параметров структурно-функционального ремоделирования миокарда и уменьшению продолжительности пароксизмов ФП на 61,5 %, что, возможно, обусловлено специфической блокадой РААС.
R. Fogari и соавт. [7] изучали влияние комбинации препаратов валсартан/амлодипин и атенолол/амлодипин на частоту возникновения пароксизмов ФП у пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Комбинацию препаратов применяли в качестве дополнения к основной антиаритмической терапии. Через 12 месяцев после начала исследования было выявлено, что комбинация валсартан/амлодипин оказалась более эффективной в отношении предотвращения появления пароксизмов ФП, чем сочетание атенолол/амлодипин. Кроме того, было показано, что максимум действия валсартан и амлодипин проявляли, являясь дополнением к терапии амиодароном или пропафеноном, чем в случае с другими антиаритмическими препаратами или в отсутствие таковых. Таким образом, несмотря на сходный гипотензивный эффект, комбинация валсартан/амлодипин оказалась более действенной в сочетании с амиодароном или пропафеноном, чем атенолол с амлодипином в отношении профилактики возникновения эпизодов ФП у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2 типа.
Заключение
Как уже упоминалось, последствия наличия у пациентов АГ, проявляющиеся в виде дилатации левого предсердия и гипертрофии левого желудочка, приводят к развитию сердечно-сосудистых событий, в числе которых находится и ФП. В прошлом многие ученые акцентировали свое внимание на электрических аспектах данного вида аритмии. Однако в настоящий момент большее значение придается факторам (в т. ч. АГ), которые могут спровоцировать фибрилляцию. Перспективным терапевтическим подходом является коррекция структурных и электрических изменений миокарда. В связи с этим ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II представляются наиболее эффективными препаратами для лечения АГ и предотвращения развития ФП.
1. Драпкина О.М., Костюкевич М.В. Артериальная гипертензия: от фибрилляции предсердий и инсульта до метаболического синдрома // Справочник поликлинического врача, 2010. № 8. С. 18–21.
2. Романов Е.Е., Кириченко А.А. Антигипертензивная терапия у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий: имеет ли значение выбор препарата? // Фарматека, 2009. № 11 (183). С. 69–74.
3. Шварц Ю.Г., Салеева Е.В., Кузнецова Л.И. Лозартан в лечении больных пароксизмальной мерцательной аритмией, сочетающейся с артериальной гипертонией // Вестник аритмологии, 1999. № 8. С. 56–9.
4. Allessie MA, Boyden PA, Camm AJ, et al. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation. Circulation 2001;6:769–77.
5. Ciaroni S, Cuenoud L, Bloch A. Clinical study to investigate the predictive parameters for the onset of atrial fibrillation in patients with essential hypertension. Am Heart J 2000; 139:814–19.
6. Dixen U, Ravn L, Soeby-Rasmussen C, et al. Raised plasma aldosterone and natriuretic peptides in atrial fibrillation. Cardiology 2007;108:35–9.
7. Fogari R, Zoppi A, Mugellini A, et al Comparative evaluation of effect of valsartan/amlodipine and atenolol/amlodipine combinations on atrial fibrillation recurrence in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus. J Cardiovasc Pharmacol2008;51:217–22.
8. Healey JS, Connolly SJ. Atrial Fibrillation: Hypertension as a Causative Agent, Risk Factor for Complications, and Potential Therapeutic Target. Am J Cardiol 2003;91:9G–14G.
9. Heckbert SR. Antihypertensive treatment with ACE inhibitors or beta-blockers and risk of incident atrial fibrillation in a general hypertensive population. Am J Hypertens 2009;22:538–44.
10. Krishnamoorty S. Lip GYH hypertension, stroke and the impact of atrial fibrillation. Expert revCardiovasc Ther 2008;6:1287–89.
11. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997;96:2455–61.
12. Schaer BA, Schneider C, Jick SS, et al. Effect of Antihypertensive Drugs on Risk for Atrial Fibrillation. An Int Med 2010;152:78–4.
13. Schimieder R, kjeldsen SE, Julius S, et al. Reduced incidence of new onset strial fibrillation with angiotensin II receptor blockade, the VALUE trial. J Hypertens 2008;26:403–11.
14. Solun B, Marcoviciu D, Dicker D. Does treatment of hypertension decrease the incidence of atrial fibrillation and cardioembolic stroke? Eur J Int Med 2009;20:125–31.
15. Tsang TS, Barnes ME, Bailey KR, et.al. left atrial volume, important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women. Clin Proc 2001;76:467–75.
16. Vaziri SM, Larson MG, Lauer MS, et al. Influence of blood pressure on left atrial size. The Framingham Heart study. Hypertension1995;25:1155–60.
17. Wachtell K, et al. Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hypertensive Patients With a History of Atrial Fibrillation.The Losartan Intervention for End Point Reduction in Hypertension (LIFE) Study. J Am Coll Cardiol Mar 2005;45:705–11.
18. Wachtell K, et al. Angiotensin II Receptor Blockade Reduces New-Onset Atrial Fibrillation and Subsequent Stroke Compared to Atenolol. The Losartan Intervention for End Point Reduction in Hypertension (LIFE) Study. J Am Coll Cardiol Mar 2005;45:712–19.
19. Yamashita T J-RHYTHM II Study: A Randomized Comparison Of Angiotensin Receptor Blocker Versus Ca Antagonist For Paroxysmal Atrial Fibrillation With Hypertension. Circ J2006;70:1318–21.
Источник