Артериальная гипертония протокол 2016г казахстан

А. Изменение образа жизни пациента (немедикаментозная терапия)

1. Немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии.

2. Немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов.

3. Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне “повышенного в пределах нормы” (130-139/85-89 мм.рт.ст.):

– рекомендуйте курящим пациентам бросить курить;

– пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут. для мужчин и 10-20 г этанола/сут. для женщин;

– пациентам с избыточной массой тела (ИМТ≥25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса;

– необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений;

– употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г  сутки или натрия до уровня менее 2,4 г в сутки;

– употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, необходимо уменьшить;

– не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как средство для снижения АД.
 

Б. Медикаментозная терапия

1. Немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с “высоким” и “очень высоким” риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. При назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов.

3. Рекомендовано использование препаратов с длительной (24-часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема.

4. Начинайте терапию с использованием минимальных доз препаратов во избежание побочных эффектов.
 

Основные гипотензивные средства

Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и бета-адреноблокаторов.

Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости – с бета-адреноблокаторов.

Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:

– спортсмены и физически активные пациенты;

– заболевания периферических сосудов;

– нарушенная толерантность к глюкозе.
 

Рациональные комбинации

− БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг).

− БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг).

− БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).

− БАБ + альфа-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).

Длительно действующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии. Необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД.
 

Показания к назначению антагонистов кальция:

– АГ в сочетании со стенокардией напряжения;

– систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины);

– АГ у пациентов пожилого возраста;

– АГ + периферическая васкулопатия;

– АГ + каротидный атеросклероз;

– АГ + беременность;

– АГ + СД;

– АГ + высокий коронарный риск.

1. Антагонист кальция дигидропиридинового ряда – амлодипин, внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки.

2. Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов – верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.

– АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем);

– сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем).
 

Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция: тахиаритмии (дигидропиридины).
 

Ингибиторы АПФ

– АГ в сочетании с сердечной недостаточностью;

– АГ + сократительная дисфункция левого желудочка (ЛЖ);

– перенесенный инфаркт миокарда (ИМ);

– сахарный диабет (СД);

– АГ + диабетическая нефропатия;

– АГ + недиабетическая нефропатия;

– вторичная профилактика инсультов;

– АГ + высокий коронарный риск.

2. Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза – 5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза – 10-20 мг, высшая суточная доза – 40 мг.

3. Периндоприл при монотерапии начальная доза – 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза – 4-8 мг, высшая суточная доза – 8 мг.

− беременность;

− гиперкалиемия;

− двусторонний стеноз почечных артерий.

– диабетическая нефропатия;

– АГ + сахарный диабет (СД);

– АГ + сердечная недостаточность (СН);

– АГ + недиабетическая нефропатия;

– гипертрофия левого желудочка (ЛЖ).
 

Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:

– беременность;

– гиперкалиемия;

– двусторонний стеноз почечных артерий.
 

Агонисты имидозолиновых рецепторов

– АГ+ метаболический синдром;

– АГ + сахарный диабет (СД).

(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы – моксонидин 0,2-0,4 мг/сут.)

– АВ-блокады II-III степени;

– АГ + тяжелая сердечная недостаточность (СН).

Для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут. с риском их возникновения ≥3% в год или >10% за 10 лет. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.

Их применение показано у людей с высокой вероятностью возникновения инфаркта миокарда, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение, АГ, наличие ранней ишемической болезни сердца в семье), когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).

Используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь “целевых” значений АД.

Комбинируйте тиазидовые диуретики с ингибиторами АПФ, а при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция.
Комбинируйте бета-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.

При непереносимости ингибиторов АПФ, заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II.
 

Перечень основных медикаментов:

1. *Гидрохлортиазид табл., 12,5-25 мг

2. **Индапамид табл., 2,5 мг

3. *Метопролол табл., 50-200мгсутки

4. **Эналаприл табл., 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл

5. *Лизиноприл табл., 5-40 мг

6. *Периндоприл 2-8 мг

7. Эпросартан табл., 300-600 мгсутки

8. **Амлодипин табл., 5 мг, 10 мг

9. *Верапамил табл., 240-480 мг

10. *Доксазозин табл., 1-16 мг

11. Моксонидин табл, 02-0,4 мгсутки

1. *Ацетилсалициловая кислота табл, 75 мгсутки

2. Аторвастатин табл., 10-80 мг

3. Симвастатин табл., 5-80 мг

4. *Ловастатин табл., 10-40 мг

− стабилизация АД;

− улучшение самочувствия;

− улучшение клинических показателей;

− снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения;

1. Ем мақсаты болып АҚ мақсатты деңгейге дейін төмендету табылады (жас жəне ортажастағы емделушілерде < 130 / 85 төмен, егде жастағы емделушілерде < 140 / 90 төмен, қантты диабетпен науқастарда < 130 / 85). Терапия кезінде «мақсатты» мəнге қол жеткізу мүмкін болмаса да, АҚ аздап төмендетудің өзі қажет. АГ кезіндегі терапия систолалық, сонымен қатар диастолалық артериалдық қысымды төмендетуге бағытталған.

2. Ағза-нысандарда  құрылымдық-функционалдық өзгерістердің туындауын немесе олардың қайта дамуын болдырмау.

3. Ми қанайналымы бұзылыстарының дамуын, кенет жүрек өлімін, жүректік жəне бүйректік жеткіліксіздіктерді болдырмау жəне нəтижеде алдағы болжамды жақсарту, яғни науқастардың өмірін сақтау.
 

Дəрі-дəрмексіз ем – емделушінің өмір салтын өзгерту:

1. Дəрі дəрмексіз ем  АГ барлық науқастарға ұсынылуы қажет, дəрілік терапияға зəрулерді қоса.

2. Дəрі дəрмексіз терапия дəрі дəрмектік терапияға қажеттілікті төмендетеді жəне гипотензивтік препараттар тиімділігін арттырады.

3. Өмір салтын өзгерту бойынша шараларды АГ барлық емделушілерге, сонымен қатар АҚ «қалып шеңберінде артқан» науқасатрға ұсыну қажет (130-139/85-89 мм.с.б.).

4. Темекі тартатын емделушілерге оны тастауды ұсыныңыз.

5. Алкоголь пайдаланатын емделушілерге, оны ерлер үшін 20-30 г этанол/тəулігіне көп емес, əйелдер үшін 10-20 г этанол/тəулігіне көп емес шектеу ұсынылады.

6. Дене салмағы жоғары емделушілерге (ДСЖ 25,0 кг/м2) салмақты төмендетуді ұсыну қажет.

7. Тұрақты жаттығулар көмегімен физикалық белсенділікті арттыру қажет.

8. Ас тұзын пайдалануды тəулігіне 5-6 г аз мөлшерге дейін немесе натрийді тəулігіне 2,4 г деңгейге дейін азайту қажет.

9. Жеміс пен жидектерді пайдалануды арттыру қажет, ал құрамында қаныққан май қышқылдары бар өнімдерді шектеген жөн.

10.  АҚ төмендету үшін зат ретінде таблеткадағы кальций, магний немесе калий препараттарын пайдалануды нұсқамаңыз.
 

Дəрі дəрмектік ем:

1. «Жоғары» жəне «өте жоғары» жүрек қантамыр асқынуларының даму қаупі бар науқастарға, тез арада дəрі дəрмектік терапияны пайдаланыңыз.

2. Дəрі дəрмектік терапияны тағайындау кезінде, оларды пайдалануға көрсетімдер мен қарсы көрсетімдерді, сонымен қатар дəрілік препараттардың құнын ескеріңіз.

3. Бір немесе екі реттік қабылдауды қамсыздандыру үшін, ұзақ мерзімді əрекеттегі (24 сағаттық) препараттарды пайдалану ұсынылғанатын.

4. Терапияны жанама əсерді бодырмау үшін, минималды дозадан бастаңыз.
 

Негізгі гипотензивті заттар:

Қазіргі уақытта қолданылып жүрген гипотензивті препараттардың алты тобы ішінен тек қана тиазидтік диуретиктер мен β-адреноблокаторлардың тиімділігі дəлелденген. Дəрі дəрмектік терапияны тиазидті диуретиктердің аз мөлшерінен бастау қажет, ал тиімділік болмаған жағдайда немесе нашар көтеру болса β-адреноблокаторлармен бірге диуретиктер:

Тиазидтік диуретиктер гипертонияны емдеу үшін, бірінші қатар препараттары ретінде ұсынылған. Жанама əсерді болдырмау үшін, тиазидті диуретиктердің аз дозасын тағайындау қажет.

Тиазидтік жəне тиазидтəрізді диуретиктердің оптимальді дозасы болып минималды, тиімді тиісті гидрохлоридтің тиісті 12,5-25 мг табылады. Өте төмен дозадағы диуретиктер (6,25 мг гидрохлорид немесе 0,625 мг индапамид) қолайсыз метаболикалық өзгерістерсіз,  басқа гипотензивтік заттардың тиімділігін арттырады.

Гидрохлорбиазид 12,5 -25 мг дозада ішке, таңертең ұзақ.

Индапамид 2,5 мг ішке (ұзақ əсердегі форма 1,5 мг) таңертең бір рет ұзақ.

– Жүрек функциясының жеткіліксіздігі;

– Егде жастағы АГ;

– Систолалық АГ;

– Негроидты тұлғалардағы АГ;

– Қантты диабет;

– Жоғары коронарлық қауіп;

– Инсульттің екіншілік профилактикасы.
 

Диуретиктерді тағайындлауға қарсы көрсетімдер – Подагра.
 

Диуретиктерді тағайындауға мүмкін қарсы көрсетімдер – Жүктілік.
 

Рационалды комбинация:

1. Диуретик + β-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг немесе индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг)..

2. Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12,5-25 мг немесе индапамид 1,5; 2.5 мг + эналаприл 5-20 мг немесе лизиноприл 5-20 мг немесе периндоприл 4-8 мг. Тіркелген комбинациялы препараттарды тағайындау мүмкін – эналаприл 10 мг+гидрохлортиазид 12.5 жəне 25 мг, сонымен қатар төмендозалы тіркелген комбинациялы препарат – периндоприл 2 мг+индапамид 0,625 мг).

3. Диуретик + АТ1-рецепторларын бөгегіштер (гидрохлортиазид 12,5-25 мг немесе индапамид 1,5; 2.5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартанды АҚ деңгейіне байланысты 300- 600 мг/тəулігіне дозада тағайындайды.
 

β-адреноблокаторлар

β-адреноблокаторларды тағайындау үшін көрсетімдер:

1. β-адреноблокаторлар  тиазидті диуретиктерге альтернатива ретінде қолданылуы мүмкін немесе егде емделушілерді емдеу кезінде комбинация құрамына кіреді.

2. Жүктемелік стнокардиямен қосарланған, миокард инфарктынан кейінгі АГ.

3. АГ + Жүрек функциясының жеткіліксіздігі (метопролол).

4. АГ + 2 типтегі қантты диабет.

5. АГ + жоғары коронарлы қауіп.

6. АГ + тахиаритмия.

Метопролол ішке, бастапқы доза 50-100 мг/тəулігіне, негізгі ұстап тұрушы доза 100-200 мг/тəулігіне 1-2 қабылдауға.

Қазіргі уақытта атенолол ұзақ гипотензивтік терапия үшін АГ науқастарға препараттың соңғы нүктеге әсері болмағандықтан тағайындалмайды (жүрек қантамыр асқынулары мен өлім).
 

β-адреноблокаторларды тағайындауға қарсы көрсетімдер:

1. Өкпенің созылмалы обструкциялы ауруы.

2. Бронхылы демікпе.

3. Буындардың облетерлеуші аурулары.

4. II-III дəрежелі АВ-бөгегіштер.
 

β-адреноблокаторларды тағайындауға мүмкін қарсы көрсетімдер:

1. Спортшылар мен физикалық белсенді емделушілер.

2. Перифериялық қантамыр аурулары.

3. Глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы.
 

Рационалды комбинация:

1. БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг немесе индапамид 1,5; 2.5 мг).

2. БАБ + дигидропиридиндік қатар АК (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг).

3. БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг немесе лизиноприл 5-20 мг немесе периндоприл 4-8 мг).

4. БАБ + АТ1-рецепторларының бөгегіштері (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).

5. БАБ + α-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг Аг кезінде простата аденомасы фонында).
 

Кальций каналдарын бөгегіштер (кальций антагонистері): 

Дигидропиридин туындылары тобының ұзақəсердегі кальций антогонистері тиазидті диуретиктерге альтернатива ретінде немесе комбинациялық терапия құрамында

пайдаланылуы мүмкін;

АҚ ұзақ бақылау үшін, дигидропиридин туындылары тобының қысқаəсердегі кальций антогонистер тағайындаудан аулақ болу қажет.

1. Жүктемелі стенокардиямен қосылған АГ.

2. Систолалық АГ (ұзақ əсердегі дигидропиридиндер).

3. Егде жастағы емделушілердегі АГ.

4. АГ + перифериялық васкулопатия.

5. АГ + каротидті атеросклероз.

6. АГ + жүктілік.

7. АГ + Қантты диабет.

8. АГ + жоғары коронарлы қауіп.
 

Антагонист кальция дигидропиридиндік қатардағы кальций антогонисі амлодипин, ішке 5-10 мг дозада бір рет/тəулігіне.

Фенилалкиламиндер тобындағы кальций антогонистері верапамил, ішке 240-480 мг 2-3 қабылдауға, ұзақ əсердегі дəрілік заттар 240-480 мг 1-2 қабылдауға.
 

Кальций антогонистерін тағайындауға қарсы көрсетімдер:

1. II-III дəрежелі АВ-бөгегіштер (верапамил и дилтиазем).

2. СН (верапамил и дилтиазем).
 

Кальций антогонистерін тағайындауға мүмкін қарсы көрсетімдер: Тахиаритмии (дигидропиридиндер).
 

АПФ ингибиторлары
 

АПФ ингибиторларын тағайындауға көрсетімдер:

1. АГ жүрек функциясының жеткіліксіздігімен.

2. АГ + сол қарыншаның жиырылулық дисфункциясы.
3. Бұрын болған миокард инфаркты.

4. Қантты диабет.

5. АГ + Диабеттік нефропатия.

6. АГ + Диабеттік емес нефропатия.
7. Инсульттің екіншілік профилактикасы.

8. АГ + Жоғары коронарлы қауіп.

Лизиноприл ішке, монотерапия кезінде бастапқы доза 5 мг тəулігіне 1 рет, қарапайым ұстап тұрушы доза 10-20 мг, жоғарғы тəуліктік доза 40 мг.

Монотерапия кезінде периндоприл, бастапқы доза 2-4 мг тəулігіне 1 рет, қарапайым ұстап тұрушы доза 4-8 мг, жоғарғы тəуліктік доза 8 мг.
 

АПФ ингибиторларын тағайындауға қарсы көрсетімдер:

1. Жүктілік.

2. Гиперкалиемия.

1. АГ+ ИАПФ көтере алмау (жөтел).

2. Диабеттік нефропатия.

3. АГ + Қантты диабет.

4. АГ + Жүрек функциясының жеткіліксіздігі.

5. АГ + диабеттік емес нефропатия.

6. Сол қарынша гипертрофиясы.
 

II ангиотензин рецепторларының антагонистерін тағайындауға қарсы көрсетімдер:

1. Жүктілік.

2. Гиперкалиемия.

1. АГ+ метаболикалық синдром.

2. АГ + Қантты диабет.
Өмірге маңызды препараттар тізіміне осы топтағы дəрілік затты қосу ұсынылады, моксонидин 0,2-0,4 мг/тəулігіне.

2. АГ + ауыр жүрек функциясының жеткіліксіздігі.

Күрделі жүрек қантамыр асқынуларының біріншілік профилактикасы үшін (МИ, инсульт, қантамырлық өлім) науқастарға ацетилсалицил қышқылы 75 мг/тəулігіне дозасында көрсетілген, олардың жылына 3% туындау қаупімен немесе >10% 10 жылда. Бұл кезде негізгі үміткер ретінде 50 жастан үлкен бақылаулы АГ, ағза нысана зақымдалуымен жəне/немесе ҚД жəне /немесе басқа да қолайсық қауіп факторларымен, қан кетулерге бейімділігі жоқ емделушілер болады.
 

Гиполипидемиялық заттар (аторвастатин, симвастатин)

Олардың қолданылуы миокард инфаркты туындау, жүректің ишемиялық ауруынан өлім немесе басқа орналасудағы атеросклероз ықтималдылығы бар, көптеген қауіп қатерлі факторлардың (темекі тарту, АГ, жанұяда ерте ЖИА болуы) болуымен шартталған адамдарға, құрамында аз мөлшерде жануар тектес майлар бар диетаның тиімсіздігі болған жағдайда көрсетілген (ловастатин, правастатин). АГ + ЖИА, басқа орналасудағы атеросклероз, қандағы жалпы холестериннің деңгейі 4,5

ммоль/л немесе ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л. қантты диабет.
 

Монотерапия жəне комбинациялы дəрі дəрмектік терапия

1. АҚ «мақсатты» мəніне монотерапияны қолданғанда қол жетпесе, комбинациялы терапияны қолданыңыз.

2. Тиазидті диуретиктерді АПФ ингибиторларымен комбинацияланған, ал қажет болған жағдайда оларға кальций антагонистерін қосыңыз. β-блокаторларды кальций антагонистерімен қосыңыз (дигидропиридиндер), ал қажет болса оларға АПФ ингибиторларын қосыңыз. АПФ ингибиторларын көтере алмаған жағдайда оларды ангиотензин II рецепторларының антагонистерімен ауыстырыңыз.
 

Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі
 

Негізгі дəрі дəрмектер тізімі:

1.  *Гидрохлортиазид табл, 12,5-25 мг.

2. **Индапамид табл, 2,5 мг.

3.  *Метопролол табл, 50-200мгтəулігіне.

4. **Эналаприл табл, 2,5 мг, 10 мг; ампуладағы ерітінді 1,25 мг/1 мл.

5.  *Лизиноприл табл, 5-40 мг.

6.  *Периндоприл 2-8 мг.

7.   Эпросартан табл, 300-600 мгтəулігіне.

8. **Амлодипин табл, 5 мг, 10 мг.

9.  *Верапамил табл, 240-480 мг.

10. *Доксазозин табл, 1-16 мг.

11. Моксонидин табл, 02-0,4 мгтəулігіне.
 

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Ацетилсалицил қышқылы табл, 75 мгтəулігіне.

2.  Аторвастатин табл, 10-80 мг.

3.  Симвастатин табл, 5-80 мг.

4. *Ловастатин табл, 10-40 мг.
 

Ем тиімділігінің индикаторлары:

1. АҚ тұрақтануы.

2. Өзін өзі жақсы сезіну.

3. Клиникалық көрсеткіштердің жақсаруы.

4. Уақытша жұмысқа қабілеттіліктің амбулаторлық жағдайда төмендеуі, диспансерлік бақылаудың Д II тобына ауысу.