Целевое значение артериального давления

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) – грозное заболевание

Гипертоническая болезнь – широко распространенное заболевание, основной характеристикой которого являются повышенные уровни артериального давления. Длительное многолетнее его повышение ведет к развитию необратимых изменений в сердце и сосудах, которые в совокупности с другими широко распространенными заболеваниями (дислипидемия, сахарный диабет) приводят к тяжелым осложнениям, среди которых инфаркт миокарда и инсульт являются главными убийцами населения большинства стран мира.

Цели лечения гипертонической болезни

Целью лечения гипертонической болезни является такая коррекция кровяного давления, когда его уровень максимально приближен к физиологическому (такому, который бывает у здорового человека). Это значит, что давление при физической нагрузке повышается до значений, позволяющих обеспечить необходимый ток крови в активно работающих органах (прежде всего в мышцах), а после прекращения нагрузки быстро возвращается к нормальным показателям. О нормальном кровяном давлении читайте в нашей статье «Нормальное давление». Его уровень в покое должен оставаться в пределах нормальных показателей, а во время сна снижаться на 10-20% от уровня бодрствования.

Нормальное кровяное давление колеблется в довольно широких пределах от верхней границы 130/80 мм рт. ст. до нижних уровней, «нормальность» которых определяется отсутствием симптоматики артериальной гипотонии (низкого давления). Следует понимать, что нормализация артериального давления является формальной целью лечения артериальной гипертензии. Истинной целью является уменьшение риска развития смертельных и инвалидизирующих осложнений гипертонической болезни.

Таким образом, воздействуя на гипертензию, врач проводит целенаправленную профилактику коронарной болезни и инсультов у своего пациента.

До какого уровня снижать давление? Что такое целевое артериальное давление?

Целевое артериальное давление – это уровень давления крови, который должен быть достигнут в результате лечения.

Наличие широкого диапазона нормальных показателей давления ставит перед врачом, занимающимся лечением гипертонической болезни вопрос: до какого уровня снижать гипертензию? Ответ на этот вопрос непосредственно вытекает из основной цели лечения гипертонической болезни. Давление нужно снижать до такого уровня, когда:

риск развития осложнений гипертензии минимален,
риск осложнений гипотонии ниже, чем риск развития осложнений гипертензии.

Короче говоря, артериальное давление должно быть снижено до такого уровня, когда риски гипертензии уже максимально снижены, но неблагоприятные эффекты его снижения еще не проявились.

Казалось бы, с учетом наличия в руках врача широкого арсенала гипотензивных средств, цель представляется легко достижимой. Однако это не так. До последнего времени конкретные показатели артериального давления, которых нужно достичь, скорее предполагались, а не были доказаны в научном исследовании. Такие показатели получили название «целевого артериального давления». Фактически господствовали две точки зрения:

нужно снижать до уровня 140/90 мм рт.ст. и не стремится к более серьезному снижению, т.к. оно может вызвать у больных с измененным сосудистым руслом (а это большинство больных, длительно страдающих артериальной гипертензией) нарушение кровотока в жизненно важных органах, а у пожилых больных и 160/90 мм рт. ст. вполне допустимо, т.к. снижение может только навредить пациенту. Указанный подход довольно прочно укоренился в отечественной кардиологии и, разумеется, транслировался больным. многие из которых убеждены в том, что нормальное артериальное давление для разных возрастов разное и у старых людей оно просто обязано быть высоким;
давление нужно снижать до минимально возможных, переносимых пациентов величин.

Современные данные свидетельствуют о большей правомерности второго подхода.

Исследование SPRINT

Для того, чтобы перевести показатели целевого давления из предполагаемых в доказанные, необходимо проведение крупных исследований.

В ноябре 2015 г. в журнале The New England Journal of Medicine опубликованы результаты исследования SPRINT в котором изучены результаты лечения 9361 пациента в возрасте не менее 50 лет. Обследованные были разделены на две группы. Одной из них назначили лечение для достижения целевого уровня систолического давления ниже 140 мм рт.ст. (стандартная терапия), другой – ниже 120 мм рт.ст. (агрессивная терапия). Следует отметить, систолическое давление является более важным фактором риска, чем диастолическое, поэтому, в первую очередь, изучалось влияние снижения систолического давления В исследование включались пациенты с хронической болезнью почек, но не включались те, кто страдает сахарным диабетом.

До какого уровня снижать давление

В результате лечения среднее давление в группе стандартной терапии составило 136/76 мм рт.ст, в группе агрессивной терапии – 121/68 мм рт.ст. Исследование не потребовалось проводить в течение всего планируемого срока, различия между группой стандартной и агрессивной терапии были выявлены уже через год. Оказалось, что агрессивное лечение гипертензии ведет к уменьшению на 25% числа случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности. При этом положительный эффект отмечался и у пациентов пожилого возраста, и у больных с хронической болезнью почек.

В группе агрессивной терапии несколько чаще отмечались побочные эффекты в виде: симптомной гипотонии, обмороков, падений с получением повреждений, брадикардии, нарушений содержания электролитов в крови, однако только в 4,7% случаев прослеживалась их явная взаимосвязь с проводимым лечением.

Интересно, что не обнаружено более частого снижения функции почек, как следствия снижения артериального давления, в группе агрессивного лечения, что предполагалось в предыдущих исследованиях.

Обновление от января 2016 г. В полном соответствии с результатами SPRINT находятся данные, полученные учеными из Оксфорда, которые установили, что риск тяжелых сердечно-сосудистых событий снижается пропорционально снижению систолического артериального давления, а оптимальные с точки зрения снижения рисков показатели систолического давления находятся ниже 130 мм рт. ст.

Обновление от июня 2017 г. Получены новые данные о зависимости вероятности сердечно-сосудистых катастроф и смерти от уровня систолического артериального давления. Лучшие результаты достигаются при снижении этого показателя до 120 – 124 мм рт.ст. А для профилактики инсульта даже ниже 120 мм рт.ст.

Обновление от 14 ноября 2017 г. 13 ноября 2017 г. опубликовано новое руководство Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа (совместно с рядом других научных организаций) в котором определяются целевые границы артериального давления для людей с неосложненной гипертензией и различных категорий больных.

1. Для лиц с подтвержденной артериальной гипертензией и сердечно-сосудистым риском в 10% и более РЕКОМЕНДУЕТСЯ снижение артериального давления ниже 130/80 мм рт.ст.

2. Для лиц с подтвержденной артериальной гипертензией, но без дополнительных маркеров сердечно-сосудистого риска снижение давления ниже 130/80 мм рт.ст. ИМЕЕТ СМЫСЛ.

Что такое “рекомендуется” и “имеет смысл”? Как мы уже упоминали, рекомендации по снижению артериального давления, целевые уровни артериального давления являются результатом крупномасштабных научных исследований. В таких исследованиях гораздо легче получить данные о судьбе пациентов с высокими степенями риска, потому что они подходят к регистрируемому в исследовании событию (смерти или развитию несмертельной сердечно-сосудистой катастрофы) относительно быстро. За лицами без факторов риска требуется гораздо более длительное наблюдение, которое может продолжаться не один десяток лет. Соответственно, для первой категории больных у ученых имеется гораздо больше материала, позволяющего давать твердые рекомендации, чем для второй.

Новый взгляд на целевое артериальное давление

Поступающие данные крупных исследований не могли не оказать влияния на практические подходы к снижению артериального давления. Вслед за американскими коллегами, новые нормативы целевого артериального давления, основанные на данных масштабных исследований, были приняты и европейскими кардиологами (в чье число входят и специалисты нашей страны). На конгрессе Европейского общества кардиологов 2018 г. представлено новое руководство: «2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension».

Согласно этому руководству установлены следующие целевые уровни артериального давления.

Целевые уровни артериального давления
Пациенты с гипертонической болезнью в возрасте до 65 лет	менее 130 / менее 80 мм рт.ст.
Пациенты пожилого и старческого возраста (65 лет и старше)	130-140 / менее 80 мм рт.ст.
Пациенты сахарным диабетом до 65 лет	120 – 130 / менее 80 мм рт.ст.
Пациенты с сахарным диабетом от 65 лет и старше	130-140 / менее 80 мм рт.ст.
Во всех случаях учитывается переносимость пациентом целевого артериального давления. Если оно непереносимо, что может быть связано с выраженным поражением сосудистого русла, за индивидуальное целевое значение принимается минимально переносимый уровень. Следует помнить, что у больных, не получавших адекватного лечения, непереносимость может быть связана с дезадаптацией к нормальным уровням артериального давления и общих целевых уровней можно достичь, делая это более постепенно, чем в других случаях.

Разумеется, у лиц, которые демонстрируют симптомы гипотонии и прочие указанные выше побочные эффекты, снижение функции почек целевой уровень артериального давления должен быть индивидуально пересмотрен. Задача соблюдения баланса между снижением рисков и недопущением тяжелых проявлений гипотонии остается актуальной.

Наш комментарий

Таков современный ответ на вопрос: «Какое должно быть артериальное давление», который по информации Яндекса пользователи российского сегмента интернета задают сотни тысяч раз в месяц.

В некоторых случаях целевое артериальное давление достижимо без приема лекарств. В каких случаях это возможно и что для этого делать, читайте а нашей статье “Лечение гипертонии без лекарств”. Если же лекарства все-таки нужны, их эффективность прямо зависит от приверженности. к лечению. Об этом читайте в нашей статье “Лекарства не помогают? А лечителсь ли вы?”

Обсудить на Facebook Обсудить материал или задать вопросы на Facebook.

Недостаточно прав для комментирования

Источник

1. Краткая информация

1.1 Определение

Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
Гипертоническая болезнь (ГБ): повышение АД без явных причин, 90% от всех АГ.
«ГБ» = «эссенциальная гипертензия» = «АГ».
Гипертонический криз — значительное повышение АД с острым поражением органов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология не ясна.
Предрасполагают: возраст, большой вес, наследственность, избыток соли, алкоголь, гиподинамия.
Патогенез – активация САС и РААС при изменении стенок сосудов и транспорта Nа+.

1.3 Эпидемиология

В РФ АГ – у 30–45% взрослых, старше 60 лет – у 60%.
АГ – ведущий фактор риска ССЗ, ХБП, ЦВБ, повышает риск смерти на 70%.

1.5 Классификация

Стадии ГБ

I: без поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС); возможны факторы риска (ФР).
II: бессимптомное ПОМ и/или СД без ПОМ; без АКС.
III: АКС и/или СД с ПОМ.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Часто АД повышается бессимптомно.

2. Диагностика

2.1. Критерии установления диагноза:

При измерении АД в ЛПУ:

уровни: оптимальное, нормальное, высокое нормальное, АГ 1–3 степени.
при повышении: 2 измерения через 1-2 мин на 2-х визитах, берётся среднее из 2-х последних.

Измерение АД вне ЛПУ: при гипертонии белого халата; маскированной АГ.

2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ

(1) Стадия ГБ. (2) При впервые выявленной АГ – степень повышения АД / при терапии – контролируемая /неконтролируемая. (3) ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория ССР. (4) Целевое АД.

2.3. Принципы измерения АД

Скрининг АГ у всех пациентов с 18 лет, измерение на обеих руках.

2.4. Оценка сердечно-сосудистого риска (ССР)

Базовый скрининг на ПОМ у всех пациентов с АГ, оценка ССР по шкале SCORE.

2.5. Жалобы и анамнез

Часто без жалоб на головные боли, одышку, боль в груди, кровотечение из носа, отеки, расстройство зрения, жар, потливость, приливы.

2.6. Физикальное обследование

Антропометрия, неврологический статус, глазное дно, пальпация и аускультация сердца и сосудов, пульс.

2.7 Лабораторная диагностика

– развернутые ОАК, ОАМ и БАК

2.8. Инструментальная диагностика

– 12-канальная ЭКГ– ССР и выявление ГЛЖ
– ЭхоКГ при изменениях ЭКГ, при симптомах/признаках дисфункции ЛЖ
– Дуплексное сканированиебрахиоцефальных артерий
– Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
– УЗИ почек + дуплексное сканированиеартерий почек при почечных изменениях
– Исследование глазного дна: АГ 2–3 ст., СД, МСЭ, годность к военной службе.
– КТ или МРТ головного мозга при неврологических симптомах, когнитивных нарушениях.

2.9. Иные диагностические исследования

Индивидуально

3. Лечение

Зависит от исходного АД и общего ССР. Всем показано изменение (оздоровление) образа жизни.

3.1 Показания к антигипертензивной терапии

АГ 2 – 3 ст. – при любом ССР незамедлительное начало терапии + изменение образа жизни.

АГ 1 ст. антигипертензивная терапия (АГТ) в случае:

низкий/умеренный ССР без ПОМ при высоком АД после 3 мес. изменения образа жизни;
незамедлительно – высокий ССР при неосложненной АГ или с ПОМ.

Высокое нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) начало АГТ – очень высокий ССР.

АГТ пожилых:

сохранные в 65 – 80 лет при САД 140–159;
65 – 80 лет со старческой астенией;
сохранные >80 лет при САД ≥160;
>80 лет с прогрессией гериатрических синдромов – продолжение АГТ при хорошей переносимости, без ортостатической гипотонии.

3.2 Целевые уровни АД:

для всех первоначально снижение до АД <140/90, при переносимости АГТ – до 130/80;
до 65 лет без ХБП на фоне АГТ – до САД до 120–130;
старше 65 лет без старческой астении на АГТ – до САД 130–139;
всем снижать ДАД до 70–79.

3.3 Немедикаментозное лечение АГ

Изменение образа жизни с ограничением соли и алкоголя, ИМТ 20–25 кг/м2, правильное питание, аэробные упражнения, отказ от курения.

3.4 Медикаментозная терапия АГ

3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии

Стартовая терапия фиксированной комбинацией всем, кроме пациентов низкого ССР с АД <150/90, пациентов ≥80 лет, при синдроме старческой астении.

Предпочтительные комбинации АГТ – блокатор РААС (ИАПФ или БРА) + дигидропиридиновый АК (ДГП-БКК) или диуретик.

При не достижении целевого АД на фоне 2-комбинации АГТ перевод на тройные:

ИАПФ + ДГП-БКК + диуретик;
БРА + ДГП-БКК + диуретик;
ИАПФ + ДГП-БКК + ББ;
БРА + ДГП-БКК + ББ;
ИАПФ + диуретик + ББ;
БРА + диуретик + ББ;
ДГП-БКК + диуретик + ББ.

Не достигшим целевого АД на фоне 3-комбинации:

+ спиронолактон;
непереносимость спиронолактона: диуретики, ББ, α-АБ, препараты центрального действия.

3.5. Аппаратное лечение АГ

Денервация почечных артерий не для рутинной практики.

3.6. Лечение АГ в отдельных клинических ситуациях

3.6.1. АГ и СД

АГТ начинают при АД ≥140/90 с блокатора РААС + ДГП-БКК или диуретика
Целевое у пациетов ≥65 лет – САД 130–139.

3.6.2. АГ и ХБП

АГТ начинают при АД≥140/90 с блокатора РААС + ДГП-БКК или диуретика, на гемодиализе можно любые АГП.
Целевое САД до 130–139.

3.6.3. АГ и ИБС

После инфаркта миокарда – ББ и блокаторы РААС, при стенокардии – ББ и/или ДГП-БКК.
Целевое САД ≤130, пациентам ≥65 лет и/или с ХБП – до 130–139.

3.6.4. АГ, гипертрофия ЛЖ и СН

Начало АГТ при СН с низкой/сохраненной ФВ – АД ≥140/90 с ИАПФ или БРА, ББ, диуретика и/или АМКР при необходимости; при недостаточном контроле АД – дополнить ДГП-БКК.
ГЛЖ: блокаторы РААС + ДГП-БКК /диуретик.

3.6.5. АГ, ФП и другие аритмии

При необходимости контроля ЧСС – ББ или не-ДГП-БКК.

3.6.6. АГ и ЦВБ

АГТ блокаторы РААС + ДГП-БКК/ диуретик: сразу после ТИА, через несколько дней после ОНМК.

ОНМК ишемический:

тромболизис осторожно снижают 24 часа с поддержанием <180/105;
без тромболизиса при САД ≥ 220 и/или ДАД ≥120 – снижение АД на 15% за 1-е сутки.

3.6.7. АГ и заболевания периферических артерий

Начальная АГТ – блокатор РААС + ДГП-БКК или диуретик до целевого АД<140/90
Для снижения интенсивности симптомов возможно ББ.

3.6.8. АГ и заболевания легких

Для стартовой АГТ не рекомендованы ББ, способствующие бронхоспазму.

3.6.9. АГ и СОАС

При СОАС – CPAP терапия.

3.6.10. АГ в периоперационном периоде

Не откладывать некардиохирургическое вмешательство при АГ 1–2 ст., временная отмена блокаторов РААС.
Длительно получающим ББ препарат не отменяется.

3.6.11. Резистентная АГ

Усиление мероприятий по изменению образа жизни, добавление спиронолактона 25-50 мг/сут или других диуретиков (эплеренон), или добавление бисопролола/доксазозина.

3.6.12. АГ «белого халата»

Изменение образа жизни; возможность АГТ при ПОМ или высоком/очень высоком ССР.

3.6.13. «Маскированная» АГ

Изменение образа жизни; мониторинг АД, АГТ.

3.6.14. АГ у молодых

АГТ – при АГ 2 и 3 ст., АГ 1 ст. с множественными ФР, ПОМ, СД, ССЗ и пр.
Целевое АД 120-130/70-79.

3.6.15. АГ у пожилых (≥65 лет)

Использованием любого АГП, у >80 лет начало с монотерапии, целевое 130-139/70-79
Комбинации начинают с минимальных доз, избегая петлевых диуретиков и α-АБ.

3.6.16. ИСАГ

У молодых с ИСАГ 1 ст. – изменение образа жизни.

3.6.17. АГ при беременности и лактации

Целевое АД <140/90

Начало АГТ:

САД ≥140 или ДАД ≥90 при гестационной АГ, преэклампсии или хронической АГ с субклиническим ПОМ;
САД ≥150 или ДАД ≥95 при преэклампсии и АКС, повышении АД без ПОМ.

АГТ:

метилдопа или нифедипин;
преэклампсия с отеком легких – нитроглицерин не более 4 часов;
диуретики не показаны;
лечение судорог – сульфат магния в/в;
риск врожденных уродств и гибели плода: ИАПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина.

3.6.18. Препараты для оральной контрацепции и ЗГТ и АГ

При неконтролируемой АГ не рекомендуются КОК.
Не противопоказана ЗГТ при условии контроля АД с помощью АГП.

3.6.19. АГ и эректильная дисфункция

БРА, ИАПФ, АК и ББ не влияют на эректильную функцию.

3.6.20. АГ и ЗНО

При ХТ ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов/ ингибитора протеасом:

контроль офисного АД еженедельно на 1 цикле, далее каждые 2–3 нед.;
при развитии АГ или повышении ДАД на ≥20 начинают или оптимизируют АГТ;
предпочтительны блокаторы РААС и ДГП-БКК.

3.6.21. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска

Статины при очень высоком/ высоком ССР, возможны при умеренном/низком ССР.
Ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики СС событий.

4. Неотложные состояния при АГ: гипертонический криз

Лечение ГК в неотложной кардиологии или БИТ, при ОНМК – в нейрореанимации.

Лечение ГК:

оптимальны в/в препараты с коротким периодом полувыведения;
быстрое неконтролируемое снижение АД чревато осложнениями;
при злокачественной АГ возможны перорально низкие дозы ИАПФ, БРА или ББ.

Сроки и выраженность снижения АД:

злокачественная АГ с/без ХПН – за несколько часов на 20–25%;
гипертоническая энцефалопатия – немедленное снижение на 20–25%;
ОКС, кардиогенный отек легких – немедленное снижение САД ниже 140;
расслоение аорты – немедленное снижение САД ниже 120 и ЧСС ниже 60;
эклампсия и тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром – немедленное снижение САД ниже 160 и ДАД ниже 105.

5. Реабилитация

Индивидуальный план мероприятий, физическая активность за неделю: 150 мин умеренная или 75 мин высокая интенсивность.

6. Профилактика

Динамическое наблюдение: оценка ФР и ПОМ 1 раз в год.

Визиты к врачу:

до достижения целевого АД с интервалом 3–4 недели;
каждые 3 месяца при высоком/очень высоком ССР; без АГТ; низкой приверженности;
каждые 4–6 месяцев средний/низкий ССР при регулярном измерении АД дома.

7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Основная цель – снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне.

8. Организация оказания медицинской помощи

8.1. Показания для плановой госпитализации:

неясный диагноз и необходимость специальных исследований; трудности в подборе АГТ; рефрактерная АГ.

8.2. Показания для экстренной госпитализации:

не купирующийся гипертонический криз; ГК при феохромоцитоме/ гипертонической энцефалопатии; требующие интенсивной терапии осложнения АГ.

8.3. Показания к выписке пациента из стационара:

установленный диагноз; подобранная АГТ или снижение АД на 25–30% от исходного; купированный ГК.