Что такое циркадный ритм артериального давления

Êîìïîíåíòû, çà ñ÷åò êîòîðûõ ïðîèñõîäèò ôîðìèðîâàíèå ñóòî÷íîãî ðèòìà àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Öèðêàäèàííûå åãî êîëåáàíèÿ, ñóùåñòâåííî èçìåíÿþùèåñÿ ïðè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè, â ÷àñòíîñòè, ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè ñ ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Öèðêàäíûé ðèòì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ó çäîðîâûõ ëþäåé è åãî ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå

Âîðîíèí È.Ì., Áàæåíîâà Å.À.

Äåÿòåëüíîñòü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (ÑÑÑ), êàê è ïðî÷èå ôèçèîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè, íîñèò ðèòìè÷åñêèé õàðàêòåð.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ), êàê îäèí èç ïîêàçàòåëåé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ÑÑÑ, òàêæå èìååò ñâîéñòâî ðèòìè÷íîñòè, ò.å. ïîäâåðæåíî ðåãóëÿðíîìó ÷åðåäîâàíèþ èçìåíåíèé ïîêàçàòåëÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå âàðüèðóåò â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ôèçè÷åñêîé è óìñòâåííîé àêòèâíîñòè, ïîëà, âîçðàñòà è ðàñû (Portman RJ. et al, 1991).

Êîëåáàíèÿ ÀÄ âîçìîæíû â øèðîêîì äèàïàçîíå ÷àñòîò, íî íàèáîëüøóþ ïðèêëàäíóþ öåííîñòü èìååò îêîëîñóòî÷íûé (öèðêàäèàííûé) ïåðèîäèçì ÀÄ. [1].

 õîäå ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé âûÿâëåíî, ÷òî ôîðìèðîâàíèå ñóòî÷íîãî ðèòìà ÀÄ îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷åò äâóõ êîìïîíåíòîâ: 1) ýêçîãåííîãî, ñâÿçàííîãî ñ ïåðèîäè÷åñêîé ñìåíîé áîäðñòâîâàíèÿ è ñíà, ïîêîÿ è àêòèâíîñòè, è 2) ýíäîãåííîãî, ñâÿçàííîãî ñ äåéñòâèåì ýíäîãåííûõ (íåéðî-ãóìîðàëüíûõ) îñöèëëÿòîðîâ.

Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî öåíòðîì óïðàâëåíèÿ ýíäîãåííîãî êîìïîíåíòà áèîðèòìîâ ÀÄ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà ÿâëÿþòñÿ ñóïðàõèàçìàòè÷åñêèå ÿäðà ãèïîòàëàìóñà â òåñíîì âçàèìîäåéñòâèè ñ ýïèôèçîì.

Ïî äàííûì P. Leeuw è äðóãèõ èññëåäîâàòåëåé, ýôôåðåíòíûå âëèÿíèÿ ãèïîòàëàìóñà ôîðìèðóþò ìíîãîóðîâíåâûå íåðâíî-ãóìîðàëüíûå ñèñòåìû, òàêèå êàê ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíî-íàäïî÷å÷íèêîâàÿ, ðåíèí-àíãèîòåíçèí-àëüäîñòåðîíîâàÿ, ïðè÷åì â êàæäîì çâåíå òàêîé ñèñòåìû, êàê ïðàâèëî, îáíàðóæèâàåòñÿ îêîëîñóòî÷íàÿ ðèòìè÷íîñòü.

Ìíîãîóðîâíåâûé õàðàêòåð ðåãóëÿöèè ÀÄ óñòàíàâëèâàåò öèðêàäèàííûé ðèòì ïîêàçàòåëÿ ñ îò÷åòëèâûì ñíèæåíèåì âî âðåìÿ ñíà, êîòîðûé íàáëþäàåòñÿ êàê ó ëèö ñ íîðìàëüíûì ÀÄ, òàê è ó áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé (ÀÃ) [2].

 äíåâíîå âðåìÿ ÀÄ îáðàçóåò ïëàòî ñ äâóìÿ ïèêàìè: ïåðâûé – îò 9 äî 11 ÷., âòîðîé – îò 16 äî 20 ÷., ñî ñíèæåíèåì ÀÄ â âå÷åðíåå âðåìÿ è äîñòèæåíèåì ìèíèìàëüíîãî çíà÷åíèÿ â íî÷íîå âðåìÿ îò 0 äî 4 ÷.

Òàêàÿ äèíàìèêà ÀÄ, â íåêîòîðîé ñòåïåíè, îïðåäåëÿåòñÿ àêòèâíîñòüþ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, ïîñêîëüêó ñîâïàäàåò ñ öèðêàäíûìè èçìåíåíèÿìè êîíöåíòðàöèè íîðýïèíåôðèíà â ïëàçìå êðîâè.

 ðàííèå óòðåííèå ÷àñû àêòèâèðóåòñÿ äåÿòåëüíîñòü íåéðîãóìîðàëüíûõ ñèñòåì: ïîâûøàåòñÿ â êðîâè êîíöåíòðàöèÿ êîðòèçîíà, àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà, à òàêæå àêòèâíîñòü ðåíèíà.

Âî âðåìÿ ñíà ñíèæàåòñÿ àêòèâíîñòü ñèìïàòîàäðåíàëîâîé è ðåíèíàíãèîòåíçèíîâîé ñèñòåì, óìåíüøàåòñÿ îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå (ÎÏÑ) è ìèíóòíûé îáúåì êðîâîîáðàùåíèÿ, ñíèæàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ êàòåõîëàìèíîâ è èçìåíÿåòñÿ áàðîðåöåïòîðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü.

Ïî ìíåíèþ Â. Dahnof, èçìåíåíèå ÎÏÑ ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì âûðàæåííîñòü íî÷íîãî ñíèæåíèÿ ÀÄ [3].

Íàïðîòèâ, I. Kharti è Å. Freis ñ÷èòàþò, ÷òî ÀÄ âî âðåìÿ ñíà ñíèæàåòñÿ â îñíîâíîì çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ ìèíóòíîãî îáüåìà ñåðäöà âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ), ïðè îòñóòñòâèè ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé ÎÏÑ [4].

Íà ïðàêòèêå íàèáîëåå äîñòóïíûì ñïîñîáîì àíàëèçà ñóòî÷íîãî ðèòìà ÀÄ ÿâëÿåòñÿ îöåíêà ïîêàçàòåëÿ ñòåïåíè íî÷íîãî ñíèæåíèÿ ÀÄ (ÑÍÑÀÄ).

Íà îñíîâàíèè äàííûõ ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñëîæèëàñü îïðåäåëåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñóòî÷íîãî ðèòìà â çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû ïîêàçàòåëÿ ÑÍÑÀÄ (òàáë. 1).

Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ñ÷èòàþò «îïòèìàëüíîé» ÑÍÑÀÄ îò 10 äî 20%.

Ïîäòâåðæäåíèå ýòîìó ìîæíî íàéòè è â ðåçóëüòàòàõ èññëåäîâàíèÿ ÑÍÑÀÄ, ïðîâåäåííîãî J. Staessen è ñîàâò. íà áîëüøîì ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì ìàòåðèàëå.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ó ëèö ñ íîðìîòåíçèåé ñòåïåíü íî÷íîãî ñíèæåíèÿ ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (ÑÍÑÑÀÄ) è äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (ÑÍÑÄÀÄ) ñîñòàâëÿëà 15,9±9,4/13,5±7,4 ìì ðò.ñò., à â ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ ñ ìÿãêîé è óìåðåííîé ôîðìàìè Àà – 17,0±12,ØÇ,0±8,8 è 18,5±13,9/14,0±9,4 ìì ðò.ñò. äëÿ ÑÀÄ è ÄÀÄ.

Ýòèìè æå àâòîðàìè óñòàíîâëåíî, ÷òî ñ âîçðàñòîì ÑÍÑÀÄ ñòàíîâèòñÿ ìåíåå âûðàæåííîé. B.C. Âîëêîâûì âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÀÄ ó ëèö ñ íîðìàëüíûì íî÷íûì ñíèæåíèåì äàâëåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò ëèáî î âîçðàñòíûõ èëè êîíñòèòóöèîíàëüíûõ îñîáåííîñòÿõ ðåàãèðîâàíèÿ ÑÑÑ, ëèáî î äîáðîêà÷åñòâåííîì òå÷åíèè Àà [5].

Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî áîëüøèíñòâî ëþäåé (äî 82%) ñ íîðìàëüíûì óðîâíåì ÀÄ èìåþò îïòèìàëüíóþ ÑÍÑ ÀÄ (ò. å. îòíîñÿòñÿ ê ãðóïïå dipper), ñðåäè íèõ ñóùåñòâóåò îïðåäåëåííûé ïðîöåíò ëèö (äî 26%), èìåþùèõ íåäîñòàòî÷íóþ ÑÍÑ ÀÄ (ãðóïïà non-dipper). Í. Yeo-Shin ñ÷èòàåò, ÷òî èõ êîëè÷åñòâî ñîñòàâëÿåò äî 39%, à ïî äàííûì À.Í. Ðîãîçû è ñîàâò. èõ ÷èñëî íå ïðåâûøàåò 8%.

Ïî ìíåíèþ Í. Yeo-Shin, E.O.’Brien ê ãðóïïå non-dipper ñëåäóåò îòíîñèòü òåõ, ó êîòîðûõ èìååòñÿ íåäîñòàòî÷íàÿ ÑÍÑ íå òîëüêî ÑÀÄ, íî è ÄÀÄ [6].

Íàðóøåíèå ñóòî÷íîãî ðèòìà ñ íåäîñòàòî÷íûì ñíèæåíèåì ÀÄ â íî÷íîå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðåäèêòîðîì â ðàçâèòèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ÀÃ. Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàòåëåé.

 ñâîþ î÷åðåäü, è ÷ðåçìåðíîå ñíèæåíèå ÀÄ â íî÷íîå âðåìÿ, êîòîðîå õàðàêòåðèçóåò ãðóïïó over-dipper, òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì ôàêòîðîì, îñîáåííî ó ïîæèëûõ ëþäåé.

Ïåðèîä óòðåííåãî ïîäúåìà ÀÄ îò ìèíèìàëüíûõ íî÷íûõ çíà÷åíèé äî äíåâíîãî óðîâíÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê îäèí èç ñàìûõ êðèòè÷åñêèõ ïåðèîäîâ â ñóòî÷íîé äèíàìèêå ÀÄ.

Ïî äàííûì Ôðàìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ, óòðåííèå ÷àñû (ñ 7.00 äî 9.00 ÷.) ðàññìàòðèâàþòñÿ êàê âðåìÿ ìàêñèìàëüíîãî ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè (70%) [7].

G. Schillaci ñ ñîàâò. óñòàíîâèëè, ÷òî ïèê ðàçâèòèÿ ìîçãîâûõ èíñóëüòîâ, êàê èøåìè÷åñêèõ, òàê è ãåìîððàãè÷åñêèõ, ïðèõîäèòñÿ íà âðåìÿ ìåæäó 8.00 è 12.00 ÷. óòðà.

Óòðåííèå ÷àñû ÿâëÿþòñÿ êðèòè÷åñêèìè è ïî óâåëè÷åíèþ ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà ó âñåõ ãðóïï îáñëåäîâàííûõ (ìîëîäûõ, ïîæèëûõ, æåíùèí è ìóæ÷èí, ñ ïðåäøåñòâóþùåé èñòîðèåé èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà (ÈÁÑ) è áåç àíàìíåçà ÈÁÑ).

Ðåçêèé ïîäúåì ÀÄ â ïåðèîä ñ 6.00 äî 12.00 ÷. óòðà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì ñîñóäèñòîãî ðóñëà è íåéðîãóìîðàëüíûìè èçìåíåíèÿìè.

Êðîìå òîãî, ïî äàííûì S. Kapiotis è äð. àâòîðîâ, ýòî âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ïåðèîäîì â òå÷åíèå ñóòîê, êîãäà íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ, ãèïåðêîàãóëÿöèÿ è ñíèæåíèå ôèáðèíîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè [8].

Òàêèì îáðàçîì, âûðàæåííîå ïîâûøåíèå ÀÄ â óòðåííèå ÷àñû â ñî÷åòàíèè ñ íåéðîãóìîðàëüíûìè èçìåíåíèÿìè ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïóñêîâîé ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé.

Ïîäîáíûé ïðîôèëü óòðåííåé äèíàìèêè ÀÄ íàáëþäàåòñÿ êàê ó íîðìîòîíèêîâ, òàê è ó ãèïåðòîíèêîâ. Îäíàêî, äëÿ áîëüíûõ Àà õàðàêòåðíû áîëüøèå âåëè÷èíà óòðåííåãî ïîäúåìà (ÂÓÏ) è ñêîðîñòü óòðåííåãî ïîäúåìà (ÑÓÏ) ÀÄ.

Óñòàíîâëåíî, ÷òî öèðêàäèàííûå êîëåáàíèÿ ÀÄ ñóùåñòâåííî èçìåíÿþòñÿ ïðè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè, â ÷àñòíîñòè, ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè. Îñîáåííî âûðàæåíû èçìåíåíèÿ öèðêàäèàííîãî ðèòìà ïðè ñî÷åòàíèè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè ñ ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, à òàêæå ðàçëè÷íûìè èçìåíåíèÿìè îðãàíîâ-ìèøåíåé [9].

Èçó÷åíèå èíäèâèäóàëüíûõ ñóòî÷íûõ ïðîôèëåé ÀÄ, ïðåæäå âñåãî ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëþäåé, ÿâëÿåòñÿ øàãîì íà ïóòè îïðåäåëåíèÿ êîðèäîðà äèíàìè÷åñêîé íîðìû ïîêàçàòåëÿ. Îñîáåííî ýòî àêòóàëüíî â íàñòîÿùåå âðåìÿ, êîãäà ïåðåñìîòð ïðîáëåìû íîðìû è ïàòîëîãèè ïðè Àà âûíóæäàåò áîëåå æåñòêî ïîäõîäèòü ê îïðåäåëåíèþ ïîíÿòèÿ «íîðìàëüíîå ÀÄ» [10].

Êðîìå òîãî, îïðåäåëåíèå öèðêàäíîãî ðèòìà ÀÄ ïîçâîëÿåò ãðàìîòíî íàçíà÷àòü ñõåìó ëå÷åíèÿ Àà è ïðåäóïðåæäàòü åå îñëîæíåíèÿ.

öèðêàäíûé ðèòì àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

Ìàçóð Í.À. Ôàðìàêîòåðàïèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2004. – 116ñ.

Îùåïêîâà Å.Â., Çåëâåÿí Ï.À., Áóíèòÿí Ì.Ñ. è ñîàâò. Ïóëüñîâîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ïîäàííûì ñóòî÷íîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ) è ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà óáîëüíûõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ // Òåðàïåâò. Àðõèâ. – 2002. – ¹ 12. – Ñ. 21-25.

Читайте также:  Артериальное давление для спортсменов

Birch A.A., Neil-Dwyer G., Mirrils A.J. // Physiol. Meas. – 2004.-Vol. 23, ¹ 1. – P. 73-83.

Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascularmortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet.-2002.-Vol.360.-P. 1903-1913.

5. Satio I., Imani Y., Shimada K. et al On behalf of J-MUBA Study Group. Prevalence of and causativefactors in white coat hypertension: results of the Japanese Multicebter Study on Barnidipine with Ambulatory blood pressure monitoring // Blood Press. – 2001. – Vol. 6. – Suppl. 2. – P. 817-823.

Strandberg Ò.Å., Salomaa V. White coat effect, blood pressure and mortality in men: prospective cohort study // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1714-1718.

Verdecchia P., Staessen J.F., White W.B. et al. Properly defining white coat hypertension // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 106-109.

Sleight P, Yusuf S, Estergren J et al. Comparative effects of ramipril on ambulatory and office blood pressures: a HOPE Substudy. Hypertension 2001, Vol. 38. – 728 p.

O’Brien E, Coats A, Owens Pet al. Useand interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ 2000, Vol. 320. – P. 1128-1134.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале, Лечебное дело №3, 2012 О.А. Кисляк1, А.В. Стародубова2, Н.В. Малышева1, А.М. Копелев2, А.М. Алиева2, Т.Б. Касатова1, Ю.Б. Червякова1
1 Кафедра госпитальной терапии Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
2 Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Circadian Rhythm of Blood Pressure and Heart Rate in Patients with Arterial Hypertension and Metabolic Syndrome

O.A. Kislyak, A.V. Starodubova, N.V. Malysheva, A.M. Kopelev, A.M. Alieva, T.B. Kasatova, and U.B. Chervyakova

В статье представлены данные об оценке циркадных вариаций артериального давления и сердечного ритма у женщин с постменопаузальным метаболическим синдромом и у пожилых пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Установлены корреляционные связи показателей суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма (ВСР) с возрастом, индексом массы тела, степенью АГ. Доказано, что монотерапия Арифоном ретард у пожилых больных с АГ приводит к улучшению вегетативной регуляции сердечной деятельности, что выражается в повышении показателей ВСР. Степень положительного влияния Арифона ретард на ВСР коррелирует с выраженностью гипотензивного эффекта.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления, вариабельность сердечного ритма, антигипертензивная терапия.

The article deals with the assessment of circadian rhythm of blood pressure and heart rate in postmenopausal women with metabolic syndrome and elderly patients with arterial hypertension. 24-hour blood pressure monitoring and heart rate variability correlated with age, body mass index, and degree of arterial hypertension. Arifon retard monotherapy improved vegetative regulation of heart work and increased heart rate variability. Increase of heart rate variability correlated with hypotensive effect of the drug.

Key words: arterial hypertension, 24-hour blood pressure monitoring, heart rate variability, antihypertensive therapy.

Оценка циркадных вариаций артериального давления (АД) и сердечного ритма у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) является важной составляющей общей оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений и сердечнососудистой смертности.

Значительный прогресс в этом направлении достигнут в связи с внедрением в клиническую практику методов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с помощью портативных автоматических систем. Во многих исследованиях продемонстрирована взаимосвязь показателей СМАД, таких как средние значения систолического и диастолического АД (САД и ДАД), вариабельность АД, индексы времени (ИВ) нагрузки АД, степень ночного снижения АД и др., с наличием органных поражений. Показана возможность использования СМАД для оценки действия гипотензивных препаратов и прогнозирования течения заболевания.

В последнее время в клиническую практику широко внедряется еще один высокоинформативный метод диагностики заболеваний и контроля лечения – анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Установлено, что редуцированная ВСР является фактором риска сердечно-сосудистой смертности и внезапной сердечной смерти при многих состояниях, например при диабетической кардиомиопатии и состоянии после инфаркта миокарда. В литературе приводятся данные о том, что ВСР снижается с возрастом, а также при гипертрофии левого желудочка и артериальной гипертензии (АГ). Однако использование показателей ВСР для характеристики вегетативной регуляции и оценки эффективности лечения при различных формах АГ остается нерешенной проблемой, особенно в пожилом возрасте. Недостаточно изучены и показатели ВСР у больных с АГ и различными типами ремоделирования миокарда левого желудочка.

Материал и методы

Для оценки циркадных вариаций АД и ВСР нами предпринята серия исследований в различных группах пациентов среднего и пожилого возраста с факторами риска ССЗ.

Больным было проведено клиническое и инструментально-лабораторное обследование, включавшее в себя анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальное обследование, электрокардиографию (ЭКГ) в 12 отведениях, эхокардиографию, параллельное СМАД и ЭКГ.

При проведении СМАД рассчитывали следующие показатели: среднее АД – САД, ДАД и пульсовое АД (ПАД) за сутки, день и ночь; ИВ САД и ДАД за сутки, день и ночь; вариабельность САД и ДАД за сутки, день и ночь; степень ночного снижения САД и ДАД; величину утреннего подъема (ВУП) САД и ДАД; скорость утреннего подъема (СУП) САД и ДАД.

Мониторирование ЭКГ проводили на протяжении 24 ч. Анализировали частоту сердечных сокращений, нарушения ритма и проводимости, диспозицию сегмента ST. Также оценивали следующие временные показатели суточной ВСР: SDNN (мс) – стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рассматриваемый период; SDANN (мс) – стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период регистрации; SDNN index (мс) – среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения; NN50 – количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс, полученное за весь период записи; pNN50(%) – процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN; TI – триангулярный индекс, позволяющий оценить форму и параметры гистограммы распределения интервалов NN за исследуемый промежуток времени; RMSSD (мс) – квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN. Показатели ВСР считали достоверными при наличии не менее 90% нормальных (синусовых) RR-интервалов. За нормальные показатели ВСР принимали данные J.T. Bigger et al. по временным характеристикам ритмограммы для здоровых лиц: SDNN 141 ± 38 мс, SDANN 127 ± 35 мс, SDNN index 54 ± 15 мс, RMSSD 27 ± 12 мс, pNN50 9 ± 7%, TI 37 ± 15.

Результаты

В исследовании приняло участие 80 женщин в постменопаузальном периоде (средний возраст 53,3 ± 3,9 года) с различными факторами риска (абдоминальное ожирение, АГ, метаболический синдром (МС)). Показатели ВСР были выше у женщин с нормальной массой тела, чем в группе с ожирением. Статистически значимо различались значения SDNN и SDANN (р = 0,006 и р = 0,003). Существенное влияние на показатели ВСР оказывал тип ожирения. Как известно, при МС характерны повышение активности симпатической нервной системы (СНС) и особый тип распределения жировой ткани – абдоминальное ожирение. Мы обнаружили, что показатели SDNN и SDANN при наличии абдоминального ожирения были ниже (табл. 1).

Читайте также:  Какое артериальное давление у детей 15 лет

Таблица 1. Показатели ВСР у женщин с абдоминальным типом ожирения

Абдоминальное ожирение
Показательесть (n = 47)нет (n = 33)p
SDNN, мс127,8 ± 29,9142,1 ± 33,30,030
SDANN, мс115,5 ± 28,6130,9 ± 32,70,017

В связи с тем, что АГ является важнейшим фактором риска ССЗ и ее наличие в постменопаузальном периоде связывают с развитием менопаузального МС, мы провели оценку вклада АГ в снижение ВСР. В нашем исследовании АГ была диагностирована у 42 женщин. У женщин в раннем постменопаузальном периоде, страдающих АГ, значения SDNN, SDANN, SDNN index, TI были ниже, а значения NN50, pNN50, RMSSD несколько выше, чем у женщин без АГ, но различия не достигали уровня статистической значимости, что можно объяснить существенным вкладом ожирения в снижение ВСР.

Однако при оценке влияния АГ на характеристики ВСР у женщин без ожирения показатели, характеризующие активность парасимпатической нервной системы – ПНС (RMSSD, NN50, pNN50), и SDNN index оказались выше при наличии АГ (табл. 2).

Таблица 2. Показатели ВСР у женщин без ожирения

Артериальная гипертензия
Показательесть (n = 9)нет (n = 22)p
RMSSD, мс32,2 ± 6,323,5 ± 5,80,002
NN509844,0 ± 5826,04080,0 ± 3209,00,002
pNN50, %10,3 ± 5,14,4 ± 3,20,001
SDNN index, мс57,8 ± 9,149,7 ± 11,20,030

Все показатели СМАД, характеризующие уровни САД, ДАД, ПАД и нагрузку АД в течение суток, в дневные и ночные часы, были выше в группе пациенток со сниженной ВСР. Статистически значимо различались только три показателя: САД в ночные часы (123,38 ± 17,39 и 114,63 ± 15,93 мм рт. ст., р = 0,035), ПАД в ночные часы (52,33 ± ± 13,38 и 44,1 ± 9,43 мм рт. ст., р = 0,004) и вариабельность ДАД в ночные часы (9,08 ± ± 3,24 и 7,49 ± 2,09 мм рт. ст., р = 0,029).

Таким образом, по нашим данным, у женщин в постменопаузальном периоде только некоторые ночные показатели (САД, ПАД и вариабельность ДАД) связаны со снижением общей ВСР (SDNN, SDANN, SDNN index). В этой ситуации большую роль играют своевременная диагностика неконтролируемых ночных подъемов АД, в частности САД, и правильный подбор антигипертензивной терапии.

Нами также было проведено обследование 100 пожилых пациентов с АГ (44 мужчины и 56 женщин), их возраст колебался от 55 до 83 лет (в среднем 66,6 ± 0,7 года). Большинство пациентов имели факторы риска ССЗ различной степени выраженности. Проведение СМАД позволило уточнить характер АГ: диагноз изолированной систолической АГ (ИСАГ) был установлен у 48 пациентов, диагноз систолодиастолической АГ (СДАГ) – у 52.

По результатам многофакторного корреляционного анализа было выявлено, что возраст больных коррелировал со многими показателями СМАД: положительно – с ПАД за сутки, день и ночь (r = 0,3, p < 0,01; r = 0,26, p < 0,01; r = 0,426, p < 0,001 соответственно), отрицательно – со средними уровнями ДАД за сутки, день и ночь (r = -0,46, p < 0,001; r = -0,47, p<0,001; r = -0,30, p < 0,01 соответственно), ИВ ДАД за сутки, день и ночь (r = -0,46, p < 0,001; r = -0,46, p < 0,001; r = -0,34, р < 0,001 соответственно), а также со степенью ночного снижения САД (r = -0,24, p < 0,05), что свидетельствовало об увеличении с возрастом частоты выявления больных с профилем “non-dipper” и “night-peaker”. Была обнаружена обратная корреляционная связь возраста с SDNN index (r = -0,22, p < 0,05), что косвенно свидетельствует о повышении активности СНС с возрастом у лиц, страдающих АГ. У пожилых пациентов наблюдалось снижение и других показателей ВСР.

Как и у женщин в постменопаузальном периоде, у пожилых пациентов с АГ была обнаружена корреляция индекса массы тела с показателями ВСР: SDNN (r = -0,2, p < 0,05), TI (r = -0,22, p < 0,05), SDANN (r = -0,22, p < 0,05), что косвенно свидетельствует о повышении активности СНС у больных с избыточной массой тела и ожирением.

У пожилых пациентов с ИСАГ и СДАГ выявлены достоверные различия не только по показателям ДАД во все периоды суток: у больных СДАГ показатели САД за сутки, день и ночь были достоверно выше, что в целом характеризовало эту группу как лиц с более высокой степенью АГ. У больных СДАГ отмечалась достоверно большая нагрузка САД, причем наибольшие отличия зарегистрированы по показателю ИВ САД в дневные часы. При сравнительном анализе показателей вариабельности АД достоверные различия выявлены только в отношении вариабельности ДАД за сутки, которая была выше у больных СДАГ. При анализе ВУП и СУП АД достоверные различия выявлены только в отношении СУП САД: у больных ИСАГ этот показатель был выше, чем у больных СДАГ. Суммарный показатель двухфазности ритма АД в обеих группах достоверно не различался, однако в группе ИСАГ преобладали больные с недостаточным снижением САД в ночные часы (43,75%), а в группе СДАГ – пациенты с нормальными показателями суточного индекса САД (46,15%).

Больные СДАГ имели более низкие показатели ВСР, однако достоверные различия были обнаружены только по параметрам, косвенно отражающим тонус ПНС и состояние барорефлекторной функции (RMSSD, pNN50, NN50) (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ ВСР у больных с ИСАГ и СДАГ

ПоказательВ целом по группе (n = 100)ИСАГ (n = 48)СДАГ (n = 52)p
SDNN, мс126,8 ± 3,4129,3 ± 4,9124,5 ± 4,7НД
RMSSD, мс25,5 ± 1,227,6 ± 1,723,5 ± 1,6<0,05
TI35,1 ± 1,035,9 ± 1,534,3 ± 1,4НД
SDANN, мс117,2 ± 3,3119,9 ± 4,7114,6 ± 4,7НД
NN505563,9 ± 633,66409,8 ± 934,84783,0 ± 859,3<0,05
pNN50, %5,9 ± 0,77,0 ± 1,15,0 ± 0,8<0,05
SDNN index, мс44,3 ± 1,544,9 ± 2,143,8 ± 2,1НД

Обозначения: здесь и в табл. 4, 5 НД – недостоверно.

Обнаружена отрицательная корреляция RMSSD с ДАД за сутки (r = -0,29, p < 0,01), с ДАД в дневные часы (r = -0,31, p < 0,001), с вариабельностью ДАД за сутки (r = -0,21, p < 0,05), с вариабельностью ДАД в дневные часы (r = -0,22, p < 0,05), с ИВ ДАД во все исследуемые промежутки времени (r = -0,29, p < 0,01; r = -0,30, p < 0,01; r = -0,22, p < 0,05). Подобная закономерность отмечена и в отношении pNN50, NN50: именно по этим показателям ВСР были обнаружены достоверные различия у больных с ИСАГ и СДАГ. При проведении корреляционного анализа отдельно в группах ИСАГ и СДАГ выявлены достоверные связи данных показателей только в отношении ДАД.

Читайте также:  Чем измеряют артериального давления

Таким образом, показатели ВСР (RMSSD, NN50, pNN50) оказались связа ны лишь с ДАД и наибольшее значение имели при СДАГ. Показатели SDNN, TI, SDANN, SDNN index не зависели от суточных показателей АД. Возможно, именно поэтому не было обнаружено достоверных различий по этим параметрам между группами ИСАГ и СДАГ.

На следующем этапе нами была проведена оценка динамики показателей СМАД и ВСР на фоне монотерапии Арифоном ретард. Как известно, Арифон ретард является высокоэффективным антигипертензивным препаратом, доказавшим свое положительное влияние на различные конечные точки у пожилых больных АГ. Помимо антигипертензивной эффективности, препарат уменьшает выраженность гипертрофии левого желудочка и снижает риск возникновения сердечной недостаточности, инсультов, и, самое главное, его применение способствует снижению сердечно-сосудистой смертности и общей смертности, как показано в исследовании HYVET (рис. 1, 2).

Рис. 1. Снижение АД у пациентов в исследовании HYVET Через 2,1 года наблюдения снижение САД в группе плацебо составило 14,5 мм рт. ст., в группе активной терапии – 29,5 мм рт. ст., снижение ДАД – 6,8 и 12,9 мм рт. ст. соответственно (А активная терапия/плацебо 15/6 мм рт. ст.).

Рис. 2. Снижение общей смертности в исследовании HYVET Относительный риск 0,79 (95% доверительный интервал 0,65-0,95), p = 0,02.

В нашем исследовании у пожилых больных ИСАГ терапия Арифоном ретард характеризовалась отчетливым положительным действием препарата (рис. 3а).

Рис. 3. Динамика среднесуточных показателей САД, ДАД и ПАД на фоне терапии Арифоном ретард у пожилых больных: а – с ИСАГ, б – со СДАГ. “с” – сутки, “д” – день, “н” – ночь.

Произошло достоверное снижение среднесуточных показателей САД и ПАД на 5,81 и 9,16% соответственно. Снижение абсолютных показателей САД сопровождалось достоверным снижением нагрузки САД на 36,8 и 44,06% днем и ночью соответственно. Показатели вариабельности САД в различные периоды суток, ВУП и СУП САД достоверно не изменились, однако имелась тенденция к их улучшению.

Монотерапия Арифоном ретард на протяжении 8 нед не оказала достоверного влияния на параметры ДАД и индексы гипотонической нагрузки у больных ИСАГ, что свидетельствует о высокой безопасности препарата.

Лечение Арифоном ретард в этой группе пациентов привело к достоверному увеличению SDNN (на 12,41%), TI (на 16,43%), SDANN (на 14,3%), SDNN index (на 3,55%), в то время как показатели RMSSD, NN50, pNN50, изначально фактически не отличавшиеся от нормы, не претерпели достоверных изменений (табл. 4).

Таблица 4. Динамика суточных временных параметров ВСР у 15 больных ИСАГ на фоне терапии Арифоном ретард

ПоказательИсходноПосле лечения (8-я неделя)p
SDNN, мс124,9 ± 6,5140,4 ± 7,5
RMSSD, мс25,8 ± 2,126,2 ± 1,7НД
TI31,8 ± 2,137,0 ± 2,2<0,05
SDANN, мс113,8 ± 5,8130,1 ± 7,5<0,05
pNN50, %5,7 ± 1,25,4 ± 0,8НД
NN505102,4 ± 915,95012,9 ± 698,9НД
SDNN index, мс45,0 ± 4,146,6 ± 3,5НД

Так как ранее было установлено, что показатели RMSSD, NN50, pNN50 коррелируют исключительно с величиной ДАД, полученные результаты подтверждают безопасность применения Арифона ретард у пациентов с ИСАГ. Направление изменений ВСР под влиянием препарата косвенно свидетельствовало об уменьшении симпатических влияний на сердце. Учитывая данные о базовых характеристиках ВСР у пожилых пациентов с АГ, указанный эффект является предпочтительным.

Арифон ретард у пожилых больных был эффективен и при СДАГ. Получены статистически достоверные данные об уменьшении САД, ПАД за сутки в целом, в дневные и особенно в ночные часы, полной нормализации показателей ДАД во все исследуемые временные промежутки (рис. 3б), уменьшении нагрузки САД и полной нормализации нагрузки ДАД во все периоды суток при отсутствии достоверного увеличения гипотонической нагрузки.

Показатели утренней динамики достоверно не изменились, однако ВУП и СУП АД, так же как и при ИСАГ, имели тенденцию к улучшению.

Полученные данные свидетельствуют об улучшении всех показателей ВСР при лечении Арифоном ретард у пожилых больных СДАГ (табл. 5).

Таблица 5. Динамика суточных временных параметров ВСР у 9 больных СДАГ на фоне терапии Арифоном ретард

ПоказательИсходноПосле лечения (8-я неделя)P
SDNN, мс102,3 ± 6,9131,3 ± 10,1<0,05
RMSSD, мс16,7 ± 1,319,1 ± 1,9НД
TI28,0 ± 2,336,7 ± 2,4НД
SDANN, мс94,1 ± 7,0124,1 ± 10,8<0,05
pNN50, %1,6 ± 0,52,9 ± 0,9НД
NN501822,9 ± 226,03052,0 ± 933,7НД
SDNN index, мс34,6 ± 2,338,6 ± 2,1НД

В отношении SDNN и SDANN результаты оказались статистически достоверными. На фоне лечения общая ВСР (SDNN) увеличилась на 28,39%, а показатель RMSSD – на 14,1%. Изменение других показателей также косвенно свидетельствует не только об отсутствии рефлекторной активации СНС, но и о потенциальной возможности уменьшения автономного дисбаланса при применении этого препарата. Произошло увеличение pNN50 на 81,87%, NN50 – на 67,44%, TI – на 30,95%, SDNN index – на 11,46%, SDANN – на 31,87%. Причем увеличение показателей ВСР, косвенно характеризующих тонус ПНС и состояние барорефлекторной функции (RMSSD, pNN50, NN50), было связано со снижением показателей ДАД.

В процессе проведения исследования удалось установить, что у пациентов пожилого возраста как с ИСАГ, так и со СДАГ монотерапия Арифоном ретард помимо отчетливого и безопасного гипотензивного эффекта оказывает положительное влияние на параметры ВСР (SDNN, SDANN, TI), имеющие наиболее высокую прогностическую значимость. Снижение АД, особенно ночного, и уменьшение выраженности автономного дисбаланса на фоне лечения Арифоном ретард могут свидетельствовать о том, что данный препарат обладает органопротективными свойствами.

Выводы

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что параллельное СМАД и анализ ВСР представляет собой высокоинформативную неинвазивную методику, позволяющую оценить состояние тонуса отделов вегетативной нервной системы и осуществить контроль эффективности антигипертензивной терапии. У пожилых больных АГ снижение показателей ВСР коррелирует с возрастом, индексом массы тела, степенью АГ. Кроме того, в данной группе больных обнаружена отрицательная корреляционная связь снижения параметров ВСР, косвенно отражающих тонус ПНС и состояние барорефлекторной функции (RMSSD, pNN50, NN50), с уровнем ДАД. Монотерапия Арифоном ретард у таких пациентов приводит к улучшению вегетативной регуляции сердечной деятельности, что выражается в повышении показателей ВСР. Снижение САД способствует повышению таких показателей ВСР, как SDNN, SDANN, TI, SDNN index, а снижение ДАД – повышению RMSSD, pNN50, NN50. Степень положительного влияния Арифона ретард на ВСР коррелирует с выраженностью гипотензивного эффекта.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник