Что такое индекс гипертонии
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
Физиологическая интерпретация большинства показателей суточного мониторирования АД (СМАД) на сегодняшний день по-прежнему широко дискутируется в литературе. Принято разделять показатели СМАД на стандартные и дополнительные. Как правило, именно стандартные показатели представлены в большинстве регистраторов, поскольку на них базируются основные практические выводы, необходимые для подбора антигипертензивной терапии.
Стандартные показатели СМАД
К стандартным показателям СМАД относятся следующие:
- средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового (ПАД) АД, а также среднюю ЧСС за сутки, день и ночь;
- почасовые средние значения АД и ЧСС;
- максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток;
- суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического АД в ночные часы);
- показатели «нагрузки давлением»: индекс времени гипертензии (ИВ), индекс измерений, индекс площади гипертензии (ИП);
- вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД и ЧСС.
Стандартные показатели СМАД рассчитываются программным обеспечением автоматически и, чаще всего, предоставляются пользователю в виде таблицы (рисунок 1).
Рис. 1. Стандартные показатели СМАД: средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового (ПАД) АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток; суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического АД в ночные часы, «перепад день-ночь»).
Средние значения систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь.
Средние значения АД в течение суток, ночное и дневное время (рисунок 1) представлены во всех регистраторах. Уровень АДср отражает величину периферического сопротивления.
В качестве средних величин в большинстве случаев используются среднеарифметические значения АД. Использование медианы и моды в настоящее время не нашло широкого распространения из-за завышения истинных значений АД. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ нормальный уровень дневного АД не должен превышать 135/83 мм рт. ст., ночного – 120/70 мм рт. ст. Повышенным считается АД выше 140/90 мм рт.ст. и 125/75 мм рт.ст. в дневное и ночное время соответственно.
Пульсовое АД (рисунок 1) характеризует динамическую составляющую прессорного действия на органы-мишени, а также является косвенным индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов. Высокое пульсовое давление (ПД) является независимым фактором риска коронарного атеросклероза и гипертрофии левого желудочка. В связи с большим количеством публикаций о возможности использования среднего ПД в качестве независимого предиктора коронарных осложнений, многие фирмы-производители ввели этот показатель в перечень стандартных показателей СМАД. При отсутствии автоматического расчета ПД в программном обеспечении этот показатель можно легко рассчитать как разницу между средними значениями САД и ДАД за исследуемый период времени.
Определение средней ЧСС в течение суток, дневное и ночное время традиционно заложено в перечень стандартных показателей СМАД (рисунок 1). Доказано, что лица с тахикардией предрасположены к развитию в дальнейшем атеросклероза и АГ. Именно поэтому в ряде крупных международных исследований (Фрамингемское, NHANES) была доказана связь между ЧСС и сердечно-сосудистой смертностью (в том числе риском внезапной смерти) во всех возрастных группах. В настоящее время под верхней нормальной границей средней ЧСС принято считать 85 уд/мин.
Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток (рисунок 1), а также почасовые средние значения АД и ЧСС (рисунок 2) позволяют более детально изучить особенности суточного ритма АД и, соответственно, подобрать наиболее оптимальную антигипертензивную терапию.
Рис.2. Почасовые средние значения АД и ЧСС.
Суточный ритм АД и суточный индекс.
Оценка особенностей суточного ритма АД является абсолютно необходимой для для решения вопроса о необходимости назначения и коррекции терапии. Поэтому несомненный интерес представляет оценка различий между значениями среднего дневного и ночного АД, т.е. выраженности двухфазного ритма АД. У здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%. Наиболее простым и широко используемым в клинической практике методом оценки суточного ритма АД является расчет степени ночного снижения АД – суточного индекса (СИ).
Суточный индекс рассчитывается по следующей формуле:
СИ=100%х (АДд-АДн)/АДд, где АДд – среднее АД в период бодрствования, АДн – среднее Ад в период сна.
В зависимости от величины СИ выделяют 4 типа суточных кривых АД (таблица 1).
Табл.1. Типы суточных кривых АД
Характер ночного снижения АД | Тип кривой АД | Суточный индекс,% |
нормальное | диппер | 10-20 |
недостаточное | нон-диппер | 0-10 |
ночная гипертония | найт-пикер | менее 0 |
чрезмерное | овер-диппер | более 20 |
В настоящее время считается доказанным, что у лиц с недостаточным (менее 10%) снижением АД в ночные часы и ночной гипертонией имеется больший риск развития сердечно- сосудистых осложнений, т.е. можно говорить об установленном прогностическом значении исходного СИ. Информативность этого показателя в отношении оценки эффекта антигипертензивной терапии в настоящее время широко обсуждается.
Рис. 3. Чрезмерное снижение АД в ночные часы: СИ составил 33 и 39% соответственно, овер-диппер.
Рис. 4. Недостаточное снижение АД в ночные часы: СИ 4 и 7% соответственно, нон-диппер.
Рис. 5. Нормальное снижение АД в ночные часы: СИ 16%, диппер.
Показатели «нагрузки давлением»: индекс времени гипертензии (ИВ), индекс измерений, индекс площади гипертензии (ИП).
Для количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД, разработана концепция «нагрузки давлением».
Индекс времени гипертензии (ИВ) – процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень (днем – 140/90 мм рт.ст., ночью – 120/80 мм рт.ст.) за соответствующий временной период. Этот показатель теряет свою информативность при стабильно высоких величинах АД. По данным различных исследователей, ИВ у здоровых лиц не должен превышать
10-25%. В соответствии с рекомендациями Американского гипертонического общества (American Society of Hypertension, 1996), нормальным является значение ИВ менее 15%, при этом превышение ИВ более 30% свидетельствует о несомненно повышенном АД.
Индекс измерений – процент измерений, которые превышают пограничные значения за определенные временные интервалы. При некорректном определении периода сна и бодрствования (фиксированных значениях, постоянных для всех пациентов) этот показатель будет занижен для дневного АД и завышен для ночного АД.
Индекс площади (ИП) – показатель, который определяется площадью фигуры, ограниченной сверху кривой АД, снизу – линией порогового уровня АД. Этот показатель представлен не во всех регистраторах АД. Величина ИП зависит как от степени, так и от длительности превышения критического уровня АД в исследуемый период суток. При стабильно высоких значениях АД этот показатель не теряет своей информативности.
Для расчета показателей «нагрузки давлением» необходима возможность произвольной коррекции времени начала и окончания периодов сна и бодрствования.
Вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД и ЧСС.
Под вариабельностью АД (ВАД) понимают естественные физиологические колебания АД в течение суток. Суточная ВАД у здоровых лиц увеличивается с возрастом: в период от 20 до 60 лет составляет не менее 10% от среднего уровня САД и ДАД. Высокая ВАД констатируется при использовании следующих границ: для САД в дневные и ночные часы 15 мм рт.ст., для ДАД-14 мм рт.ст в дневное и 12 мм рт.ст. в ночное время.
Повышение ВАД на фоне гипотензивной терапии (особенно в сочетании с повышенными значениями АД) свидетельствует о нестойком эффекте препарата.
Дополнительные показатели СМАД.
К дополнительным показателям СМАД относятся:
• индексы гипотонии (индекс времени гипотонии – ИВГ, индекс площади гипотонии – ИП гипотонии);
• характеристики динамики АД в утренние часы (величина и скорость утреннего подъема АД, индекс утренних часов).
Пониженное артериальное давление может регистрироваться как у здоровых лиц (например, конституциональная артериальная гипотензия), так и у пациентов с АГ (в результате экстренного снижения АД на фоне криза или длительного приема неадекватной антигипертензивной терапии). Разумеется, риск ишемического инсульта при неадеватной терапии значительно возрастает, что делает необходимость количественного и качественного анализа артериальной гипотензии чрезвычайно актуальным.
Частоту и выраженность гипотонических эпизодов можно оценить при помощи индекса времени и площади гипотонии. В настоящее время по-прежнему широко дискутируются нижние пороговые значения при СМАД. Большинство исследователей принимают следующие определения ИВГ и ИП гипотонии:
Индекс времени гипотонии – процент измерений АД ниже 90/60 мм рт.ст. в дневные часы и менее 80/50 мм рт.ст. в ночные часы.
Индекс площади гипотонии – площадь между кривой АД и пороговыми значениями гипотонии.
Характеристики динамики АД в утренние часы широко дискутируются в литературе в последние годы, поскольку в многочисленных исследованиях доказана роль утреннего подъема АД в качестве триггерного механизма ОНМК. Общепринятых показателей утреннего подъема АД в настоящее время не существует. Наиболее часто можно увидеть следующие показатели:
• максимумы АД в утренние часы;
• величина утреннего подъема АД;
• время утреннего подъема;
• скорость утреннего подъема АД;
• индекс утренних часов.
Величина утреннего подъема АД (ВУП) определяется в виде разницы максимального и минимального АД в определенном временном интервале. В настоящее время информативность этого показателя не до конца изучена.
Имеется также большое количество публикаций о расчете времени и скорости роста АД в утренние часы. Время утреннего подъема АД определяется по разнице времени максимального и минимального давления в период ±2 часа от времени пробуждения и подъема пациента, скорость утреннего подъема (СУП) – по отношению величины к времени подъема АД. Многие исследователи приводят данные о минимальном времени роста давления в ранние утренние часы и относительно высокой скорости роста АД у нон-дипперов.
Для учета абсолютных значений АД и ЧСС в утренние часы используется также индексутренних часов. Этот показатель рассчитывается как тройное произведение: АД, ЧСС и скорости изменения АД.
В настоящее время особенности физиологической интерпретации, а также диапазон нормальных значений дополнительных (и некоторых стандартных) показателей СМАД широко дискутируются в литературе. Поэтому при покупке регистраторов СМАД и программного обеспечения стоит четко понимать, для каких целей они будут использоваться. При отсутствии исследовательских задач имеет смысл ограничиться покупкой регистраторов СМАД с возможностями расчета основных стандартных показателей: средних значений АД и ЧСС, почасовых средних значений, максимальных и минимальных значений АД и ЧСС, суточного индекса. Недостающие стандартные и дополнительные показатели СМАД могут быть вычислены при необходимости. Для этого достаточно, чтобы программное обеспечение имело возможность сохранять полученные данные в формат Excel.
Москва, 04.09.2009
Источник
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
На сегодняшний день по-прежнему нет единых жестких стандартов формулировки заключения по суточному мониторированию АД (СМАД). Именно поэтому заключения, составленные в разных лечебных учреждения России, могут значительно различаться по своей форме. Единым для подавляющего большинства регистраторов будет лишь общий принцип оформления: на свободном поле под сводной таблицей титульного листа врач формулирует свои впечатления и выводы (рисунок 1). Отсутствие такой сводной таблицы и возможности наложения на него поля будут крайне неудобными для работы врача.
Рис. 1. Титульный лист распечатки: поле для формулирования заключения по СМАД.
Заключение необходимо начать с представления общей информации о мониторировании. Помимо данных пациента, которые вводятся программным обеспечением большинства фирм-производителей после переноса информации с регистратора в рабочую станцию, в заключении обязательно следует отразить информацию о продолжительности регистрации, общем количестве измерений, особенностях его проведения. В отдельном поле также указывается терапия, которую пациент получает во время мониторирования, а также данные врача, анализировавшего результаты мониторирования.
При наличии особых обстоятельств (технический сбой регистрации, купирование гипертонического криза медикаментозными препаратами, развитие синкопальных состояний, особые варианты активности) стоит обратить на них внимание в тексте заключения. Варианты таких обстоятельств можно сформулировать в следующем виде:
За время мониторирования (23:40) произведено 47 измерений, в том числе всего 5 – в ночные часы (обрыв регистрации около 2:00 по неизвестной причине, возобновление – в 7:42).
За время мониторирования (22:51) произведено 55 измерений, в том числе 4 – в ночные часы на фоне купирования гипертонического криза с 3:00 до 3:40 (см. таблицу).
За время мониторирования (21:15) произведено 57 измерений. В 3:40 произведено измерение АД на фоне синкопального состояния, составившее 78/46 мм рт.ст. (см. таблицу).
За время мониторирования (21:56) произведено 60 измерений, в том числе 15 – в дневные часы во время занятий в фитнес-клубе (см. таблицу).
Основные выводы заключения базируются на стандартных показателях, которые представлены в современных регистраторах в обязательном порядке. Для практического подбора антигипергензивной терапии действительно нужно отразить динамику в течение суток следующих стандартных показателей:
- средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового (ПАД) АД, а также среднюю ЧСС за сутки, день и ночь;
- максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток;
- суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического АД в ночные часы);
- по возможности – индекс измерений, индекс времени.
Типичное заключение по результатам СМАД описывается по следующему плану:
- указание продолжительности мониторирования
- средние значения АД и ЧСС в течение суток (при необходимости – отметить тенденцию к тахикардии или брадикардии)
- тип снижения в зависимости от суточного индекса (диппер, нон-диппер, овер-диппер, найт-пикер)
- наличие, количество эпизодов повышения АД и их процент от общего количества (индекс измерений) в течение суток, их распределение в течение суток.
Пометка о продолжительности мониторирования является обязательной и необходимой, поскольку эта информация позволяет оценить достоверность всех полученных выводов.
Нормальный диапазон АД и ЧСС оценивается в соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ. Нормальный уровень дневного АД не должен превышать 135/83 мм рт. ст., ночного – 120/70 мм рт. ст. При этом повышенным считается АД выше 140/90 мм рт.ст. и 125/75 мм рт.ст. в дневное и ночное время соответственно. Под верхней нормальной границей средней ЧСС принято считать 85 уд/мин. При повышении средней ЧСС до 90 в минуту можно говорить об умеренной тенденции к тахикардии, при превышении этого значения – о выраженной тенденции к тахикардии. Напротив, при снижении средней ЧСС за исследуемый период менее 60 в минуту можно говорить об умеренной тенденции к брадикардии, при средней ЧСС менее 50 – о выраженной тенденции к брадикардии.
Суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического давления в ночные часы) обязательно отражается в заключении как при проведении СМАД без медикаментозной терапии («чистый фон»), так и при оценке эффективности антигипертензивной терапии. Исходя из того, что у здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%, в заключении отражаются все типы нормального (диппер) и ненормального суточного профиля АД (менее 10%-нон-диппер; более 20%-овер-диппер; 0%-найт-пикер).
Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток обычно представлены в сводной таблице, при этом в заключении традиционно принято отмечать максимальный уровень АД за исследуемые сутки. Минимальные значения АД и ЧСС отражаются в заключении только в ситуациях, когда эти показатели клинически значимы (например, при развитии синкопального состояния).
Индекс измерений (процент повышенных значений от общего количества) традиционно находит свое место в заключении, поскольку является наглядным для практического врача и позволяет лучше оценить как необходимость назначения гипотензивной коррекции, так и эффективность проводимой терапии. Разумеется, чем выше процент повышенных измерений, тем более выражен гипертонический профиль по результатам СМАД.
Расчет остальных показателей «нагрузки давлением» (индекса времени гипертензии – ИВ, индекса площади гипертензии – ИП) является желательным для практической деятельности врача, однако в настоящее время нет общепризнанных нормативов для ИВ и ИП. Именно поэтому нередко в сводной таблице итоговой распечатки имеются все представленные показатели, тогда как в заключении они не упоминаются.
При расчете и оценке ИВ большинство исследователей считает нормальными значения менее 15%, несомненно повышенными – значения более 30% (American Society of Hypertension, 1996). Тем не менее, в литературе можно увидеть и несколько иные пограничные значения этого показателя.
Общепринятых нормативов для ИП (показателя «площади под кривой») в настоящее время нет. Этот показатель наиболее информативен при динамическом наблюдении одного и того же пациента, причем в отличие от ИВ, ИП не имеет эффекта насыщения, т.е. остается информативным даже при стабильно повышенных значениях АД.
Не следует также забывать, что величина ИП зависит как от степени превышения критического уровня, так и от длительности превышения, а также от времени анализа. Показатель ИП весьма чувствителен к неточностям в определении времени сна и бодрствования. При этом ошибка на один час во времени просыпания (с ложным увеличением времени сна) приводит к росту ИП систолического АД для ночных часов – ИПСАД (ночные) в среднем на 22,3 + 2.5%. Для исключения такой погрешности в последнее время был предложен новый индекс – нормированный индекс площади (ИПН), равный отношению традиционного индекса площади ко времени анализа:
ИПН=ИП/Т, где Т – время анализа нагрузки давлением.
Отсутствие возможности автоматического расчета ИВ и ИП в регистраторе позволяет сформулировать вполне информативное для подбора терапии заключение или рассчитать нужный показатель (например, ИВ) вручную.
Некоторые стандартные показатели (почасовые средние значения АД и ЧСС и вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД и ЧСС) нередко не находят свое место в итоговом заключении. Такая ситуация вполне понятна: перегруженное заключение трудно воспринимать и использовать для практической работы. Тем не менее, при особой значимости этих стандартных показателей (чаще всего речь идет о вариабельности АД на фоне антигипертензивной терапии) эта информация может быть отражена в заключении. При этом высокая вариабельность АД (ВАД), свидетельствующая о нестойком эффекте препарата, констатируется при использовании следующих границ: для САД в дневные и ночные часы 15 мм рт.ст., для ДАД- 14 мм рт.ст в дневное и 12 мм рт.ст. в ночное время. Можно думать об эффективности антигипертензивной терапии, если ВАД снижается при наблюдении пациента в динамике.
Ниже представлены рисунки сводной таблицы СМАД с заключениями (рисунки 2-4).
Рис.2. Сводная таблица и заключение СМАД здорового мужчины, посещавшего фитнесс-клуб.
За время мониторирования (24:38) средние значения АД составили 122 и 71 мм рт. ст., средняя ЧСС-83 в минуту. Умеренная тенденция к тахикардии в дневные часы (средняя ЧСС днем-86 в минуту). Степень снижения систолического (16%) и диастолического (16%) давления в ночные часы в пределах нормы (10-20%) – диппер. Индексы измерений за сутки: систолический – 15% (при дневном – 18%), диастолический – 4%. Суточный ИВ систолический – 12.47%, диастолический – 3,64% (в норме до 15%). Максимальные значения АД – 153 и 111 мм рт.ст.(все эпизоды повышения соответствуют пометкам в дневнике «занятия в фитнесс-клубе»).
Рис.3. Сводная таблица и заключение СМАД пациента с гипертонической болезнью 2 стадии.
За время мониторирования (21:00) средние значения АД составили 177 и 105 мм рт. ст., средняя ЧСС-78 в минуту. Умеренная тенденция к тахикардии в дневные часы (средняя ЧСС днем-83 в минуту). Степень снижения систолического (4%) и диастолического (7%) давления в ночные часы недостаточная (в норме 10-20%) – нон-диппер. Индексы измерений за сутки: систолический-100%, диастолический-89%. Суточный ИВ систолический не информативен (100% – стабильно высокие значения АД), диастолический – 90.5%. Суточный ИП систолический – 827.03 ммРт.ст/ч, диастолический – 381.4. Максимальные значения АД – 219 и 133 мм рт.ст.
Рис.4. Сводная таблица и заключение СМАД у пациента с гипертонической болезнью 2 стадии на фоне избыточной дозы амлодипина вечером.
За время мониторирования (25:00) средние значения АД составили 131 и 73 мм рт. ст., средняя ЧСС-77 в минуту. Умеренная тенденция к тахикардии в дневные часы (средняя ЧСС днем-84 в минуту). Степень снижения систолического (33%) и диастолического (39%) давления в ночные часы избыточная (в норме 10-20%) – овер-диппер. Индексы измерений: систолический суточный -39%,дневной-54%, ночной-0%; диастолический суточный-20%, дневной-29%, ночной-0%. Суточный ИВ систолический 41.8%, диастолический – 21.08% (в норме до 15%). Максимальные значения АД – 206 и 132 мм рт.ст.
Из представленных выше заключений видно, что в каждом случае врач должен выбрать наиболее наглядные показатели. Так, например, в одном случае можно увидеть только суточные индексы измерений, тогда как в другом целесообразно представить также дневные и ночные показатели. То же самое можно сказать о возможности использования в заключении дополнительных показателей: врач может использовать их, если такое использование более наглядно по сравнению с использованием стандартных показателей.
Заполнив свободное поле, врач имеет возможность выбрать для общей распечатки помимо титульного листа те фрагменты, которые будут хорошо иллюстрировать составленное заключение (рисунок 5).
Рис.5. Формирование итоговой распечатки
Таким образом, хотелось бы выделить два общих принципа составления заключения: логичность и наглядность. Само понятие «заключение» применимо именно к практической кардиологии, поскольку помогает решить вопрос о необходимости медикаментозной коррекции и/или оценке эффективности антигипертензивной терапии. С этой точки зрения все стандартные и дополнительные показатели СМАД могут быть перегруппированы на «практические» и «научно-исследовательские». Тем не менее, единственный совет, который мы позволим себе дать врачу, – четко осознавать цели каждой регистрации. В противном случае вместо заключения может сформироваться добросовестное, но бесцельное перечисление всех известных на сегодняшний день показателей.
Москва, 01.10.2009
Источник