Диуретики при гипертонии и сахарном диабете
Мочегонные препараты появились еще в 19 веке, но для снижения артериального давления впервые были применены в 60-х годах прошлого столетия.
Специфика диуретиков основана на воздействии на функцию почек таким образом, чтобы ускорить процесс выведения мочи из организма.
Если использование диуретиков для лечения заболеваний сердца и сосудов (сопровождающихся повышенным давлением) сомнений не вызывает, то к применению мочегонных при диабете и давлении надо подходить очень осторожно, проконсультировавшись с лечащим врачом. Выделяют четыре группы диуретиков, которые мы и рассмотрим более подробно.
Виды мочегонных препаратов, применяемых при диабете и гипертонии
Петлевые
Петлевые диуретики (средства, повышающие скорость образования мочи) являются самыми сильными из всех мочегонных препаратов, применяемых в клинической практике.
Такие лекарства чаще всего применяются при отеках различного происхождения и гипертонии. Название группы происходит от того, что основная область их воздействия располагается в петле Генле – месте, где происходит обратное всасывание воды в организм.
Петлевый диуретик Фуросемид
Воздействие происходит за счет «затормаживания» реабсорбции, накопления жидкости и более быстрого образования мочи, с которой организм будет избавляться от воды и солей. При применении петлевых диуретиков происходит релаксирование гладкой мускулатуры сосудов и увеличение почечного кровотока.
Кроме гипертонии препараты этой группы могут назначаться при отеках мозга, гиперкальциемии, сердечной недостаточности, отравлениях определенными группами ядов и почечной недостаточности. Выпускаются препараты в виде таблеток или в ампулах для уколов. Наиболее распространенными препаратом этой группы считается Фуросемид.
Для лечения гипертонии при диабете петлевый тип лекарственных средств не подходит. Возможно только разовое применение для снятия острой боли.
Тиазидные
Тиазидные диуретики составляют отдельный фармакологический класс мочегонных лекарственных средств, который по своему воздействию однороден.
Вещества препаратов отличаются только силой и длительностью производимого эффекта.
В большинстве стран мира именно эта группа медикаментов является наиболее доступной: отпускается в аптеках без рецепта и отличается демократичными ценами. Используются тиазидные средства не только для лечения гипертензии, но и повышенной отечности, которая становится следствием печеночной, сердечной или почечной недостаточности.
Открыт этот класс мочегонных был еще в середине прошлого века. Тиазидные диуретики имеют “двойное” определение: они являются и лекарственными препаратами, и особыми молекулами с уникальной структурой.
Однако, существует ряд лекарств с аналогичным действием, в основе которых нет молекул-тиазидов с химической точки зрения.
По этой причине следует различать тиазидные и тиазидоподобные диуретики. К последним можно отнести Метолазон и Хлорталидон.
Пожалуй, самой удивительной загадкой этого класса препаратов является лечебный эффект, который они оказывают на организм. До конца механизм воздействия тиазидов не изучен. Доподлинно известно, что при попадании активных веществ в организм человека ускоряются процессы образования мочи, снижается сердечный выброс и объемы плазмы в крови.
Тиазидный тип диуретиков наиболее эффективен при гипертензии, которая развивается на фоне сахарного диабета.
При длительном применении тиазидных диуретиков наблюдается “расслабление” гладкой мускулатуры сосудов, что вызывает снижение периферического сопротивления. Последнее играет немаловажную роль в борьбе с гипертонией.
Весь ассортимент тиазидных препаратов можно условно разделить на две группы:
- производные хлорбензамида и квиназолинона;
- производные бензотиадиазина и фталимидина.
Представители первой группы имеют характерную особенность: они при любой степени почечной недостаточности эффективно оказывают диуретическое воздействие.
По своим фармакологическим особенностям препараты этой группы больше напоминают петлевые диуретики.
Среди основных побочных эффектов можно выделить аллергические реакции, импотенцию, дерматиты, гипергликемию, парестезии, панкреатит, холецистит, боли и спазмы в области живота.
К наиболее распространенным тиазидоподобным диуретикам относят:
- Клопамид;
- Индапамид;
- Хлорталидон;
- Гидрохлортиазид;
- Метолазон;
- Квинетазон.
Осмотические
Осмотические диуретики провоцируют вывод жидкости из отечных тканей путем снижения давления в плазме крови. Вследствие такого воздействия увеличивается кровоток не только в проблемных тканях, но и в нефронах почек.
Последнее провоцирует улучшение фильтрации веществ в этих функциональных единицах органа. Параллельно с этим снижается пассивная реабсорбция натрия и хлора в восходящем колене петли Генле.
Осмотические диуретики всегда вводятся внутривенно. Среди них наиболее распространены:
- Мочевина;
- Сорбит;
- Маннит.
Последний назначается чаще всего по причине длительного эффекта. Для первых двух характерно слабое, кратковременное воздействие.
Эта группа мочегонных препаратов плохо реабсорбируется в организме и имеет свойство накапливаться. Соответственно нарушается реабсорбция воды и ионов натрия, что приводит к их выведению из организма. Вместе с ними выводятся и препараты.
Среди побочных эффектов можно отметить головные боли, тошноту, кровоизлияния, некроз тканей при попадании лекарства не в вену, а под кожу. Препараты этой группы назначают не только при гипертонии, но и при отравлениях, гиповолемическом шоке и в качестве профилактического средства от анурии.
Запрещено принимать осмотические диуретики при сердечной недостаточности.
В принципе этот тип средств можно применять при сахарном диабете, но для него свойственно короткое воздействие. Длительный курс лечения обычно не назначается, поэтому они пригодны только для разового применения.
Калийсберегающие
Механизм действия калийсберегающих препаратов имеет одну отличительную особенность: они сохраняют калий в организме, что вытекает из самого названия группы лекарственных средств.
Медикаменты оказывают прямое воздействие на главные клетки дистального канальца нефрона.
Точечное воздействие позволяет снизить перенос калия в клетки и тем самым блокирует его выделение вместе с мочой. Калий является жизненно необходимым элементом для организма. Кроме того, его сохранение имеет большое значение для людей, страдающих гипокалиемией, которая сопровождается снижением концентрации ионов калия в плазме крови.
Калийсберегающие диуретики назначаются не только гипертоникам, но и при терапии редких заболеваний коры надпочечников, подагре, острой сердечной недостаточности и для снятия отека от дестабилизации выработки гормона надпочечников.
Для калийсберегающих диуретиков характерно довольно слабое воздействие на организм, из-за чего препараты считаются малоэффективными.
По этой причине их довольно редко назначают в качестве основы терапии и все чаще в виде вспомогательных препаратов. Если при приеме лекарства никаких изменений в организме вообще не наблюдается, то дозу превышать не рекомендуется.
Прием препарата попросту прекращают или “по инерции” продолжают некоторое время, чтобы подтвердить неэффективность курса лечения. Кстати, лекарство считают неэффективным абсолютно незаслуженно. Он является наиболее щадящим среди мочегонных, поэтому и эффект от его приема “заставляет себя ждать”.
Калийсберегающие диуретики при сахарном диабете считаются малоэффективным из-за высоких рисков возникновения побочных эффектов.
Слабое воздействие обуславливается тем, что данные медикаменты являются антагонистами альдостерона. Альдостерон — основной гормон коры надпочечников, который оказывает прямое влияние на водно-солевой баланс в организме. Диуретики оказывают блокирующее действие на этот гормон.
Блокировка альдостерона осуществляется по двум алгоритмам:
- дестабилизирует транспорт ионов натрия;
- “тормозит” выработку гормона, точечно воздействуя на рецепторы, в результате чего с мочой выводится натрий, а содержание калия повышается.
Калийсберегающие мочегонные назначают не только при проблемах с давлением, но и для снятия отечности и выведения излишков жидкости.
В этих целях препараты данного типа прописывают даже беременным женщинам на последних сроках.
Средства имеют и перечень побочных эффектов, среди которых можно выделить тошноту, рвоту, головокружения, диарею, снижение потенции, нарушения менструального цикла, спазмы, сонливость, усталость и подавленность.
Калийсберегающий диуретик Верошпирон
К списку наиболее эффективных калийсберегающих препаратов можно отнести:
- Эплеренон;
- Спиронолактон;
- Верошпирон;
- Триамтезид.
Какие препараты лучше применять?
Диуретики из класса тиазидных и тиазидоподобных считаются самой “прогрессивной” группой мочегонных препаратов, которые редко вызывают побочные эффекты и весьма успешно справляются со снятием отечности и снижением АД.
Осмотическая группа способна за несколько часов спровоцировать вывод большого объема мочи, но их воздействие кратковременное. Для длительного лечения они непригодны и используются только в тех случаях, когда необходимо экстренно снять отек или снизить давление.
Калийсберегающие препараты считаются устаревшими, способны вызвать ряд побочных эффектов, поэтому их применяют только в качестве вспомогательных средств при лечении гипертензии. Петлевые диуретики довольно эффективно справляются с понижением давления.
Их действие локальное и ограничивается петлей Генле. Группа препаратов считается мощными мочегонными, поэтому длительное их применение не рекомендовано.
Курс терапии, а соответственно и вид диуретиков обязательно должен назначаться медицинским специалистом. Только врач может правильно подобрать правильные препараты для лечения конкретного пациента с учетом особенностей его организма.
Дополнительные лекарства
При комплексном лечении довольно часто назначают комбинированные препараты из разных групп.
Так, к примеру при выведении калия из организма в целях его последующего сбережения и восстановления баланса назначаются калийсберегающие диуретики “в помощь” диуретикам из трех других групп.
В качестве дополнения можно принимать витамин B6, магний и таурин. Все вышеперечисленные вещества диуретиками не являются, но оказывают схожее, более мягкое воздействие. Они провоцируют расслабление стенок сосудов и улучшение циркуляции крови.
Видео по теме
Как и чем лечить гипертонию при сахарном диабете? Ответы в видео:
Кстати, эти же средства можно принимать в качестве профилактики гипертензии на фоне сахарного диабета. Во время приема осмотических диуретиков стоит быть крайне осторожным с употреблением других лекарств. Только эта группа диуретиков делает проницаемым гематоэнцефалический барьер для других препаратов, что может вызвать кровоизлияния.
Источник
При сахарном диабете важно контролировать не только концентрацию глюкозы в крови и в моче, но и показатели артериального давления. Препараты подбирает лечащий врач. Подбор средств, помогающих поддерживать давление в норме, зависит от формы сахарного диабета, степени компенсации, наличия осложнений, возраста и индивидуальных особенностей организма.
Причины повышения АД
Состояние, когда цифры систолического давления (САД) превышают верхнюю границу нормы, называется гипертонией. Обычно начинается такое состояние со 140 мм рт. ст. систолического и 90 мм рт. ст. диастолического давления.
Основными причинами становятся:
- ожирение;
- гиподинамия;
- несбалансированное питание;
- наследственность;
- стрессы;
- ослабленная иммунная защита;
- возраст.
Гипертония и сахарный диабет нередко сосуществуют, усиливая при этом свои негативные последствия. Механизм возникновения гипертонии при разных типах диабета несколько отличается.
Инсулинозависимый сахарный диабет (СД1) обычно носит наследственный характер и манифестирует в молодом возрасте. При нем давление повышается не сразу. Обычно в позднем периоде, когда возникают нарушения работы почек. В 80% случаев это происходит по следующим причинам:
- отсутствие мониторинга сахара в крови и моче;
- снижение скорости фильтрации в клубочках почек;
- замедление вывода натрия из организма;
- увеличение ОЦК – объема циркулирующей крови.
Первым звоночком становится появление микроальбуминурии. Чем больше белка в моче, тем выше у диабетиков давление. В других «взаимоотношениях» находятся СД2 и гипертония. Здесь повышение давления появляется раньше всех других признаков, потому что это звено, так называемого, метаболического синдрома.
При постановке диагноза СД2 у 99% пациентов уже присутствует гипертония II степени. Тандем сахарного диабета и гипертонии значительно ухудшает ситуацию и риск осложнений возрастает в разы:
- инфаркт – в 3-5 раз;
- инсульт – в 4 раза;
- нефропатия – в 25 раз;
- слепота и гангрена ног – в 20 раз.
Особенности гипертонии у диабетиков
При «обычной» гипертонии даже высокие показатели давления ночью на 10% понижаются, а у диабетиков остаются высокими или на 10-15% повышаются к утру. Виной этому становится поражение сосудов – ангиопатия. Сочетание диабета с гипертонией в разы увеличивает риски осложнений в виде сосудистых патологий. Страдает вегетативная система и сердце – диагностируется гипертрофия левого желудочка.
У диабетиков больше риск развития атеросклероза. Также при сахарном диабете возникает гипоксия. Она постоянна и самочувствие пациента заметно ухудшается. Из-за ангиопатии при диабете очень плохо заживают любые повреждения на теле. Гипертония и диабет ускоряют нарушения работы почек.
У таких больных без гендерных различий нарушается половая функция. Часто у диабетиков выраженная реакция на сужение сосудов и содержание ионов натрия в крови, поэтому у многих больных после употребления соли появляются отеки. Также у больных очень часты невропатии.
Какие можно пить лекарства?
Стратегия терапии при диабете зависит от степени тяжести, наличия противопоказаний и возможного влияния ни другие органы. Нарушенный углеводный обмен ограничивает применение многих средств. При диабете возможно применение следующих средств:
- ингибиторы АПФ;
- спазмолитики;
- блокаторы кальциевых каналов;
- диуретики (мочегонные);
- альфа-адреноблокаторы;
- сосудорасширяющие средства;
- блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Все таблетки, какие можно пить при высоком давлении, имеют гипотензивный эффект, но разный механизм работы. Дозировка для диабетика подбирается для плавного снижения давления, быстрое снижение противопоказано из-за угрозы коллапса. Продолжительность курса лечения в среднем – 2 месяца. Важно, чтобы препарат не провоцировал гипергликемию и не нарушал липотропный показатель.
Диуретики
Диуретики оказывают влияние на различные отделы почечных канальцев. Если грубых нарушений в работе почек пока нет, назначают тиазидные препараты на основе индапамида или гидрохлортиазида. Их применяют осторожно, потому что высокие дозы поднимают уровень глюкозы и холестерина. При этом блокируется рабочая активность почек.
В остальных случаях подбирается один из петлевых диуретиков – фуросемид, торасемид. Они отлично взаимодействуют с АПФ, но активно выводят калий, поэтому назначаются кратковременно и непременно с препаратами калия.
«Увлекаться» диуретиками нельзя не только из-за потери калия, но и задержки кальция в крови и повышения уровня холестерина.
Диуретики – это симптоматическое лечение, причину состояния они не устраняют. Эффективны вследствие восприимчивости диабетиков к соли, что вызывает склонность к отекам и, как следствие, повышению давления. Наиболее распространен гидлохлортиазид (Гипотиазид). Хорошо помогает Индапамид, который обладает нефропротекторным действием. Калийсберегающие и осмотические диуретики диабетикам не назначают.
Ингибиторы АПФ
Независимо от выбора терапии, всегда, в первую очередь, назначаются ингибиторы АПФ. Они препятствуют выработке фермента, который способствует синтезу ангиотензина-II. Именно он провоцирует сужение артериол и капилляров и дает сигнал надпочечникам о необходимости задерживать воду и соли в организме. Результатом терапии ингибиторами АПФ становится:
- выведение соли;
- снятие отеков;
- расширение сосудов;
- снижение давления.
Кроме этого, активный компонент ингибиторов уменьшает выделение гормона альдостерона, который способствует задержке натрия в организме. Помимо этого ингибиторы:
- являются нефропротекторами;
- увеличивают восприимчивость клеток к инсулину, что ценно при СД2;
- улучшают усваивание клетками глюкозы;
- нормализуют липидный обмен;
- замедляют прогрессирование поражений зрения;
- уменьшают риск инсульта и инфаркта.
Все вышеперечисленное делает ингибиторы АПФ незаменимыми при диабете 2 типа. Эффект ингибиторов накопительный, они проявляют себя в полной мере через 2-3 недели. Самый частый побочный эффект – возникновение сухого кашля (20% случаев), который побуждает врачей искать замену из других групп препаратов. Ингибиторы АПФ имеют очень обширный список:
- Эналаприл (Энап, Берлиприл, Инворил);
- Каптоприл;
- Спираприл;
- Фозиноприл;
- Квинаприл (Аккупро, Квинафар);
- Лизиноприл (Зониксем, Диротон, Витоприл).
Препараты бета-адреноблокаторов
Их в терапию включают периодически. Они блокируют рецепторы к ангиотензину II и являются альтернативой при плохой переносимости ингибиторов АПФ. Данная группа препаратов не только снижает давление, но и уменьшает параметры левого желудочка при его гипертрофии и чувствительность сердечно-сосудистой структуры к адреналину и схожим с ним веществами. В итоге нагрузка на сердце уменьшается, нормализуются другие параметры его работы.
Эта группа средств не поднимает концентрацию глюкозы и не провоцирует ожирение. Назначение бета-адреноблокаторов показано у диабетиков-гипертоников при развитии сердечной недостаточности, учащенного пульса и приступов стенокардии.
При этом предпочтение отдается кардиоселективным представителям группы:
- Атенолол (Атенобене, Атенол);
- Бисопролол (Бидоп, Бикард, КонкорКоронал);
- Карведилол (Атрам, Кардиостад, Кориол);
- Небиволол (Небивал, Небилет);
- Метопролол (Эмзок, Корвитол).
Бета-аденоблокаторы повышают сахар крови и холестерин, увеличивают инсулинорезистентность.
БРА (сартаны)
БРА-II – это блокаторы рецепторов к ангиотензину-II, т.е. его антагонисты. Эти средства просто делают рецепторы сердца и сосудов невосприимчивыми к ангиотензину. Положительные свойства сартанов:
- снижают повышенное давление;
- не вредят почкам, а протекционируют их;
- снижают гипертрофию левого желудочка;
- сочетаются с диуретиками;
- уменьшают инсулинорезистентность;
- не оказывают негативного влияния на метаболизм;
- хорошо переносятся.
Действие сартанов, как и ингибиторов АПФ, развивается постепенно и достигает максимума за 2-3 недели приема. Наиболее известными БРА таблетками от повышенного давления являются, в том числе при диабете 2 типа:
- Лозартан (Лозап, Казаар, Лориста, Клосарт);
- Кандесартан (Кандекор, Адвант, Кандесар);
- Лозартан;
- Теветен;
- Микардис;
- Ирбесартан;
- Валсартан (Вазар, Диосар, Сартокад).
БКК
Блокаторы кальциевых каналов считаются первостепенными гипотензивными препаратами у диабетиков. Кальций негативно воздействует на сосуды, потому что уменьшает их просвет. При этом не только повышается давление, но и ухудшается общее самочувствие больного.
БКК не сказываются отрицательно на липидном и углеводном обмене, и очень хороши при сопутствующей стенокардии и ишемии миокарда. Эти препараты назначаются, в первую очередь, пожилым. Удобство в том, что прием идет однократно в сутки.
Прием антагонистов кальция в несколько раз снижает риск развития инсульта.
Наиболее распространены:
- Амлодипин (Стамло, Амло, Амловас);
- Нифедипин, Верапамил, Дилтиазем (Коринфар Ретард);
- Фелодипин (Адалат SL);
- Лерканидипин (Леркамен).
Побочность БКК в их способности учащать пульс и вызывать отеки. Из-за этого их часто и отменяют. Единственный на сегодня представитель, у которого нет такого минуса – Леркамен. Антагонисты кальция обычно комбинируют с ингибиторами АПФ или бета-блокаторами III.
Другие средства
Если на давление не действуют описанные выше группы средств, в виде исключения могут применяться альфа-адреноблокаторы. Хотя на обменные процессы они не влияют, но имеют другие минусы, к примеру, провоцируют развитие ортостатического коллапса. Абсолютно показаны они только мужчинам-диабетикам, у которых имеется сочетание гипертонии и аденомы простаты.
Популярные представители:
- Теразозин (Сетегис);
- Празозин;
- Доксазозин (Кардура).
У пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы, не должно быть тахикардии и ортостатической гипотонии. Новая группа препаратов – стимуляторы имидазолиновых рецепторов. Механизм их воздействия в том, что стимулируя имидазолиновые рецепторы, они уменьшают выработку норадреналина, ингибируют Na+/H+ ионообменные каналы. В итоге снижается давление, урежается пульс, оказывается подавляющее воздействие на симпатическую нервную систему.
Преимущества препаратов в том, что привыкания к ним не развивается, при внезапной отмене не подскакивает давление. Их эффективность проявляется лишь у 50% диабетиков, поэтому их сочетают с другими гипотензивными препаратами в комплексной терапии.
Представители:
- Моксонидин;
- Цинт;
- Физиотенз;
- Рилменидин.
Препараты при болезни 2 типа
Очень хорошо помогают при СД2 тиазидные диуретики. Они на 25% снижают риск поражения миокарда на фоне высокого давления. Ингибиторы АПФ – еще одна эффективная группа при СД2. Дело в усилении чувствительности клеток и тканей к действию инсулина, т.е. они уменьшают инсулинорезистентность.
Небилет и Кориол – новые препараты селективные бета-адреноблокаторы III поколения, которые не только снижают повышение давление, но и улучшают липидно-углеводный обмен, снижают инсулинорезистентность. БКК – рекомендуются диабетикам при 2 типе, так как не вызывают гипергликемию.
Альтернативные методы снижения
Лечение медикаментами не должно быть монопольным при сочетании диабета и гипертонии. Применяют все возможные способы, которые воздействуют на причину гипертонии.
На ранних стадиях лекарства вообще можно заменить другими мероприятиями:
- Нормализация веса. По статистике, прибавка каждых 10 кг массы тела увеличивает давление на 10 мм рт. ст.
- Ограничение потребления соли.
- Исключение стрессов, при которых обязательно выделяется адреналин и кортизол, которые сужают сосуды.
- Отказ от вредных привычек. Например, курение и спиртное спазмируют сосуды и повышают давление.
- Употребление чистой воды без газа в должном количестве.
Средства народной медицины от давления разрешены только после одобрения врача. Показаны следующие травы для стабилизации давления:
- черника, брусника, земляника;
- мелисса;
- боярышник, виноградная вода (из листочков), отвар из айвы;
- семена льна;
- мята;
- валериана (минус в кратковременности действия);
- листья березы.
В фитотерапии обычно практикуется использование сборов, но могут применяться и отдельные монотравы. Принимать препараты от давления для терапии патологии недостаточно. Положительного результата не принесет даже комплексное лечение, если не изменить образ жизни. Подобрать таблетки при сахарном диабете, в том числе 2 типа и гипертонии, может только специалист. Самолечение может привести к ухудшению ситуации.
Источник