Европейские рекомендации по артериальной гипертонии

Завершившиеся в последние годы исследования стали основанием к обновлению рекомендаций по лечению и диагностике артериальной гипертонии (АГ). Прежде всего, речь идет об исследовании SPRINT, а также нескольких мета-анализах, по результатам которых в рекомендациях ACC/AHA, выпущенных в конце 2017 года, был снижен не только целевой уровень артериального давления (АД), но и пороговое значение АД для установления диагноза АГ, которое теперь равно 130/80 мм рт. ст.

Далее, в 2018 году была опубликована новая редакция европейских (ESC/ESH) рекомендаций по ведению больных с АГ, в которой пороговое значение АД для диагноза АГ осталось прежним (140/90 мм рт. ст.), однако созвучно американскому руководству, изменились целевые уровни АД. Но если американские эксперты для всех пациентов рекомендуют «интенсивное» снижение АД (<130/80 мм рт. ст.), то в европейском документе такой уровень обозначен как вторичная (при хорошей переносимости), однако рекомендуемая цель для пациентов моложе 65 лет, а также для тех, кто имеет ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет или перенес нарушение мозгового кровообращения. В обоих документах подчеркивается приоритет стартовой комбинированной терапии.

Учитывая обозначенные выше тенденции, интересным представляется обсудить обновленные рекомендации по диагностике и лечению АГ, выпущенные Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE).

Прежде, чем говорить о конкретных позициях документа, необходимо определить несколько важных отличий методов создания и целей британского руководства от европейского.

Во-первых, разработка рекомендаций NICE финансируется правительством и наравне с оценкой клинической эффективности подхода рассматривает его экономическую целесообразность, тогда как европейские рекомендации разрабатываются для «широкого круга пользователей» – разных по социально-экономическому положению стран, а оценка экономической целесообразности предлагаемых в них подходах должна происходить на уровне национальных сообществ при адаптации общеевропейского документа к системе здравоохранения каждой страны.

Рекомендации ESC/ESH включают в себя большинство аспектов контроля АД, в том числе у беременных, периоперационное ведение пациентов с АГ, тогда как NICE с этой целью разрабатывает специализированные узконаправленные документы, в связи с чем в текущих рекомендациях NICE не обсуждаются вопросы АГ у беременных, а также АГ у пациентов с хронической болезнью почек и др.

Интересно, что если европейские рекомендации разрабатываются 21-им наиболее квалифицированным и признанным специалистом в области АГ, то в создании рекомендаций NICE принимают участие несколько специалистов по первичной и специализированной медицинской помощи, а также пациенты, при этом руководит процессом чаще всего не специалист в области АГ, чтобы исключить возможность потенциального конфликта интересов. Рекомендации ESC/ESH проходят внутреннюю экспертную оценку, тогда как руководства NICE до публикации окончательного документа проходят как внутреннюю проверку, так и выкладываются в открытый доступ для общественного обсуждения.

Ранее было сказано, что одним из ключевых посылов европейских рекомендаций стало использование комбинированной терапии уже на старте лечения АГ. Основанием этому стало стремление к увеличению приверженности к терапии пациентов с АГ. Однако рекомендации NICE по ведению больных с АГ не касаются вопросов приверженности (этому вопросу посвящен отдельных документ), в связи с чем для всех пациентов рекомендована стартовая терапия одним препаратом.

Рекомендации NICE остались консервативными и относительно порогового уровня АД для установления диагноза АГ (сохранился 140/90 мм рт. ст.), что, как объясняют авторы документа, обусловлено невозможностью широкого использования в клинической практике методики, применяемой в исследовании SPRINT (напомним, что АД в этом исследовании измерялось автоматическим устройством после 5-минутного отдыха в отсутствии врача в кабинете. Такой подход, как предполагают эксперты, мог занижать значения АД, по сравнению с подходом, применяемым в реальной клинической практике).

Не претерпел изменений и целевой уровень АД как для всех (<140/90 мм рт. ст.), так и для пожилых пациентов (<150/90 мм рт. ст.). Если первое опять же обусловлено невозможностью применимости на практике использованного в SPRINT метода измерения АД, а также отсутствием долгосрочных данных о безопасности «интенсивного» снижения АД, то второе авторы документа объясняют отсутствием специально спланированных исследований, за исключением HYVET, посвященных контролю АД среди пожилых пациентов.

Наиболее заметным изменением рекомендаций NICE стало снижение порогового значения риска сердечно-сосудистых событий, необходимого для старта терапии пациентов с АГ 1 степени – с 20 до 10%. Кроме этого, в документе впервые обсуждается антигипертензивная терапия пациентов с сахарным диабетом (целевое АД <140/90 мм рт. ст.).

Таким образом, рекомендации NICE 2019 по диагностике и лечению АГ мало изменились по сравнению с предыдущей версией документа и существенно отличаются от аналогичных рекомендаций европейских и американских экспертов. Во многом отличия обусловлены различной спецификой создания документов, а также более консервативным подходом британских специалистов.

Источники:

1.      Whelton P, Carey R, Aronow W, Casey J, Collins K, Dennison H, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71e127-e248.

2.      Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. Eur Heart J. 2018;39:3021-3104.

3.      nice.org.uk/guidance/ng136.

4.      McCormack T, Boffa R, Jones N, Carville S, McManus R. Eur Heart J. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz681.

1. Краткая информация

1.1 Определение

• Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
• Гипертоническая болезнь (ГБ): повышение АД без явных причин, 90% от всех АГ.
• «ГБ» = «эссенциальная гипертензия» = «АГ».
• Гипертонический криз — значительное повышение АД с острым поражением органов. 

1.2 Этиология и патогенез

• Этиология не ясна.
• Предрасполагают: возраст, большой вес, наследственность, избыток соли, алкоголь, гиподинамия.
• Патогенез – активация САС и РААС при изменении стенок сосудов и транспорта Nа+.

1.3 Эпидемиология

В РФ АГ – у 30–45% взрослых, старше 60 лет – у 60%.
АГ – ведущий фактор риска ССЗ, ХБП, ЦВБ, повышает риск смерти на 70%.

1.5 Классификация

Стадии ГБ

• I: без поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС); возможны факторы риска (ФР).
• II: бессимптомное ПОМ и/или СД без ПОМ; без АКС.
• III: АКС и/или СД с ПОМ.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Часто АД повышается бессимптомно.

2. Диагностика

2.1. Критерии установления диагноза:

При измерении АД в ЛПУ:

• уровни: оптимальное, нормальное, высокое нормальное, АГ 1–3 степени.
• при повышении: 2 измерения через 1-2 мин на 2-х визитах, берётся среднее из 2-х последних.

Измерение АД вне ЛПУ: при гипертонии белого халата; маскированной АГ.

2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ

(1) Стадия ГБ. (2) При впервые выявленной АГ – степень повышения АД / при терапии – контролируемая /неконтролируемая. (3) ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория ССР. (4) Целевое АД.

2.3. Принципы измерения АД

Скрининг АГ у всех пациентов с 18 лет, измерение на обеих руках.

2.4. Оценка сердечно-сосудистого риска (ССР)

Базовый скрининг на ПОМ у всех пациентов с АГ, оценка ССР по шкале SCORE.

2.5. Жалобы и анамнез

Часто без жалоб на головные боли, одышку, боль в груди, кровотечение из носа, отеки, расстройство зрения, жар, потливость, приливы.

2.6. Физикальное обследование

Антропометрия, неврологический статус, глазное дно, пальпация и аускультация сердца и сосудов, пульс. 

2.7 Лабораторная диагностика

– развернутые ОАК, ОАМ и БАК

2.8. Инструментальная диагностика

– 12-канальная ЭКГ– ССР и выявление ГЛЖ
– ЭхоКГ при изменениях ЭКГ, при симптомах/признаках дисфункции ЛЖ
– Дуплексное сканированиебрахиоцефальных артерий
– Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
– УЗИ почек + дуплексное сканированиеартерий почек при почечных изменениях
– Исследование глазного дна: АГ 2–3 ст., СД, МСЭ, годность к военной службе. 
– КТ или МРТ головного мозга при неврологических симптомах, когнитивных нарушениях.

2.9. Иные диагностические исследования

Индивидуально

3. Лечение

Зависит от исходного АД и общего ССР. Всем показано изменение (оздоровление) образа жизни. 

3.1 Показания к антигипертензивной терапии

АГ 2 – 3 ст. – при любом ССР незамедлительное начало терапии + изменение образа жизни.

АГ 1 ст. антигипертензивная терапия (АГТ) в случае:

• низкий/умеренный ССР без ПОМ при высоком АД после 3 мес. изменения образа жизни;
• незамедлительно – высокий ССР при неосложненной АГ или с ПОМ.

Высокое нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) начало АГТ – очень высокий ССР.

АГТ пожилых:

• сохранные в 65 – 80 лет при САД 140–159;
• 65 – 80 лет со старческой астенией;
• сохранные >80 лет при САД ≥160;
• >80 лет с прогрессией гериатрических синдромов – продолжение АГТ при хорошей переносимости, без ортостатической гипотонии.

3.2 Целевые уровни АД:

• для всех первоначально снижение до АД <140/90, при переносимости АГТ – до 130/80;
• до 65 лет без ХБП на фоне АГТ – до САД до 120–130;
• старше 65 лет без старческой астении на АГТ – до САД 130–139;
• всем снижать ДАД до 70–79.

3.3 Немедикаментозное лечение АГ

Изменение образа жизни с ограничением соли и алкоголя, ИМТ 20–25 кг/м2, правильное питание, аэробные упражнения, отказ от курения.

3.4 Медикаментозная терапия АГ

3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии

Стартовая терапия фиксированной комбинацией всем, кроме пациентов низкого ССР с АД <150/90, пациентов ≥80 лет, при синдроме старческой астении.

Предпочтительные комбинации АГТ – блокатор РААС (ИАПФ или БРА) + дигидропиридиновый АК (ДГП-БКК) или диуретик.

При не достижении целевого АД на фоне 2-комбинации АГТ перевод на тройные:

• ИАПФ + ДГП-БКК + диуретик;
• БРА + ДГП-БКК + диуретик;
• ИАПФ + ДГП-БКК + ББ;
• БРА + ДГП-БКК + ББ;
• ИАПФ + диуретик + ББ;
• БРА + диуретик + ББ;
• ДГП-БКК + диуретик + ББ.

Не достигшим целевого АД на фоне 3-комбинации:

• + спиронолактон;
• непереносимость спиронолактона: диуретики, ББ, α-АБ, препараты центрального действия.

3.5. Аппаратное лечение АГ

Денервация почечных артерий не для рутинной практики. 

3.6. Лечение АГ в отдельных клинических ситуациях

3.6.1. АГ и СД

• АГТ начинают при АД ≥140/90 с блокатора РААС + ДГП-БКК или диуретика
• Целевое у пациетов ≥65 лет – САД 130–139.

3.6.2. АГ и ХБП

• АГТ начинают при АД≥140/90 с блокатора РААС + ДГП-БКК или диуретика, на гемодиализе можно любые АГП.
• Целевое САД до 130–139.

3.6.3. АГ и ИБС

• После инфаркта миокарда – ББ и блокаторы РААС, при стенокардии – ББ и/или ДГП-БКК.
• Целевое САД ≤130, пациентам ≥65 лет и/или с ХБП – до 130–139.

3.6.4. АГ, гипертрофия ЛЖ и СН

• Начало АГТ при СН с низкой/сохраненной ФВ – АД ≥140/90 с ИАПФ или БРА, ББ, диуретика и/или АМКР при необходимости; при недостаточном контроле АД – дополнить ДГП-БКК.
• ГЛЖ: блокаторы РААС + ДГП-БКК /диуретик.

3.6.5. АГ, ФП и другие аритмии

• При необходимости контроля ЧСС – ББ или не-ДГП-БКК.

3.6.6. АГ и ЦВБ

АГТ блокаторы РААС + ДГП-БКК/ диуретик: сразу после ТИА, через несколько дней после ОНМК.

ОНМК ишемический:

• тромболизис осторожно снижают 24 часа с поддержанием <180/105;
• без тромболизиса при САД ≥ 220 и/или ДАД ≥120 – снижение АД на 15% за 1-е сутки.

3.6.7. АГ и заболевания периферических артерий

• Начальная АГТ – блокатор РААС + ДГП-БКК или диуретик до целевого АД<140/90
• Для снижения интенсивности симптомов возможно ББ. 

3.6.8. АГ и заболевания легких

Для стартовой АГТ не рекомендованы ББ, способствующие бронхоспазму.

3.6.9. АГ и СОАС

При СОАС – CPAP терапия.

3.6.10. АГ в периоперационном периоде

• Не откладывать некардиохирургическое вмешательство при АГ 1–2 ст., временная отмена блокаторов РААС.
• Длительно получающим ББ препарат не отменяется.

3.6.11. Резистентная АГ

Усиление мероприятий по изменению образа жизни, добавление спиронолактона 25-50 мг/сут или других диуретиков (эплеренон), или добавление бисопролола/доксазозина.

3.6.12. АГ «белого халата»

Изменение образа жизни; возможность АГТ при ПОМ или высоком/очень высоком ССР.

3.6.13. «Маскированная» АГ

Изменение образа жизни; мониторинг АД, АГТ.

3.6.14. АГ у молодых

• АГТ – при АГ 2 и 3 ст., АГ 1 ст. с множественными ФР, ПОМ, СД, ССЗ и пр.
• Целевое АД 120-130/70-79.

3.6.15. АГ у пожилых (≥65 лет)

• Использованием любого АГП, у >80 лет начало с монотерапии, целевое 130-139/70-79
• Комбинации начинают с минимальных доз, избегая петлевых диуретиков и α-АБ.

3.6.16. ИСАГ

У молодых с ИСАГ 1 ст. – изменение образа жизни.

3.6.17. АГ при беременности и лактации

Целевое АД <140/90

Начало АГТ:

• САД ≥140 или ДАД ≥90 при гестационной АГ, преэклампсии или хронической АГ с субклиническим ПОМ;
• САД ≥150 или ДАД ≥95 при преэклампсии и АКС, повышении АД без ПОМ.

АГТ:

• метилдопа или нифедипин;
• преэклампсия с отеком легких – нитроглицерин не более 4 часов;
• диуретики не показаны;
• лечение судорог – сульфат магния в/в;
• риск врожденных уродств и гибели плода: ИАПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина.

3.6.18. Препараты для оральной контрацепции и ЗГТ и АГ

• При неконтролируемой АГ не рекомендуются КОК.
• Не противопоказана ЗГТ при условии контроля АД с помощью АГП.

3.6.19. АГ и эректильная дисфункция

БРА, ИАПФ, АК и ББ не влияют на эректильную функцию.

3.6.20. АГ и ЗНО

При ХТ ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов/ ингибитора протеасом:

• контроль офисного АД еженедельно на 1 цикле, далее каждые 2–3 нед.;
• при развитии АГ или повышении ДАД на ≥20 начинают или оптимизируют АГТ;
• предпочтительны блокаторы РААС и ДГП-БКК.

3.6.21. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска

• Статины при очень высоком/ высоком ССР, возможны при умеренном/низком ССР.
• Ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики СС событий.

4. Неотложные состояния при АГ: гипертонический криз

Лечение ГК в неотложной кардиологии или БИТ, при ОНМК – в нейрореанимации.

Лечение ГК:

• оптимальны в/в препараты с коротким периодом полувыведения;
• быстрое неконтролируемое снижение АД чревато осложнениями;
• при злокачественной АГ возможны перорально низкие дозы ИАПФ, БРА или ББ.

Сроки и выраженность снижения АД:

• злокачественная АГ с/без ХПН – за несколько часов на 20–25%;
• гипертоническая энцефалопатия – немедленное снижение на 20–25%;
• ОКС, кардиогенный отек легких – немедленное снижение САД ниже 140;
• расслоение аорты – немедленное снижение САД ниже 120 и ЧСС ниже 60;
• эклампсия и тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром – немедленное снижение САД ниже 160 и ДАД ниже 105.

5. Реабилитация

Индивидуальный план мероприятий, физическая активность за неделю: 150 мин умеренная или 75 мин высокая интенсивность.

6. Профилактика

Динамическое наблюдение: оценка ФР и ПОМ 1 раз в год.

Визиты к врачу:

• до достижения целевого АД с интервалом 3–4 недели;
• каждые 3 месяца при высоком/очень высоком ССР; без АГТ; низкой приверженности;
• каждые 4–6 месяцев средний/низкий ССР при регулярном измерении АД дома.

7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Основная цель – снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне.

8. Организация оказания медицинской помощи

8.1. Показания для плановой госпитализации:

неясный диагноз и необходимость специальных исследований; трудности в подборе АГТ; рефрактерная АГ.

8.2. Показания для экстренной госпитализации:

не купирующийся гипертонический криз; ГК при феохромоцитоме/ гипертонической энцефалопатии; требующие интенсивной терапии осложнения АГ.

8.3. Показания к выписке пациента из стационара:

установленный диагноз; подобранная АГТ или снижение АД на 25–30% от исходного; купированный ГК.