Европейский рекомендации по лечению артериальной гипертонии

Завершившиеся в последние годы исследования стали основанием к обновлению рекомендаций по лечению и диагностике артериальной гипертонии (АГ). Прежде всего, речь идет об исследовании SPRINT, а также нескольких мета-анализах, по результатам которых в рекомендациях ACC/AHA, выпущенных в конце 2017 года, был снижен не только целевой уровень артериального давления (АД), но и пороговое значение АД для установления диагноза АГ, которое теперь равно 130/80 мм рт. ст.

Далее, в 2018 году была опубликована новая редакция европейских (ESC/ESH) рекомендаций по ведению больных с АГ, в которой пороговое значение АД для диагноза АГ осталось прежним (140/90 мм рт. ст.), однако созвучно американскому руководству, изменились целевые уровни АД. Но если американские эксперты для всех пациентов рекомендуют «интенсивное» снижение АД (<130/80 мм рт. ст.), то в европейском документе такой уровень обозначен как вторичная (при хорошей переносимости), однако рекомендуемая цель для пациентов моложе 65 лет, а также для тех, кто имеет ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет или перенес нарушение мозгового кровообращения. В обоих документах подчеркивается приоритет стартовой комбинированной терапии.

Учитывая обозначенные выше тенденции, интересным представляется обсудить обновленные рекомендации по диагностике и лечению АГ, выпущенные Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE).

Прежде, чем говорить о конкретных позициях документа, необходимо определить несколько важных отличий методов создания и целей британского руководства от европейского.

Во-первых, разработка рекомендаций NICE финансируется правительством и наравне с оценкой клинической эффективности подхода рассматривает его экономическую целесообразность, тогда как европейские рекомендации разрабатываются для «широкого круга пользователей» – разных по социально-экономическому положению стран, а оценка экономической целесообразности предлагаемых в них подходах должна происходить на уровне национальных сообществ при адаптации общеевропейского документа к системе здравоохранения каждой страны.

Рекомендации ESC/ESH включают в себя большинство аспектов контроля АД, в том числе у беременных, периоперационное ведение пациентов с АГ, тогда как NICE с этой целью разрабатывает специализированные узконаправленные документы, в связи с чем в текущих рекомендациях NICE не обсуждаются вопросы АГ у беременных, а также АГ у пациентов с хронической болезнью почек и др.

Интересно, что если европейские рекомендации разрабатываются 21-им наиболее квалифицированным и признанным специалистом в области АГ, то в создании рекомендаций NICE принимают участие несколько специалистов по первичной и специализированной медицинской помощи, а также пациенты, при этом руководит процессом чаще всего не специалист в области АГ, чтобы исключить возможность потенциального конфликта интересов. Рекомендации ESC/ESH проходят внутреннюю экспертную оценку, тогда как руководства NICE до публикации окончательного документа проходят как внутреннюю проверку, так и выкладываются в открытый доступ для общественного обсуждения.

Ранее было сказано, что одним из ключевых посылов европейских рекомендаций стало использование комбинированной терапии уже на старте лечения АГ. Основанием этому стало стремление к увеличению приверженности к терапии пациентов с АГ. Однако рекомендации NICE по ведению больных с АГ не касаются вопросов приверженности (этому вопросу посвящен отдельных документ), в связи с чем для всех пациентов рекомендована стартовая терапия одним препаратом.

Рекомендации NICE остались консервативными и относительно порогового уровня АД для установления диагноза АГ (сохранился 140/90 мм рт. ст.), что, как объясняют авторы документа, обусловлено невозможностью широкого использования в клинической практике методики, применяемой в исследовании SPRINT (напомним, что АД в этом исследовании измерялось автоматическим устройством после 5-минутного отдыха в отсутствии врача в кабинете. Такой подход, как предполагают эксперты, мог занижать значения АД, по сравнению с подходом, применяемым в реальной клинической практике).

Не претерпел изменений и целевой уровень АД как для всех (<140/90 мм рт. ст.), так и для пожилых пациентов (<150/90 мм рт. ст.). Если первое опять же обусловлено невозможностью применимости на практике использованного в SPRINT метода измерения АД, а также отсутствием долгосрочных данных о безопасности «интенсивного» снижения АД, то второе авторы документа объясняют отсутствием специально спланированных исследований, за исключением HYVET, посвященных контролю АД среди пожилых пациентов.

Наиболее заметным изменением рекомендаций NICE стало снижение порогового значения риска сердечно-сосудистых событий, необходимого для старта терапии пациентов с АГ 1 степени – с 20 до 10%. Кроме этого, в документе впервые обсуждается антигипертензивная терапия пациентов с сахарным диабетом (целевое АД <140/90 мм рт. ст.).

Таким образом, рекомендации NICE 2019 по диагностике и лечению АГ мало изменились по сравнению с предыдущей версией документа и существенно отличаются от аналогичных рекомендаций европейских и американских экспертов. Во многом отличия обусловлены различной спецификой создания документов, а также более консервативным подходом британских специалистов.

Источники:

1.      Whelton P, Carey R, Aronow W, Casey J, Collins K, Dennison H, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71e127-e248.

2.      Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. Eur Heart J. 2018;39:3021-3104.

3.      nice.org.uk/guidance/ng136.

4.      McCormack T, Boffa R, Jones N, Carville S, McManus R. Eur Heart J. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz681.

Предыдущая версия рекомендаций ЕОАГ/ЕОК 2003 г. [2] была позитивно воспринята клинической общественностью мира, оказавшись за 2 последних го­да самой часто цитируемой статьей в медицинской литературе. Однако в течение последующих нескольких лет появились новые данные по диагностике и лечению АГ, что стало основной причиной необходимости внесения изменений в методические рекомендации. При создании нового варианта документа эксперты руководствовались теми же, что и раньше положениями: опираться на все доступные доказательства в ключевых вопросах лечения АГ, включая наблюдательные и другие исследования; избегать жесткой классификации рекомендаций по уровню доказанности лечения; сами рекомендации должны иметь скорее образовательное значение, чем чисто регламентирующие назначения врача. Действительно, обращает на себя внимание существенное увеличение объема рекомендаций: с 43 страниц (342 источника в перечне литературы) в 2003 г. до 82 страниц (825 источников) в 2007 г. Для практических врачей, желающих получить в сокращенном виде советы по ведению больного, в рекомендациях имеются специальные разделы, перечисляющие основные положения по диагностике и лечению, количество которых также увеличилось с 16 до 22.
После детального рассмотрения новых рекомендаций по диагностике и лечению АГ хотелось бы отметить несколько принципиально новых позиций, а также тех положений, которые ушли в историю.
Уровень АД и диагноз АГ
Ключевая позиция – это определение и классификация уровней артериального давления (АД) (табл. 1), которая осталась практически прежней. Вместе с тем из нее полностью исключены такие определения АГ по уровню АД, как мягкая, умеренная и тяжелая, которые могут неправильно трактоваться при сопоставлении с общим сердечно–сосудистым риском. Эксперты посчитали нецелесообразным введение такой категории АД, как предгипертония, согласно рекомендациям Объеди­ненного национального комитета США 2003 г. [3].
В диагностическом плане конкретизируются цифры АД для постановки диагноза АГ в зависимости от места и метода измерения на приеме у врача, самостоятельно дома и по данным суточного мониторирования (табл. 1). Впервые наряду с уже известным феноменом «гипертония белого халата» или «изолированная офисная гипертония» для «изолированной амбулаторной гипертонии» вводится понятие «маскированная гипертония», при которой повышенные цифры АД регистрируются только в домашних условиях. Введены новые разделы по оценке динамики АД во время нагрузочных тестов и его значению, также необходимости определения центрального кровяного давления.
Стратификация риска
Повышенное АД является одним из основных независимых факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно–со­судистых осложнений: инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности [1,2].
Одно из основных положений рекомендаций – стратификация риска развития осложнений, или определение прогноза, на основе которой конструируется стратегия лечения больного. Перечень уже ранее учитываемых факторов риска (ФР) пополнился гипергликемией натощак и нарушенным тестом толерантности к глюкозе; ужесточились требования к определению дислипидемии и, что весьма симптоматично, дезавуирован повышенный уровень С–реактивного белка (СРБ) как фактор прогноза. Раздел «Поражение органов–ми­шеней» изменен на раздел «Субклиническое поражение органов». Среди этих маркеров появляются впервые определение лодыжечно–плечевого индекса (<0,9) и скорости пульсовой волны (>12 м/с).
Упоминается метаболический синдром, поскольку он представляет клубок ФР, часто ассоциированных с повышенным АД и значительно увеличивающих кардиоваскулярный риск. Однако не делается вывод о том, что он представляет патогенетическую сущность. Расши­рен перечень почечных маркеров поражения этого органа с включением определения клиренса креатинина по формуле Cockroft–Gault или скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD. Микроальбуминурия сейчас рассматривается как существенный компонент оценки органного поражения, потому что ее определение – простой и относительно недорогой метод. Концентрическая гипертрофия миокарда идентифицирована как структурный кардиальный параметр, существенно увеличивающий сердечно–сосудистый риск. Рекомендуется всегда, когда имеется возможность, выявлять повреждения различных органов (например, сердце, кровеносные сосуды, почки и мозг), так как мультиорганные поражения ассоциируются с худшим прогнозом.
Определение органных поражений рекомендуется не только до начала лечения (чтобы стратифицировать риск исходно), но и в его процессе для мониторирования эффективности вмешательств (регресс гипертрофии миокарда левого желудочка или уменьшение микроальбуминурии как показатели протекции) (табл.?2).
Впервые указывается, что имеются основания рас­сматривать повышенную частоту сердечных сокращений (ЧСС) как ФР, так как существует немало доказательств ее связи как с риском сердечно–со­судистой заболеваемости и смертности, так и со смертью от всех причин. Есть данные о том, что повышенная ЧСС увеличивает риск развития новых случаев АГ и часто ассоциируется с метаболическими нарушениями и метаболическим синдромом. Однако из–за довольно широкого диапазона принятых границ нормального ритма (60–90 уд./мин.) сейчас трудно определить его пороговое значение для увеличения точности стратификации общего сердечно–сосудистого риска.
Впервые в практических целях предлагается перечень главных диагностических элементов для классификации лиц на категории высокого и очень высокого риска (табл. 3). Следует отметить, что многочисленные ФР, сахарный диабет или органные поражения неизбежно устанавливают индивидуума с АГ и даже с высоким нормальным АД в категорию высокого риска.
Факторы риска, субклинические органные поражения и установленные сердечно–сосудистые и почечные заболевания в сочетании с уровнями АД составляют сердцевину оценки тяжести АГ, определения прогноза и энергичности проводимых лечебных мероприятий в виде таблицы стратификации риска (табл. 2). В этой таблице изменены некоторые характеристики в первой части (ФР, органные поражения и заболевания) и впервые пунктирной линией указывается как определение АГ может варьировать в зависимости от выраженности общего сердечно–сосу­дис­того риска.
Наряду с уже ранее применяемыми индексами (Фрамингемский, SCORE), вводится более простая таблица, в которой по 4–балльной шкале оценивается доступность, прогностическая ценность и стоимость различных методов и показателей (табл. 3).
Антигипертензивная терапия:
цель и целевой уровень АД
В разделе терапевтического ведения больных АГ основное внимание сфокусировано на таких аспектах, как цели лечения, уровни снижения АД, выбор классов препаратов и особенности ведения отдельных групп больных. Большое практическое значение имеет положение о том, как быстро необходимо инициировать антигипертензивную терапию (табл. 4). Немедленное назначение лекарственных препаратов или наблюдение за больным в условиях соблюдения рекомендаций по модификации образа жизни (немедикаментозное лечение) зависит не только (даже не столько) от уровня АД, но главным образом от степени сердечно–сосудистого риска.
Цель лечения больных АГ и пути ее достижения сформулированы следующим образом:
– первичная цель в лечении АГ – максимальное снижение общего риска сердечно–сосудистых заболеваний в отдаленном периоде;
– достижение цели требует контроля за повышенным АД per se, а также коррекции всех обратимых факторов риска;
– АД следует снижать по крайней мере <140/90 мм рт.ст. и до более низких значений, если переносится, у всех больных АГ;
– целевое АД следует поддерживать <130/80 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом и у больных с высоким или очень высоким риском, также как с ассоциированными состояниями (инсульт, ИМ, почечная дисфунк­ция, протеинурия);
– снижение систолического АД <140, и особенно <130 мм рт.ст., даже при комбинированной терапии может оказаться трудной задачей, особенно у пожилых, при сахарном диабете и в целом у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями;
– для достижения целевого АД следует назначать антигипертензивную терапию до появления значительных повреждений сердечно–сосудистой системы.
Обращает на себя внимание новый целевой уровень АД для больных с ИБС – менее 130/80 мм рт.ст. [1]. Еще недавно лицам, страдающим АГ на фоне ИБС, рекомендовалось снижение и поддержание АД на уровне <140/90 мм рт.ст., а при сопутствующем СД и почечной недостаточности – АД <130/80 мм рт.ст. [2]. В последнее время все больше данных о том, что дальнейшее снижение АД у большинства больных стабильной ИБС может оказать положительное влияние на прогноз этого заболевания [4]. Важность контроля за уровнем АД у больных ИБС была получена в post–hoc анализе данных исследования INVEST [5]. Было показано, что независимо от типа лечения у больных с АГ в сочетании с ИБС частота сердечно–сосудистых событий резко снижалась по мере достигнутого снижения АД и была достоверно меньше у лиц с контролируемым АД по сравнению с теми, у кого подобный контроль не осуществлялся. В исследование EUROPA было включено более 7064 гипертензивных больных с ИБС, что составляло 58% от всей популяции лиц в этом исследовании – больные с уровнем АД >140/90 мм рт.ст. [6]. Эта группа больных с ИБС на фоне АГ, рандомизированная для получения периндоприла 8 мг, продолжала принимать ранее назначенные антигипертензивные препараты (62% b–бло­каторы и 31% антагонисты кальция). В этом исследовании периндоприл 8 мг привел к снижению АД до 128/78 мм рт.ст. и значительно снизил риск кардиальных осложнений.
В новых рекомендациях отмечается, что когда исходный уровень АД находится в диапазоне 130/139–85/89 мм рт.ст., решение назначить антигипертензивную терапию привязано к уровню общего риска у данного больного [1]. В случае сахарного диабета, наличия в анамнезе цереброваскулярного заболевания, атеросклеротического поражения коронарных (ИБС) или периферических артерий проведение антигипертензивной терапии ассоциировалось со снижением фатальных и нефатальных кардиоваскулярных осложнений в нескольких исследованиях (PROGRESS, HOPE, EUROPA и др.). Поскольку больные с ИБС относятся к группе высокого риска развития осложнений, более тщательный контроль за уровнем АД или назначение препаратов уже при пограничном нормальном уровне АД может дать дополнительные выгоды в профилактике. Хотелось бы отметить, что в вышеперечисленных исследованиях использовались в основном ингибиторы АПФ (рамиприл и периндоприл). Можно с большой степенью уверенности предполагать, что применение этих препаратов для большего снижения АД (<130/80 мм рт.ст.) позволяет получить максимальный сосудопротективный эффект у больных с ИБС в сочетании с АГ. Недавно на большой группе больных с АГ и ИБС в двух крупных российских исследованиях (ПРЕМЬЕРА и ПРИВИЛЕГИЯ) было показано, что присоединение периндоприла к базовому лечению способствует не только значительному снижению АД (со 159/95 до 126/79 мм рт.ст.), но и улучшению клинического состояния [7,8]. Это положение рекомендаций по АГ находится в соответствии с принципами ведения больных стабильной стенокардией в части оптимальной профилактики развития осложнений [9]. Как показали недавно новые крупные эпидемиологические программы, в том числе международная REACH, при высокой распространенности ИБС у больных с АГ явно недостаточный контроль за уровнем АД – по разным оценкам, только у 40–60% больных с АГ [10,11].
Антигипертензивная терапия:
выбор препарата
Основные выгоды антигипертензивного лечения обусловлены снижением АД как такового (per se). Пять основных классов антигипертензивных препаратов: тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и b–блока­торы – подходят для инициации и поддерживающего антигипертензивного лечения, в монотерапии или в комбинации. b–блокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует использовать у больных с метаболическим синдромом или с высоким риском развития сахарного диабета. По­скольку у многих больных необходимо назначение более чем одного препарата, слишком большое внимание к выбору первого препарата зачастую не оправдано. Тем не менее имеется много состояний, при которых доказаны приоритеты одних препаратов по сравнению с другими, либо как стартовой терапии, либо в составе комбинации.
При выборе специфического препарата или комбинации препаратов следует руководствоваться следующими обстоятельствами:
1. предшествующий благоприятный или неблагоприятный опыт применения этого класса препаратов у конкретного больного;
2. влияние препаратов на сердечно–сосудистые факторы риска в соответствии с профилем сердечно–сосудистого риска конкретного больного;
3. наличие субклинического поражения органов–мишеней, клинически выраженных сердечно–сосу­дистых заболеваний, поражения почек и сахарного диабета, при которых применение одних препаратов может оказывать благоприятное терапевтическое действие, а других – нет;
4. наличие других нарушений, которые могут ограничить применение отдельных классов антигипертензивных препаратов;
5. возможности взаимодействия с другими препаратами в составе комбинированной терапии;
6. цена препаратов как для конкретного больного, так и для системы здравоохранения, однако ценовые соображения не должны доминировать над эффективностью, переносимостью протективными характеристиками у конкретного больного.
По–прежнему следует уделять повышенное внимание побочным эффектам препаратов, поскольку они являются наиболее важной причиной отказа от лечения (отсутствие приверженности лечению). Применительно к конкретным больным препараты могут быть разными с точки зрения развития нежелательных явлений. АД–снижающий эффект должен продолжаться на протяжении 24 часов. Это может контролироваться во время визита к врачу или дома перед очередным приемом препарата или с помощью амбулаторного (суточного) определения АД. Следует отдавать предпочтение препаратам с АД–снижающим действием в течение 24?часов после однократного приема. Такая простая схема применения препаратов повышает приверженность лечению.
Таким образом, новые рекомендации по диагностике и лечению АГ ЕОАГ/ЕОК 2007 г. способствуют внедрению накопленного и полученного в последние годы опыта по оптимальному ведению этой самой распространенной болезни современной цивилизации в широкую клиническую практику, что означает повышение эффективности лечения и улучшение прогноза.