Гипертония 3 степени история болезни
Скачать бесплатно историю болезни по терапии по внутренним болезням, терапии:
«Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени»
Паспортная часть:
Ф.И.О.:
Год рождения: 1931
Дата поступления:
Место жительства:
Жалобы при поступлении: головокружение, слабость, периодические головные боли, локализующиеся преимущественно в затылке, давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тошноту,
боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при ходьбе на 400-500 м, подъёме по лестнице на 3 этаж.
История жизни:
Перенесённые заболевания: детские инфекционные, простудные.
Туберкулёз, сахарный диабет, венерические и другие хронические заболевания отрицает.
Перенесенные операции: удаление левого яичника в 1958г. по поводу кисты.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Диету не соблюдает, употребляет в пищу солёные, жирные продукты.
Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Наследственность отягощена: мать страдала ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, умерла в 74 года от инсульта. Отец погиб на фронте, заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы не страдал.
Профвредности: отсутствуют.
Гинекологический анамнез: без особенностей. Менструации с 17 лет, по 3 дня, через 30 дней, регулярные умеренные, безболезненные. Менопауза с 83го года, протекала без осложнений.
Количество беременностей: 0.
Наличие гинекологических заболеваний отрицает. Менопауза с 1983 года.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства отрицает.
История заболевания: Повышение артериального давления отмечает с 37 лет, когда отметила повышения значения АД до 170/90 при эмоциональной нагрузке. Максимальные значения АД на уровне 200/100. Повышения давления были бессимптомными или сопровождались головокружениями. Лечилась амбулаторно в поликлинике. Название препаратов назвать затрудняется, медицинская документация утеряна. Около 20 лет назад отметила впервые появление болей за грудиной давящего характера, одышки при высоких физических нагрузках (подъём на 8-10 этажей), проходящих по её окончании. Повышение АД стали сопровождать головные боли преимущественно в области затылка, тошноту, иногда рвоту, не приносящую облегчение. Последнее время принимает эналаприл (20 mg * 2 раза в день), атенолол (12,5 mg *2 раза в день); максимальные значения АД на уровне 260/150, садаптирована 150/90 мм рт ст.. За день до поступления отмечала ухудшение самочувствия, появление слабости, головокружения, головной боли в затылочной области давящего характера, тошноты. Больная отметила повышение артериального давления 250/120 мм рт.ст.. Лечилась самостоятельно – однократным приёмом эналаприла – без эффекта.
По каналу «скорой» госпитализирована в 61 ГКБ.
Симптомы и синдромы: на основании жалоб, анамнеза заболевания возможно выделение синдрома артериальной гипертензии, о чем свидетельствует повышение АД в течение длительного времени; кардиального синдрома, о чём свидетельствует наличие жалоб пациентки на боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при умеренной физической нагрузке; церебрального синдрома, за который говорит наличие жалоб на головокружение, головные боли преимущественно в области затылка, тошноту, иногда рвоту, не приносящую облегчение.
Данные объективного исследования.
Общее состояние средней тяжести.
Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеничная. Нормального питания.
Рост 174 см. Вес 78 кг. ИМТ=23,78 (соответствует норме). Кожные покровы нормальной окраски. Влажность кожных покровов нормальная. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отёков нет. Мышцы безболезненны. Суставы не деформированы.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободно. ЧДД 16 в мин. Форма грудной клетки правильная. В дыхании участвуют равномерно. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторный звук легочный. Границы легких не изменены. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Органы кровообращения.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см.
кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий,
сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного
толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом “кошачьего
мурлыканья” у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок
не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая – V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя – нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник относительной тупости сердца – 14,5см., длинник—- 16см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
Тоны сердца приглушены. Шумы отсутствуют. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-ого тона над аортой.
ЧСС 80 уд/мин, частота пульса 80 уд/мин. Ритм правильный. АД 150/90 на обеих руках. Пульсация периферических сосудов определяется.
Органы пищеварения
Язык чистый, влажный. Миндалины не увеличены. Прохождение пищи по пищеводу затруднено. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Печень: размеры по Курлову 10х7х6 см. Не пальпируется, безболезненная.
Желчный пузырь не пальпируется.
Мочевыделительная система
Область почек при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система:
Щитовидная железа – не увеличена
Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательны. Тремора пальцев рук нет.
Нервно-психическое состояние: Больная ориентирована во времени, месте и пространстве. Менингиальных симптомов нет.
Выделенные симптомы и синдромы: на основании объективного обследования выявлено расширение левой границы сердца влево (гипертрофия левого желудочка), акцент 2-ого тона над аортой, синдром артериальной гипертензии на основании АД 150/90.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. ИБС: стабильная стенокардия II ФК.
Фоновое: Атеросклероз аорты, коронарних, церебральных артерий.
План обследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (общий белок, альбумины, креатинин, холестерин, глюкоза, АСТ, АЛТ,ЩФ, ЛДГ, электролиты), коагулограмма, ЭКГ, RW, HBsAg, HCV, ЭКГ, ЭхоКГ, обзорная R-графия грудной клетки, УЗИ (щитовидной железы, органов брюшной полости, почек), сцинтиграфия почек, КТ надпочечников, аортография, полисомнография, гормоны щитовидной железы, консультация офтальмолога, анализ на микроальбуминурию.
Общий анализ крови от 22.02.08
Проба Результат Норма
Лейкоциты 7, 0 10^9/л 4,0-9,0
Лимфоциты 33% 19-37%
Гранулоциты
Моноциты 2,3 10^9/л 41,4%
0,4 10^9/л 6,9% 2,5-7,5 50-75%
0,2-0,7 3,0-7,0%
Эритроциты 5,0 10^12/л 3,9-5,0
Гемоглобин 160 120-150
Гематокрит 42,6% 36,0-52,0
Тромбоциты 339 10^12/л 180-320
СОЭ 14 мм/ч N 2-15
Заключение: Гипергемоглобинемия.
Коагулограмма
22/02/08
АЧТВ 33”
Фибриноген (через 1 час) 2,9
Фибринолитическая активность 210”
Тромбиновое время 12”
Протромбиновое время 19,1 80в 1,11
Заключение: Норма.
Биохимический анализ крови 22/02/08
Анализ Результат Норма
Общий белок 7,1 г/дл 6,7-8,7
Мочевина 5,4 ммоль/л 2,9-7,2
Триглицериды 1,0 ммоль/л 0,4-2,3
Холестерин 7,3 ммоль/л 3,6-6,2
Общий билирубин 15,7 мкмоль/л 1,7-21
Прямой билирубин 1,5 мкмоль/л 0-3
Креатинин 83 мкмоль/л 53-115
АЛТ 23 Ед/л 0-41
АСТ 24 Ед/л 0-37
ЛДГ 367,5 Ед/л 480
В-липопротеиды 4,8
Калий 4,8
Натрий 142
Заключение: Повышение уровня холестерина.
Анализ мочи по Нечипоренко 22/02/08
Реакция – кислая, Белок – нд, Лейкоциты – 1000, Эритроциты – нд, Цилиндры – нд.
Прозрачность – 0, Цвет – желтый, Относительная плотность 1021.
Заключение: изостенурия, лейкоцитурия.
Исследование гормонов щитовидной железы 22.02.08
Показатели Норма
Своб. Т3 2,5-5,8
Своб. Т4 11,6 11,5-23,0
ТТГ 5,9 0,17-4,05
АТ к ТТГ 0-190
ЭКГ .
Ритм правильный, синусовый, ЧСС 88/мин, горизонтальное положение ЭОС. Интервал P-Q =0,16, интервал QRS=0,08, QRS не деформирован, сегмент ST изоэлектричен. R1>R2>R3; S1Sv5-6
Заключение: Гипертрофия ЛЖ.
Консультация окулиста от 28.02.08г., заключение:
Гипертонический кардиосклероз сетчатки, начальная катаракта. Миопия средней степени.
На основании наличия у пациентки:
жалоб на головокружение, слабость, периодические головные боли, локализующиеся преимущественно в затылке, давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тошноту, боли за грудиной давящего характера.
данных анамнеза: Повышение артериального давления с 37 лет. Максимальные значения АД на уровне 260/150 мм рт.ст..
данных семейного анамнеза: мать страдала ГБ, умерла в 74 года от инсульта.
данных объективного исследования – расширения границ относительной сердечной тупости влево, наличия акцента 2-ого тона над аортой. АД 140/85 мм рт. ст..
методов лабораторной диагностики – данных ЭКГ – гипертрофия ЛЖ.
ставится диагноз Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени.
Вторичную артериальную гипертензию позволяет исключить:
Форма АГ Основные методы диагностики,
позволяющие исключить вторичную АГ.
Почечные УЗИ почек, сцинтиграфия почек,
Реноваскулярная АГ
Хронический гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит
Эндокринные
Первичный гиперальдостеронизм Компьютерная томография надпочечников.
Синдром или болезнь Кушинга Визуализация надпочечников(УЗИ).
Феохромоцитома и другие Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ).
хромаффинные опухоли
Гемодинамические АГ
Коарктация аорты Аортография.
Недостаточность аортальных ЭХОКГ.
клапанов
Синдром нарушения дыхания Полисомнография
во сне
Ятрогенные АГ Отсутствие связи АГ с приемом каких-либо препаратов.
Очень высокий риск (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет 30% или выше) обусловлен наличием у пациентки факторов риска:
Возраст старше 65 лет,
Холестерин > 6,5 ммоль/л (у данной пациентки 7,3 ммоль/л),
Семейный анамнез ранних сердечно – сосудистых заболеваний,
А так же поражения органов-мишений – гипертрофия левого желудочка, гипертонический ангиосклероз сетчатки и 3 степенью артериальной гипертензии.
На основании наличия жалоб пациентки на боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при выполнении ходьбе на 400-500 м, подъёме по лестнице на 3 этаж, ставится диагноз ИБС: стабильная стенокардия II ФК.
Клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. Атеросклероз. ИБС: стабильная стенокардия II ФК.
Лечение:
Немедикаментозное:
– ограничение потребления алкогольных напитков менее 20 г/сут.;
– увеличение физических нагрузок (регулярные физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);
– снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
– комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Медикаментозное:
Ингибиторы АПФ: Эналаприл 10 мг/сут.,
В-адреноблокаторы: Метопролол 100мг/сут.,
Блокаторы Ca2+ каналов: Амлодипин 5мг/сут.,
Статины: Ловастатин 20мг/на ночь.,
Дезагреганты: Аспирин ¼ таблетки 1 раз в день.
Источник
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ ñ îñëîæíåíèÿìè â âèäå ãèïåðòîíè÷åñêîãî ñåðäöà, àíãèîïàòèè ñåò÷àòêè. Ñèñòåìà äûõàíèÿ, îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî, îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî è ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé ôåäåðàöèè
ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Æåë÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, ñîëåâîé äèàòåç.
2005
Îáùèåñâåäåíèÿ
Ô.È.Î: Ðàõìàòóëëèí È.À.
Âîçðàñò: 55 ëåò.
Ãîä ðîæäåíèÿ: 1949 ãîä.
Ïîë: ìóæñêîé.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò.
Äîìàøíèé àäðåñ: ã., óë. Øåëêîâè÷íàÿ, ä. 196, êâ. 25
Ïðîôåññèÿ: îòäåëî÷íèê.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 1 ôåâðàëÿ 2005 ãîäà.
Äàòà êóðàöèè: 9 ôåâðàëÿ 2005 ãîäà.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòåïåíè.
Äàííûåðàññïðîñàáîëüíîãî
Íîñîâîå äûõàíèå ñïîêîéíîå, ðîâíîå, íå çàòðóäíåíî, êàøëÿ íåò. Îäûøêó îòðèöàåò. Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà áîëè â ñåðäöå íîþùåãî õàðàêòåðà, ÷óâñòâî ñæàòèÿ â îáëàñòè ñåðäöà. Ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà, ïðèñòóïîîáðàçíûå ñåðäöåáèåíèÿ ïðè ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè èëè ïðè âîëíåíèè. Îò¸êîâ íåò. Áîëüíîé îòìå÷àåò ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü. Îäûøêà ïðè ïîäú¸ìå íà 3-é ýòàæ. Àïïåòèò ñðåäíèé, íàñûùàåìîñòü íîðìàëüíàÿ. Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Èçæîãó, îòðûæêó, òîøíîòó, ïðèñòóïû ðâîòû îòðèöàåò. Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, êîòîðûå ñâÿçûâàåò ñ ïðèåìîì ñèëüíî ïðîæàðåííîé èëè î÷åíü æèðíîé ïèùè. Îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ñàìîñòîÿòåëüíîå, ðåãóëÿðíîå, êàë îôîðìëåííûé, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè. Ïîíîñû è çàïîðû îòðèöàåò.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íåñêîëüêî çàòðóäíåíî, áîëåçíåííî. Ìî÷à ñîëîìåííî-æ¸ëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, çàïàõ îáû÷íûé. Áîëüíîé îòìå÷àåò áîëè â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè, íåïðîäîëæèòåëüíûå, êóïèðóþòñÿ ïðèìåíåíèåì òåïëà.
Áîëè â ìåëêèõ ñóñòàâàõ ñòîïû, ñâÿçûâàåò ñ ïåðåìåíîé ïîãîäû. Âíåøíå êîñòè è ñóñòàâû íå èçìåíåíû, áîëåçíåííûõ îãðàíè÷åíèé â ïîäâèæíîñòè áîëüíîé íå îòìå÷àåò.
Âîëîñÿíîé ïîêðîâ íîðìàëüíûé.
Áîëüíîé ñïîêîéíûé, ñäåðæàííûé, îáùèòåëüíûé. Íàñòðîåíèå ðîâíîå, ñïîêîéíîå. Èíòåëëåêò íå íàðóøåí. Âçàèìîîòíîøåíèÿ â ñåìüå íîðìàëüíûå. Ñîí ñïîêîéíûé, ãëóáîêèé, áîëüíîé æàëóåòñÿ íà íàðóøåíèÿ çàñûïàíèÿ. Îòìå÷àåò ãîëîâíûå áîëè â çàòûëî÷íîé îáëàñòè, êóïèðóþùèåñÿ àíòèãèïåðòåíçèâíûìè ñðåäñòâàìè. Ãîëîâîêðóæåíèÿ è îáìîðîêè îòðèöàåò. Ïîòîîòäåëåíèå íîðìàëüíîå. ×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè íå íàðóøåíà. Æàëóåòñÿ íà ñíèæåíèÿ çðåíèÿ. Ñëóõ îñëàáëåí. Îùóùåíèå âêóñîâ è çàïàõîâ íîðìàëüíîå.
Îáùåå ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 10 ëåò, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü ãîëîâíîé áîëüþ, êîòîðàÿ âîçíèêàëà ïðåèìóùåñòâåííî ïîñëå ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêè, íîñèëà õàðàêòåð òÿæåñòè â çàòûëêå, âèñêàõ, ïðîõîäèëà ñàìà ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè ïîñëå ïðè¸ìà ãèïîòåíçèâíûõ èëè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ, îäíàêî â áîëüíèöó çà ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ. ×àñòî ãîëîâíàÿ áîëü ñîïðîâîæäàëà áîëü â ñåðäöå. Ìàêñèìàëüíîå äàâëåíèå, êîòîðîå îòìå÷àë ïàöèåíò, áûëî 200/110 ìì ðò. ñò. Ïî ïîâîäó ãîëîâíûõ áîëåé ïðèíèìàë áàðàëãèí èëè àíàëüãèí, äèáàçîë, ïàïàçîë, ïîñëå ïðèåìà êîòîðûõ áîëè íåìíîãî ñòèõàëè. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ – îêîëî 2-õ íåäåëü íàçàä, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è ñåðäöåáèåíèÿ óñèëèëèñü, ñòàëè áåñïîêîèòü ÷àùå è ïðîäîëæèòåëüíåé.
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè áîëüíîé îòðèöàåò.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ â 1949 ãîäó â ãîðîäå, â ïîëíîé ñåìüå, áûë åäèíñòâåííûì ðåáåíêîì. Ñ ðàííåãî äåòñòâà ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî. Ïî óìñòâåííîìó è ôèçè÷åñêîìó ðàçâèòèþ îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñ 8 ëåò ïîøåë â øêîëó. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñðåäíåé øêîëû è ïîëó÷åíèÿ ñðåäíåòåõíè÷åñêîãî îáðàçîâàíèÿ ïîøåë â àðìèþ, ãäå ïðîñëóæèë 3 ãîäà.
Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ðàçíîîáðàçíîé ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå, äîìà. Æèâåò ñ æåíîé.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå ïåðåáîëåë èíôåêöèîííûì ïàðîòèòîì, êîðüþ, ÷àñòî áîëåë àíãèíàìè. Ñëóæà â àðìèè ïåðåí¸ñ õîëåöèñòèò, çàòåì ÷åðåç 10, 15 è 25 ëåò ïåðåí¸ñ ïîâòîðíî òðè îñòðûõ ïðèñòóïà õîëåöèñòèòà, ëåæàë âñå òðè ðàçà â áîëüíèöå, îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ íå ïðîâîäèëîñü. Êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.  1997 ïåðåíåñ ïíåâìîíèþ.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: êóðèë ñ 19 äî 25 ëåò ïî îäíîé ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå êóðèò. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: æåíàò ñ 1974 ãîäà, èìååò äâóõ ñûíîâåé.
Íàñëåäñòâåííîñòü: Ìàòü óìåðëà îò èíñóëüòà (ñòðàäàëà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ). Îòåö òàê æå ñòðàäàë ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Ðîñò 170 ñì, âåñ 73 êã, êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï – ãèïåðñòåíè÷åñêèé. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà áåç îñîáåííîñòåé. Êîæà ðîçîâàòîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð ñîõðàíåí. Ñûïåé, êðîâîèçëèÿíèé è ðóáöîâ íåò. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò. Ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: îáùåå ðàçâèòèå óìåðåííîå. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè íåò. Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïîäâèæíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ôîðìà ÷åðåïà – ìåçîöåôàëè÷åñêàÿ. îñàíêà íîðìàëüíàÿ. Ïðè îùóïûâàíèè ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, ïîäìûøå÷íîé, ïîäêëþ÷è÷íîé è ñîííîé àðòåðèé îòìå÷àåòñÿ ïóëüñàöèÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî (òîëùèíà êîæíî-ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íàä ïóïêîì 4 ñì).
Ñèñòåìàäûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè, áåçáîëåçíåííàÿ, íåýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ðîâíîå, ãëóáîêîå, 18 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, îñëàáëåííîå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, â íèæíèõ îòäåëàõ ñ ëåãêèì ïðèòóïëåííûì îòòåíêîì. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Çàïàõ âûäûõàåìîãî âîçäóõà îáû÷íûé.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
Ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
l.parasternalis | 5 ðåáðî | – |
l.medioclavicularis | 6 ðåáðî | – |
l.axillaris anterior | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
l.axillaris media | 8 ðåáðî | 9 ðåáðî |
l.axillaris posterior | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
l. scapulars | 10 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå |
l.paravertebralis | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
Ñëåâà | Ñïðàâà | |
Ñïåðåäè | 5 ñì | 5 ñì |
Ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
Ïîëÿ Êðåíèãà
Ñïðàâà 4 ñì
Ñëåâà 4 ñì
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ
Ñïðàâà 6 ñì
Ñëåâà 6 ñì
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà.Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âûñîêèé, îãðàíè÷åííûé, 1-1,5ñì øèðèíîé, êíàðóæè íà 1,5 ñì îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â ïÿòîì ìåæðåáåðüå, óñèëåííûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íåâûðàæåí. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ñåðäå÷íîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè;
Ãðàíèöà | Ìåñòîíàõîæäåíèå |
Ïðàâàÿ | íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå |
Ëåâàÿ | Íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå |
Âåðõíÿÿ | Â 3-ì ìåæðåáåðüå ïî l.parasternalis |
ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ïðàâàÿ | Ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå |
Âåðõíÿÿ | Ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå |
Ëåâàÿ | íà 0,5ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 6 ñì.
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà – 17 ñì (12 ñì).
Äëèííèê ñåðäöà – 15 ñì (13 ñì).
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà – ìèòðàëüíàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: I òîí íà âåðõóøêå îñëàáëåí, âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Íà îñíîâàíèè II òîí ãðîì÷å I. Âûñëóøèâàåòñÿ äî 2-3 ýêñòðàñèñòîë â ìèíóòó. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì õîðîøî ïðîñëóøèâàåìûé íà âåðõóøêå è òî÷êå Áîòêèíà. Íà ñîñóäû øåè è â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ.
Ïóëüñ 80 óäàðîâ â ìèíóòó, íåðèòìè÷íûé, íåíàïðÿæåí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêå. ×ÑÑ-80.
Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû, à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Âåíû áåçáîëåçíåííû, áåç âàðèêîçíûõ ðàñøèðåíèé.
Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé. ÀÄ 190/110 ìì. ðò. ðò.
Ñèñòåìàîðãàíîâïèùåâàðåíèÿ.Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí ñåðîâàòûì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Íàä æåëóäêîì è êèøå÷íèêîì ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 3-4ñì âûøå ïóïêà. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ.
Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êèøå÷íèê. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè áåçáîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7.Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ, îáëàñòü ïðîåêöèè áîëåçíåííà, îòìå÷àþòñÿ ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Îðòíåðà è Îáðàçöîâà-Ìåðôè. Ñåëåçåíêó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ïðè ïåðêóññèè: âåðõíèé ïîëþñ – IX ðåáðî; íèæíèé ïîëþñ – Õ ðåáðî. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿñèñòåìà. Ïî÷êè è îáëàñòü ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî. Ìî÷åèñïóñêàíèå çàòðóäíåíî.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèéñòàòóñ. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Çðåíèå îñëàáëåíî.
Ïðåäâàðèòåëüíûéäèàãíîçèåãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñåðäöåáèåíèå; íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ãäå ñêàçàíî î òîì, ÷òî áîëüíîé â òå÷åíèå 10 ëåò ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ (ÀÄ = 190/110 ìì ðò.ñò.); íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà æèçíè, êîòîðûå ãîâîðÿò, ÷òî ìàòü è îòåö áîëüíîãî ñòðàäàëè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ; íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: ðàñøèðåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî, – ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., òÿæ¸ëàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, ðàñøèðåíèå ñåðäöà âëåâî è âíèç; íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, áîëüíîé îêîëî 10 ëåò ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ – ãèïåðòîíè÷åñêîå ñåðäöå.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà îñëàáëåíèå çðåíèÿ, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ – àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ðàññòðîéñòâî ïèùåâàðåíèÿ; íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè, áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ïåðåíåñ¸ííûå ïðèñòóïû îñòðîãî õîëåöèñòèòà; íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Îðòíåðà, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Îáðàçöîâà-Ìåðôè, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå – õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò. Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà òðóäíîñòè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè; íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå – àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Ãèïåðòîíè÷åñêîå ñåðäöå, àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
Ïëàíîáñëåäîâàíèÿáîëüíîãî
Êëèíè÷åñêèé ìèíèìóì.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, ÀËÒ, ÀÑÒ, ÊÔÊ, ËÄÃ5, õîëåñòåðèí, ëèïîïðîòåèäû, êðåàòèíèí, áèëèðóáèí, îáùèé áåëîê, êîàãóëîãðàììà.
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (òùàòåëüíî ïî÷êè, ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü).
Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà.
Êîíñóëüòàöèÿ óðîëîãà.
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ
Ãåìîãðàììà:
Ýðèòðîöèòû 5,2 õ 1012
Ãåìîãëîáèí 154 ãë.
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,9.
Ëåéêîöèòû 6,7 õ 109
Ýîçèíîôèëû 4.
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2.
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 51.
Ëèìôîöèòû 42.
Ìîíîöèòû 1.
ÑÎÝ 7 ìì÷.
Àíàëèç ìî÷è:
Öâåò ñâåòëî-æåëòûé.
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ pH 6,0.
Óäåëüíûé âåñ 1018.
Áåëîê 0.25 ãë.
Ñàõàð 0.
Ëåéêîöèòû íåò.
Ýðèòðîöèòû ñâåæèå íåò.
Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Ìî÷åâèíà 6.4.
Êðåàòèíèí 0,078 ììîëüë.
Õîëåñòåðèí 4,6.
Áèëèðóáèí 15.3.
ÀËÒ 0.4.
ÀÑÒ 0.36.
ÊÔÊ 62.
b-ëèïîïðîòåèäû 5,1.
Òðèãëèöåðèäû 2,2 ììîëüë.
Ê 5,1 ììîëüë.
Ñà 2,2 ììîëüë
Na 142 ììîëüë
Êîàãóëîãðàììà:
ÏÒÈ 78%
Ë×Ò 46,5
Ôèáðèíîãåí 5,06 ãë
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ:
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì ×ÑÑ 71 â ìèí.  äèíàìèêå ýêñòðàñèñòîëèè íåò. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ:
Çàêëþ÷åíèå: Ëåâûé æåëóäî÷åê: ÊÄÐ – 57 ìì, ÓÎ íå ñíèæåí. Òîëùèíà ñòåíêè ÌÆÏ – 12 ìì, ÇÑËÆ – 12 ìì. Ñîêðàòèìîñòü íå ñíèæåíà: ÔÈ – 0,66 åä. Õàðàêòåð äâèæåíèÿ ÌÆÏ íîðìàëüíûé. Ýêñêóðñèÿ ñòåíîê íîðìàëüíàÿ. Ìèòðàëüíûé êëàïàí – ñòâîðêè óïëîòíåíû. Êîðåíü àîðòû – 39 ìì. Òðèêóñïèäàëüíûé è ïóëüìîíàëüíûé êëàïàíû áåç îñîáåííîñòåé. Ïîëîñòü ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ – 46 ìì. Ä-ÝÕÎ Êà – âèçóàëèçàöèÿ çàòðóäíåíà.
Ïðèçíàêè äèëàòàöèè ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà, ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, ïðèçíàêè èøåìèè.
ÓÇÈ:
Ïå÷åíü èìååò ðîâíûå êîíòóðû, óâåëè÷åíà â ðàçìåðàõ (ëåâàÿ äîëÿ – 128 ìì, ïðàâàÿ – 163 ìì), ïàðåíõèìà äèôôóçíî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè, âíóòðè è âíåïå÷¸íî÷íûå æåë÷íûå âõîäû íå ðàñøèðåíû. Æåë÷íûé ïóçûðü ïëîõî âèçóàëèçèðóåòñÿ, â ïðîñâåòå îïðåäåëÿþòñÿ ìåëêèå êîíêðåìåíòû, ðàçìåðàìè äî 8 ìì. Ïàíêðåàñ íå óâåëè÷åíà, êîíòóðû ðîâíûå, ïàðåíõèìà äèôôóçíî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Ïî÷êè îáû÷íîé ôîðìû, ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íàÿ ñèñòåìà íå ðàñøèðåíà. Îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ ñîëåâîãî äèàòåçà â îáåèõ ïî÷êàõ. Íàäïî÷å÷íèêè – áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà: Àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè ÎÍ.
Êîíñóëüòàöèÿ óðîëîãà: Àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû. Ñîëåâîé äèàòåç.
Îêîí÷àòåëüíûéäèàãíîçèåãî îáîñíîâàíèå
Âåäóùèì ïî òÿæåñòè â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Äëèòåëüíûé àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (îêîëî 10 ëåò) è óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî âðåìåíè. Íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè (ÀÄ 190/110 ìì ðò.ñò.), îáúåêòèâíûõ äàííûõ, ðàñøèðåíèÿ ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè è ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà íà ÝÊà è ÝÕÎ ÊÃ, îòñóòñòâèÿ ïàòîëîãèè ïî÷åê, áîëüíîìó âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ III ñò.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé ñåðäöà (ðàñøèðåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè âëåâî è âíèç), à òàê æå äàííûõ ÝÊà è ÝÕÎ Êà è àíàìíåçà íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêîå ñåðäöå 3 ñò.
Íà îñíîâàíèè êîíñóëüòàöèè îêóëèñòà, à òàê æå æàëîá áîëüíîãî âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç – ãèïåðòîíè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè (áîëüíîé ïåðåí¸ñ 3 ïðèñòóïà îñòðîãî õîëåöèñòèòà), à òàê æå óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè áîëüíîìó âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç – õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, æåë÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.
Íà îñíîâàíèè êîíñóëüòàöèè óðîëîãà, óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, à òàê æå æàëîá áîëüíîãî âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç – àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, ñîëåâîé äèàòåç.
Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ âûñòàâëÿåòñÿ îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñò. Îñëîæíåíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêîå ñåðäöå 3 ñò., ãèïåðòîíè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò â ñòàäèè ðåìèññèè, æåë÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, ñîëåâîé äèàòåç.
Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ
Äèåòà ñ îãðàíè÷åíèåì ïîâàðåííîé ñîëè, èñïîëüçîâàòü ðàñòèòåëüíûå ìàñëà èëè ìÿãêèå ìàðãàðèíû, èçáåãàòü óïîòðåáëåíèÿ öåëüíîìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ, ìÿñà ñ æèðîâûìè ïðîñëîéêàìè, êîíäèòåðñêèõ èçäåëèé, èñêëþ÷èòü òâåðäûå æèðû, òàêèå êàê ñëèâî÷íîå ìàñëî, ïëàâëåíûå ñûðû, æèâîòíûå æèðû, øîêîëàä; ïîêàçàíû áëþäà èç ðûáû, îñîáåííî ìîðñêîé; ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè â òðåíèðóþùåì ðåæèìå.
Ðåêîìåíäîâàíî íèæåñëåäóþùåå ëå÷åíèå:
Èíãèáèòîðû ÀÏÔ (èíãèáèðóþò àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùèé ôåðìåíò è, êàê ñëåäñòâèå íàðóøàþò îáðàçîâàíèå ðåíèíà, ñïîñîáñòâóþò ñíèæåíèþ äàâëåíèÿ):
Rp.:Enalaprili 0,01
D.t.d N 20 in tab.
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü.
èëè
Rp.:Dirothoni 0,02
D.t.d N 20 in tab.
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå óòðîì äî åäû.
Ïðè êðèçîâûõ ïîäú¸ìàõ:
Rp.:Kaptoprili 0,025
D.t.d. N 20 in tab.
S. Ïðèíèìàòü ïî 1òàáëåòêå ïðè êðèçîâûõ ïîäú¸ìàõ ÀÄ, ñóáëèíãâàëüíî (ïîä ÿçûê).
Àíòèàãðåãàíòû (äëÿ ðàçæèæåíèÿ êðîâè è îáëåã÷åíèÿ å¸ ïðîõîæäåíèÿ ïî ìèêðîöèðêóëÿòîðíîìó ðóñëó):
Rp.:Kardiomagnili 0,15
D.t.d. N 20 in tab.
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü ïîñëå óæèíà.
èëè
Rp.:Ac. Acethylsalicilici 0,5
D.t.d. N 20 in tab
S. Ïðèíèìàòü ïî ¼ òàáëåòêè 1 ðàç â äåíü.
Äèóðåòèêè (äëÿ âûâåäåíèÿ æèäêîñòè èç îðãàíèçìà è ñíèæåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ):
Rp.:Gipothyazidi 0,025
D.t.d. N 20 in tab.
S. Ïðèíèìàòü ïî 1òàáëåòêå 1 ðàç âäåíü, óòðîì íàòîùàê.
Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (áëîêèðóþò ïîñòóïëåíèå èîíîâ êàëüöèÿ â êàðäèîìèîöèò, óìåíüøàÿ òàêèì îáðàçîì åãî ñïîñîáíîñòü ðàçâèâàòü ìåõàíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå, à, ñëåäîâàòåëüíî, è ñíèæàÿ ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà):
Rp.:Verapamili 0,08
D.t.d. N 20 in tab.
S.Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü.
Âèòàìèíû (äëÿ óâåëè÷åíèÿ ðåçèñòåíòíîñòè êàïèëëÿðîâ, óëó÷øåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà è óêðåïëåíèÿ èììóííîé ñèñòåìû):
Rp.:Tab.Acidi ascorbinici 0,1
D.t.d. N 20
S. Ïî 1 òàáëåòêå 2-3 ðàçà â äåíü.
Ïðåïàðàòû, óëó÷øàþùèå ìîçãîâîå êðîâîîáðàùåíèå (äëÿ óëó÷øåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è óëó÷øåíèÿ ìåòàáîëèçìà òêàíåé ìîçãà): ïðîïèòü 1-2 êóðñà â ãîä ïîä íàáëþäåíèåì ó÷àñòêîâîãî âðà÷à.
Ïðåïàðàòû, ñíèæàþùèå õîëåñòåðèí è ëèïîïðîòåèäû êðîâè (äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñîñóäîâ):
Rp.:Cetamipheni 0,25
D.t.d. N 20 in tab
S. Ïðèíèìàòü ïî 2 òàáëåòêè 4 ðàçà â äåíü.
àðòåðèàëüíûé ãèïåðòîíèÿ ëå÷åíèå ñåðäöå
Ñïèñîêèñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
1. Ãðåáåíåâ À.Ë., Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé, Ìîñêâà «Ìåäèöèíà», 1995.
2. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1987.
3. Âîðîáüåâà À.È., Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à, 1 è 2 òîì, Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1992.
4. Â.Ê.Ëåïåõèí, Þ.Á. Áåëîóñîâ, Â.Ñ. Ìîèñååâ, Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ ñ ìåæäóíàðîäíîé íîìåíêëàòóðîé ëåêàðñòâ. Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1988.
5. Ìèíêèí Ð.Á., Ïàâëîâ Þ.Ä. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ è ôîíîêàðäèîãðàôèÿ. Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1984
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник