Гипертония белого халата лечение

. 

Множество людей испытывают дискомфорт и тревогу во время нахождения в лечебных заведениях. Со временем эти эмоции выливаются в синдром белого халата. Он выражается в том, что человек с тревогой относится к врачам, в результате чего поднимается артериальное давление и учащается пульс. Подтверждено учеными, что более чем у 15% народонаселения выявлен этот недуг. Если вы замечаете за собой нечто подобное, что можно связать с этой фобией, вы должны знать, что такое гипертензия, и как избавиться от нее.

Описание проблемы

Гипертензией белых халатов называют повышение систолического давления при измерении его квалифицированным работником. Часто синдром белого халата проявляется на верхних показателях (140-160 мм рт. ст), диастолическое остается неизменным. Индекс АД нормализуется после того, как человек покинул больницу. При измерении давления в домашней, привычной обстановке оно не повышается.

Повышенное кровяное давление в присутствии медиков — это ответ организма на перенапряжение. Подобным образом чересчур восприимчивые персоны реагируют на изменение обстановки. Необходимо осознавать, что под термином «гипертония белого халата» подразумеваются временные скачки давления при посещении врачей, гипертонии, как явной болезни, может и не быть. По словам специалистов, гипертония белого халата— это рефлекс, приобретенный человеком, на первом приеме у человека был сильный стресс, организм запомнил эту реакцию и теперь воспроизводит ее на подсознательном уровне при виде любого врача. Второе название объясняется тем, что люди с синдромом реагируют всплеском эмоций и повышенным АД не только на прием, но и на любую другую перемену обстановки.

Группа риска

Чаще всего гипертензия белых халатов наблюдается у впечатлительных особ. В состояние волнения их приводит то, что они близко к сердцу принимают поход к врачу. Также в зоне риска находятся слабые духом личности. Люди с душевными расстройствами тоже попадают в эту группу, боязнь медицинских работников у них более очевидна и может привести к панической атаке.

Кроме того, в группе риска находятся люди, которые ведут нездоровый стиль жизни и имеют вредные привычки.

Важно отметить, что синдром может проявляться у годовалых детей и старше (дети до года все быстро забывают) — это чаще всего связано с неудачным опытом ребенка: без предупреждения взяли кровь из пальчика, больно сделали укол.

Эти негативные эмоции являются источником тревоги.

Симптоматика

Как и любая другая болезнь, синдром белого халата имеет свои симптомы. Симптоматическая картина позволит определить, что это: простое волнение или же проблема, требующая лечения. Перейдем к симптомам:

• повышение артериального давления при измерении в больнице;
• АД нормализуется с окончанием приема у доктора;
• несвязанная речь, панические атаки;
• повышенный пульс и затрудненное дыхание на приеме у врача, также возможна дрожь в руках и ногах.

Диагностика

Для того чтобы начать лечить фобию, необходимо правильно диагностировать болезнь. Если приступы артериальной гипертонии очень редкие и проявляются только после стрессовых ситуаций, то нет необходимости в их лечении. С целью фиксации точного количества скачков давления и их частоты человеку рекомендуется ежедневно, утром и вечером измерять АД и записывать полученные показатели в специальный журнал, который нужно брать с собой на последующие визиты к врачу.

Для обнаружения риска сердечно-сосудистых заболеваний важно определить, есть ли нарушения в работе органов-мишеней (это те органы, которые больше всего страдают от перепадов давления: почки, сердце, головной мозг, глаза) и выявить сопровождающие их болезни. Для этого следует пройти диагностику, включающую такие анализы и обследования:

• липидограмма;
• анализ на уровень сахара в крови;
• анализ на уровень мочевой кислоты в крови;
• клинические лабораторные исследования;
• электрокардиография (ЭКГ);
• эхокардиография;
• УЗИ почек;
• ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий.

Борьба с синдромом

Некоторые люди уверены, что такая психологическая реакция не является болезнью и не требует лечения, однако специалисты считают, что пренебрегать этой проблемой нельзя: на фоне постоянных стрессов синдром может привести к увеличению левого желудочка сердца или к развитию проблем с почками. Ниже приводятся рекомендации по лечению и профилактике гипертензии белых халатов.

1. Всем людям, обнаружившим у себя синдром белого халата, необходимо стабилизировать свой образ жизни. Для этого требуется бросить курить, не злоупотреблять алкоголем, по возможности исключить его, перейти на правильное питание, уделять достаточное количество времени физической активности.
2. С борьбой против этого синдрома отлично справляются разнообразные методики аутогенных тренировок, сеансы с психотерапевтом. Если гипертония продолжает развиваться и приступы атаки в больницах участились, рекомендуется обратиться к специалисту с целью получения медикаментозных средств.
3. Некоторые пациенты отмечают значительные улучшения после приема успокоительных, антидепрессантов или средств народной медицины, которые направлены на стабилизацию нервной системы.
4. Также возможно применение мочегонных средств для снижения давления путем избавления организма от излишков воды и солей.

Прохождение медкомиссии

Многие люди боятся проходить комиссию при синдроме белого халата. Чаще всего это боязнь того, что врач выпишет ложный диагноз, исходя из результатов обследования. Для того чтобы избавиться от синдрома белого халата и успешно пройти медкомиссию, вам следует выполнять следующие советы:

• обязательно поставьте медперсонал в известность о вашем синдроме, врач вам не враг и всегда поможет;
• перед визитом к врачу специалисты рекомендуют принять седативные таблетки, которые помогут успокоиться перед визитом в больницу;
• по пути на осмотр настройте себя на положительный лад, это поможет сделать прослушивание любимой музыки.

Заключение

Теперь вы знаете, как бороться с проблемой. Избавиться от синдрома белого халата не каждому под силу, но бездействие грозит серьезными последствиями только при частом наблюдении симптомов этой проблемы (резкие скачки давления, панические атаки) — это может очень мешать полноценно жить. При единичных случаях не следует волноваться раньше времени.

Однако стоит заострить внимание на стиле жизни, наличии вредных привычек, режиме питания и его качестве, т. е. на всех факторах, которые в той или иной форме влияют на физическое и эмоциональное здоровье.

Акцентировать внимание на этой проблеме стоит пожилым людям и женщинам в положении, всем известно, что чрезмерный стресс для этих людей нежелателен. Важно запомнить, что при ведении здорового образа жизни большинство болезней, в том числе и синдром белого халата, вас не будут беспокоить.

    Введение

   Чрезвычайно широкая распространенность вегетативных нарушений, а также роль вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции жизненно важных функций организма являются предпосылками к дальнейшему изучению и обсуждению заболеваний и состояний, связанных с нарушениями вегетативного обеспечения. Известно, что ВНС не только регулирует работу всех внутренних органов и систем, но и участвует в поддержании гомеостаза, регуляции тонуса сосудов и тесно связана с психоэмоциональным состоянием человека. Термин «синдром вегетативной дистонии» (СВД) центрального генеза ассоциирован с тревожно-невротическими нарушениями и так называемыми психосоматическими или функциональными заболеваниями [1]. 
    Особое значение в диагностике СВД имеет выявление вегетативных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с ранними симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющимися транзиторным повышением АД [2]. 
    Согласно последним Рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии ESH и ESC (2014) [3], а также Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии МЗ РФ [4], под термином «артериальная гипертензия» (АГ) подразумевают синдром повышения АД при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических АГ. Под ГБ принято понимать «хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ)». На сегодняшний день высоким нормальным считается АД 130–139/80–84 мм рт. ст. Пациенты же, имеющие цифры АД 140–159/90–99 мм рт. ст., попадают в группу АГ 1-й степени. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих антигипертонических препаратов.
    Существуют два основных метода измерения АД: клинический (или офисный) и амбулаторный, включающий суточное (или амбулаторное) мониторирование АД (СМАД) и самоконтроль АД (или домашнее измерение АД самим пациентом) (СКАД). Все методы измерения АД имеют самостоятельное значение в диагностике АГ и успешно дополняют друг друга. Главное преимущество амбулаторного контроля АД заключается в том, что оно дает большое число измерений АД в условиях повседневной активности днем и в ночное время, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения. Результаты СМАД и СКАД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД ≥130/80 мм рт. ст., при самостоятельном измерении пациентом в домашних условиях АД – ≥135/85 мм рт. ст., при измерении медицинским работником АД – ≥140/90 мм рт. ст. 
    На основании сопоставления уровней клинического и амбулаторного АД в Рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертонии ESH и ESC (2014) выделяют 4 варианта или фенотипа АД: 1) нормотония, 2) устойчивая АГ, 3) «гипертония белого халата» (изолированная клиническая АГ, офисная АГ), 4) скрытая АГ (изолированная амбулаторная АГ, «маскированная» АГ) [4].
    «Гипертония белого халата» (ГБХ) – вариант АГ, при которой повышение АД (≥140/90 мм рт. ст.) отмечается только на приеме у врача, а при измерении АД методом СКАД и/или СМАД показатели АД остаются в пределах нормальных значений. Распространенность ГБХ при диагностике ГБ колеблется в диапазоне от 9 до 12%. В то же время ситуация с диагностической трактовкой ГБХ неоднозначна. Во-первых, такая диагностическая оценка возможна при выявлении на приеме у врача повышенного АД у впервые обратившихся пациентов. В этом случае, согласно Методическим рекомендациям для врачей амбулаторной практики, требуется проведение дополнительных методов исследования АД (СКАД и СМАД). Наблюдается повышение клинического АД при повторных измерениях (как минимум трижды), тогда как показатели СКАД (среднее значение АД за 7 дней измерения) и СМАД находятся в пределах нормы. Диагностика ГБХ, по данным СКАД и СМАД, может не совпадать, причем особенно часто это наблюдается у работающих пациентов. В этих случаях необходимо ориентироваться на данные СМАД. Установление данного диагноза требует проведения исследования для уточнения наличия факторов риска и поражения органов-мишеней. 
    Кроме рассмотренного варианта может наблюдаться тревожная эмоционально-вегетативная реакция на измерение АД в кабинете врача у больных с уже поставленным диагнозом АГ и проводимой антигипертензивной терапией. При сохраняющемся повышенном уровне клинического АД наблюдается нормальное амбулаторное СМАД. В этом случае некоторые исследователи говорят о ГБХ и оценивают данное клиническое состояние как скрытую неэффективность терапии или псевдорезистентность (white coat hypertension in medicated patients, false non-responder hypertension) [5]. Распространенность скрытой неэффективности лечения АГ достаточно велика – в среднем составляет 10–30%, но может достигать и более 40% [6]. 
    С точки зрения ранней диагностики АГ и проведения профилактических мероприятий для предупреждения развития прогрессирования ГБ больший интерес представляет первая группа пациентов с ГБХ с ранним выявлением амбулаторной гипертензии. Она в основном представлена больными до 40–45 лет. Чем пациент моложе, тем чаще дифференциальный диагноз смещается в сторону СВД, но в старшем возрасте ГБХ со временем трансформируется в обычную АГ. Поражение органов-мишеней при ГБХ встречается значительно реже, чем при стойкой гипертонии, также это верно и для сердечно-сосудистых осложнений. Однако у этой категории больных по сравнению с нормотониками чаще наблюдаются гипертрофия левого желудочка, другие органные и метаболические изменения. Поэтому кроме СКАД и/или СМАД им целесообразно проведение исследований для выявления факторов риска и поражения органов-мишеней. Кроме того, важно учитывать общий сердечно-сосудистый риск, включающий не только возраст и пол (у мужчин риск выше, чем у женщин), но и курение, дислипидемию, гипергликемию и нарушение толерантности к глюкозе, ожирение (особенно абдоминальное), семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), наличие сахарного диабета и других заболеваний (ИБС, инсульта, хронической сердечной и почечной недостаточности) [7]. 
    В последних исследованиях по АГ у молодых пациентов показано, что повышенная личностная тревожность на фоне хронического длительного стресса сопровождается изменением реактивности эндотелия сосудистой стенки, развитием и формированием эндотелиальной дисфункции по типу ареактивности сосудистой стенки. Вероятно, это может приводить к формированию ранней ригидности сосудистой стенки и повышенной лабильности симпатического звена вегетативной иннервации, провоцирующего начало и усугубляющего течение ССЗ [8].
    Поскольку эмоциональные нарушения у пациентов с СВД имеют скрытое течение и маскированы большим количеством соматических жалоб, в диагностике важно обращать внимание на соматические проявления тревоги и депрессии путем проведения тестирования психоэмоционального состояния больного, что позволяет найти актуальные для каждого пациента подходы к лечению. С другой стороны, СВД может быть ранним (преморбидным) проявлением какого-либо соматического заболевания, например, АГ. Поэтому вопросы о том, можно ли считать ГБХ истинной нормотонией у эмоционально лабильных личностей в период стрессовых нагрузок или перестроек организма и какова вероятность трансформации так называемой стрессовой гипертонии в истинную АГ у этих людей, остаются открытыми. 
    По Рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов у пациентов с ГБХ после оценки суммарного сердечно-сосудистого риска определяется индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшим ее аспектом является решение о целесообразности назначения антигипертензивной терапии. Показания к антигипертензивной терапии определяются на основании величины сердечно-сосудистого риска: лицам с высоким нормальным уровнем АД при отсутствии данных об АГ по результатам СМАД и/или СКАД назначение антигипертензивной терапии не показано, такой категории лиц необходимо рекомендовать немедикаментозные мероприятия по профилактике и коррекции факторов риска.
    Однако у пациентов с ГБХ часто имеются метаболические нарушения и бессимптомное поражение органов-мишеней, что приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых нарушений. В этом случае больному ГБХ может быть рекомендовано медикаментозное лечение в дополнение к изменению (оздоровлению) образа жизни. При отсутствии дополнительных факторов риска лечение этой категории пациентов может быть ограничено коррекцией образа жизни и динамическим наблюдением.
    К рекомендованным изменениям образа жизни с доказанным снижающим АД действием относятся: отказ от курения, нормализация массы тела, снижение потребления алкогольных напитков, увеличение физической нагрузки, регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки, снижение потребления поваренной соли, изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе количества продуктов, содержащих калий, кальций (овощи, фрукты, зерновые) и магний (молочные продукты), а также уменьшением потребления животных жиров.
    С учетом того факта, что в основе возникновения ГБХ лежат связанные со стрессом психовегетативные нарушения, совершенно очевидно, что терапия, направленная на их коррекцию, может привести к снижению сосудистой реакции, отсрочить и смягчить начальные проявления АГ, а также помочь профилактике истинной АГ. В связи с вышеизложенным представляется важным поиск средств и методов для профилактики и лечения АГ у лиц молодого возраста, имеющих транзиторное повышение АД, и это изменение носит стрессовый характер [9–11].
    На базе Новосибирского городского неврологического центра «Сибнейромед» проведено открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование, целью которого была оценка эффективности и безопасности препарата Тенотен в терапии пациентов молодого возраста с АГ, обусловленной вегетативной дисфункцией. 

    Материал и методы

    В исследование были включены пациенты в возрасте от 21 до 40 лет, соответствующие критериям диагноза ГБХ, с признаками вегетативных нарушений (по шкалам оценки вегетативных изменений пациентом и врачом, индексу Кердо) и повышенными значениями тревоги и депрессии (по тесту тревоги и депрессии Гамильтона, тесту тревоги Спилбергера) [12]. 
    В исследование не включались пациенты с органической патологией головного мозга (наличие МРТ и/или КТ головного мозга); тяжелой соматической патологией; пациенты, принимающие другие противотревожные, анксиолитические, ноотропные, сосудистые препараты; пациенты, постоянно принимающие гипотензивные препараты для лечения АГ. 
    В исследовании приняли участие 76 пациентов c диагнозом ГБХ. Диагноз был поставлен в связи с выявлением повышенного АД в кабинете врача (САД – до 140–150 мм рт. ст., ДАД – до 90–95 мм рт. ст.). При обращении к врачу практически все больные жаловались на утомляемость, снижение работоспособности, метеочувствительность, повышенную потливость, периодические головные боли, нарушения сна и сонливость в дневное время. На врачебном осмотре у пациентов наблюдались повышенная нервозность, раздражительность, снижение настроения, признаки вегетативных нарушений: склонность к тахикардии и дыхательной аритмии, повышенная потливость и покраснение или, наоборот, побледнение кожи лица, невыраженный тремор пальцев. Данные симптомы были нестойкими, усиливались при волнении в процессе беседы и осмотра и заметно уменьшались к концу приема и при установлении нормального эмоционального контакта с врачом. Совокупность данных жалоб и симптомов была основанием предполагать наличие у больных СВД и ГБХ. С целью подтверждения диагноза больные в течение 1 нед. осуществляли самостоятельный контроль в домашней обстановке АД (СКАД), у всех больных оно не превышало средних допустимых значений. Дополнительные инструментальные исследования (ЭКГ и МРТ головного мозга) не выявили значимых изменений.
    После постановки диагноза пациенты были рандомизированы в 2 группы. В основную группу были включены 39 человек (19 мужчин и 20 женщин), среди них в возрасте от 21 до 30 лет –18 человек (46,2%), от 31 до 40 лет – 21 человек (53,8%). В контрольную группу включили 37 человек (17 мужчин и 20 женщин), из них в возрасте 21–30 лет – 16 человек (43,2%), 31–40 лет – 21 человек (56,8%). Группы были сопоставимы по длительности заболевания и выраженности клинических проявлений: уровню тревоги и депрессии, вегетативных нарушений, по показателям АД и ЧСС. Пациентам были даны рекомендации по изменению режима дня и физической активности. Кроме того, пациенты основной группы получали препарат Тенотен по схеме: 2 таблетки 3 р./сут в течение 3 мес. Необходимая сопутствующая терапия по поводу острых или хронических заболеваний применялась во время исследования в соответствии с показаниями.   Не допускался прием других противотревожных, анксиолитических, вегетотропных, ноотропных препаратов. 
     На первом визите (визит 1) всем пациентам проводились измерение АД на обеих руках, сидя и стоя, ЭКГ, а также психологическое (тест тревоги и депрессии Гамильтона, тест тревоги Спилбергера, шкала Цунга) и вегетативное (оценка вегетативных изменений по шкале пациента и шкале врача, индекс Кердо) тестирование. Всем пациентам было рекомендовано вести дневник АД и ЧСС с измерением АД утром и вечером на протяжении первой и последней недели периода наблюдения. Через 2 мес. от включения в исследование каждого пациента опрашивали по телефону относительно общего самочувствия и переносимости лечения. Через 3 мес. лечения и наблюдения пациенты обеих групп были приглашены на визит 2, во время которого оценивались психоэмоциональные, вегетативные показатели и общее клиническое впечатление врача по шкале CGI. По шкале CGI, при отсутствии побочных эффектов, используется следующая система оценки: 1.00 – отсутствие изменений или ухудшение; 2.00 – минимальный эффект, небольшое изменение; 3.00 – умеренный эффект, явное улучшение; частичная ремиссия симптомов; 4.00 – выраженный эффект, значительное улучшение; полная / почти полная ремиссия всех симптомов.
    Статистический анализ выполнен с помощью программного пакета медицинской статистики. Проверка достоверности изменения относительно исходного уровня выполнялась для количественных переменных с использованием парного критерия Стьюдента либо непарного критерия Вилкоксона – Манна – Уитни. За исходный уровень принималось значение переменной на скрининговом визите, за конечный результат – последнее доступное значение. Статистический анализ выполнялся с помощью программного пакета Statistica 6.0.

    Результаты и обсуждение

    В таблице 1 представлены динамика показателей тревоги и депрессии и показателей вегетативных функций в основной и контрольной группах в процессе наблюдения за пациентами, а также оценка клинических впечатлений (CGI). 

    Таким образом, за время проведения исследования по всем клиническим психологическим шкалам в группе больных, находившихся на лечении препаратом Тенотен, симптомы депрессии и тревоги уменьшились достоверно значимо в сравнении с группой контроля (HAM-D и HAM-A – p<0,0001; шкала Цунга – p<0,001). При оценке динамики вегетативных изменений по опросникам для пациента и врача (p<0,0001), а также по индексу Кердо (p<0,001) выявилось достоверное ее различие в основной и контрольной группах. Напомним, что положительные значения индекса Кердо свидетельствуют о преобладании симпатического влияния ВНС, отрицательные – парасимпатического. Чем ближе значения индекса Кердо к нулю, тем более уверенно можно говорить о функциональном равновесии ВНС. 
    Значительное уменьшение тревожной и депрессивной симптоматики, а также нормализация вегетативных изменений оказали положительное влияние на показатели АД и ЧСС у пациентов с ГБХ основной группы: цифры среднего значения САД и ДАД пришли к показателям нормы (со 139,5 до 114,9 мм рт. ст. и с 91 до 75,2 мм рт. ст.). У пациентов с ГБХ контрольной группы снижение АД было практически незаметным (со 140,5 до 140,3 мм рт. ст. и с 91,1 до 90,6 мм рт. ст.). Достоверность межгруппового различия динамики АД – p<0,0001. ЧСС у пациентов в основной группе также нормализовалась (табл. 2). 
    По шкале клинического впечатления эффективности и безопасности проводимого лечения (CGI) средний балл составил 3,5 в основной группе лечения и 1,6 в группе контроля. 
    По данным, полученным во время завершающего визита, при приеме препарата Тенотен у пациентов основной группы нежелательных явлений не отмечалось. Переносимость и эффективность Тенотена оценены как хорошие.

    Выводы: 

    1. Пациентам с ГБХ в связи с большей значимостью невротической составляющей и вегетативной дисфункции в провоцировании эпизодов гипертензии для снижения реагирования на стресс и нормализации показателей гемодинамики показано назначение противотревожных и вегетотропных препаратов. 
    2. Применение Тенотена по схеме 2 таблетки 3 р./сут в течение 12 нед. достоверно снижает показатели тревоги и депрессии у пациентов с ГБХ. 
    3. Курсовой прием Тенотена у пациентов с ГБХ приводит к достоверному улучшению вегетативной регуляции, что отражается на показателях субъективных (опросник вегетативных изменений Вейна) и объективных (индекс Кердо) методов исследования. 
    4. У пациентов с ГБХ, принимавших Тенотен, на фоне улучшения эмоционального фона и вегетативной регуляции практически нормализовались показатели гемодинамики (САД и ДАД, ЧСС). У пациентов группы сравнения заметного улучшения гемодинамических показателей не произошло. 
    5. Во время приема Тенотена у пациентов основной группы отмечались его хорошая переносимость, высокая приверженность терапии и отсутствие нежелательных явлений.
    6. Таким образом, применение препарата Тенотен с анксиолитическим и вегетотропным действием способствует замедлению развития и смягчению начальных проявлений АГ и в целом профилактике истинной АГ.