Гипертония и симпатическая нервная система
В последние годы во всем мире растет частота случаев развития почечной недостаточности, в качестве основных причин которой выступают диабетическая нефропатия, артериальная гипертония (АГ) и хронический гломерулонефрит. К сожалению, хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежно прогрессирующим состоянием. Перед нефрологами, эндокринологами, кардиологами и терапевтами стоит важная задача – отдалить наступление терминальной стадии ХПН, требующей проведения гемодиализа. До недавнего времени считалось, что успеха можно добиться, воздействуя на ренин–ангиотензиновую систему. Однако на сегодняшний день получены многочисленные доказательства того, что в патогенезе ХПН не менее важную роль играет активация симпатической нервной системы [1]. Установлено, что повышенная симпатическая активность, регистрируемая уже на стадии функциональных нарушений и не зависящая от типа поражения почек, способствует развитию нефропатии двумя путями: вследствие усиления пролиферативных процессов и повышения артериального давления (АД).
В основу гипотезы, объясняющей повышение симпатической активности при заболеваниях почек, легли результаты экспериментальных исследований Campese et al. [2,3]. Спустя неделю после субтотальной нефрэктомии у крыс (экспериментальная модель ХПН) стойко повышалось АД. Давление удавалось значительно снизить при ризотомии (перерезке чувствительных корешков спинномозговых нервов) либо при двусторонней нефрэктомии. Можно предположить, что в ответ на возбуждение баро– и хеморецепторов поврежденной почки афферентный сигнал передается в центры гипоталамуса, регулирующие АД. Это, в свою очередь, вызывает повышение эфферентной симпатической активности (рис. 1).
Рис. 1. Симпатическая активность при хронической почечной недостаточности и ее подавление препаратами-симпатолитиками
В иннервируемых симпатическими нервами органах и тканях, включая почки, наряду с норадреналином действуют его котрансмиттеры – АТФ и нейропептид Y. Все три вещества вызывают вазоконстрикцию, активируя специфические мембранные рецепторы гладких миоцитов сосудов. Кроме того, стимуляция b–адренорецепторов индуцирует пролиферативные процессы в почечной ткани, а АТФ оказывает митогенное действие на миоциты сосудов и эпителиоциты клубочков почек.
Закономерно возникает вопрос, может ли медикаментозное подавление симпатической активности при ХПН оказать комплексный благоприятный эффект – как за счет предупреждения прогрессирования нефропатии, так и за счет нормализации АД?
Проведенные Amman et al. [4] эксперименты показали, что симпатолитик центрального действия, селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин в малых дозах значительно замедляет развитие гломерулосклероза и поражения почечных сосудов. Иными словами, антигипертензивный эффект является для этого препарата основным, но не единственным.
Безусловно, клиницистов в первую очередь интересует возможность предотвратить с помощью моксонидина обусловленное гиперактивностью симпатической нервной системы прогрессирование поражения почек у человека.
В последнее время в развитых странах основной причиной развития ХПН становится диабетическая нефропатия. Инсулинотерапия продлевает жизнь больных диабетом, но, к сожалению, не предотвращает полностью развитие поздних осложнений этого заболевания. Согласно эпидемиологическим данным, нефропатия отмечается более чем у 30% больных инсулинозависимым диабетом, приводя в итоге к терминальной почечной недостаточности.
Первым проявлением диабетической нефропатии является микроальбуминурия – экскреция белка с мочой в количестве 30–300 мг/сут или 20–200 мкг/мин. Поскольку микроальбуминурия, как правило, сопровождается повышением АД, жесткий контроль давления на начальной стадии нефропатии играет важную роль в предупреждении дальнейшего прогрессирования поражения почек. Препаратами выбора при лечении гипертонии у диабетиков принято считать ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Согласно последним клиническим рекомендациям больным диабетом при наличии микроальбуминурии следует принимать антигипертензивные препараты указанных групп, даже если у них нормальное давление. Однако и на этом фоне у значительной части пациентов нефропатия прогрессирует. Поэтому продолжается активный поиск новых лекарственных средств, более эффективно предотвращающих ухудшение состояния почек.
Одним из наиболее известных клинических исследований такого рода является рандомизированное перекрестное плацебо–контролируемое исследование, выполненное Strojek et al. [5]. В него вошли 15 больных с нормальным АД, которые длительное время страдали компенсированным инсулинозависимым диабетом, сопровождающимся микроальбуминурией (табл. 1). В течение 3 недель участники принимали моксонидин (0,2 мг 2 раза в день) либо плацебо. В конце каждой фазы исследования определяли показатель суточной экскреции альбумина (СЭА) по моче, собранной за ночь. Факторы, способные повлиять на величину СЭА (потребление белка и натрия с пищей, уровень гликемии), контролировались и поддерживались на постоянном уровне. По окончании каждой фазы среднесуточные показатели АД (табл. 2), а также скорость клубочковой фильтрации, оцениваемая по клиренсу креатинина, остались неизменными. В то же время после курса лечения моксонидином было отмечено значительное (p<0,006) снижение экскреции белка с мочой (медиана 29,0 мкг/мин) по сравнению с периодом приема плацебо (39,8 мкг/мин) (рис. 2).
Рис. 2. Влияние моксонидина на состояние эндотелия у больных сАГ и микроалъбуминурией. Скорость экскреции альбумина с мочой в конце периодов вмешательства (определяемая по моче, собранной за ночь). Индивидуальные данные представлены, как средние значения 3-х измерений: • – больные, получавшие сначала плацебо, затем моксонидин; • – больные, получавшие сначала моксонидин, затем плацебо. Очевидно, что эффект моксонидина проявляется независимо от последовательности приема препаратов.
Следует подчеркнуть, что в данном исследовании не ставилась цель добиться максимального снижения альбуминурии. Его задачей было доказать, что симпатолитик в малой дозе способен эффективно снизить альбуминурию. Полученные данные ясно указывают на возможность и перспективность нового подхода в лечении диабетической нефропатии – воздействия на симпатическую нервную систему
Среди причин ХПН на втором месте по распространенности стоит артериальная гипертония (АГ). В последние годы частота ХПН, как осложнения гипертонии возросла на 16–26%. Микроальбуминурия встречается приблизительно у каждого четвертого больного с АГ, даже при отсутствии сопутствующих нарушений углеводного обмена. Предполагается, что микроальбуминурия, независимый предиктор сердечно–сосудистых осложнений и общей смертности при АГ, является маркером системной дисфункции эндотелия. Последняя способствует отложению атерогенных частиц липопротеинов в артериальной стенке.
Прием большинства современных антигипертензивных средств (в первую очередь ингибиторов АПФ) уменьшает повышенную экскрецию альбумина с мочой, но не нормализует ее. Поскольку в настоящее время целями терапии АГ считаются не только снижение АД, но и коррекция таких прогностически значимых факторов, как микроальбуминурия, дислипидемия, инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, возникает потребность в препаратах, обладающих комплексным положительным действием. Весьма перспективен в данном отношении агонист имидазолиновых рецепторов I типа моксонидин (Физиотенз), антигипертензивный препарат центрального действия, благоприятно влияющий на углеводный обмен.
Было проведено исследование [6] по оценке влияния терапии моксонидином на экскрецию альбумина с мочой, а также на уровни таких маркеров эндотелиальной дисфункции, как тромбомодулин (ТМ) и ингибитор–1 тканевого активатора плазминогена (ИАП–1), при мягкой и умеренной АГ, сопровождающейся микроальбуминурией. В клиническое испытание вошли 58 пациентов (32 мужчины, 26 женщин) в возрасте 56,6±8,2 лет, с индексом массы тела (ИМТ) 23,8±3,1 кг/м2 и АД 152±15/98±5 мм рт.ст. Спустя 6 месяцев лечения моксонидином в суточной дозе 0,2–0,4 мг у всех участников нормализовалось АД (табл. 3). СЭА уменьшилась до 24,5±6,4 мкг/мин (при исходном уровне 32,3±7,2 мкг/мин; p<0,001). Концентрация ТМ снизилась с 51,0±9 до 44,0±7 нг/мл (p<0,01), а ИАП–1 – с 15,8±8 до 11,5±4,5 МЕ/мл (p<0,05) (рис. 3).
Рис. 3. Влияние моксонидина на состояние эндотелия у больных с АГ и микроальбуминурией.
Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном действии моксонидина на функцию почек и функцию эндотелия у больных АГ, сопровождающейся микроальбуминурией.
Безусловно, необходимы новые контролируемые испытания, с участием большего числа пациентов и более длительным сроком наблюдения, чтобы утверждать: блокада симпатической нервной системы предотвращает развитие нефропатии различной этиологии. Тем не менее, уже получены доказательства эффективности лекарственных средств, подавляющих симпатическую активность – в частности, такого препарата, как Физиотенз.
Обзор подготовлен О.В. Вихиревой ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва
Литература:
1. Rump LC. The role of sympathetic nervous activity in chronic renal failure. J Clin Basic Cardiol 2001;4:179–81.
2. Campese VM, Kogosow E. Renal afferent denervation prevents hypertension in rats with chronic renal failure. Hypertension 1995;25:878–82.
3. Campese VM. Neurogenic factors and hypertension in renal disease. Kidney Int 2000;57 (Suppi 75):S2–S6.
4. Amman K, Rump LC, Simonavicience A, Oberhauser V, Wessels S, Orth SR, Gross ML, Koch A, Bielenberg GW, van Kats JP, Ehmke H, Mall G, Ritz E. Effects of low dose sympathetic inhibition on glomerulosclerosis and albuminuria in subtotally nephrectomised rats. J Am Soc Nephrol 2000;! 1:1469–78.
5. Strojek К, Greszczak W, Gorska J, Leschinger MI, Ritz E. Lowering of microalbuminuria in diabetic patients by a sympathoplegic agent: novel approach to prevent progression of diabetic nephropathy? J Am Soc Nephrol 2001;12:602–5.
6. Krespi PG, Makris TK, Hatzizacharias AN, Triposkiadis P, Tsoukala C, Kyriaki D, Votteas V, Kyriakidis M. Moxonidine effect on microalbuminuria, thrombomodulin, and plasminogen activator inhibitor–1 levels in patients with essential hypertension. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12:463–7.
Источник
ВАЖНО: Результаты нового исследования по симпатической почечной денервации
Артериальная гипертензия самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание. Повышение артериального давления на протяжении длительного времени заставляет сердце и сосуды работать с повышенной нагрузкой. Так же, как слишком высокое давление воздуха в автомобильной шине может привести к ее повреждению, так и высокое артериальное давление может повреждать артерии. Артериальная гипертензия – серьезное заболевание, которое может вести к сердечной недостаточности, инсульту, почечной недостаточности, ишемической болезни сердца, инфаркту и другим проблемам со здоровьем.
Опасным уровнем артериального давления, начиная с которого повышается риск сердечно-сосудистых катастроф считают значения 140/90 мм рт. ст.
Причины
Артериальная гипертензия часто передается по наследству. Если ваши родители или другие родственники страдают от повышенного давления то риск болезни повышается. Дополнительные факторы риска – избыточный вес, стресс, курение и малоподвижный образ жизни. Артериальное давление также могут повышать некоторые лекарственные препараты.
Высокое артериальное давление может быть связано с чрезмерной активацией нервов в симпатической нервной системе, эта чрезмерная активация задействует главные органы, участвующие в регуляции артериального давления: головной мозг, сердце, почки и кровеносные сосуды.
Диагноз
Многие люди не догадываются что у них повышено артериальное давление. Само повышение давления зачастую не сопровождается симптомами, поэтому артериальную гипертензию называют молчаливым убийцей. Появление головной боли, головокружения, болей в сердце уже свидетельствует о поражении органов-мишеней (головного мозга, сердца). Высокое артериальное давление можно распознать только путем его измерения. Определено, что опасный уровень артериального давления начинается с 140/90 мм рт. ст. Людям с высоким артериальным давлением требуется неотложное лечение.
Методы лечения высокого артериального давления
Всем пациентам с высоким артериальным давлением рекомендуют вести здоровый образ жизни, а большинству назначают гипотензивные препараты. Очень важно устранить внешний факторы, предрасполагающие к повышению артериального давления.
Лечение артериальной гипертензии предусматривает соблюдение следующих мер по нормализации образа жизни:
- Ограничение потребления алкоголя
- Поддержание нормального веса
- Увеличение физической активности
- Снижение потребления соли
- Высокое содержание в рационе фруктов и овощей
- Снижение потребления жира
- Отказ от курения
- Умение справляться со стрессом
Большинству пациентов для снижения артериального давления назначают лекарственные препараты. Современные гипотензивные препараты имеют разный механизм действия: некоторые выводят из организма лишнюю жидкость и соль, другие замедляют частоту сокращений сердца, третьи расслабляют и расширяют кровеносные сосуды. Большинству пациентов для нормализации артериального давления нужна комбинация из несколько препаратов.
К сожалению, у некоторых пациентов даже сочетание нескольких лекарственных препаратов оказывается недостаточным для достижения целевого артериального давления. Это состояние называют «резистентная гипертония»: артериальное давление остается выше целевого уровня несмотря на применение трех или больше гипотензивных препаратов. Резистентная артериальная гипертония требует более агрессивного лечения, чем просто изменения образа жизни и лекарственные препараты.
Почечная симпатическая денервация
У пациентов с артериальной гипертонией, как правило, повышена активность почечных нервов, за счет чего еще больше увеличивается риск повреждения сердца, почек и кровеносных сосудов. В основе системы почечной денервации лежит снижение активности симпатических почечных нервов. Это ведет к снижению выработки в почках гормонов, повышающих артериальное давление, а также защищает сердце, почки и кровеносные сосуды от дальнейшего повреждения.
Система почечной денервации Symplicity – инновационный метод лечения, который расширяет выбор для врачей в случаях резистентной артериальной гипертонии и имеет несколько преимуществ, включая:
- Существенное и стабильное снижение артериального давления
- Безопасное кратковременное вмешательство, не требующее наркоза
- Быстрое выздоровление с минимальными осложнениями
Как работает этот метод
Когда-то для снижения высокого артериального давления хирурги пересекали симпатические нервы, идущие к почке с помощью открытой операции. Эта операция эффективно снижала артериальное давление, но вызывала серьезные нежелательные явления. От этого метода быстро отказались, поскольку в 60-х годах прошлого века появились более дешевые и доступные гипотензивные препараты.
Рисунок 1. Гиперактивность нервов между головным мозгом, сердцем и почками может повышать артериальное давление.
Система почечной денервации предназначена для того, чтобы избирательно устранить активность симпатических почечных нервов и снизить артериальное давление.
В XXI веке ученые создали специальную систему почечной денервации, которая дает такие же результаты, как и неселективная симпатэктомия – эффективное снижение артериального давления. Она представляет собой гораздо более безопасное, менее травматичное и более избирательное вмешательство, помогающее снизить высокое артериальное давление в тех случаях, когда только лекарственные препараты оказываются неэффективными.
Система Symplicity состоит из специального катетера и генератора с автоматическим управлением подачи энергии. Лечение не требует открытого хирургического доступа. Вместо этого врач сделает небольшой прокол в месте доступа в артерию. Мощность подаваемой энергии составляет 8 Вт – примерно как в обычном фонарике. Цель подачи энергии – разрушить нервы и снизить артериальное давление .
Рисунок 2. Через катетер Symplicity в 4-6 точек внутри каждой почечной артерии подаются ВЧ-импульсы, которые должны разрушить нервы и снизить артериальное давление.
Ранние результаты лечения
Система почечной денервации Symplicity продемонстрировала многообещающие результаты, представленные на крупных конференциях и в международных медицинских журналах.
В одном большом исследовании половине пациентов с артериальной гипертензией была выполнена симпатическая почечная денервация, вторая половина пациентов продолжала принимать лекарственные препараты. Через три года наблюдения у пациентов в группе ренальной денервации систолическое (верхнее) артериальное давление снизилось в среднем на 32 мм рт. ст. При этом ни серьезных осложнений, ни неожиданных побочных эффектов отмечено не было.
Дополнительные вопросы Вы можете задать в этой теме
Источник
Благодаря передаче по нервным волокнам_ к сердцу импульсов сердечно-сосудистая система отвечает приспособительными реакциями на чрезвычайно разнообразные внутренние и внешние раздражения. Передающиеся сердцу импульсы возникают в нервных центрах головного и спинного мозга, узлах симпатической нервной системы, а также в мышцах сердца и сосудов.
Автономия или вегетативная нервная система, участвующая в регуляции деятельности внутренних органов (не только кровообращения, но пищеварения и др.) и в процессах обмена веществ, существенно влияет на силу и частоту сердечных сокращений, а также на кровенаполнение и диаметр просвета сосудов. Хотя абсолютно независимой от влияния проявления эмоций вегетативная нервная система не является, тем не менее наименование автономной она получила из-за относительной самостоятельности в отличие от нервных связей, подчиненных нашему сознанию. Центральная часть автономной нервной системы, расположенная в головном и спинном мозге, всецело подчинена коре головного мозга, откуда и получает все распоряжения. Рефлекторная, независимая от воли человека деятельность, связанная с проявлением эмоций, сконцентрирована в подкорке.
С сердечно-сосудистой системой высшие нервные центры связаны через симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. Раздражение симпатических нервных волокон сопровождается учащением и усилением сердечных сокращений, что может неблагоприятно сказываться на обеспечении миокарда кислородом. Волокна блуждающих нервов парасимпатической нервной системы поджелудочная железа, надпочечники и почки.
Вегетативные ганглии – скопления нервных клеток в виде узелков по ходу нервов к сердцу и другим внутренним органам принимают участие в автономном самоуправлении этих органов, и в том числе сердца. Звездчатый узел, имеющий форму звезды, расположен у основания первого ребра, и ветви этого ганглия достигают сердца, легких и сосудов.
Физиологи наблюдали в экспериментах, как отделенное от тела животного сердце способно сокращается некоторое время после экстирпации. Возникает вопрос: чем объяснить факт сокращений изолированного от тела животного сердца, если отключены все его связи с нервной системой? Такое необычайное свойство сердца, именуемое автоматизмом, обусловлено способностью тканей возбуждаться в них самих. Энергия протекающих в миокарде разнообразных биохимических процессов превращается в кинетическую энергию мышечных сокращений. Заключенная в сердце проводящая система нервно-мышечных образований обладает резко выраженной способностью проводить возбуждение без участия центральной нервной системы. Скопление элементов проводящей системы, имеющееся в стенке правого предсердия у места впадения верхней полой вены, именуется синусным узлом, который служит истоком возбуждения и считается, таким образом, водителем сердечного ритма. Расположенное в нижней части перегородки между предсердиями другое скопление нервно-мышечных волокон проводящей системы получило название атрио-вентрикулярного узла.
Возбуждение, возникшее в синусном узле, переходит на мускулатуру предсердий, распространяясь со скотью 1 м/с. С некоторым замедлением атрионтрикулярный узел передает возбуждение с предсердий на желудочки сердца. Да, возбуждение распространяется по проводящей системе желудочков с меньшей скоростью –
75 м/с. Пауза между сокращениями предсерия желудочков возникает в результате задержки проведения импульса через атрионентрикулярную систему и выражается в 0,04- 0,06 с. Систола желудочков начинается только после окончания систолы предсердий.
Весьма показательным для характеристики автоматизма сердца является классический опыт с вырезанными у лягушки кусочками сердечной мышцы из верхушки предсердий, из основания предсердий, из перегородок между желудочками и из верхушки желудочков. Погружение кусочков сердца в физиологический раствор выявляет следующую картину: кусочек, вырезанный из верхушки предсердий, сокращается в том же ритме, в каком сердце сокращалось при жизни лягушки; кусочек из основания предсердий сокращается реже; кусочек из перегородки между желудочками -еще реже, а удаленный кусочек из верхушки желудочков остается инертным при условии отсутствия какого-либо раздражения из внешней среды.
Источник