Гипертония у беременных презентация
1. Кафедра акушерства и гинекологии МИ ПГУ
Артериальная гипертензия
при беременности
К.м.н., доцент А.Ф. Штах
2. Факторы изменения уровня АД при беременности
Увеличение ОЦП
Воздействие прогестерона и
снижение ОПСС
3. Динамика уровня АД при беременности
12
нед
20
нед
26
нед
40
нед
4. Артериальная гипертензия – это
стойкое повышение уровня
артериального давления свыше
139/89 мм рт. ст.
(критерий универсален как для беременных, так и
для небеременных)
5. НЕ используется для диагностики АГ у беременных
повышение АД от исходного
систолического на 30 мм рт.ст. и более
и/или
диастолического на 15 мм рт.ст. и более
(данный критерий исключён из всех международных
рекомендаций)
6. Классификация АГ при беременности по степени тяжести
– Умеренная – уровень АД ниже 160/110 мм рт.ст.
(низкий риск кардиоваскулярных осложнений)
– Тяжёлая – уровень АД 160/110 мм рт.ст. и выше
(высокий риск кардиоваскулярных осложнений)
Данная классификация:
− применима при любой форме АГ
− позволяет оценить прогноз и выбрать тактику ведения
7. МКБ-10, ВОЗ, 1995
Отеки, протеинурия и гипертензивные
расстройства во время беременности,
родов и послеродовом периоде (О10 – О16)
− Существовавшая
ранее
гипертензия,
осложняющая беременность, роды и
послеродовой период (О 10)
−хроническая АГ
− Существовавшая
ранее гипертензия с
присоединившейся протеинурией (О 11)
− Вызванные
беременностью отеки и
протеинурия без гипертензии (О 12)
8. МКБ -10, ВОЗ, 1995
− Вызванная беременностью гипертензия без
значительной протеинурии (О 13)
− гестационная АГ
− лёгкая преэклампсия
− Вызванная беременностью гипертензия со
значительной протеинурией (О 14)
− умеренная / тяжёлая преэклампсия
− Эклампсия (О 15)
− Гипертензия у матери неуточненная
(О 16)
9. Патогенез АГ, вызванной беременностью
Первая волна инвазии
цитотрофобласта – 6 – 8 нед
Вторая волна инвазии
цитотрофобласта – 16 – 18 нед
В основе патогенеза ПЭ –
дефект 2 волны инвазии
цитотрофобласта.
Ключевое звено – макрофаги и
Т-лимфоциты материнского
организма.
10. Патогенез АГ, вызванной беременностью
− Развитие системного эндотелиоза
− Генерализованный вазоспазм
− Повышение проницаемости капилляров
− Гиповолемия
− Гиперкоагуляция (ДВС)
− Тканевая ишемия
− СПОН
Триада Цангемейстера – не сущность патологии, а лишь
отдельные симптомы, не определяющие полностью тяжесть
состояния пациентки!!!
11. АГ, вызванная беременностью
− Это не самостоятельное заболевание, а симптом
патологической плацентации.
− АГ – полезный приспособительный механизм, улучшающий
кровоснабжение плода в условиях нарушенной плацентации
− Поскольку потребности плода растут в течение
беременности, АГ будет непрерывно прогрессировать
− Вылечить данную АГ нельзя, она купируется самостоятельно
после завершения беременности
12. Диагностика хронической АГ
– стойкое повышение уровня АД свыше 139/89 мм рт.ст.;
– это повышение зарегистрировано до наступления беременности
ИЛИ до 20 нед беременности;
– АГ, диагностированная после 20 нед беременности и сохранившаяся
к концу 12 недель после родов, классифицируется как хроническая
АГ, но уже ретроспективно;
– поражение органов-мишеней может иметь место;
– уровень мочевой кислоты в крови НЕ повышен.
Дифференциальная диагностика между эссенциальной и
симптоматическими гипертензиями во время беременности, как
правило, не проводится.
ОСНОВНОЙ РИСК:
присоединение преэклампсии
13. Диагностика гестационной АГ
– стойкое повышение уровня АД свыше 139/89 мм рт.ст.;
– это повышение АД впервые зафиксировано после 20 недели
беременности и не сопровождается протеинурией;
– диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен
только в период беременности;
– поражения органов-мишеней нет;
– уровень мочевой кислоты в плазме крови может быть
повышен.
ОСНОВНОЙ РИСК:
присоединение протеинурии
14. Диагностика гестационной протеинурии
– суточная потеря белка с мочой, равная или
превышающая 300 мг/сут;
– отсутствие других причин для протеинурии
(заболевания почек).
ОСНОВНОЙ РИСК:
Присоединение гестационной АГ
15. Классификация гестационной протеинурии по степени тяжести
– Умеренная – суточная потеря белка с мочой более
г/сут, но менее 5 г/сут
0,3
– Тяжёлая – суточная потеря белка с мочой более 5 г/сут
16. Лёгкая/умеренная преэклампсия
Наличие отёков НЕ является диагностическим критерием
преэклампсии
ДИАГНОСТИКА:
умеренная гестационная АГ + умеренная гестационная
протеинурия БЕЗ ПРИЗНАКОВ ТЯЖЁЛОЙ ПЭ
ОСНОВНОЙ РИСК:
переход в тяжёлую преэклампсию
17. Тяжёлая преэклампсия Диагностика
Наличие хотя бы одного из симптомов:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
дисфункция ЦНС;
растяжение капсулы печени;
тяжёлая АГ;
отёк лёгких;
ЗВУР;
тяжёлая протеинурия;
ОПН или олигурия менее 500 мл/сут;
повышение уровня трансаминаз;
тромбоцитопения менее 100 тыс в 1 мл;
коагулопатия;
HELLP-синдром
у пациентки с лёгкой преэклампсией!!!
18. Тяжёлая преэклампсия Основной риск
Развитие эклампсии
19. Диагностика эклампсии
Появление судорожного припадка
у беременной, роженицы или
родильницы!!!
20. ЭКЛАМПСИЯ – стадии судорожного припадка
− начальная стадия
− период тонических судорог
− период клонических судорог
− разрешение припадка
21. Причины судорог при беременности
– эпилепсия
– могут быть указания в анамнезе;
– может впервые развиться при беременности.
– эклампсия
– может развиться ТОЛЬКО у пациентки с
ТЯЖЁЛОЙ преэклампсией
22. Осложнения эклампсии
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
геморрагический инсульт;
смерть пациентки;
ПОНРП;
массивное послеродовое кровотечение;
преждевременные роды;
бронхиальтная аспирация;
печёночноклеточная недостаточность;
HELLP-синдром;
ОЖГБ;
разрыв печени;
кровоизлияние в сетчатку глаза;
отслойка сетчатки.
Осложнения чаще всего обратимы ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
цереброваскулярных.
23. HELLP – синдром
− H – hemolisis (гемолиз)
− EL – elevated liver enzymes (повышение
уровня ферментов печени)
− LP – low plateles (низкое число
тромбоцитов)
24. Врачебная тактика при АГ у беременных
Цель лечения беременных с АГ различного генеза –
предупредить развитие осложнений у матери и
плода, обусловленных высоким уровнем АД.
Необходимо постоянное наблюдение за состоянием
плода, так как снижение плацентарного кровотока
ведёт к ухудшению его состояния.
25. Врачебная тактика при АГ у беременных
Начинать лечение АГ при беременности следует при:
Хроническая АГ без ПОМ и АКС – при АД ≥ 150/95 мм рт.ст.
ВО ВСЕХ ДРУГИХ СЛУЧАЯХ – при АД ≥ 140/90 мм рт.ст.
(хр. АГ с ПОМ и/или АКС, гестационная АГ, преэклампсия)
26. Врачебная тактика при АГ у беременных
Целевым уровнем АД при лечении любой
формы АГ у беременных следует считать
показатели:
– САД 130-150 мм рт.ст.
– ДАД 80-95 мм рт.ст.
27. Врачебная тактика при АГ у беременных
Показания к госпитализации:
− Тяжёлая АГ (АД ≥ 160/110 мм рт.ст.);
− Впервые выявленная при беременности АГ;
− Наличие преэклампсии.
28. Врачебная тактика при АГ у беременных
Необходимо учитывать не только эффективность
антигипертензивных препаратов, но и безопасность
их для плода
29. Степень риска ЛС для плода в классификации FDА
A – не выявлен риск для плода
B – у животных риск для плода не выявлен. Нет
очевидного риска во 2 и 3 триместрах
C – выявлен риск для плода, но применять
можно
D – доказан риск для плода, опасны для плода,
можно применять по жизненным показаниям
Х – опасные для плода средства, риск для плода
больше, чем польза для матери
30. Препараты для плановой терапии АГ при беремености
1 линия: Метилдопа (В)
Таблетки по 250 мг.
Дозировка 500 мг – 2000 мг в сутки в 2-3
приема
Средняя суточная доза 1500 мг
31. Препараты для плановой терапии АГ при беремености
2 линия: Нифедипин (С)
Таблетки пролонгированного действия – 20 мг,
Таблетки с модифицированным высвобождением
– 30/40/60 мг.
Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в
зависимости от формы выпуска.
Максимальная суточная доза – 120 мг.
Не применять короткодействующие формы
для плановой терапии.
32. Препараты для плановой терапии АГ при беремености
3 линия: Метопролол (С)
Таблетки по 25/50/100/200 мг.
Дозировка: по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки.
Максимальная суточная доза- 200 мг.
Препарат выбора среди β-АБ в настоящее
время.
33. Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ
Нифедипин
Таблетки по 10 мг внутрь.
При необходимости повторить через 30-45 мин.
Не рекомендовано сублингвальное применение.
С осторожностью применять одновременно с
MgSO4.
34. Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ
Клонидин
0,075 – 0,15 мг внутрь.
Возможно в/в введение.
35. Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ
Нитроглицерин
В/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора
глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час,
максимально 8-10 мг/час.
Является препаратом выбора при развитии
отека легких на фоне повышения АД.
Не желательно применение более 4 часов.
36. Препараты, противопоказанные при беременности
− ингибиторы АПФ,
− антагонисты рецепторов ангиотензина II,
− спиронлактон,
− резерпин,
− антагонисты кальция дилтиазем и
фелодипин,
− атенолол (D по FDA) не рекомендован в связи
с выявленным повышением риска ЗВУР.
37. Врачебная тактика при тяжёлой АГ во время беременности
− Госпитализация.
− Избегать чрезмерного снижения АД,
приводящего к гипоперфузии плаценты.
− Одновременно с экстренным снижением АД
начинается плановая терапия для
предотвращения рецидива тяжёлой АГ
38. Врачебная тактика при лёгкой/умеренной преэклампсии
− Госпитализация.
− Плановая антигипертензивная терапия.
− Тщательный мониторинг состояния
беременной и плода (поиск критериев
тяжёлой ПЭ).
− Беременность пролонгируется.
39. Врачебная тактика при тяжёлой преэклампсии
− Госпитализация.
− Экстренная и плановая антигипертензивная
терапия.
− Противосудорожная терапия.
− Профилактика РДС плода.
− Родоразрешение после стабилизации
состояния беременной.
40. Противосудорожная терапия
− MgSO4 в/в 4-6 гр. сухого вещества (20,0 25%
раствора) болюсом в течение 5 – 10 минут,
затем
− MgSO4 в/в инфузоматом со скоростью 1-2
гр./час, суточная доза – до 50 гр. сухого
вещества.
MgSO4 не является собственно
антигипертензивным средством
41. Профилактика РДС
Сроки – 24 – 34 недели
− Бетаметазон 2 раза по 12 мг через 24
часа
или
− Дексаметазон 4 раза по 6 мг через 12
часов
42. Врачебная тактика при эклампсии
− Фиксирование положения;
− Обеспечение проходимости ВДП;
− Противосудорожная терапия;
− Экстренная антигипертензивная терапия;
− Миорелаксанты, ИВЛ;
− Экстренное родоразрешение.
43. Послеродовой период
− после родов женщина с АГ нуждается в
тщательном наблюдении не менее 48 часов;
− на первые 2 суток после родов приходится
около 30 % всех случаев эклампсии и HELLPсиндрома;
− оптимальный уровень АД ниже 150/95 мм
рт.ст.
Источник
Слайд 1
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «Медицинский колледж №6» Артериальная гипертензия и ее влияние на течение беременности и роды Автор: Гаврилина Анастасия Студентка 2 курса, 2А3 группы, специальность 31.02.02 Акушерское дело Научный руководитель : Смирнова Елена Власовна , преподаватель высшей квалификационной категории ГБПОУ ДЗМ «МК№6» СП № 3.
Слайд 2
Актуальность: Артериальная гипертензия у беременных является частью как минимум двух медико-социальных проблем: сердечно-сосудистых заболеваний в целом, а также репродуктивного здоровья и потенциала нации. В России она достигает 30%. По данным Министерства здравоохранения РФ в последнее десятилетие гипертензивные осложнения при беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности. Последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество дальнейшей жизни женщины – повышается риск развития атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Эта патология часто приводит к тяжелым осложнениям, которые могут стать причиной инвалидности матери и ребенка. Вместе с тем, при междисциплинарном подходе к лечению в большинстве случаев неблагоприятный исход удается предотвратить.
Слайд 3
Доля артериальной гипертензии в структуре соматической патологии у беременных Является самым частым экстрагенитальным заболеванием и встречается у 4-8% беременных, при этом в различных регионах России частота гипертензивных состояний колеблется от 7 до 29% и не имеет тенденции к снижению
Слайд 4
Цель исследования заключается в изучение влияния артериальной гипертензии на течение беременности и роды. Объект исследования – артериальная гипертензия. Предмет исследования – артериальная гипертензия у беременных. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи : 1. Проанализировать современные источники и рассмотреть этиологию и патогенез, классификацию, клиническую картину, методы диагностики и лечения артериальной гипертензии. 2. И сследование особенностей течения беременности у данной категории женщин; 3. Р азработка рекомендаций по улучшению качества жизни и профилактики артериальной гипертензии Методы исследования: – анализ научной литературы; – обработка статистических данных. – анкетирование беременных с АГ. – разработка памятки для беременных с АГ. Практическая значимость заключается в создании информационного материала для пациенток женской консультации.
Слайд 5
в 20 -25% влияет на перинатальную смертность БОЛЬШИНСТВО СЛУЧАЕВ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ МОЖНО ПРЕДОТВРАТИТЬ! Частота среди беременных в РФ 5-30 % 5 000 женщин в год 4 место в списке причин материнской смертности АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Слайд 6
КЛАССИФИКАЦИЯ Артериальная гипертония (АГ) – это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) – повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Преэклампсия – специфичное для беременности заболевание, которое возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель, а также сохраняющаяся АГ более 12 недель после родоразрешения . Эклампсия – возникновения у женщин с АГ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
Слайд 7
Классификация степени повышения уровня АД (мм рт . ст.) у беременных. Категории АД САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст . Нормальное АД
Слайд 8
ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ Артериальная гипертензия у беременных может быть хронической. В этом случае она является эссенциальной или симптоматической. Симптоматическая гипертензия чаще всего диагностируется у женщин с сахарных диабетом, системными заболеваниями, хронической болезнью почек, эндокринной патологией ( феохромацетома , тиреотоксикоз, заболевания надпочечников и др.). Кроме этого различают: Гестационную АГ Преэклампсию Эклампсию Преэклампсию на фоне хронической АГ
Слайд 9
ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ ПРЕЭКЛАМПСИЯ – одно из наиболее тяжелых осложнений беременности. На сегодняшний день известно более 30 теорий ее развития. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной АГ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации .
Слайд 10
ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ ЭКЛАМПСИЯ – самая тяжелая форма АГ беременных, сопряженная с угрожающими жизни женщины состояниями. Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые: вазоспазм и гипертензивная энцефалопатия.
Слайд 11
ОСЛОЖНЕНИЯ I степень (минимальная) – осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20% больных II степень (выраженная) – экстрагенитальные заболевания часто (в 20–50% случаев) вызывают такие осложнения беременности, как гестозы , самопроизвольный аборт, преждевременные роды; часто наблюдается гипотрофия плода, увеличена ПС; течение заболевания может ухудшаться во время беременности или после родов более чем у 20% больных III степень (максимальная) – у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко рождаются доношенные дети и высока ПС; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.
Слайд 12
ОСЛОЖНЕНИЯ риск отслойки нормально расположенной плаценты отслойка сетчатки эклампсия массивные коагулопатические кровотечения в результате отслойки плаценты п рогрессирующая плацентарная недостаточность с индром задержки роста плода в тяжелых случаях – асфиксия и гибель плода
Слайд 13
ОСЛОЖНЕНИЯ Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития: Ожирения Сахарного диабета Сердечно-сосудистых заболеваний Дети таких женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии
Слайд 14
ДИАГНОСТИКА ФАКТОРЫ РИСКА Физикальное ИСследование ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Слайд 15
Рекомендуется измерение АД всем беременным женщинам при каждом посещении и осмотре врача. Тщательный сбор анамнеза , выяснение уровня АД до беременности, до 20 недель и после этого срока. Выявление жалоб при повышении АД (головная боль, головокружение, нарушение зрения, боли в эпигастрии , правом подреберье, боли за грудиной и под левой лопаткой), эффективность проводимой ранее терапии. В случае повышения САД > 140 мм рт.ст . и/или ДАД > 90 мм рт.ст . подтвердить АГ как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов . Не рекомендуется в качестве критерия АГ у беременных рассматривать повышение уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст . по сравнению с исходными данными ДИАГНОСТИКА
Слайд 16
Рекомендуются при измерении АД следующие условия: Пациентка должна быть расслаблена , желательно после отдыха (не менее 5 мин). Достаточно измерения на одной руке. Положение сидя, с упором спины и поддержкой руки , на которой проводится измерение, манжета должна располагаться на уровне сердца . Манжета аппарата должна соответствовать окружности плеча пациентки (не менее, чем в 1.5 раза длиннее окружности плеча). Манжета не должна располагаться на одежде пациентки. Оценивать уровень систолического давления по I тону Короткова, а диастолического — по V ( прекращение). Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст . ДИАГНОСТИКА
Слайд 18
ЛЕЧЕНИЕ I. НЕМЕ Д ИКАМЕНТОЗНОЕ устранение эмоционального стресса; изменение режима питания; разумная физическая активность; режим дневного отдыха (« bed rest »); контроль факторов риска прогрессирования АГ; ограничение потребления поваренной соли до 5 г в день; ограничение потребления холестерина и насыщенных жиров при избыточной массе тела.
Слайд 19
ЛЕЧЕНИЕ II. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ Рекомендуется в качестве препарата первой линии для лечения АГ в период беременности использовать метилдопу В качестве препаратов 2-й и 3-й линиии , допустимых к применению во время беременности, использовать: α- и β- адреноблокаторы , антагонисты кальциевых каналов), β- адреноблокаторы , вазодилататоры миотропного действия .
Слайд 20
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде: тщательное наблюдение за динамикой АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия . В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов . В зависимости от состояния роженицы и плода второй период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В третьем периоде родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.
Слайд 21
РЕСПОНДЕНТОВ (БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН) НАБЛЮДАЮЩИХСЯ В ЖЕНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЯХ ГОРОДА МОСКВЫ сайт онлайн-исследований « Тестограф »
Слайд 22
Вопрос Ответ Кол-во человек Соотно-шение, % Сколько вам полных лет? 16-20 36 45 21-25 21 28 26-35 12 16 Более 35 6 8 2. Какая у вас беременность по счету? Первая 40 53,33 Вторая 22 29,33 Третья 10 13,33 Более трех 3 4 3. Есть ли у вас вредные привычки? Курение 8 10,67 Алкоголь 2 2,67 Наркомания 0 0 Веду ЗОЖ 65 86,67 4. Имеются ли у вас сопутствующие заболевания? Сердца 17 31,31 Почек 18 20,15 Эндокринной системы 10 24,18 Не имею 35 65 5. Есть ли у вас артериальная гипертензия по заключению врача? Да 25 30 Нет 50 70 6. Знаете ли вы степень тяжести вашей артериальной гипертензии Да 17 24,64 Нет 58 75,36 Результаты исследования
Слайд 26
Выводы: По результатам опроса большая часть беременных не имеет подтвержденного диагноза «Артериальная гипертензия». Однако, факторы отягощающие анамнез и свидетельствующие о возможности появления данного заболевания, присутствуют у большинства опрошенных и заставляют задуматься о необходимости профилактики. Рекомендуется госпитализация беременных в стационар при диагностике тяжелой АГ (АД≥160/110 мм рт.ст .), при АГ, выявленной впервые при беременности; при наличии клинических и/или лабораторных признаков ПЭ.
Слайд 28
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Источник