Guidelines на русском гипертония
Содержание темы “Классификация артериальной гипертензии и гипертонической болезни”:
Артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь: классификация, стадии, стратификация рискаПод термином “артериальная гипертензия“, “артериальная гипертония” понимается синдром повышения артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях. Следует подчеркнуть, что смысловой разницы в терминах “гипертония” и “гипертензия” практически нет. Как следует из этимологии, hyper – от греч. над, сверх – приставка, указывающая на превышение нормы; tensio – от лат. – напряжение; tonos – от греч. – напряжение. Таким образом, термины “гипертензия” и “гипертония” по сути дела обозначают одно и то же – “сверхнапряжение”. Исторически (со времён Г.Ф. Ланга) сложилось так, что в России используется термин “гипертоническая болезнь” и соответственно “артериальная гипертония”, в зарубежной литературе применяется термин “артериальная гипертензия“. Под гипертонической болезнью (ГБ) принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение Артериального давления ( АД ) обусловлено известными, во многих случаях устраняемыми причинами (“симптоматические артериальные гипертензии”) (Рекомендации ВНОК, 2004). Классификация артериальной гипертензииI. Стадии гипертонической болезни:
II. Степени артериальной гипертензии:Степени артериальной гипертензии (уровни Артериального давления ( АД )) представлены в таблице № 1. Если значения систолического Артериального давления ( АД ) и диастолического Артериального давления ( АД ) попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень артериальной гипертензии (АГ). Наиболее точно степень Артериальной гипертензии ( АГ ) может быть установлена в случае впервые диагностированной Артериальной гипертензии ( АГ ) и у пациентов, не принимающих антигипертензивных препаратов. Таблица №1. Определение и классификация уровней Артериального давления (АД) (мм рт.ст.)Представлена классификация до 2017 года и после 2017 года (в скобках)
* – новая классификация степени АГ от 2017 года (ACC/AHA Hypertension Guidelines). III. Критерии стратификации риска больных АГ:I. Факторы риска:а) Основные: б) Дислипидемия в) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин г) Абдоминальное ожирение : окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин д) С-реактивный белок: е) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с Артериальной гипертензией ( АГ ): ж) Сахарный диабет: II. Поражение органов-мишеней (гипертоническая болезнь 2 стадии):а) Гипертрофия левого желудочка: б) УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки в) Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин г) Микроальбуминурия: 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин III. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (гипертоническая болезнь 3 стадии)а) Основные: б) Дислипидемия: в) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин г) Абдоминальное ожирение : окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин д) С-реактивный белок: е) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с Артериальной гипертензией ( АГ ): ж) Гипертрофия левого желудочка з) УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки и) Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин к) Микроальбуминурия: 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин л) Церебро-васкулярное заболевание: м) Заболевание сердца: н) Заболевание почек: о) Заболевание периферических артерий: п) Гипертоническая ретинопатия: Таблица №3. Стратификация риска больных с Артериальной гипертензией (АГ)Сокращения в таблице ниже:
Сокращения в таблице выше: IV. Классификация артериальной гипертензии в картинках
Таблица: Стратификация (классификация) риска при артериальной гипертензии V. Видео техники правильного измерения артериального давленияVI. Учебное видео по классификации артериальной гипертензииПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь Если найдете время посетите наш раздел – книг по кардиологии Рекомендуем для прочтения далее “Формулировка диагноза Артериальной гипертензии ( АГ )” |
Источник
Завершившиеся в последние годы исследования стали основанием к обновлению рекомендаций по лечению и диагностике артериальной гипертонии (АГ). Прежде всего, речь идет об исследовании SPRINT, а также нескольких мета-анализах, по результатам которых в рекомендациях ACC/AHA, выпущенных в конце 2017 года, был снижен не только целевой уровень артериального давления (АД), но и пороговое значение АД для установления диагноза АГ, которое теперь равно 130/80 мм рт. ст.
Далее, в 2018 году была опубликована новая редакция европейских (ESC/ESH) рекомендаций по ведению больных с АГ, в которой пороговое значение АД для диагноза АГ осталось прежним (140/90 мм рт. ст.), однако созвучно американскому руководству, изменились целевые уровни АД. Но если американские эксперты для всех пациентов рекомендуют «интенсивное» снижение АД (<130/80 мм рт. ст.), то в европейском документе такой уровень обозначен как вторичная (при хорошей переносимости), однако рекомендуемая цель для пациентов моложе 65 лет, а также для тех, кто имеет ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет или перенес нарушение мозгового кровообращения. В обоих документах подчеркивается приоритет стартовой комбинированной терапии.
Учитывая обозначенные выше тенденции, интересным представляется обсудить обновленные рекомендации по диагностике и лечению АГ, выпущенные Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE).
Прежде, чем говорить о конкретных позициях документа, необходимо определить несколько важных отличий методов создания и целей британского руководства от европейского.
Во-первых, разработка рекомендаций NICE финансируется правительством и наравне с оценкой клинической эффективности подхода рассматривает его экономическую целесообразность, тогда как европейские рекомендации разрабатываются для «широкого круга пользователей» – разных по социально-экономическому положению стран, а оценка экономической целесообразности предлагаемых в них подходах должна происходить на уровне национальных сообществ при адаптации общеевропейского документа к системе здравоохранения каждой страны.
Рекомендации ESC/ESH включают в себя большинство аспектов контроля АД, в том числе у беременных, периоперационное ведение пациентов с АГ, тогда как NICE с этой целью разрабатывает специализированные узконаправленные документы, в связи с чем в текущих рекомендациях NICE не обсуждаются вопросы АГ у беременных, а также АГ у пациентов с хронической болезнью почек и др.
Интересно, что если европейские рекомендации разрабатываются 21-им наиболее квалифицированным и признанным специалистом в области АГ, то в создании рекомендаций NICE принимают участие несколько специалистов по первичной и специализированной медицинской помощи, а также пациенты, при этом руководит процессом чаще всего не специалист в области АГ, чтобы исключить возможность потенциального конфликта интересов. Рекомендации ESC/ESH проходят внутреннюю экспертную оценку, тогда как руководства NICE до публикации окончательного документа проходят как внутреннюю проверку, так и выкладываются в открытый доступ для общественного обсуждения.
Ранее было сказано, что одним из ключевых посылов европейских рекомендаций стало использование комбинированной терапии уже на старте лечения АГ. Основанием этому стало стремление к увеличению приверженности к терапии пациентов с АГ. Однако рекомендации NICE по ведению больных с АГ не касаются вопросов приверженности (этому вопросу посвящен отдельных документ), в связи с чем для всех пациентов рекомендована стартовая терапия одним препаратом.
Рекомендации NICE остались консервативными и относительно порогового уровня АД для установления диагноза АГ (сохранился 140/90 мм рт. ст.), что, как объясняют авторы документа, обусловлено невозможностью широкого использования в клинической практике методики, применяемой в исследовании SPRINT (напомним, что АД в этом исследовании измерялось автоматическим устройством после 5-минутного отдыха в отсутствии врача в кабинете. Такой подход, как предполагают эксперты, мог занижать значения АД, по сравнению с подходом, применяемым в реальной клинической практике).
Не претерпел изменений и целевой уровень АД как для всех (<140/90 мм рт. ст.), так и для пожилых пациентов (<150/90 мм рт. ст.). Если первое опять же обусловлено невозможностью применимости на практике использованного в SPRINT метода измерения АД, а также отсутствием долгосрочных данных о безопасности «интенсивного» снижения АД, то второе авторы документа объясняют отсутствием специально спланированных исследований, за исключением HYVET, посвященных контролю АД среди пожилых пациентов.
Наиболее заметным изменением рекомендаций NICE стало снижение порогового значения риска сердечно-сосудистых событий, необходимого для старта терапии пациентов с АГ 1 степени – с 20 до 10%. Кроме этого, в документе впервые обсуждается антигипертензивная терапия пациентов с сахарным диабетом (целевое АД <140/90 мм рт. ст.).
Таким образом, рекомендации NICE 2019 по диагностике и лечению АГ мало изменились по сравнению с предыдущей версией документа и существенно отличаются от аналогичных рекомендаций европейских и американских экспертов. Во многом отличия обусловлены различной спецификой создания документов, а также более консервативным подходом британских специалистов.
Источники:
1. Whelton P, Carey R, Aronow W, Casey J, Collins K, Dennison H, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71e127-e248.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. Eur Heart J. 2018;39:3021-3104.
3. nice.org.uk/guidance/ng136.
4. McCormack T, Boffa R, Jones N, Carville S, McManus R. Eur Heart J. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz681.
Источник
Во время научных сессий Американской кардиологической ассоциации (AHA), которые проходили в городе Анахайм (Калифорния, США) 11-15 ноября 2017г., были представлены новые совместные рекомендации AHA и Американской коллегии кардиологов (ACC) по артериальной гипертензии.
Наиболее важные изменения в новом документе касаются классификации уровней артериального давления (АД): теперь значения систолического АД в диапазоне 130-139 мм рт. ст. или диастолического АД от 80 до 89 мм рт. ст. будут считаться артериальной гипертензией 1 степени. Кроме того, изменилось определение артериальной гипертензии, пороговые значения систолического и диастолического АД, начиная с которых пациенту будет показана медикаментозная антигипертензивная терапия, и стали более агрессивными целевые уровни АД. Новые рекомендации были опубликованы одновременно в журналах Journal of the American College of Cardiology и Hypertension.
Авторы документа комментируют, что, хотя их целью было создание всеобъемлющего руководства по диагностике, профилактике, обследованию, лечению и, что очень важно, стратегиям улучшения частоты контроля АД на фоне терапии, наиболее важными аспектами нового документа являются следующие:
- Акцент на процесс измерения артериального давления. Документ содержит большой раздел, посвященный правилам измерения АД, необходимости использовать средние значения за несколько визитов, различным вариантам внеофисного измерения АД.
- Введение новой классификации артериального давления.
- Новый подход к принятию решения о начале терапии, при котором учитывается сердечно-сосудистый риск.
- Более низкие целевые уровни артериального давления на фоне лечения.
- Стратегии улучшения контроля АД при лечении с акцентом на использование поведенческих подходов.
Определение нормального артериального давления не изменилось по сравнению с предыдущими национальными рекомендациями, изложенными в Седьмом докладе Объединенного Национального Комитета по профилактике, выявлению, классификации и лечению артериальной гипертензии (JNC7).
Тем не менее, из нового документа исчезла категория прегипертензии, которая была разделена на категорию повышенного АД (систолическое АД в диапазоне 120-129 мм рт. ст. и диастолическое АД менее 80 мм рт.) и артериальную гипертензию 1 степени, к которой теперь относятся уровни систолического АД в диапазоне 130-139 мм рт. ст. и/или диастолического АД от 80 до 89 мм рт. ст. Нежелание рабочей группы использовать старый термин в наибольшей степени относилось к этой второй категории, в которой уже отмечается значительное повышение риска по сравнению с нормальным диапазоном АД, в частности, риска инфаркта миокарда, и эксперты решили, что термин артериальная гипертензия 1 ст. будет лучше отражать этот риск как для врачей, так и для пациентов.
Классификация артериального давления в рекомендациях JNC7 и ACC/AHA 2017
Систолическое и диастолическое АД (мм рт. ст.) | JNC7 | ACC/AHA 2017 |
<120 и <80 | Нормальное АД | Нормальное АД |
120–129 и <80 | Прегипертензия | Повышенное АД |
130–139 или 80–89 | Прегипертензия | Артериальная гипертензия 1 степени |
140–159 или 90–99 | Артериальная гипертензия 1 степени | Артериальная гипертензия 2 степени |
> 160 или >100 | Артериальная гипертензия 2 степени | Артериальная гипертензия 2 степени |
Авторы рекомендаций также провели исследование с моделированием тех эффектов, которые будет иметь для популяции США переход на новые определения и целевые уровни. Оно показало, что, хотя формально распространенность артериальной гипертензии значительно возрастет, но процент жителей США, которым будет показана медикаментозная терапия, увеличится не сильно. В то же время, значительной части пациентов, которые получают антигипертензивные препараты, потребуется более интенсивное снижение АД.
Распространенность артериальной гипертензии при использовании классификации из рекомендаций JNC7 и ACC/AHA 2017
Показатель | JNC7 | ACC/AHA 2017 |
Распространенность артериальной гипертензии (%) | 31,9 | 45,6 |
Число людей с артериальной гипертензией (млн) | 72,2 | 103,3 |
Причиной этого заметного отставания увеличения числа тех, кому будет показано медикаментозное лечение, от роста распространенности артериальной гипертензии является тот факт, что показания к назначению терапии при ее 1 степени будут зависеть от расчетного риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Медикаментозная терапия будет рекомендоваться только тем пациентам с этими уровнями АД, у кого уже имеются клинически манифестные сердечно-сосудистые заболевания, или расчетный риск при использовании калькулятора риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (ASCVD) составляет 10% и выше. Этот калькулятор был разработан на основе объединенных когорт ACC/AHA и с 2013 г. рекомендуется к использованию при принятии решения о медикаментозной гиполипидемической терапии. Он учитывает возраст, пол, расу, уровни общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, получение пациентом антигипертензивной терапии, наличие сахарного диабета и курение. Остальные пациенты с артериальной гипертензией 1 ст., имеющие более низкий уровень риска, должны будут получать рекомендации по изменению образа жизни.
Конкретные рекомендации по оздоровлению образа жизни должны включать снижение массы тела, диету типа DASH, снижение потребления натрия до уровня менее 1500 мг/сутки и повышение потребления калия до 3500 мг/сутки (за счет богатых калием продуктов питания), повышение физической активности, как минимум, до 30 минут три раза в неделю и ограничение потребления алкоголя до 2 стандартных порций в сутки и менее для мужчин и одной стандартной порции или менее в сутки для женщин.
Наконец, в новом документе предлагается использовать новые, более низкие целевые уровни при лечении артериальной гипертензии. Если раньше пациентам рекомендовалось стремиться к уровням ниже 140/90 мм рт. ст. то теперь предлагается достигать значений ниже 130/80 мм рт. ст.
Эта смена целевых уровней на более агрессивные стала причиной особенно бурной дискуссии применительно к старшим возрастным группам. Тем не менее, эти рекомендации основаны на недавних крупных исследованиях, в первую очередь, SPRINT и ACCORD, в которых участвовала значительная доля пожилых пациентов, у которых на фоне интенсивного снижения АД было показано достоверное уменьшение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности без увеличения риска падений или ортостатической гипотензии.
Новые рекомендации являются результатом трех лет совместного труда группы экспертов из 11 различных профессиональных организаций, которые проанализировали более 900 источников. Помимо AHA и ACC, в их создании участвовала Американская академия ассистентов врача, Американская коллегия профилактической медицины, Американское гериатрическое общество, Американская ассоциация фармацевтов, Американское общество артериальной гипертензии, Американское общество профилактической кардиологии, Ассоциация афроамериканских кардиологов, Национальная медицинская ассоциация и Ассоциация медицинских сестер, работающих в области кардиоваскулярной профилактики.
Источник