История болезни аритмия гипертония
4
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
Группа крови: данных нет
Непереносимость лекарственных веществ: не отмечает
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество больного: …
Возраст: 70 лет
Семенное положение: женат, есть две дочери
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: 7 классов
Место постоянного жительства: г. Тюмень, ул. Холодильная 51-90
Место работы: не работает
Профессия (должность): пенсионер
Ф., И., О., адрес, телефон ближайших
родственников: жена Ольга Сергеевна, живет с мужем
Дата поступления в клинику: 5.10. 2007 г. в 1030.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
на день поступления: учащённое сердцебиение, одышка, слабость, небольшая боль за грудиной, быстрая утомляемость при физической нагрузке.
на день курации: одышку при длительной ходьбе, слабость.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
anamnesis morbi
Заболел в ноябре 2005 года в г. Тюмени, когда появились внезапно сердцебиение, слабость, одышка, боли в области сердца иррадиирущие в левую лопатку и руку. Во время приступа потерял сознание. Был доставлен в первую городскую клиническую больницу на скорой помощи и госпитализирован по экстренным показаниям. Данный приступ ни с чем не связывает. В больнице принимал лекарства (название их не помнит), и, после улучшения состояния, был выписан. Не помнит, какой был поставлен диагноз. В течение последующих двух лет подобных приступов не было.5.10. 2007 г. по дороге в поликлинику на прием к терапевту почувствовал учащённое сердцебиение, появилась одышка, слабость, неприятное чувство за грудиной. Был направлен терапевтом в ТОКБИЛ на стационарное лечение. После проведённого обследования был госпитализирован в кардиологическое отделение.
Аллергологический анамнез не отягощен.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
anamnesis vitae
Родился в г. Тюмени в 1937 году, жил в частном доме, имеет брата и сестру. В детстве болел простудными заболеваниями, но редко. Серьезных заболеванию не отмечает. Получил образование 7 классов.
В 1954 г ушел в армию, вернулся в 1961 году. В армии служил водителем грузового автомобиля. Работать начал в 25 лет шофером, сразу же после возвращения из армии. Работал на этой профессии 42 года.
Материально-бытовые условия на время поступления хорошие, живет в двухкомнатной благоустроенной квартире вместе с женой. Питается регулярно.
В 23 года был перелом большеберцовой кости. Других травм, операций, ранений, контузий не было.
Злоупотребление алкоголем – отрицает. Курить начал с 12 лет, сейчас курит сигареты с фильтром по 3 пачки в неделю. Наркотиков не употреблял и не употребляет. Кофе не пьет, крепким чаем не злоупотребляет.
Имеет двух дочерей, которые живут отдельно. Отец умер в 1939 году, мать – в 1959 году. Наследственных заболеваний в семье не наблюдал.
Туберкулез, желтуху, венерические заболевания отрицает. Психических больных в семье нет.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Голова пропорциональна размерам туловища. Телосложение правильное. Рост – 164 см. Вес – 58 кг. Походка медленная, шаркающая. Тип конституции по М.В. Черноруцскому – нормостенический: эпигастральный угол – около 900; угол Людовика пальпируется, но он не выражен; лопатки прижаты к туловищу; ход ребер – косой; туловище и конечности развиты пропорционально; нет видимого преобладания поперечных или продольных размеров тела.
Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Участков гипер – и депигментации нет. Тургор снижен. Кожных высыпаний нет. Пальцы рук имеют форму барабанных палочек, ногти – часовых стекол.
Слизистые глаз, губ, рта розовые, влажные, чистые, блестящие, без высыпаний.
Развитие подкожной клетчатки умеренное. Величина складок подкожной клетчатки на груди под ключицей равна 1 см, на животе на уровне пупка латерально от прямой мышцы – 2 см, одинаковые на симметричных сторонах.
Пастозности и отеков не наблюдается.
Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы слева и справа (d = 1 см, округлые, гладкие, тугоэластичной консистенции, с кожей и клетчаткой не спаяны, умеренно подвижны, безболезненные).
Мышцы развиты симметрично, тонус снижен, сила в симметричных мышцах плеча одинакова. При пальпации мышцы безболезненны.
Выступающие кости симметричны, без деформаций. При ощупывании гладкие, при поколачивании безболезненны.
Суставы анатомической конфигурации, кожа на них не изменена, движения в плечевых, коленных суставах не изменены. Температура над суставами не изменена.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая. Деформаций нет, искривлений позвоночника нет. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания в минуту – 20.
Пальпация Болезненности по межреберным промежуткам и у места присоединения реберных хрящей к грудине нет. Эластичность и голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:
нижние границы лёгких по срединно-ключичной линии проходят по VI ребру,
по передним подмышечным – по VII ребру,
по средним подмышечным – по VIII ребру, а слева – по IX,
по лопаточным – по X ребру,
по задним подмышечным – по IX ребру,
по околопозвоночным – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка,
подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям
6-7 см. с обеих сторон,
высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,
ширина верхушек лёгких (поля Кренинга) – 6 см. с обеих сторон. При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Деформаций грудной клетки в области проекции сердца нет. Верхушечный толчок не определяется, патологических пульсаций в области сердца, яремной ямки и подложечной области нет. Сердечный горб и сердечный толчок не определяются.
Пальпация. Верхушечный толчок не определяется. Дрожания (систолического или диастолического) нет. Болезненности в области сердца нет.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
правая – 4 м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины.
верхняя – на уровне верхнего края III ребра по левой окологрудинной линии.
левая – 5 м/р на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Правый контур сердца:
4 м/р – на 1 см кнаружи от правого края грудины, на 2,5 см кнаружи от передней срединной линии тела.
3 м/р – на 2 см кнаружи от правого края грудины.
Левый контур сердца;
5 м/р – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, на 8 см кнаружи от передней срединной линии тела.
4 м/р – на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.
3 м/р – по окологрудинной линии.
Поперечник сердца = 10,5 (2,5+8) см. Ширина сосудистого пучка во 2 м/р – 5,5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая – по левому краю грудины.
верхняя – на IV ребре по левой грудинной линии.
левая – на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Тоны сердца приглушены. Ритм неправильный. Расщепления и раздвоения тонов нет; шумов нет. ЧСС = 86 в мин.
Исследование сосудов.
Пульс прощупывается на лучевой, височной, сонной, бедренной артериях и артериях стоп. Пульс синхронный, неритмичный, частота – 86 в мин., полный, напряженный, большой.
Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Вены без видимых изменений. АД – 140/80 мм рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Чувствуется запах табака изо рта. Слизистые губ, рта розовые, влажные, чистые, блестящие, без высыпаний, без трещин. Имеются кариозные зубы. Десны розовые, без патологических изменений. Язык розовый, сосочки без изменений, влажный, имеется белый налет на спинке языка. Зев розовый, миндалины без изменений, слизистая влажная.
Осмотр живота: форма живота овальная, живот участвует в акте дыхания, не выбухает. Участков гиперпигментации нет, пупок без изменений.
Пальпация живота:
Поверхностная: живот мягкий, безболезненный, увеличения внутренних органов, расхождений мышц брюшной стенки не обнаружено.
Глубокая: пальпируются сигмовидная, слепая, нисходящая ободочная кишки; поперечная и восходящая ободочные кишки не пальпируются.
Свойства пропальпированных участков кишок:
сигмовидная кишка – гладкий плотный цилиндр толщиной 2 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 3 см;
слепая кишка – напряженный цилиндр, расширяющийся книзу с закругляющимся дном, урчащий при надавливании, безболезненная, подвижная;
нисходящая ободочная кишка – гладкий плотный цилиндр толщиной 1,5 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 4 см.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
Печень на уровне нижнего края реберной дуги. Ординаты Курлова – 9х6х5 см.
Перкуссия селезенки: ординаты Курлова см. Селезенка не пальпируется.
Стул нормальный, регулярно.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Выпячиваний, изменения окраски кожных покровов в области почек не наблюдается. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. В мочеточниковых точках болезненности не отмечается. Симптом Пастернацкого с обеих сторон в поясничной области отрицательный. Мочится регулярно, 2-3 раза в день.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не пальпируется, симптомы Греффе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Штельвага (редкое мигание), Еленека (потемнение кожи на верхних веках), пучеглазия – отрицательные. Нарушения роста не наблюдается. Вторичные половые признаки соответствуют полу и уровню развития.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
На память не жалуется, сон нормальный. Больной не раздражителен. Работоспособность немного снижена (по словам). Со слов больного: уменьшения памяти, зрения, слуха не отмечается. Зрачки нормальных размеров, реакция на свет прямая, содружественная. Тремора пальцев нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Пароксизмальная мерцательная аритмия. Сердечная недостаточность I степени.
План обследования:
Обязательные обследования:
общий анализ мочи;
общий анализ крови;
флюорография грудной клетки;
кал на яйца глистов;
кровь на реакцию Вассермана;
электрокардиография.
ЭКГ в динамике.
Специальные обследования:
биохимический анализ крови: холестерин, липопротеины, билирубин, АСТ, АЛТ, печеночные пробы, КФК МВ фракция.
коагулограмма;
Эхокардиография;
Коронароангиография.
Результаты обследования:
Обязательные обследования:
1. Общий анализ крови от 5.10. 2007 года.
Hb – 144 г/л;
эритроциты – 4,8х1012/л;
СОЭ – 13 мм/час;
лейкоциты – 5,6х109/л
Б | Э | М | Ю | П | С | Л | М |
2 | – | – | 72 | 24 | 2 |
Оценка анализа: СОЭ повышена, лейкоформула: относительная нейтрофилия с сдвигом вправо, относительная лимфоцитопения.
2. Реакция Вассермана от 5.10. 2007 года отрицательная.
3. Общий анализ мочи от 5.10. 2007 года Цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая.
Химический состав – белков нет, сахар – нет.
Микроскопия: эритроциты – 1-2 в поле зрения; лейкоциты – единичные в поле зрения.
Оценка анализа: изменений в анализе нет.
4. Рентгенография грудной клетки: без изменений.
5. Кал на яйца глистов: нет данных.
6. Электрокардиография:
P = 0,08; PQ = 0,14; QRS = 0,08; RR = 1,2.
Диагноз: Мерцательная аритмия. Хроническая коронарная недостаточность.
Специальные обследования:
биохимический анализ крови:
Сахар – 4,5 ммоль/л;
Холестерин – 3,8 ммоль/л;
липопротеиды – 38 ед.
АСТ – 0,02 мкмоль/л;
АЛТ – 0,02 мкмоль/л;
Билирубин общий – 23,3 ммоль/л; прямой – 7,8 ммоль/л;
Тимоловая проба – 2,2 ед.
Остаточный азот – 33,7 ммоль/л;
Мочевина – 7,0 ммоль/л;
Креатинин – 90,7 ммоль/л;
коагулограмма – нет данных;
Эхокардиография.
Заключение: Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка.
4. Коронароангиография – нет данных.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: ИБС: диффузный кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия.
Осложнения: Сердечная недостаточность I степени, ФК II.
Обоснование: диагноз поставлен на основании истории развития заболевания (два года назад появились внезапно сердцебиение, слабость, одышка, боли в области сердца иррадиирущие в левую лопатку и руку, потерял сознание), жалоб (учащённое сердцебиение, одышка, слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке,
небольшая боль за грудиной), данных эхокардиографии (рубцовые изменения передней стенки левого желудочка), электрокардиографии (хроническая коронарная недостаточность, мерцательная аритмия), аускультации сердца (тоны сердца приглушены), лабораторных данных (увеличение СОЭ, относительная нейтрофилия с дегенеративным сдвигом вправо, относительная лимфоцитопения).
Сердечная недостаточность I и ФК II поставлены на основании жалоб (учащённое сердцебиение, одышка, слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
При повторных приступах необходимо успокоить больного, создать условия для уменьшения симпатических влияний (усадить, обеспечить доступ свежего воздуха). Ввести внутривенно струйно разведенные в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% глюкозе кордарон 300-450 мг, изоптин 10-15 мг, новокаинамид 500-1000 мг.
Для лечения можно использовать сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин и пр.), верапамил, дилтиазем, в-адреноблокаторы. Можно использовать рефлекторные приемы – повышение тонуса блуждающего нерва (глубокое дыхание и массаж области каротидного синуса, задержка дыхания и др.).
Примерный курс лечения для данного больного:
Дигитоксин – сердечный гликозид (при сердечной недостаточности); верапамил – тормозит прохождение ионов кальция через медленные каналы, вызывает расширение коронарных сосудов сердца, понижает потребность сердца в кислороде, угнетает синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость; или хинидин – замедляет проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле(при длительном применении необходимо применять антикоагулянты во избежание тромбоэмболических осложнений); нитросорбид – антиангинальное средство.
Rp: Tab. Digitoxini 0.0001
D. t. d. N.10
S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
Rp.: Tab. Verapamili 0.04
D. t. d. N.30
S. По 1 таблетке 3-4 раза в день (за 30 минут до еды).
или
Rp: Tab. Chinidini sulfatis 0.1
D. t. d. N. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0.005
D. t. d. N.50
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp. Ac. acetylsalicylici – 0,5
D. t. d. N. 20 in tabulettis.
S. По 1/2 таблетки 2 раза в день.
Дневники наблюдения
6.10. 2007, время курации 800
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Пульс – 78 в мин. АД – 120/80. Над обоими легкими ослабленное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Живот при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
10.10. 2007, время курации 800
Состояние больного удовлетворительное. По словам больного такое состояние у него с 8.10. 2007 года без ухудшений и улучшения. Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Пульс – 84 в мин. АД – 130/80. Над обоими легкими ослабленное везикулярное дыхание. Живот при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
Куратор Колесников Андрей Викторович Подпись ___________
Источник
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèé áîëüíîãî. Èññëåäîâàíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, äûõàòåëüíîé ñèñòåì. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ. Ïàòîãåíåç ñèìïòîìîâ è íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
I. ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß
1. ________________________
2. 25.12.1969 ãîäà, 40 ëåò
3. Ðåñòîðàí «Ïàðòíåð», ãðóç÷èê
4. Àäðåñ____________________
5. 2 ìàÿ 2010 ãîäà áûë äîñòàâëåí â 15 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè
II. ÀÍÀÌÍÅÇ(ANAMNESIS)
1.Æàëîáû
Ïîñòóïèë â êëèíèêó ñ æàëîáàìè:
Ãëàâíûå æàëîáû:
– ñèëüíàÿ ïðèñòóïîîáðàçíàÿ áîëü çà ãðóäèíîé, äàâÿùåãî, æãó÷åãî õàðàêòåðà, íå èððàäèèðóùàÿ, êóïèðóþùàÿñÿ ïðèåìîì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ;
– ãîëîâîêðóæåíèÿ, âïëîòü äî îáìîðî÷íûõ ñîñòîÿíèé;
– îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, êóïèðóþùàÿñÿ â ïîêîå.
Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû:
– íà îáùóþ ñëàáîñòü;
-ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè.
2. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)
Âïåðâûå ïðèñòóïû àðèòìèè âîçíèêëè 6 ëåò íàçàä.  òå÷åíèå 2003 ãîäà íåîäíîêðàòíî íàáëþäàëèñü ïðèñòóïû àðèòìèè (ñâÿçûâàåò ñ òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé). Âîçíèêàëè ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè çà ãðóäèíîé æãó÷åãî, äàâÿùåãî õàðàêòåðà; ãîëîâîêðóæåíèÿ; îäûøêà. Áîëè êóïèðîâàëèñü â òå÷åíèå 1,5-2 ÷àñîâ ïîñëå ïðèåìà ðèòìîíîðìà. Áîëüíîé 2 ðàçà áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â 9 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó.  òå÷åíèå 5 ëåò ïðèñòóïû íå âîçîáíîâëÿëèñü. 2 ìàÿ 2010 ãîäà ó áîëüíîãî âíîâü âîçíèêëà ïðèñòóïîîáðàçíàÿ äàâÿùàÿ, æãó÷àÿ áîëü çà ãðóäèíîé, ñëàáîñòü è ãîëîâîêðóæåíèÿ. Áîëüíîé ïðèíÿë íèòðîñîðáèä, íà ÷òî îòðåàãèðîâàë ñíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 70/40 ìì ðò. ñò., ïðåäîáìîðî÷íûì ñîñòîÿíèåì. Ïîñëå ÷åãî áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ãäå áîëüíîìó êóïèðîâàëè ïðèñòóï ðàñòâîðîì ãåïàðèíà 5000 ÅÄ â/â, ðàñòâîðîì äîôàìèíà 4%-5 ìë â/â, îêñèãåíîòåðàïèåé, ðàñòâîðîì êåòîðîëà 30 ìë â/â. 2 ìàÿ 2010 ãîäà áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â 15 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó.
3. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
 âîçðàñòå 5 ëåò ïåðåíåñ ñêàðëàòèíó, â 7 ëåòíåì âîçðàñòå êîðü.
Ðàíåíèé, êîíòóçèé íå áûëî. Âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàë.  êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûë.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
4. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, ïàðôþìåðíûõ èçäåëèé, çàïàõîâ ðàñòåíèé áîëüíîé íå îòìå÷àåò.
5. Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü
Îòåö áîëüíîãî ñòðàäàåò ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà, åìó 63 ãîäà. Ìàòü áîëüíîãî, 62 ãîäà, ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Áðàòüåâ è ñåñòåð íå èìååò.
6. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî (Anamnesis vitae)
Ðîäèëñÿ â ã.Êàçàíè, â ñðîê, îò 1-îé áåðåìåííîñòè. Âîçðàñò îòöà ïðè ðîæäåíèè – 23 ëåò, ìàòåðè – 22 ãîäà. Âñêàðìëèâàëñÿ ãðóäüþ. Õîäèòü íà÷àë â 1,5 ãîäà, ãîâîðèòü â 2, 5 ãîäà.
Ñ 8 ëåò ïîøåë â øêîëó, ó÷èëñÿ õîðîøî. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë.
Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîñòóïèë â ÏÒÓ ¹54.
Æèâåò â 1-êîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå ñî âñåìè êîììóíàëüíûìè óäîáñòâàìè, îäèí , íà 3-ì ýòàæå 5-ýòàæíîãî äîìà. Îäåæäà è îáóâü ñîîòâåòñòâóåò ñåçîíó, ãèãèåíè÷íûå. Ïèòàíèå â òå÷åíèå æèçíè ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, ïðåäïî÷òåíèå îòäàåò ìÿñíûì áëþäàì.
Îòäûõàë åæåãîäíî, îòäàâàÿ ïðåäïî÷òåíèå àêòèâíîìó îòäûõó (ðàáîòà íà ñàäîâîì ó÷àñòêå).
Ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ïðîõîäèë áåç îñëîæíåíèé â âîçðàñòå 14-16 ëåò. Íå æåíàò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò: ïðèíèìàë àëêîãîëüíûå íàïèòêè ñ 22 ëåò 6-8 ðàç åæåíåäåëüíî, äî 100 ã âîäêè. Êóðèò ñ 25 ëåò, óïîòðåáëÿåò äî 20-25 ñèãàðåò â äåíü. Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.
III. ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà – 36,6?Ñ. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî â ïîñòåëè àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà, íå ïðåäñòàâëÿþùåå êàêèõ ëèáî áîëåçíåííûõ ïðîöåññîâ.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Ðîñò 166 ñì, ìàññà òåëà 74 êã. Èíäåêñ Êåòëå 26,9 êã/ì². Íàðóøåíèé îñàíêè è ïîõîäêè íå îòìå÷àåòñÿ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòàÿ, òóðãîð ñíèæåí. Íîãòè íå èçìåíåíû. Èìåþòñÿ ó÷àñòêè îáëûñåíèÿ â çàòûëî÷íîé îáëàñòè.
Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî (òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè ïîä íèæíèì óãëîì ëîïàòêè 1,5 ñì., íà æèâîòå íà óðîâíå ïóïêà 2ñì), ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè îñìîòðå íå âèäíû. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàçìåðîì ñ ãîðîøèíó, ýëàñòè÷íû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûå. Íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Äðóãèå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ìûøö îòñóòñòâóåò. Òîíóñ ìûøö îäèíàêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìûøå÷íàÿ ñèëà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
Ïðè îáñëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé áîëåçíåííîñòü è äåôîðìàöèè íå îòìå÷àþòñÿ.
Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, àñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ, áåç äåôîðìàöèé, ñèììåòðè÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ – áðþøíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ – 19 â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ñðåäíèå ïî ãëóáèíå, ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå ñ îáåèõ ñòîðîí.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãêèìè îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà, îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñåðäå÷íî – ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, âûñîêèé, ðàçëèòîé.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ – â IV ìåæðåáåðüå íà 2 ñì ëàòåðàëüíåå ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû,
Ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè,
Âåðõíÿÿ – â III ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: 3+8= 11 ñì. êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ – ëåâûé êðàé ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå,
Ëåâàÿ – ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå,
Âåðõíÿÿ – ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
Ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Ïóëüñ 92 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ.
Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëåíû.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: íà ëåâîé ðóêå -145/90ìì ðò.ñò., íà ïðàâîé -145/90 ìì ðò.ñò.
Èññëåäîâàíèå âåí – áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Çàïàõà èçî ðòà íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâîé îêðàñêè, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Äåñíû áëåäíîãî ðîçîâîãî öâåòà, êàðèîçíûõ çóáîâ íåò. ßçûê ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, ÷èñòûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû õîðîøî.
Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà 76 ñì. ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé.
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 2, 5 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 4 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ ïðè ïàëüïàöèè.
Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìåòîäàìè ïåðêóòîðíîé ïàëüïàöèè è àóñêóëüòî – àôôðèêöèè íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà.
Ìàëàÿ êðèâèçíà æåëóäêà è ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.
Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî Êóðëîâó 10-9-8 ñì.
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè íà ãëóáîêîì âäîõå, êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, îñòðûé, ðîâíûé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèé íåò. Ïðè ïåðêóññèè ñåëåçåíêè ïî X ðåáðó – äëèííèê 8 ñì, ïîïåðå÷íèê 3 ñì (ìåæäó IX è XI ðåáðàìè). Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå âûñòóïàåò íàä ëîáêîì.
IV. ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè: WBC-6,2×103/ìì3, RBC-3,78 ×10 6/ìì3, HGB – 119ã/ë, HCT – 33,8ë%, PLT -179 ×10 3 /ìì 3, MCV(îáúåì ýðèòðîöèòîâ) – 89 ìì 3, MCH(ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â îòäåëüíûõ ýðèòðîöèòàõ â àáñîëþòíûõ åäèíèöàõ) – 31,5 pg, MCHC (ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå) – 35,1 g/dl, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû – 1%, ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû – 57%, ìîíîöèòû – 4%, ëèìôîöèòû – 33%.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü – 1015, ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ ìî÷è – êèñëàÿ, áåëîê îòðèöàòåëüíûé, ëåéêîöèòû – 1-2, ýïèòåëèé ïëîñêèé – 2-4 â ïîëå çðåíèÿ.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè: áèëèðóáèí îáùèé ïðÿìîé – 9, ñàõàð êðîâè – 4,9 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà êðîâè – 7,8 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê êðîâè – 72,66 ã/ë.
Êîàãóëîãðàììà: ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ – 89%, ÀÂÐ – 51 ñåê, ôèáðèíîãåí – 3 ã/ë, ýòàëîíîâûé òåñò îòðèöàòåëüíûé.
Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà
Ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé
P I = 0 P II = 0 P III = 0 PQ —
Q I = 0 Q II = 0 Q III = 0 P II —
R I =5ìì R II = 4ìì R III = 2ìì QRS II = 0,06ñ
S I =1ìì S II = 6 ìì S III = 4 ìì QRST II = 0,33 ñ
T I =3ìì T II = 4ìì T III = 3 ìì RR II = 0,42 ñ
×ÑÑ = 143 óäàðîâ â ìèíóòó.
Ñåãìåíò ST è çóáåö Ò â íîðìå.
Óãîë á = – 30
Çàêëþ÷åíèå: ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé òàõèñèñòîëè÷åñêîé ôîðìû, ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà îòêëîíåíà âëåâî, ñåãìåíò ST è çóáåö Ò â íîðìå.
V. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñíîâíîé äèàãíîç: ÈÁÑ: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèÿ, II ñòåïåíü, ðèñê IV. ÕÑÍ II À ñòàäèÿ, II êëàññ.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
 ïîëüçó äèàãíîçà: Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé – ñâèäåòåëüñòâóþò:
— æàëîáû áîëüíîãî íà ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè çà ãðóäèíîé, äàâÿùåãî, æãó÷åãî õàðàêòåðà, íå èððàäèèðóùèå, êóïèðóþùèåñÿ ïðèåìîì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ; ãîëîâîêðóæåíèÿ, âïëîòü äî îáìîðî÷íûõ ñîñòîÿíèé; îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, êóïèðóþùàÿñÿ â ïîêîå; ñëàáîñòü.
— àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå, óêàçûâàþùèå íà íàëè÷èå ïðèñòóïîâ àðèòìèè â àíàìíåçå.
— äàííûå ÝÊÃ: îòñóòñòâèå çóáöîâ Ð ïåðåä êàæäûì êîìïëåêñîì QRS; íàëè÷èå âìåñòî çóáöîâ Ð âîëí f ðàçëè÷àþùèõñÿ ïî ðàçìåðó, ôîðìå, ïðîäîëæèòåëüíîñòè; íåðåãóëÿðíîñòü ðèòìà(ðàçíûå ïî ïðîäîëæèòåëüíîñòè èíòåðâàëû R-R).
 ïîëüçó äèàãíîçà: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèÿ, III ñòåïåíü, ðèñê IV — ñâèäåòåëüñòâóþò:
— àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå: íàëè÷èå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ó ìàòåðè áîëüíîãî, 8 ëåò áåñïîêîèò ïîâûøåííîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå(165/110), êóïèðóþùèåñÿ ïðèåìîì Ýíàïà;
— äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ;
— äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ: ÝÊà ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà: íàëè÷èå îòêëîíåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé îñè âëåâî, óãîë á = -30.
III ñòàäèÿ âûñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:
— íàëè÷èå ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà (ïî äàííûì ÝÊÃ).
III ñòåïåíü âûñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 165/110 (ïðè îïðåäåëåíèè èñïîëüçóåòñÿ íàèáîëüøåå çíà÷åíèå).
Ðèñê IV âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— íàëè÷èÿ àññîöèèðîâàííîãî çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
 ïîëüçó äèàãíîçà Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü II À ñòàäèè, II êëàññ — ñâèäåòåëüñòâóþò:
— æàëîáû áîëüíîãî íà îäûøêó, óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü;
— çàñòîé êðîâè â áîëüøîì è ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ;
— íàëè÷èå ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè.
II À ñòàäèÿ âûñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:
— íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè ( çàñòîÿ â áîëüøîì è ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ);
— æàëîá áîëüíîãî: îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü;
— äàííûå ÝÊÃ: íàëè÷èå ýêã-ïðèçíàêîâ ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
II êëàññ âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá áîëüíîãî: ëåãêîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå â ïîêîå, íî îáû÷íàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà âûçûâàåò óòîìëåíèå, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêó èëè áîëü.
VI. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÑÈÌÏÒÎÌÎÂ
1. Â îñíîâå âîçíèêíîâåíèÿ îäûøêè ëåæèò èçìåíåíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè, ãèïîêñåìèÿ, à òàêæå ñíèæåíèå ðàñòÿæèìîñòè ëåãêèõ, ñâÿçàííîå ñ çàñòîåì êðîâè è èíòåðñòèöèàëüíûì îòåêîì è òðåáóþùåå óñèëåíèÿ ðàáîòû äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû.
2. Ïîâûøåííîå ÀÄ âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ïðè ñïàçìå ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ èëè íåäîñòàòî÷íîì ðàñøèðåíèè àðòåðèîë íà ôîíå óâåëè÷åíèÿ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà.
3. Ãîëîâíûå áîëè âîçíèêàþò çà ñ÷åò ñóæåíèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà.
4. Áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü âîçíèêàåò âñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîãî ñíàáæåíèÿ êèñëîðîäîì ñêåëåòíûõ ìûøö.
VII. ËÅ×ÅÍÈÅ
Îñíîâíûå öåëè ëå÷åíèÿ ïðè ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé ñëåäóþùèå:
· Âîññòàíîâëåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà;
· Ïðîôèëàêòèêà ïàðîêñèçìîâ ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé;
· Êîíòðîëü ×ÑÑ
· Ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
1)Âîññòàíîâëåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà. Ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ èñ÷åçàþò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, óëó÷øàåòñÿ ãåìîäèíàìèêà, óìåíüøàåòñÿ ðèñê îñëîæíåíèé (ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü , òðîìáîýìáîëèè).
Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñèíóñîâîãî ðèòìà ñåðäöà â ïåðâûå 2 ñóò ïðèìåíÿþò àíòèàðèòìè÷åñêèå ËÑ êëàññîâ IÀ, IÑ, III. Ïðè íàëè÷èè ÈÁÑ, ñíèæåíèè ôðàêöèè âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íàðóøåíèÿõ ïðîâîäèìîñòè àíòèàðèòìè÷åñêèå ËÑ IÑ êëàññà ïðîòèâîïîêàçàíû. Ñëåäîâàòåëüíî â äàííîé ñèòóàöèè ïðåïàðàò âûáîðà – àìèîäàðîí, ââîäèìûé â äîçå 15 ìã/êã â/â áîëþñíî.
Rp.: Sol.Amiodaroni 5% – 3,0
D.t.d. ¹7 in amp.
S. Ââîäèòü â/â.
2) Ïðîôèëàêòèêà ïàðîêñèçìîâ ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ðåêîìåíäóåòñÿ îðàíè÷èòü óïîòðåáëåíèå êîôå, êðåïêîãî ÷àÿ, èñêëþ÷èòü ïðèåì àëêîãîëÿ è êóðåíèå. Êîìáèíèðîâàííîå ïðèìåíåíèå àìèîäàðîíà è ìåòîïðîëîëà ñóêöèíàòà ïðè Àà ïîçâîëÿåò ñíèçèòü äîçû ïðèìåíÿåìûõ ÀÀÏ è ñïîñîáñòâóåò íå òîëüêî áîëåå ýôôåêòèâíîìó êîíòðîëþ óðîâíÿ ÀÄ, íî è ïðåäóïðåæäåíèþ ïàðîêñèçìîâ ÔÏ ó 71% ïàöèåíòîâ.
Rp.: Tab. Amiodaroni 200ìã
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
Rp.: Tab. Metoprololi 0,1 ã
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
3)Êîíòðîëü ×ÑÑ (óðåæåíèå ðèòìà ñåðäöà ïðè òàõèñèñòîëèè).Ó áîëüíûõ ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ äëÿ óðåæåíèÿ ðèòìà ñåðäöà âîçìîæíî ïðèìåíåíèå êëîôåëèíà, èìåþùåãî àíòèàäðåíåðãè÷åñêèå ñâîéñòâà.
Rp.: Tab. Clophelini 0,075
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü.
4)Ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïàöèåíòàì ñ âûñîêèì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé(ñòàðøå 65 ëåò, ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ). Íàçíà÷åíèå íåïðÿìûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ áîëüíûì ñ õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ðåêîìåíäîâàíî ïðè íàëè÷èè ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ñëåäîâàòåëüíî:
Rp.: Tab. Warfarini 2,5ìã
D.t.d. ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
5) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ âûçûâàþò ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ðàçãðóçêó ìèîêàðäà âñëåäñòâèå ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ, óâåëè÷åíèÿ äèóðåçà, óìåíüøåíèÿ äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ ëåâîãî è ïðàâîãî æåëóäî÷êîâ.
Ïðè ïðèåìå èíãèáèòîðîâ íóæíî èçáåãàòü ñî÷åòàííîãî ïðèìåíåíèÿ ÍÏÂÑ.
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01
D.t.d ¹ 20
S. Ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè.
6) Íàçíà÷åíèå äèåòû: ñòîë ¹10.
IX. ÝÏÈÊÐÈÇ
_____, 40 ëåò áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â 15 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó 2.05.2010 ãîäà ñ äèàãíîçîì: ÈÁÑ: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. ÃÁ III ñòàäèÿ, II ñòåïåíü, ðèñê IV. ÕÑÍ II À ñòàäèÿ, II êëàññ. Äèàãíîç ïîäòâåðæäåí àíàìíåñòè÷åñêèìè äàííûìè, æàëîáàìè áîëüíîãî, îáúåêòèâíûìè è èíñòðóìåíòàëüíûìè èññëåäîâàíèÿìè.
Ëå÷åíèå – ðåæèì îáùèé, äèåòà ¹10,
1. Rp.: Sol.Amiodaroni 5% – 3,0
D.t.d. ¹7 in amp.
S. Ââîäèòü â/â.
2. Rp.: Tab. Amiodaroni 200ìã
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
Rp.: Tab. Metoprololi 0,1 ã
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
3. Rp.: Tab. Clophelini 0,075
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü.
4. Rp.: Tab. Warfarini 2,5ìã
D.t.d. ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
5. Rp.: Tab. Enalaprili 0,01
D.t.d ¹ 20
S. Ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Æàëîá ó áîëüíîãî íåò. ÀÄ – 140/80 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 88 óäàðîâ â ìèíóòó, ×Ä – 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèóðåç è ñòóë â íîðìå. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé.
Источник