Как написать диагноз при гипертонии

Последнее обновление статьи: Апрель , 2019

Еще десять лет назад диагноз гипертоническая болезнь с указанием степени считался вполне понятным, полным и не требовал никаких дополнений. Сегодня же такая формулировка уже считается признаком неграмотности врача.

Пациенты тоже не в восторге от этих новомодных диагнозов: степени, стадии, группы, риски — все это ставят их в тупик, а иногда и пугает. Данная статья рассчитана как на пациентов, так и на врачей, которые не являются специалистами в кардиологии, но вынуждены быть в курсе последних новшеств крючкотворчества.

Формулировка гипертоническая болезнь — СТАДИЯ

Первая часть диагноза выглядит просто: «Гипертоническая болезнь …» или «Артериальная гипертензия …» – в диагнозе это одно и то же. Тут все предельно просто ничего объяснять не нужно.

Далее традиционно указывается стадия болезни (I, II или III). «Гипертоническая болезнь I ст. / II ст./ III ст. …»

I стадия означает, что у пациента давление было выявлено только недавно и оно еще не успело причинить вред. Обычно это «начинающие гипертоники» без сопутствующих болезней.

II стадия означает, что повышенное давление существует уже давно и в следствие этого был причинен определенный вред, так называемым органам мишеням: сердцу, головному мозгу, сетчатке глаз, почкам. Обычно страдающий орган указывают в скобочках после стадии, хотя это и не обязательно.

III стадия означает, что давление привело к развитию сосудистой катастрофы – инфаркту, инсульту, отслоению сетчатки и т.п.

Стадия болезни может меняться только в худшую сторону, то есть II стадия не может перейти в I стадию, а III — во II. Больше о стадиях гипертонической болезни вы можете прочитать здесь.

Формулировка гипертоническая болезнь — СТЕПЕНЬ

Далее указывают степень цифрой от 1 до 3

«Гипертоническая болезнь I ст. / II ст. / III ст. 1/2/3 степени …»

Эта таблица вероятно вам встречалась:

1 степень – 140-159/90-99 мм рт. ст.

2 степень – 160-179/100-119 мм рт. ст.

3 степень —  более 180/120 мм рт. ст.

Здесь так же нет никаких сложностей. Степень, в отличии от стадии, может меняться в обе стороны в зависимости о того насколько хорошо болезнь поддается лечению. Подробнее про степени гипертонической болезни вы можете прочитать здесь.

Формулировка гипертоническая болезнь — РИСК

«Гипертоническая болезнь I ст. / II ст. / III ст. 1/2/3 степени. Риск низкий/умеренный/высокий/очень высокий …»

Определение риска является более сложной задачей, так как требует учета кроме цифр давления еще и факторов риска. Здесь сложно описать все возможные комбинации, но важнее разъяснить значение этой приписки в конце диагноза.

В первую очередь под риском понимают вероятность развития инфаркта или инсульта, которые могут привести к смерти. Здесь ни для кого не будет открытием, что риски получить инфаркт в 30 лет гораздо ниже чем в 65, сосудистые катастрофы чаще встречаются у диабетиков, курильщиков, пациентов с нарушением обмена холестерина и пр. факторами.

Таким образом, оценивая риск, врач указывает пациенту и обращает внимание сам на те факторы, которые требуют срочной коррекции. Формулировка «высокий риск» или «очень высокий риск» дает пациентам дополнительный стимул заняться своим здоровьем, а врачу видеть результаты, если пациент следует верным курсом.

Так, нередко, после изменения образа жизни и правильно подобранного лечения «высокий риск» можно превратить в «низкий», а «очень высокий» – «в умеренный».

Стадия сердечной недостаточности — СН

«Гипертоническая болезнь I ст. / II ст. / III ст. 1/2/3 степени. Риск низкий/умеренный/высокий/очень высокий. СН 0/I/IIА/IIБ/III»

Гипертоническая болезнь может привести к сердечной недостаточности как сама по себе, так и косвенно, став фактором риска развития инфаркта миокарда.

СН 0 – означает отсутствие сердечной недостаточности.

СН I – означает, что сердце работает слабее, чем нужно, но проявления ограничивается слабостью, утомляемостью и легкой одышкой.

СН IIА – имеются признаки того, что сердце не перекачивает кровь как следует, в результате возникает скопление жидкости в легких (малый круг кровообращения) или в животе, отек печени и ног (большой круг кровообращения).

СН IIБ – скопление жидкости наблюдается одновременно и в большом и малом кругах кровообращения.

СН III – это конечная стадия сердечной недостаточности, которая не поддается лечению, прогноз очень плохой. Стадия сердечной недостаточности может меняться только в худшую сторону.

Вот так выглядит формулировка «гипертоническая болезнь» глазами врача. Мы постарались разложить по полочкам все части этого диагноза, чтобы вы смогли лучше понимать смысл этого простого, но осложненного формулировкой, понятия.

При отсутствии явной причины повышения артериального давления (АД) (при исключении вторичного характера гипертензии) устанавливается диагноз «гипертоническая болезнь» со всеми уточнениями (факторы риска, вовлечение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния, степень риска).

При выявлении точной причины повышения артериального давления (АД) на первом месте ставится заболевание (например, «хронический гломерулонефрит»), затем «симптоматическая артериальная гипертония» или «симптоматическая артериальная гипертензия» с указанием степени её выраженности и вовлечением органов-мишеней.

Следует подчеркнуть, что повышение артериального давления (АД) у пожилых людей не предполагает симптоматический характер гипертонии, если не выявлена точная причина, (например атеросклероз почечных артерий). Неправомерен диагноз «атеросклеротическая симптоматическая гипертония» при отсутствии доказанных фактов (более подробно об этом см. главу «Артериальные гипертензии у пожилых» в монографии А.С. Галявича «Отдельные артериальные гипертензии». Казань, 2002).

Примерные формулировки диагнозов артериальной гипертензии:

— Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).
— Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 2. ИБС: Стенокардия напряжения II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).
— Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 2. Атеросклероз сонных артерий. Риск 3 (высокий).
— Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
— Гипертоническая болезнь I стадии. Степень 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).
— ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2002 году). Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 1. ХСН 2 стадия, II ФК. Риск 4 (очень высокий).

Учебное видео по классификации артериальной гипертензии

Что делать, если врач поставил диагноз — гипертония, но чувствуется всего лишь усталость, головная боль, иногда боль в сердце? Такое состояние люди склонны оправдывать нервным напряжением и переработкой. Заболевание может скрываться за симптомами стресса и усталости, но при этом человек чувствует боль и спазмы в области сердца.

Что такое гипертония?

Гипертония — одно из распространенных заболеваний кровеносной системы. Если болит голова, шумит в ушах, сжимает сердце, преследует слабость и усталость, то это одни из первых признаков появления болезни. С научной точки зрения, гипертоническая болезнь — это скачки кровеносного давления, которые сначала периодические, а потом становятся постоянными. 120 на 80 мм рт. ст. — нормальное кровяное давление для человека, который не страдает сердечно-сосудистыми недугами.

Симптомы болезни

Гипертония распространена среди пожилых людей от 60-ти лет, но может поражать у молодых людей от 20-ти лет, а иногда болеют и подростки. Симптоматика повышенного давления схожа с усталостью, недосыпанием, обычной вялостью и пережитыми стрессами, поэтому гипертензию можно не заметить. Рассмотрим точнее, как проявляется гипертония. Основные проявления гипертонии это:

Гипертоников часто мучают головные боли.

периодические головокружения;

Вернуться к оглавлению

Когда ставят диагноз гипертензия?

Определить гипертонию точно может только кардиолог. Диагностировать заболевание можно, измерив давление при помощи манжетных аппаратов со стетоскопом или автоматизированными средствами для измерения давления. Однако, одного раза недостаточно, чтобы вычислить является ли первый скачек показателей одним из признаков повышенного давления или это симптом нервного перенапряжения. Чтобы установить проблему точно, пациенту нужно пройти полное обследование по такому алгоритму:

1. Провести измерения давлений через некоторые интервалы времени, которые установит врач.
2. Пройти ЭКГ.
3. Сдать анализы крови и урины, чтобы определить уровни гемоглобина, глюкозы, кальция, калия.
4. Проконсультироваться с кардиологом, который прослушает сердца фонендоскопом.
5. Оценить состояние после физической нагрузки.
6. Пройти рентген сердца и сосудов ― артериографию.
7. Осмотреться у офтальмолога. При гипертонии болят глаза, расширяются глазные сосуды.
8. Проверить работу надпочечников, почек, УЗИ этих органов.

Вернуться к оглавлению

Важные факты

Мужчины страдают от повышенного давления больше, чем женщины. Гипертонию еще называют «невидимой болезнью», так как она начинает поражать организм человека незаметно. Диагноз ставится только после прохождения комплексного обследования и выявления всех основных признаков гипертензии. После этого врач сможет подобрать адекватные, подходящие препараты для лечения гипертонии.

Как подтверждается диагноз?

Диагноз подтверждается, если пройденные анализы и процедуры показывают, что:

• Гипертония развивается на фоне нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.

сердечный ритм сбивается;

Иногда повышенное АД может быть признаком более серьезных болезней сердца, по типу ишемии или предынфарктного состояния. Обычно, врачи еще некоторое время наблюдают за пациентами и их состоянием, периодически замеряют давление, повторно просят сдать анализы, так как одной проверки недостаточно, чтобы определить как саму гипертонию, так и ее степень. Их описание приведено в таблице.

Как ставится диагноз гипертония

Диагноз ГБ обычно не ставится после одного только измерения показателей давления, за исключением тех случаев, когда показатели слишком высоки, например свыше 170-180/105-110.

Измерения артериального давления

Обычно чтобы поставить диагноз гипертония проводят серию измерений в течение определенного времени, чтобы полностью подтвердить диагноз. Необходимо также принимать во внимание и те обстоятельства, во время которых проводятся измерения артериального давления. Учитывается, например, что, как правило, показатели давления увеличиваются под воздействием стресса, после выпитой чашки кофе или выкуренной сигареты. Иногда также в кабинете врача при измерении давления показатели могут быть выше, чем есть на самом деле. Этот эффект называется гипертонией белого халата и вызван страхом пациента перед заболеванием или перед доктором.

Если показатели давления у взрослого не превышают 140/90, то повторное измерение обычно проводят не раньше, чем через год. У пациентов, чье давление находится в пределах от 140/90 до 160/100, проводят повторное измерение через небольшой промежуток времени для подтверждения диагноза. Высокое диастолическое давление, например ПО или 115 мм рт. ст. свидетельствует о необходимости немедленной терапии.

Кроме измерения артериального давления доктор чтобы поставить диагноз гипертония, обычно проверяет изменения со стороны других органов, особенно если зафиксированы высокие цифры давления. В каждом случае обнаружения повышенного уровня АД врачу предстоит определить:

• стабильность подъема давления;
• наличие и степень патологических изменений внутренних органов, в первую очередь сердца, мозга, глаз, почек;
• причину повышения давления.

Для этого обычно проводят не менее трех дополнительных измерений АД на протяжении нескольких недель.

Лабораторное обследование при диагностике гипертонической болезни

Обязательно проводятся лабораторные исследования, направленные на выявление факторов риска других сердечно-сосудистых болезней, установление степени поражения органов-мишеней и диагностику возможной вторичной (симптоматической) гипертонии. Чтобы установить возможные причины повышения АД, по возможности проводят полное углубленное обследование для исключения симптоматической артериальной гипертензии (АГ), особенно у лиц молодого и среднего возраста.

Пациенты со злокачественной гипертонией или с подозрением на вторичную гипертонию направляются к специалисту по внутренним болезням или нефрологу для более тщательного обследования. Больным среднего возраста, у которых при профилактическом обследовании обнаружена ГБ, в большинстве случаев удается доступными в поликлинике методами поставить диагноз, причем у лиц старше 40 лет в подавляющем большинстве причиной повышения АД оказывается гипертоническая болезнь.

Таким образом, минимальное лабораторное обследование при диагностике гипертонической болезни включает:

• анализ мочи на белок и глюкозу;
• анализ крови на гемоглобин или гематокрит;
• определение уровня креатинина или азота мочевины крови;
• определение уровня глюкозы при голодании;
• электрокардиограмму.

В зависимости от результатов и анамнеза могут быть также проведены следующие исследования:

• общий холестерин;
• высокоплотный холестерин;
• тритлицериды при голодании;
• рентгенография грудной клетки;
• кальций в сыворотке крови;
• фосфаты и мочевая кислота.

Лечение гипертонической болезни

Больному с гипертонической болезнью необходимо встать на диспансерный учет в поликлинике. Профилактическое лечение проводят не реже 2 раз в год (в начале весны и осени), а также после тяжелых психических травм, конфликтных ситуаций. Необходим отказ от тяжелых условий труда, курения, приема алкоголя. Больной должен следить за своим весом путем соблюдения диеты и ограничения приема поваренной соли.

При гипертонических кризах больных госпитализируют в стационар на 12-14 дней, а при явлениях коронарной, сердечной недостаточности, нарушениях мозгового кровообращения курс стационарного лечения продлевают до 3-4 недель. В дальнейшем больным гипертонической болезнью показано санаторно-курортное лечение в кардиологических санаториях — желательно без смены климатического пояса.

Поликлиническое лечение больные должны начинать на ранних стадиях заболевания гипертонической болезнью; лекарства при этом назначаются терапевтом, который и контролирует ход лечения.

диагноз ГИПЕРТОНИЧЕКАЯ БОЛЕЗНЬ ставят на основании чего.

солнечная женщина Оракул (53067), закрыт 4 года назад

разве по одно — дву -трёхкратному за 40 лет жизни повышению АД до 160 можно сказать что у человека гипертоническая болезнь.

Дополнен 4 года назад

по моему мнению — должен быть комплекс обследований и консультаций.

Zerg Мудрец (14959) 4 года назад

Не путайте гипертоническую болезнь и артериальную гипертензию.
Артериальная гипертензия — это симптом, это повышение уровня артериального давления до 140 и больше систолического и до 90 и больше диастолического давления. Причин для этого огромное количество: заболевания сердца, почек, надпочечников, головного мозга, лишний вес и др. Для излечения необходимо устранить причину повышения давления. Тогда и давление приходит в норму.
Гипертоническая болезнь — это уже заболевание, это стойкое повышение артериального давления, при отсутствии причин артериальной гипертензии. То есть давление как бы повышено само по себе. Изначально конечно есть причина, чаще всего какое-то перенапряжение организма, которое вызывает спазм артериол. Если это состояние имеется продолжительное время, то организм перестраивает свою работу и теперь уже повышенное давление он для себя считает нормальным. По тому даже когда изначальная причина уже не действует, давление всё равно остаётся повышенным. Тогда уже это называется гипертонической болезнью. И тогда уже лечение — это приём препаратов, которые снижают давление.
Так вот, для того, чтоб поставить диагноз гипертоническая болезнь, необходимо провести комплекс обследований, чтоб исключить все причины для повышения давления. Тогда уже правомочен такой диагноз и назначают определённое лечение. Но чаще всего происходит вот как: к врачу обращается человек, который жалуется на повышение давления, причём уже долгое время, но вот обратиться он решил именно сейчас, конечно врач понимает, что уже произошли те изменения, которые в итоге и привели к гипертонической болезни, вот потому они иногда сразу и ставят этот диагноз.

Источник: медицинское образование

Никита Беркут Оракул (60189) 4 года назад

На основании обследования.

Товарищ Вера Просветленный (39503) 4 года назад

Мне сделали ЭКГ, и другие обследования, оказалось, что один желудочек сердца увеличен, значит выбрасывает больше крови, чем обычно, в этом и причина. В молодости — 90 на 60,или 100 на 70.Давление стало повышатся ближе к 55.

Сиреневая фея Высший разум (5245719) 4 года назад

Вы правы и надо обязательно проходить обследование и контролировать своё АД.
Всё записывать.
А диагноз ставят когда АД превышает 140/90 длительное время, а не однократно.

Lidia Smitt Мыслитель (7399) 4 года назад

Причины гипертонической болезни разные: гормональные, сосудистые, почечные, сердечные. И конечно, нужно делать обследование. Просто после 40 лет, давление у большинства повышается. Все болевшие ранее вегето-сосудистой дистонией переходят в разряд гипертоников. Поэтому сейчас всем, у кого давление выше 140/90 зафиксировано несколько раз, ставят гипертоническую болезнь и назначают таблетки от снижения давления. Но это неправильно. Если причина гормональная, то следует назначать гормональное лечение и т. д. Нужно лечить причину, а не следствие.

IV. ДИАГНОЗ

Диагноз – установление (распознавание) факта заболевания. определение нозологической формы (в соответствии с МКБ-10). Сформированный диагноз должен начинаться с унитерма (например: ИБС. ГБ и др.), при этом недопустим словесный и смысловой жаргон.

Обоснование диагноза и формулировка диагностического заключения проводятся на основании:

1. Клинических и параклинических данных (с выделением ведущего симптомокомплекса);
2. Анализа развития клинической картины и причин заболевания в динамике ( анамнез приступа, нозологический анамнез);
3. При этом необходимо учитывать не только вербальную, но и невербальную информацию.
4. Установление характера патологического процесса совпадающего с признаками, указанными в п.п.1,2.

В основе диагностического (как и лечебного процесса, в целом), лежит триединый принцип (ТП) или трехкомпонентный подход , при котором предполагается наличие логического и патогенетического соответствия и обратной связи между тремя главными компонентами:

1. Клиническими данными.
2. Диагнозом.
3. Тактикой и лечением [т.н. правило логического треугольника В.А. Фиалко].

Несоблюдение данного правила и нарушение хотя бы одного из компонентов ТП , (их несогласованности) функционирование всей информационной системы – нарушается, и возникают условия для принятия ошибочных решений врачом или фельдшером.

Пример: На фоне повышения АД, больной жалуется на голов­ные боли, боли за грудиной, уступающие действию нитроглицерина. Диагноз — «Гиперто­ническая болезнь II, криз». Боли за грудиной, которые, укладыва­ются в картину стенокардии. не нашли отражения в диагнозе. Хотя ЭТИ боли логически заслуживали того, чтобы занять ведущее место в его формулировке. В результате было принято неправильное тактическое решение и больной оставлен дома. Повторно выехавшая бригада госпитализировала больного с диагнозом: «ИБС, нестабильная стенокардия. гипертоническая болезнь II, криз». В данном случае врачом были допущены грубые диагностические и тактические ошибки – по причине игнорирования требований триединого принципа .

Правила формулировки диагноза:

ПРИМЕЧАНИЕ. Во избежание логических ошибок – в формулировку диагноза неправомерно включать взаимоисключающие заболевания, Например: НЦД и сочетанный митральный порок сердца или НЦД и тиреотоксикоз , Нефропатия II и гипертоническая болезнь и др.

В ряде случаев допускаются перестановка мест основного заболевания и его осложнений «1» и «2» для акцентирова­ния внимания, в частности, персонала приемного отделения на жизнеопасном осложнении. Например, «отек легких на фоне гипертонического криза ». Одна­ко, когда не известен этиологический фактор, возможно написание синдромного диагноза: «Пароксизм мерцательной аритмии », « Маточное кровотечение ». (см. первая помощь при кровотечении )

ПРИМЕЧАНИЕ. Оформление ЭКГ – обследования. В аппаратах современного типа такие параметры, как скорость записи, высота mv, подпись отведений – регистрируется автоматически. Поэтому внимание врача должно быть уделено сохранению этих данных на бланке в карте и (главное!) правильно интерпретации полученных данных. На бланке ЭКГ должна быть фамилия больного, бланк должен быть подклеен к карте. Если больному оказывалась реанимационное пособие, на ленте должны быть временные отметки проведения массажа, разряда ЭИТД, введения медикаментов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Логический треугольник , является графическим выражением ЛДП, и соответствует 3 сторонам (разделам) карты вызова :

1. Лицевая – диагноз и тактика, судьба больного, (юридические графы: информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство).
2. Внутренняя сторона – клиническая информация (жалобы, анамнез, объективные данные).
3. Параметры АД, пульса, t 0 ,частоты дыхания, глюкометрия, ЭКГ — заключение.
4. Лечебные мероприятия и их эффективность.

В ситуациях, когда у больного 2 конкурирующих заболевания, а значит имеется сочетание 2-х конкурирующих диагнозов, в целях принятия правильного решения о госпитализации и выбора стационара, необходимо определить, какой из диагнозов должен быть выставлен на первое место, (в качестве направительного диагноза), а какой из них на второе место.

Два варианта. 1-й вариант, когда на основании превалирующих клинических симптомов, на первое место выставляется то диагностированное заболевание, которое представляет наибольшую вероятность неблагополучного исхода (опасности для жизни или инвалидизации), и госпитализация осуществляется в профильный стационар в соответствии с направительным диагнозом.

2-й вариант, когда оба патологических процесса представляют в одинаковой степени опасность для жизни или инвалидизации пациента. В этом случае для оценки приоритетности заболевания в плане госпитализации решающим является выбор многопрофильного стационара или специализированного центра ЭМП (с учётом установленного порядка госпитализации в данном городе и возможности обеспечения в выбранном ЛПУ эффективного патогенетического лечения пациента). В соответствии с свыше сказанным и формулируется направительный диагноз.

Примеры конкурирующих диагнозов .

Первый вариант. Пример 1.

Перелом бедренной кости справа. О. Левосторонняя пневмония → госпитализация в травматологический стационар.

Источники: https://meduniver.com/Medical/Therapy/100021.html, https://etodavlenie.ru/gipertoniya/dop/kogda-stavitsya-diagnoz-gipertenziya.html, https://www.vzdorovomtele.ru/kak-lechit-gipertonicheskuju-bolezn/kak-pisat-diagnoz-gipertonicheskaja-bolezn.html