Карта вызова скорой помощи при гипертонии

I11.9 ГБ с
преимущественным поражением сердца без (застойной)
сердечной недостаточности (Morbus cordis hypertensivus sine insufficientia cordis):

Ds. Гипертоническая болезнь II-III стадии, 1-3
степени, гипертонический криз неосложненный /осложненный.

I10 Эссенциальная
гипертония (Hypertensio arterialis essentialis (primaria)):

Ds. Артериальная гипертензия 1-3 степени (без
ГБ), 

Ds. Гипертоническая болезнь I стадии.

—————-

Классификация

1 степень – 140/90 – 160/100 мм
2 степень – 160/100 – 180/110 мм
3 степень – более 180/110 мм

I стадия – нет признаков поражения
органов-мишеней.

II стадия – поражение органов-мишеней:
гипертрофия ЛЖ, сужение сосудов сетчатки, протеинурия, повыш. креатинина до 175
мкмоль/л.
III стадия – сердечная
недостаточность, стенокардия, ИМ, НМК, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке,
креатинин свыше 175 мкмоль/л, расслоение аорты, окклюзионные заболевания
артерий.

—————-

Гипертоническая болезнь, ухудшение (вне
криза):

Умеренная головная боль, относительно постепенное и
умеренное повышение АД, не более, чем на 20-30 мм рт ст. от привычного АД.
ПОМОЩЬ:

ЭКГ. Гипотензивная терапия не требуется или показаны только таблетированные
препараты. 

Противопоказан: Нифедипин
короткого действия (кроме беременных)

При повышении САД более, чем на 20 мм:
Моксонидин 0,4 мг или Каптоприл 12,5-25 мг
сублингвально.

Тактика. Госпитализация не показана*.

—————-
*Необходимость планового лечения в кардиологическом отделении при неэффективности лечения в терапевтическом отделении определяется заведующим кардиологическим отд. общим порядком или на уровне взаимодействия заведующих обоих отделений (или по направлению участкового врача и при наличии договоренности с заведующим кардиологическим отделением).
Обследование призывников с АГ проводится в терапевтическом отделении по месту жительства.

Неосложненный
гипертензивный криз (crisis hypertensiva sine complicationibus):

Повышение АД до индивидуально высоких величин
(более чем на 30% от  обычных  для  больного  
цифр),  нет  признаков  поражения органов-мишеней. 

Гиперкинетический криз (криз 1 типа).
Быстрое развитие. Продолжительность 2-4 часа. преимущественное
повышение систолического АД, чувство тревоги, тахикардия, гиперемия (пятнами)
кожных покровов. На ранних стадиях заболевания. 

Гипокинетический криз (криз 2 типа).
Медленное развитие, часто длительное и тяжелое течение (до нескольких суток).
Преимущественно повышено диастолическое АД. Бледность кожи, преобладание
мозговых и сердечных симптомов. На поздних стадиях заболевания с поражением
органов-мишеней.

Боль в груди (кардиалгия), обусловленная
зачастую систолической перегрузкой левого желудочка (ноющие, колющие боли в
левой половине грудной клетки).

Обычно отсутствует необходимость 
парентеральной  терапии.  

Экстренной госпитализации не требуется.

ПОМОЩЬ:

ЭКГ (ЭКП). Снижать АД в течение 3-4 часов не более,
чем на 25%.

Каптоприл (Капотен) 12,5 – 25 мг или

Нифедипин (Коринфар) 10 мг или

Моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг 

При АД 200/120 мм и выше, при отсутствии
эффекта от приема таблетированных препаратов:

УРАПИДИЛ 12,5 – 25 мг мг в/в медленно, в
течение 5 минут или

ЭНАЛАПРИЛАТ 1,25 мг в/венно

Повышение АД на фоне тяжелой
психотравмирующей ситуации:

Диазепам 10 мг в/м, в/в или

Феназепам 1 мг в/м, в/в

При тахикардии:

Метопролол 12,5 – 25 мг или Пропранолол 10-20 мг внутрь (при
отсутствии противопоказаний)

При хронической почечной недостаточности:

Моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально.

При беременности:

Криз, связанный с отменой Клонидина:

Клонидин 0,1 мг в/в

При ХПН, беременности:

Противопоказаны: ингибиторы АПФ и
мочегонные

—————

Способ применения (сублингвально или
внутрь), дозировка, комбинация препаратов зависят от исходного АД, возраста
больного и других факторов и должны в каждом случае определяться индивидуально.

Контроль АД после начала лечения через 20
минут.

Тактика
Актив в ЛПУ или ОКМП.
Госпитализация в терапевтическое отделение при отсутствии эффекта от проведенной терапии, при головной боли и наличии в анамнезе аневризмы сосудов головного мозга.
Транспортировка
на носилках. При отказе – актив в ЛПУ или ОКМП.

~ ~ ~ ~ ~ ~

Осложненный гипертензивный криз (Crisis hypertonica complicata).

Сопровождается  развитием 
острого  потенциально фатального  повреждения 
органов-мишеней: (острая  левожелудочковая 
недостаточность  с отеком  легких,  инсульт/ТИА, острая
гипертоническая энцефалопатия, ОКС, расслаивающая  аневризма 
аорты).  

Необходимо немедленное  снижение
 АД  с  применением  парентеральных антигипертензивных 
средств. Требуется экстренная госпитализация (обычно в отделение
интенсивной терапии).

Острая гипертоническая
энцефалопатия: 

ПОМОЩЬ

Гипертонический криз осложненный
энцефалопатией (судорожная форма ГК) (головная
боль, рвота, спутанность сознания, кома, судороги):

Урапидил (Эбрантил) 25 мг в/в дробно
медленно, далее – капельно или с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,6-1
мг/мин; скорость инфузии подбирают до достижения необходимого уровня АД.

Диазепам (Седуксен, Реланиум) по 5 мг в/в
медленно до достижения эффекта или дозы 20 мг.

Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг в/в медленно.

ГК, осложненный левожелудочковой
недостаточностью (сердечная астма, отек легких):

Нитроглицерин (Нитроспрей,
Нитроминт и тп) 0,4 под язык и до 10 мг 

Нитроглицерин (Перлинганит) в/в
капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до
получения эффекта под контролем АД;

Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг внутривенно
медленно.

ГК, осложненный расслаивающей аневризмой
аорты:

ГК, осложненный инсультом:

Антигипертензивную терапию проводят  только в
случаях когда ДАД более 120 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10-15%.

ГК, осложненный ОКС:

Нитроглицерин (Нитроспрей,
Нитроминт и тп) 0,4 под язык и до 10 мг 

Нитроглицерин (Перлинганит) в/в
капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до
получения эффекта под контролем АД;

Тактика

Госпитализация в кардиологическое отделение или РСЦ (при наличии ОКС). Транспортировка на носилках с при
поднятым головным концом.

При отказе от госпитализации – актив на “03”
через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ или ОКМП.

ПРИМЕЧАНИЕ

При неосложненном ГК базовыми лекарственными
средствами являются:

Каптоприл (Капотен) –
(эффективен при отсутствии гиперсимпатикотонии) и

Моксонидин (Физиотенз) –
(эффективен при наличии гиперсимпатикотонии)

Вспомогательные лекарственные средства:

Фуросемид, Нифедипин, Пропранолол (Анаприлин).

Комбинации препаратов:

Каптоприл + Нифедипин = нерациональная комбинация;

Каптоприл + Фуросемид, Физиотенз + Фуросемид =
рациональная комбинация;

Физиотенз + Нифедипин = рациональная комбинация,
особенно у больных без гиперсимпатикотонии;

“Эффект ускользания” – у больных,
длительно принимающих иАПФ (6 мес. и более), отсутствует гипотензивный эффект
от приема Каптоприла  или других иАПФ при гипертоническом кризе.

Артериальная гипертензия у детей

Описание карты вызова

Основные жалобы больных ГБ (без
криза): головная боль (указать характер); шум в голове; может быть
головокружение, раздражительность, слабость.

В анамнезе отразить:

– с какого времени (или в течение какого
времени) ухудшение самочувствия?

– с каких симптомов оно началось? («Что
раньше всего почувствовали?»)

– какие антигипертензивные препараты и за
какое время до бригады СМП принимал пациент;

– длительность заболевания гипертонической
болезнью;

– наблюдается ли пациент у врача
медицинского учреждения;

– какие антигипертензивные препараты
получает и регулярно или нерегулярно;

– привычные и максимальные цифры АД
(указываются в соответствующих позициях в разделе «Объективно»);

– наличие или отсутствие сопутствующих
заболеваний (при наличии перечислить).

При наличии в анамнезе заболеваний,
которые могут сопровождаться вторичной артериальной гипертензией, указать с
какого года они регистрируются и с какого года повышается АД (дифференциация
между ГБ и вторичной гипертензией).

– Аллергологический анамнез.

– У женщин – гинекологический анамнез.

В объективных данных:

– оценить тяжесть состояния;

– цифры АД на момент осмотра;

– отразить наличие (или отсутствие) II
тона на аорте.

Провести терапию и
инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении
терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику
жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть
состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект
после каждого из этапов терапии.

Определение

К неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления,
следует относить гипертензивные кризы и ухудшение состояния, связанные с
повышением артериального давления, не доходящие до гипертензивного криза.

Коды по МКБ -10

– I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия.

– I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с
преимущественным поражением сердца).

– I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением
почек.

– I13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением
сердца и почек.

– I15 Вторичная гипертензия.

Эпидемиология

Гипертензивные кризы (ГК) не входят в Международную классификацию болезней,
в том числе в ее 10‑й пересмотр (МКБ-10)
[1].

Именно поэтому ГК не имеют кода для статистической обработки и надежной
статистики.

Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской
Федерации велика и имеет тенденцию к увеличению.

Одной из отличительных особенностей ГК является их склонность к повторению.
По данным, 62,7% ГК повторяются в течение года, 39,6% — в течение месяца, 11,7%
— в течение ближайших 48 ч.

Классификация

Для оказания скорой медицинской помощи прежде всего следует разделять все
случаи повышения АД на состояния без непосредственной угрозы для жизни и
состояния, прямо угрожающие жизни.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

1. Состояния, не угрожающие жизни.

1.1. Ухудшение течения артериальной гипертензии (АГ).

1.2. Неосложненные ГК.

2. Состояния, угрожающие жизни (критические).

2.1. Особо тяжелые ГК:

– острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);

– криз при феохромоцитоме;

– эклампсия.

2.2. Острое и значительное повышение АД при:

– отеке легких;

– ОКС;

– геморрагическом инсульте;

– субарахноидальном кровоизлиянии;

– расслаивающей аневризме аорты;

– внутреннем кровотечении.

Тактика

При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная
антигипертензивная терапия. При интенсивной антигипертензивной терапии в первые
30 мин АД следует снижать не более чем на 25% исходной величины. В течение
последующих 2 ч принято стабилизировать АД: систолическое — около 160 мм
рт.ст., диастолическое — около 100 мм рт.ст.

При отсутствии непосредственной угрозы для жизни АД
необходимо снижать в течение нескольких часов. Основные антигипертензивные
препараты следует назначать в размельченном виде сублингвально [8, 9]. В
течение первых 30–60 мин АД следует снизить на 15–25% с последующей его
нормализацией в течение суток и назначением базисной гипотензивной терапии.

Антигипертензивными препаратами, наиболее часто используемыми при лечении
неотложных состояний, связанных с повышением АД, не угрожающих жизни, по мнению
многих авторов, являются нифедипин, каптоприл, клонидин. Учетный препарат
клонидин следует полностью заменить моксонидином.

Все перечисленные таблетированные антигипертензивные средства (нифедипин
короткого действия, каптоприл, моксонидин), а также препараты для внутривенного
введения (клонидин, нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для
внутримышечного применения включены в Требования к комплектации лекарственными
препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой
медицинской помощи, утвержденные приказом Минздрава России 7 августа 2013 г. №
549н.

Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных
лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят в перечень
жизненно важных лекарственных средств.

Оказание скорой медицинской помощи при повышении артериального давления на
догоспитальном этапе

Диагностика

Основной симптом — повышение АД по сравнению с привычными для больного
значениями.

Артериальную гипертензию, ухудшение, диагностируют в случаях относительно
постепенного и умеренного повышения АД по сравнению с привычными для пациента
значениями, умеренной головной боли. У части пациентов наблюдаются признаки
гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС выше 85 в
минуту, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по
существенному повышению систолического АД при нормальном диастолическом АД.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на
основании высокого систолического или диастолического АД (>180 и/или 120 мм
рт.ст. соответственно), наличия кровоизлияний на глазном дне и отека сосочка
зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов,
тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной
недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со
склонностью к тромбозам.

Гипертензивный криз диагностируют при остро возникшем,
выраженном повышении АД (систолическое АД обычно выше 180 мм рт.ст.,
диастолическое выше 120 мм рт.ст.), сопровождающемся клиническими симптомами,
требующими немедленного контролируемого его снижения в целях предупреждения или
ограничения поражения органов-мишеней.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным, очень резким
повышением преимущественно систолического АД с увеличением пульсового,
сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области
сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью,
головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и
слуха. Характерно существенное снижение АД при переходе в вертикальное
положение.

Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется
внезапным, очень резким повышением АД, психомоторным возбуждением, сильной
головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми
расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Дифференциальная диагностика

Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением АД, на
состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие
жизни.

Скорая медицинская помощь

1. Артериальная гипертензия, ухудшение.

1.1. При повышении АД без признаков гиперсимпатикотонии:

– каптоприл (капотен) в дозе 25 мг сублингвально;

– для усиления эффекта можно дополнительно дать фуросемид в дозе 40 мг.

1.2. При повышении АД и гиперсимпатикотонии:

– моксонидин (физиотенз) в дозе 0,4 мг сублингвально;

– для усиления эффекта можно дополнительно дать 40 мг фуросемида или 10 мг
нифедипина.

1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:

– моксонидин в дозе 0,2 мг однократно под язык.

2. Гипертензивный криз.

2.1. Гипертензивный криз без повышения симпатической активности:

– урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;

– при недостаточном эффекте — повторно инъекции урапидила в той же дозе не
раньше чем через 5 мин.

3. Гипертензивный криз с высокой симпатической активностью:

– клонидин в дозе 0,1 мг внутривенно струйно медленно.

4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:

– соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

5. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия

(судорожная форма ГК).

5.1. Для контролируемого снижения АД:

– урапидил (эбрантил) в дозе 25 мг внутривенно дробно медленно, далее
капельно или с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,6–1,0 мг/мин,
подбирать скорость инфузии до достижения необходимого АД.

5.2. Для устранения судорожного синдрома:

– диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта

или достижения дозы 20 мг.

5.3. Для уменьшения отека мозга:

– фуросемид (лазикс) в дозе 40–80 мг внутривенно медленно.

6..Гипертензивный криз и отек легких:

– нитроглицерин (нитроспринт- спрей) в дозе 0,4 мг под язык и до 10 мг
нитроглицерина (перлинганита) внутривенно капельно или с помощью инфузионного
насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта, под контролем АД;

– фуросемид в дозе 40–80 мг внутривенно медленно.

7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:

– нитроглицерин в дозе 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина внутривенно
капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до
получения эффекта.

8. Гипертензивный криз и инсульт:

– антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое
АД превышает 120 мм рт.ст., стремясь снизить его на 10–15%;

– в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение
12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее
чем через 5 мин;

– при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение АД немедленно
прекратить антигипертензивную терапию.

Основные опасности и осложнения:

– неконтролируемая артериальная гипотензия;

– по мере снижения АД — появление или усиление ангинозной боли либо
неврологической симптоматики;

– ортостатическая артериальная гипотензия.

Для специализированных реанимационных бригад препарат
резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям, — натрия
нитропруссид (ниприд); вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора декстрозы
внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого АД.

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты
выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид (см. ≪Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой
медицинской помощи при расслоении аорты≫).

Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов,
например: пратсиол под язык или фентоламин внутривенно. Препараты второй линии
— натрия нитропруссид и магния сульфат.

При АГ вследствие потребления кокаина, амфетаминов и других
психостимуляторов — см. протокол ≪Острые отравления≫.

С учетом особенностей течения острой АГ, наличия сопутствующих заболеваний
и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры
самопомощи при аналогичном повышении АД.

Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:

– при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;

– ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;

– осложнениях АГ, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного
наблюдения (ОКС, отеке легких, инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии, остро
возникших нарушениях зрения и др.);

– злокачественной АГ.

При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния
пациента следует доставить в стационар, обеспечить на время транспортировки
продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме. Предупредить
персонал стационара. Передать пациента врачу стационара.

Оказание скорой медицинской помощи при повышении артериального давления на
госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. 

Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой
медицинской помощи стационара.

При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, что
чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива.

Три варианта оказания скорой медицинской помощи:

1. Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни — пациент
подлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации.

– Передать пациента непосредственно реаниматологу.

2. Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими
жизни, — показано направление в отделение краткосрочного пребывания.

– Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и визуальное наблюдение.

– Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

– Взять кровь для проведения необходимых исследований.

– Не допускать повторного повышения АД вследствие прекращения действия
препаратов, назначенных на догоспитальном этапе, или в связи с тем, что
сохраняется причина повышения АД.

– Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией
эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного
заболевания.

3. АД нормализовано, осложнений нет —наблюдение и
обследование в течение 1–2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других
поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.

– Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.

– Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

– Взять кровь для проведения необходимых исследований.