Клинические рекомендации по лечению гипертонии

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения клинического артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических АГ выше пороговых значений, определенных в результате эпидемиологических и рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших связь с повышением сердечно-сосудистого риска и целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение АД ниже этих уровней АД.

АГ у молодых — повышение АД выше пороговых значений у лиц моложе 50 лет.

Высокое нормальное АД — давление в диапазоне систолического АД (САД) от 130 до 139 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) от 85 до 89 мм рт. ст.

Гипертония белого халата — форма АГ, при которой повышение АД ≥ 140 и/или ≥ 90 мм рт. ст. отмечается только на приеме у врача, а при измерении АД методом домашнего мониторирования АД (ДМАД) и/или суточного мониторирования АД (СМАД) показатели АД — в пределах нормальных значений.

Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и c учетом ценностей и предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента.

Заболевание — состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Изолированная систолическая АГ — повышение САД ≥ 140 мм рт. ст. при уровне ДАД < 90 мм рт. ст.

Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.

Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность.

Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Маскированная (скрытая) АГ — форма гипертонии, особенностью которой являются нормальные показатели клинического АД ( < 140/90 мм рт. ст.) и повышенные — по данным СМАД и/или ДМАД.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Изменение образа жизни — мероприятия, направленные на нормализацию веса и характера питания, двигательной активности, целью которых является снижение сердечно-сосудистого риска.

Оптимальное АД — САД менее 120 ммрт. ст. и/или ДАД менее 80 мм рт. ст.

Очень пожилые пациенты — пациенты в возрасте ≥ 80 лет.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Нормальное АД — давление в диапазоне САД 120–129 мм рт. ст. и/или ДАД 80–84 мм рт. ст.

Пожилые пациенты — пациенты, которым от 65 лет до 79 лет.

Постпрандиальная гипотензия — снижение систолического АД более, чем на 20 мм рт. ст. в течение двух часов после приема пищи при нахождении в положении лежа или сидя.

Постуральная гипотензия — снижение САД на 20 мм рт. ст. и более и/или ДАД — на 10 мм рт. ст. и более в первые 3 мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Псевдорезистентная АГ — случаи резистентной АГ, в которых не могут быть исключены причины плохого контроля АД: эффект «белого халата», плохая приверженность к лечению, неправильно подобранная терапия, неправильное измерениеАД, выраженная кальцификация артерий, регулярный прием препаратов, повышающих АД, факторы образа жизни, наличие синдрома обструктивного апноэ во время сна.

Пульсовое давление — разница между САД и ДАД.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций — коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Резистентная АГ — диагностируется в случаях, когда назначение трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого АД ниже 140 и/или 90 мм рт. ст. у приверженных к лечению пациентов. При этом отсутствие контроля АД подтверждено измерением АД вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД), а вторичные причины АГ исключены.

Синдром — устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Уровень достоверности доказательств — степень уверенности в том, что полученный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Фиксированная комбинация лекарственных препаратов — сочетание двух и более разных классов препаратов в одной таблетке.

Хроническая болезнь почек — наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации, которые сохраняются в течение 3 и более месяцев.

Хроническая алкогольная интоксикация — комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкогольных напитков начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него.

Синдром старческой астении — гериатрическийсиндром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти.

Целевой уровень АД — уровень АД, различный для разных групп пациентов с АГ, достижение которого в процессе лечения позволяет добиться наиболее благоприятного соотношения польза (снижение сердечно-сосудистого (СС) риска) — риск (неблагоприятные эффекты).

Шкала оценки классов рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств Европейского общества кардиологов (ЕОК)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

С артериальной гипертензией (АГ) по некоторым подсчетам живет от трети до половины взрослых людей в мире. Это немало, учитывая тот факт, что болезнь охватывает возрастные группы от 20 лет. Получается, солидная часть работоспособного населения поражена этим заболеванием.

Врачи не зря говорят о необходимости принятия масштабных мер по профилактике и своевременному лечению АГ. Первым шагом на пути к профилактическим мерам должна стать информированность населения о болезни артериальная гипертензия, что это такое, как его лечить или предотвратить.

Что это такое?

Остановимся подробнее на вопросах, что такое АГ у взрослых, какими симптомами манифестируется и в чем заключается лечение этой болезни. Это полезно знать каждому цивилизованному человеку.

Понятие и классификация по степени

Гипертензией называют периодическое или постоянное повышение артериального давления (АД) выше максимально допустимых показателей – 140 мм по «верхнему» и 90 мм по «нижнему» значениям, угрожающее жизни пациента.

АГ диагностируется независимо от того, проявляется ли патология характерной клинической картиной или протекает бессимптомно. Это значит, что у взрослого артериальная гипертензия способна развиваться незаметно (латентно), не мешая человеку заниматься привычными делами.

В соответствии с этиологией рассматривают первичную и вторичную АГ.

Независимо от этиологии гипертония различается по степеням. Они определяются по величинам АД – и систолического (САД), и диастолического (ДАД).

Таблица № 1. Классификация АГ по степеням, принятая ВОЗ.

Если один из показателей не попадает в диапазон высокой степени артериальной гипертензии, а другой – находится в этом диапазоне, общая степень АГ определяется по большему показателю. Например, величина САД составляет менее 140 мм, а величина ДАД – более 90 мм. В таком случае диагностируется артериальная гипертензия 1 степени, но называется она изолированной диастолической.

Что такое АГ 2 степени, видно из таблицы – это регулярно фиксируемые тонометром величины давления в пределах от 160 до 179 по верхнему и от 100 до 109 мм по нижнему показателю.

Тяжелая 3 степень характеризуется значениями АД выше 180/110 мм ртутного столба.

Первичная

Что это такое, первичная – так называется АГ, которая развивается не вследствие органических патологий, а как самостоятельное заболевание. Точно установить патогенез эссенциальной артериальной гипертензии не удается.

Однако медицине известен ряд провоцирующих факторов, следствием которых в большинстве случаев становится эссенциальная АГ:

• патологические изменения в клеточных мембранах врожденного характера;
• патологическая наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям;
• дислипидемия (нарушение соотношения фракций холестерина);
• гиперхолестеринемия (повышенный холестерин в крови);
• психоэмоциональные или физические перегрузки;
• гиподинамия;
• нарушения правил здорового питания;
• метаболический синдром (МС);
• избыточный вес.

Первичная гипертензия представляет угрозу для наиболее уязвимых органов – сердца, головного мозга, почек и других органов, которые применительно к АГ называют мишенями. Степенью пораженности органов-мишеней (ПОМ) определяется стадия развития артериальной гипертензии.

Вторичная

Название «вторичная гипертензия» само заставляет задуматься о том, что эта патология возникла вследствие какого-то предшествующего заболевания. Иначе говоря, вторичная АГ развивается как симптом или как осложнение другой болезни. И патологий, провоцирующих развитие артериальной гипертензии немало:

• врожденные пороки сердца и их разновидности;
• заболевания эндокринной системы;
• патологии почек и стенозы почечных артерий;
• сонные апноэ – частые остановки дыхания во сне и другие заболевания.

Спровоцировать развитие артериальной гипертензии способны и некоторые группы лекарств, длительно применяемые для лечения болевых синдромов, бронхиальной астмы и других хронических заболеваний.

Код по МКБ 10

Общность патологических состояний, клиническими проявлениями которых является повышенное АД, охватывает пять категорий МКБ-10 с кода I10 по код I15. Четыре категории занимают различные виды первичной АГ и лишь одна (с кодом I15) отведена вторичной артериальной гипертензии.

Важнейшим, хотя и не единственным симптомом артериальной гипертензии является устойчивое повышение кровяного давления. Бессимптомное течение такой напряженности в сосудах едва ли возможно длительно, поэтому рано или поздно человек с АГ столкнется с такими признаками:

• головными болями или головокружениями, сопровождаемыми тошнотой;
• покраснением лица, глазных белков;
• ощущением нехватки воздуха, тяжести в груди;
• учащенным сердцебиением или усиленным сердечным толчком;
• чувством отечности в ногах и руках;
• быстрой утомляемостью.

Некоторые заболевшие жалуются на звон в ушах, мушки перед глазами, шум в голове.

Патогенез

Уровнем артериального давления в организме управляют несколько систем – одни способствуют вазоконстрикции, или сужению сосудов (а значит, повышению АД), другие обладают вазодилатирующими свойствами, то есть сосудорасширяющими. Эти системы компенсируют действие друг друга, обеспечивая нормотоническое состояние сосудов.

При патологическом усилении вазоконстриктивной или снижении вазодилатирующей функции под воздействием провоцирующих факторов взаимокомпенсаторное действие этих систем нарушается, и артериальное давление остается высоким. Медицине приходится признать, что патогенез артериальной гипертензии окончательно определить не удается. Но, несмотря на это, современные антигипертензивные методы позволяют удерживать АД на безопасном для человека уровне.

Клинические рекомендации по лечению взрослых

На чем же базируется современная гипотензивная терапия? Согласно клиническим рекомендациям 2018 года цель гипотензивной терапии заключается в снижении показателя систолического АД ниже 130 мм рт.ст., если препараты хорошо переносятся пациентом, или ниже 140, если побочные эффекты не дают возможности для более значительного снижения.

В свою очередь снижение АД до безопасных показателей преследует цель ограждения пациента от опасных осложнений артериальной гипертензии, какими являются ишемия сердца, инфаркт или инсульт.

Клинические рекомендации для начального этапа лечения содержат, в основном, нелекарственные методики снижения артериального давления. Имеется в виду комплексное оздоровление жизни, питания, подвижности, избавление от вредных привычек.

Иногда этих мер вполне хватает, чтобы добиться эффективного снижения АД до целевых показателей. Однако при устойчиво повышающихся показателях обязательно медикаментозное лечение.

В современных схемах гипотензивной терапии используются 5 основных кластеров лекарственных средств:

• антагонисты АТ-рецепторов (сартаны);
• антагонисты кальция (БКК);
• бета-адреноблокаторы (применяются при сопутствующей ИБС или ФП);
• ингибиторы АТ-преобразующего фермента (ИАПФ);
• диуретики (средства мочегонного действия).

Использованные в списке сокращения: АТ – ангиотензин, БКК – блокаторы кальциевых каналов, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ФП – фибрилляция предсердий.

В качестве дополнительных гипотензивных средств используются препараты новейших фармакотерапевтических групп – ингибиторы ренина и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, а также вазодилататоры центрального действия, симпатолитики растительного происхождения, спазмолитики и нитраты.

Особой эффективностью отличаются сочетанные действующие вещества разных фармакотерапевтических групп, как в составе одного препарата, так и в рамках комбинированной терапии.

Какие лекарства принимать пожилым людям?

Лечение пациентов преклонного возраста затрудняется наличием у представителей этой группы множества сопутствующих патологий (как правило), предрасположенностью к сложным вариантам течения артериальной гипертензии (например, изолированной) и побочным реакциям. Поэтому вопрос, какие лекарства можно принимать пожилым людям иногда решается путем долгого подбора медикаментозных средств, их дозировок и комбинаций с другими препаратами.

На основании клинического многолетнего опыта можно выделить 3 группы лекарств от артериальной гипертензии, которые хорошо переносятся пациентами в возрасте:

• диуретики тиазидные и тиазидоподобные (Индапамид, Гидрохлоротиазид);
• антагонисты кальция (при условии постоянного контроля ЧСС и АД);
• сартаны.

При сопутствующих заболеваниях или ПОМ варианты медикаментозного лечения пожилых расширяются и могут включать:

• ИАПФ и БКК при заболеваниях периферических артерий;
• ИАПФ и сартаны при протеинурии или почечной недостаточности;
• негидропиридиновые антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы при постоянной мерцательной аритмии (МА);
• ИАПФ, сартаны и бета-блокаторы при МА пароксизмальной и так далее.

Таблица стратификации риска

Для определения ФР осложнений артериальной гипертензии полезно воспользоваться таблицей стратификации (разделения, деления по группам) риска, которая дает наглядное представление об их корреляции со степенью тяжести АГ, сопутствующими клиническими состояниями, ПОМ и другими факторами.

Таблица 2. Уровень риска осложнений в зависимости от степени тяжести АГ и других факторов

Стратификация риска осложнений АГ при сверке с анамнезом конкретного пациента позволяет оценить прогнозы течения АГ, а также разработать стратегию лечения, рекомендации по физической активности и другие меры предотвращения мозговых или сосудистых катастроф.

Профилактика сосудистых катастроф

Хотя меры по профилактике сердечно-сосудистых катастроф практически повторяют перечень нелекарственных методов снижения АД, ими не стоит пренебрегать. Профилактические меры актуальны не только для людей, находящихся в группе риска по развитию АГ или ССЗ. К рекомендациям по профилактике сосудистых катастроф относятся:

• уменьшение количества потребляемой поваренной соли;
• отказ от никотиновой зависимости и употребления алкоголя;
• оздоровление рациона (приоритет – продуктам, богатым калием, кальцием и магнием, рыбе, растительной пище, ограничение животных жиров);
• нормализация веса, ориентиры – индекс массы тела
• выработка в себе стрессоустойчивости, эмоционального равновесия;
• увеличение двигательной активности за счет ежедневной утренней зарядки, спортивной ходьбы или бега трусцой, плавания или занятий фитнесом в течение 30 минут не менее 5 раз в неделю, исключение – силовые упражнения, способные спровоцировать повышение АД;
• своевременное обнаружение и лечение заболеваний, способных осложнить течение артериальной гипертензии – сахарного диабета, болезней сердца, легких и т.д.

Народные средства

Неплохим дополнением к основным терапевтическим схемам служит лечение АГ народными средствами.

«Лекарства», приготовленные на основе целебных растений или полезных овощей и фруктов, не только способствуют стабилизации артериального давления, но и улучшают метаболические процессы, состав и реологические свойства крови, а также поднимают настроение. Доброе расположение духа – важный шаг на пути к выздоровлению.

Поддержать давление в норме помогут:

• свежеприготовленные соки из клюквы, сливы, апельсинов или свеклы;
• чаи, настоянные на листьях, плодах и цветках боярышника, ромашки, пустырника, черной бузины, душицы;
• сиропы из калины и черноплодной смородины.

Пить сок или сироп черноплодной рябины следует небольшими порциями (не более 50 мл) перед едой, остальные напитки можно употреблять в количестве 100-150 мл.

Особой популярностью пользуется рецепт с чесноком, лимоном и медом, приготавливаемый в соотношении по 5 головок чеснока и лимонов на 1 литр меда. Чайную ложку такой смеси полезно съедать перед каждым приемом пищи. Но чеснок нельзя употреблять людям с эрозивными или язвенными повреждениями слизистых желудочно-кишечного тракта.

Полезное видео

Посмотрите, какие советы дает врач по профилактике гипертонической болезни:

Выводы

1. Артериальной гипертензией называется повышение артериального давления до значений, опасных для пациента в плане сердечно-сосудистых и других осложнений.
2. Лечение гипертензии включает целый комплекс медикаментозных и нелекарственных мер, индивидуально разработанный лечащим врачом с учетом особенностей ее течения.
3. Прогнозы АГ коррелируют со стадией развития, степенью тяжести и повреждения уязвимых органов.
4. Во избежание сосудистых катастроф человеку с диагнозом артериальная гипертензия необходимо полностью изменить свое отношение к правилам здоровой жизни и стремиться к их выполнению.