Лабораторная диагностика при диагностике гипертонии

Зачем гипертонику сдавать анализы

Гипертоническая болезнь отличается диффузным нарушением кровотока в сосудах многих органов и тканей, поэтому существует риск поражения почек, головного мозга, сердца и других систем. Для ранней диагностики расстройств и предупреждения прогресса мониторируют состояние больного.

Цели, преследуемые диспансеризацией пациентов с АГ:

• определение основной причины нарушений (для вторичных гипертензий);
• оценка эффективности лечения;
• диагностика коморбидных состояний;
• раннее выявление прогресса АГ (признаки поражения органов-мишеней).

Общий план исследования

Перечень необходимых методов диагностики отличается у первичных (с только установленным диагнозом) и вторичных пациентов. Существует стандартный набор лабораторных исследований, которые оценивают функциональное состояние организма.

Необходимые анализы при артериальной гипертензии:

• развернутый анализ крови (общий + лейкоцитарная формула);
• гликемия (уровень глюкозы крови);
• общий анализ мочи;
• коагулограмма;
• липидограмма (липидный спектр крови).

Подбирают исследования в зависимости от основных и существующих у конкретного пациента факторов риска осложнений.

Диагностика крови

Кровь – наиболее показательный субстрат для изучения функций печени, почек и эндокринных желез, расстройство гемодинамики в которых ведет к серьезным изменениям.

Наиболее часто перемены регистрируют при вторичной гипертензии или структурных нарушениях органов-мишеней.

Уровень глюкозы

Определение концентрации глюкозы в крови – стандартное исследование, которое проводят всем пациентам среднего и старшего возраста, группам риска (с отягощенным семейным анамнезом).

В клинике АГ нарушение обмена углеводов при сахарном диабете или инсулинорезистентности влияет на течение болезни. Из-за высокого уровня глюкозы прогрессирует патология за счет снижения эластичности сосудистой стенки (микрокальцинозы), нарушения транспорта кислорода и питательных веществ через капилляры в ткани.

Во всем мире придерживаются стандартных «целевых показателей»:

• пациентам без нарушения метаболизма углеводов – менее 5,5 ммоль/л, с инсулинорезистентностью – меньше 6,0 ммоль/л натощак;
• у людей с сахарным диабетом более показательным считается уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) <7,0%;
• для больных с сопутствующими заболеваниями, длительным течением сахарного диабета (более 15 лет) <7,5%.

Триглицериды и липидограмма

Исследование общего количества липидов крови и отдельно взятых фракций отображает риск развития или степень прогрессирования атеросклероза у больных. При неудовлетворительных результатах корригируют схему лечения.

Характеристика и «целевые значения» анализов для пациентов при повышенном давлении:

Общий анализ с формулой

Развернутый анализ крови (РАК) – наиболее используемое лабораторное исследование, которое отображает общее состояние организма.

Пациентам с артериальной гипертензией РАК назначают для контроля функций разных органов и систем:

1. Поражение почечных сосудов (причина вторичной артериальной гипертензии) – сопровождается замедлением синтеза эритропоэтинов. Последнее влечет развитие анемии (сниженный уровень гемоглобина крови).
2. Неспецифические воспаления (в том числе сосудистой стенки) – отображаются повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
3. Высокие уровни лейкоцитов характерны для воспалительных реакций, чаще всего инфекционного генеза. Изменения в формуле (смещение влево – говорит о бактериальной природе заболевания, выраженный лимфомоноцитоз – о вирусной). Учет лейкоцитарной реакции необходим для коррекции лечения больных с АГ на период острой инфекции.
4. Контролируют уровень кровяных пластинок (тромбоцитов) для оценки риска развития кровотечений (в том числе геморрагического инсульта на фоне гипертонического криза). Снижение количества клеток характерно при заболеваниях печени (портальная гипертензия) и селезенки.

Коагулограмма или МНО

Наиболее серьезной задачей считается контроль баланса свертывающей системы крови, поскольку отклонения в обе стороны сопровождаются риском развития осложнений:

• усиленная коагуляция ведет к тромбозу (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, сосудов кишечника и конечностей);
• снижение свертывания сопровождается риском кровотечений (в том числе – геморрагического инсульта).

Коагулограмма – комплексное исследование, которое оценивает несколько показателей, характеризующих свертывающую систему крови.

Основные нормативные значения, применяющиеся в клинике:

• протромбиновый индекс (ПТИ) – 70-120%;
• протромбиновое время (ТВ) по Квику – 9,8-12,7 с;
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 26-36 с;
• фибриноген (норма 2-4 г/л) – повышение уровня белка определяют у курильщиков, пациентов с атеросклерозом.

Другим наиболее используемым показателем функции гемостаза считается международное нормализированное отношение (МНО). Исследование подразумевает сравнение данных АЧТВ пациента и стандартизированной нормы.

МНО – рекомендуемая диагностика больным с сопутствующей фибрилляцией предсердий, которые получают непрямые антикоагулянты. Целевые показатели для такой группы пациентов – 2-3, остальных категорий населения – 0,85-1,15.

Исследования мочи и другие

Выделительная система играет одну из ключевых ролей в патогенезе артериальной гипертензии, поэтому анализ мочи при гипертонии – обязательное исследование. При эссенциальной и симптоматической форме заболевания отмечается активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС). Кроме того, почки – орган-мишень при АГ, потому ведение таких пациентов требует контроля.

Лабораторное исследование функций выделительной системы включает:

• общий анализ мочи;
• суточную протеинурию – исследование концентрации белка;
• биохимический анализ крови («почечные пробы»).

Значимые показатели и целевые уровни при каждом исследовании представлены в таблице:

Термин вторичной гипертензии подразумевает исследование органов, поражение которых повышает давление:

• сосуды почек – вазоренальная или нефрогенная гипертензия, обусловленная сужением просвета артерий, что активирует РААС (рекомендовано изучать концентрацию ренина крови);
• надпочечники – повышенная секреция кортизола, альдостерона ведет к гипертензии;
• гормонпродуцирующая опухоль – феохромоцитома увеличивает уровень катехоламинов (адреналина и норадреналина), диагностику патологии делают, изучая концентрацию метанефринов крови;
• щитовидная железа – йодсодержащие гормоны влияют на метаболизм и сердечно-сосудистую систему, поэтому рекомендовано исследование уровня тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ).

Определение состояния органов-мишеней

В клинической практике при описании артериальной гипертензии используют термин «органы-мишени». Последний включает: сердце, головной мозг, почки, сосуды (инструментально исследуют сонные) и глаза.

Указанные структуры наиболее чувствительны к изменению кровотока, поэтому патологическое повышение давления сопровождается риском развития повреждений.

В это же время длительное течение патологии характеризуется снижением эластичности сосудистой стенки, развитием атеросклеротических бляшек и тромбов.

Лабораторные исследования, которые применяют для диагностики нарушений, представлены в таблице:

Степень поражения органов-мишеней – основание для выставления стадии артериальной гипертензии и коррекции терапии. Поэтому необходим тщательный контроль функционального состояния структур.

Скрининг: как часто проверяться и что сдавать

Скринингом называют массовое обследование большого количества пациентов, что подразумевает использование простых тестов для предварительной оценки наличия или прогрессирования патологического процесса.

В таблице указано, когда и какие сдают анализы при гипертонии, в зависимости от тяжести процесса:

При показаниях рекомендовано дополнительно назначать коагулограмму, метанефрины мочи, гликемический профиль, уровень гормонов (альдостерон, кортизол, тироксин, трийодтиронин).

Сбор жалоб, наследственного и жизненного анамнеза

Поднятие уровня артериального давления на первых этапах протекает бессимптомно, его выявляют при случайном обследовании. Когда заболевание длится уже какое-то время, проявляются признаки поражения органов-мишеней. Сначала перемены носят оборотный характер (поскольку нарушается только функция), затем повернуть их вспять становится невозможно: стенки сосудов подвергаются перестройке, изменяется структура тканей кровоснабжаемого органа.

Признаки поражения органов-мишеней

Если артериальная гипертензия вызвала функциональные или структурные изменения сосудистой стенки на периферии либо в центрально расположенных органах, это приведет к появлению клинической симптоматики.

1. Поражение головного мозга проявляется такими симптомами:
   • головной болью – одна из первых жалоб на догоспитальном этапе;
   • головокружением;
   • транзиторными ишемическими атаками (помутнениями сознания вплоть до обморочных состояний);
   • нарушениями чувствительной функции нервных окончаний (онемение, парестезии);
   • расстройства движений (преходящая или стабильная потеря контроля над мышцами);
   • в крайней степени – признаками инсульта (нарушения кровообращения головного мозга).
2. Патологическое влияние гипертензии на сердце проявляется:
   • болью за грудиной в результате ишемии миокарда (как вариант – ощущением дискомфорта);
   • крайний вариант – острый коронарный синдром (болевые ощущения набирают интенсивность, присоединяется некроз кардиомиоцитов и страх смерти);
   • нарушениями частоты и глубины дыхательных движений, возможно субъективное ощущение нехватки воздуха;
   • приступами сердцебиения;
   • аритмиями;
   • обмороками (возникающими из-за систолической дисфункции).
3. Влияние повышенного давления на почки проявляется так:
   • постоянной жаждой (характерны ночные пробуждения с целью выпить воды);
   • никтурия – необходимость просыпаться ночью для мочеиспусканий (при этом объем дневной мочи составляет две трети и меньше от суточного диуреза);
   • гематурия – появление эритроцитов в моче (пациент замечает розоватый оттенок отделяемого).
4. Симптомы поражения периферических артерий:
   • холодная кожа конечностей;
   • боль в ногах, которая увеличивается при ходьбе и проходит в состоянии покоя (так называемая перемежающаяся хромота).
5. Изменения в дыхательной системе:
   • ночной храп;
   • стимуляция развития хронических заболеваний легких;
   • апноэ (отсутствие дыхания) сна.

Показатели, указывающие на вторичный генез гипертонии

При расспросе больного выясняются такие факты:

• кто-то из членов семьи страдает хронической болезнью почек (поликистозом);
• у пациента были проблемы с почками, частые инфекции мочевыводящих путей, в моче появлялась кровь (эпизоды гематурии);
• больной употреблял такие средства:
  • оральные контрацептивы;
  • препараты солодки;
  • деконгестанты (сосудосуживающие средства от насморка);
  • нестероидные противовоспалительные средства (в бесконтрольных количествах);
  • амфетамины;
  • кокаин;
• присутствовали повторные приступы, сопровождавшиеся повышенным потоотделением, тревогой, учащенным сердцебиением и головной болью (характерно для феохромоцитомы);
• периодически проявляются судороги и мышечная слабость (так манифестирует гиперальдостеронизм);
• симптомы поражения щитовидной железы – тремор, учащенное сердцебиение, гипертермия, присоединение изменений со стороны глаз.

SCORE – оценка риска

Если говорить о международных стандартах, то специалисты разработали модель систематической оценки коронарного риска (SCORE). Она адаптирована под потребности населения в разных регионах. Таблицы существуют в двух видах: для стран с высоким и низким уровнем процента осложнений. Количество баллов помогает оценить вероятность сердечно-сосудистого события со смертельным исходом в ближайшее десятилетие. На результат оценки влияют такие параметры:

• возраст;
• уровень систолического артериального давления;
• пол;
• никотиновая зависимость (курение);
• уровень общего холестерина.

Риск выше рассчитанного у людей с такими особенностями жизненного анамнеза (привычек, ежедневной рутины):

• сидячая работа;
• пассивные виды отдыха;
• центральное ожирение или избыточная масса тела (появление этого симптома в юном возрасте повышает риск сердечно-сосудистого события с неблагоприятным исходом в разы сильнее);
• социальное неблагополучие.

На развитие сердечно-сосудистых заболеваний и гипертонии в частности влияет семейная предрасположенность. Об отягощенной наследственности говорит появление болезней у кровных родственников в возрасте до 65 лет у женщин и 55 – у мужчин.

Осмотр пациента

 При первом взгляде на пациента врач может не выявить изменений, особенно на начальной стадии заболевания. Во время криза отмечается покраснение лица, вздутие сосудов на шее. Иногда диагностируют гипертонию только по этому симптому.

Важная часть осмотра – пальпация периферических сосудов: необходимо определить силу и симметричность пульсации в местах прилегания к костным структурам.

Исследование и ощупывание грудной клетки, перкуссия и аускультация легочных полей выявляют сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, не связанные с артериальной гипертензией по механизму развития.

Диагностика границ сердца при развитии гипертрофии миокарда обнаружит их расширение. В таком случае при аускультации выслушивается акцент второго тона над аортой. Впоследствии при ухудшении насосной функции органа и дилатации стенок левого желудочка выявят систолический шум на верхушке из-за относительной митральной недостаточности.

Если повышение артериального давления носит вторичный характер, то в организме пациента заметят первичные отклонения:

• ассиметричная пульсация крупных сосудов – говорит об атеросклерозе у людей пожилого возраста и об аортоартериите, если речь идет о молодых женщинах;
• систолический шум при аускультации почечных артерий (по параректальным линиям, на середине отрезка между мечевидным отростком и пупком) – в молодом возрасте означает вазоренальную гипертензию (фибромышечный стеноз стенок сосудов почек), после 50 лет – атеросклеротическое поражение артерий;
• если артериальное давление на нижних конечностях меньше чем на верхних (в норме – наоборот), это признак коарктации аорты;
• ожирение по абдоминальному типу, круглое лицо, стрии (белые или багровые полосы на теле), угри, признаки гирсутизма (избыточного роста волос) – симптомы синдрома Иценко-Кушинга.

Оценка физического развития

Оценивают вес и рост пациента. На основании полученных данных рассчитывают индекс массы тела (ИМТ) по формуле:

ИМТ = масса тела (кг)/рост (м)²

У детей и подростков адекватность соотношения роста и веса определяют с помощью графиков и перцентильных таблиц.

Эти расчеты важны для определения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

Ученые выяснили, что каждый сброшенный килограмм лишнего веса снижает уровень систолического артериального давления в среднем на 1,5-1,6 мм ртутного столба.

Кроме веса важно соотношение обхватов талии и бедер пациента. Если тип отложения подкожно-жировой клетчатки ближе к абдоминальному, это показатель высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний вообще и артериальной гипертензии в частности. Правила измерения объемов:

обхват талии – самая узкая окружность туловища между пупком и бедрами;

объем бедер – наиболее широкая окружность, измеренная через самую выступающую часть ягодиц.

Индекс соотношения окружности талии к объему бедер рассчитывают по формуле:

ИТБ = обхват талии/окружность бедер.

Истолкование полученных значений индекса:

Измерение артериального давления

 Для постановки диагноза артериальной гипертензии учитывают показатели диастолического и систолического давления пациента. Чтобы измерить, используют ртутные (типичный амбулаторный вариант аппарата) или полуавтоматические сфигмоманометры. Для получения достоверного результата соблюдают такие правила:

• манжетка отвечает диаметру плеча пациента;
• замеры делают после того, как человек успокоился и пробыл несколько минут в положении сидя;
• манжету накладывают на уровне сердца при любом положении пациента (наиболее достоверным считается сидячее);
• измеряют показатели артериального давления (АД) несколько раз (минимум два, при фибрилляции предсердий и других аритмиях – повторный мониторинг) с интервалом в одну-две минуты, учитывают наиболее высокий или средний результат;
• измеряют уровень АД на двух руках (в дальнейшем замеряют на одной – той, где показатель выше);
• у пожилых людей и при сопутствующем сахарном диабете дополнительно проверяют цифры АД на второй и четвертой минутах пребывания в положении стоя (при таком подходе к процедуре учитывают ортостатическую гипотонию).

Однако для постановки диагноза данных, полученных после измерения АД в кабинете врача, недостаточно. Исследование проводят повторно через три-четыре недели. Записывают результаты и характеризуют собственное состояние и действия (сильные эмоции или физические нагрузки, которые спровоцировали криз). Показатель заболевания – стойкое повышение цифр артериального давления. При противоречивых итогах понадобится суточный мониторинг АД.

Важно иметь рабочий тонометр. Показаниям прибора доверяют, если раз в шесть месяцев он проходит техническое обслуживание.

Лабораторные анализы

 Лабораторные исследования при гипертонии разделяют на группы в зависимости от их важности:

1. Рутинные тесты (делают всем пациентам с повышенным уровнем артериального давления):
   • определение уровня гемоглобина (этот показатель снижается при анемии);
   • анализ гематокрита (соотношение форменных элементов к плазме крови, оценка густоты);
   • глюкоза крови натощак (помогает определить сахарный диабет, поскольку он вместе с гипертонией и ожирением входит в метаболический синдром – группу заболеваний, часто встречающихся у одних и тех же пациентов);
   • липидограмма (общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности) – для оценки риска развития атеросклероза;
   • натрий и калий крови (электролитный дисбаланс – проявление вторичного генеза заболевания);
   • креатинин и мочевая кислота плазмы крови (вдобавок по формуле рассчитывают скорость фильтрации клубочков нефрона) – помогает оценить функцию почек, органа-мишени; при гипертоническом кризе и резком ухудшении выделения мочи проводят неотложно, эти показатели увеличиваются при гломерулонефрите и вторичном повышении АД;
   • анализ мочи с микроскопией осадка, возможно использование тестовых полосок для определения белка (микроальбуминурия – первый симптом нарушения функции почек).
2. Анализы, которые проводят только по необходимости:
   • гликированный гемоглобин – показатель хронической гипергликемии, нужен при сахарном диабете или уровне глюкозы натощак выше 5,6 ммоль/л;
   • количество белка в суточной моче (если выявили микроальбуминурию).

Назначают и другие исследования (пробы для оценки активности гормонов гипофиза), особенно при заболевании – причине повышенного давления или дифференциальной диагностике артериальной гипертензии.

Подробнее об анализах при гипертонии читаем здесь.

Инструментальные исследования

 Результаты лабораторных исследований в большинстве случаев указывают на функциональное состояние органа. Инструментальные методы помогают дополнительно оценить структурные изменения.

Электрокардиография – обязательный метод исследования больных артериальной гипертензией. Она входит в алгоритм осмотров беременных, школьников и работников предприятий. С помощью ЭКГ фиксируют гипертрофию левого желудочка (одно из характерных поражений органов-мишеней). Он считается не очень чувствительным для выявления подобной патологии, однако на ЭКГ регистрируются такие симптомы:

• зубец R в aVL > 1,1 мВ;
• подсчитывают индекс Соколова-Лайона (зубец S (считают его вольтаж) в отведении V1 в сумме с R в V5 > 3,5 мВ), в модифицированном варианте плюсуют показатели наиболее выраженных зубцов R и S;
• индекс Корнелла (произведение амплитуды и длительности комплекса QRS > 244 мВ х мсек).

Если на фоне повышенного давления у пациента проявляются аритмии или признаки ишемического поражения миокарда, ЭКГ записывают круглосуточно. Такая методика называется Холтеровским мониторированием и помогает зафиксировать преходящие эпизоды нарушения сердечного ритма и приступы стенокардии.

Эхокардиография

Ультразвуковое исследование сердца чувствительнее ЭКГ и дает возможность провести более достоверную стратификацию риска сердечно-сосудистых событий у гипертоника. Назначают при вероятной гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) (по результатам ЭКГ или согласно истории величины цифр и длительности повышения артериального давления). С помощью ЭхоКГ выявляют стадию гипертонии.

Оценке подлежат (указаны признаки гипертрофии):

1. Толщина задней стенки ЛЖ (более 1,1 см).
2. Ширина миокарда межжелудочковой перегородки (12 мм и более).
3. Размеры ЛЖ во время окончания диастолы (его полость превышает 5,5 см).
4. Индекс массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), который корректируется в зависимости от роста. О явной гипертрофии говорят такие показатели:
   • более 95 г/м2 у женщин;
   • свыше 115 г/м2 у мужчин.

5. Тип ремоделирования (характер изменения объемов полостей и толщины стенок) ЛЖ – определяют по формуле (концентрическая и эксцентрическая гипертрофия).

Другие дополнительные методы

Чтобы диагностика гипертонической болезни была достоверной, эти методы не обязательны. Однако они помогут вовремя зафиксировать периферические изменения в органах и сосудах.

1. Сонография сосудов шеи с доплерографией.

При патологическом изменении сонных артерий выявляют атеросклеротические бляшки или утолщение стенки более 0,9 мм.

2. Ультразвуковое исследование периферических артерий. Указывает на патологию структуры стенок и скорости кровотока.
3. Измерение скорости пульсовой волны.

Этот параметр зависит от структуры сосудистых стенок. При фибротическом, атеросклеротическом поражении они теряют эластичность, и пульсовая волна проходит между шейной и бедренной артериями со скоростью выше 12 м/с.

4. Лодыжечно-плечевой индекс.

Этот показатель также коррелирует со степенью на поражения стенок периферических сосудов. Рассчитывают, исходя из разницы уровней артериального давления на руках и ногах. В норме составляет меньше, чем 0,9.

5. Оценка глазного дна.

В этом месте мелкие сосуды, обычно спрятанные в тканях тела, доступны обзору через зрачок пациента. Их состояние коррелирует со степенью поврежденности сосудов такого калибра по всему организму. С течением заболевания они изменяют диаметр, количество увеличивается, на третьей стадии гипертонии возможны кровоизлияния.

6. Магнитно-резонансная томография головного мозга (используют ?