Лечение артериальной гипертонии в стационаре

21 Июля, 2018
Кардиология
Ольга Кузинкова

Стандарт оказания медицинской помощи – это и алгоритм, и правила, и меры, и методы – эффективные и доступные врачу для назначения лечения. В российском здравоохранении выделяют четыре типа стандартов: первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской, скорой медицинской и паллиативной медицинской. Стандарт лечения гипертонической болезни относится ко второй группе. Опираясь на них, врач проводит необходимые исследования, результаты которых использует для составления схемы лечения – немедикаментозной и лекарственной, рекомендует провести несколько дней в стационаре и изменить пищевые привычки.

Начало диагностики гипертонической болезни

Стандарты обследования и лечения гипертонической болезни, выполненные в полном объеме, помогут снизить риск усиления болезненных ощущений.

Обследование больного начинается с подтверждения диагноза. Необходимо установить, что вызвало вторичную артериальную гипертонию, и оценить риск обострения для сердечно-сосудистой системы и других органов. Врач обязан измерить давление, назначить обследование, в том числе лабораторное. Может потребоваться дополнительная диагностика. Какие именно методы потребуются, определит врач – они не универсальные.

Давление лучше измерять на плече, причем обеих рук. Врач будет ориентироваться на показатели с более высоким значением. Кроме того, больному замерят и частоту сердечных сокращений.

Оценка рисков при гипертонии

Стандарт оказания медицинской помощи при гипертонической болезни включает сбор подробного анамнеза.

Он поможет понять, когда появились первые симптомы и что их вызвало. Также важно и определение вторичных причинных факторов. Например, женщин спрашивают об изменении давления во время беременности.

Повышенное давление может привести к появлению болезней сердца и сосудов, а также почек. Специалист обязан оценить опасность: есть ли диабет, сердечная недостаточность, неврологические нарушения и так далее.

Врач также спросит о рационе питания и о курении, есть ли в семье гипертоники и сердечники.

Стандарт лечения гипертонической болезни в поликлинике

Поликлинический этап включает проведение врачом диагностики, определения негативных факторов и клинического состояния, например, церебрально-васкулярные заболевания и заболевания сердца.

Если возникнет гипертонический криз, это показание к госпитализации. Но до ее проведения необходимо совершить несколько обследований, кроме анализов крови и мочи, включающие флюорографию и исследование кала на глисты.

При диагностике врач должен расспросить пациента о том, есть ли родственники с болезнями почек, были ли инсульты, диабет и гипертония.

Отдельное внимание к образу жизни пациента: что ест, какими физическими упражнениями занимается, много ли соли употребляет. Врач должен взвесить пациента и измерить его рост, определить индекс массы тела и исследовать глазное дно.

В качестве лабораторных данных должны быть обследования на гемоглобин, эритроциты, холестерин, калий, натрий, а также результаты УЗИ артерий и почек и другие исследования.

Тактика лечения гипертонической болезни

Стандарт лечения гипертонической болезни содержит «маневр» для немедикаментозной терапии.

Для начала доктор предложит отказаться от соли и сигарет, изменить рацион питания, добавив овощи и фрукты.

Лекарства врач назначит пациентам с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Выбор препаратов должен осуществляться на основании учета противопоказаний. Первоначально дозы минимальные.

Среди основных препаратов: “Гидрохлортиазид”, “Индапамид”, “Метопролол” и др. Могут быть назначены и дополнительные медикаменты: “Аспирин”, “Аторвастатин”, “Симвастатин” и др.

Когда давление будет стабилизировано и пациент почувствует улучшение самочувствия, лечение будет считаться достаточным. В иных случаях потребуется амбулаторное наблюдение.

Гипертонический криз

Обязательная черта гипертонического криза – внезапный подъем артериального давления. Вызвать обострение может не только гипертония как фактор, но и черепно-мозговая травма или ожоги. На внезапное повышение артериального давления влияет прекращение приема лекарств, операции, алкоголь, наркотики, соль или стресс.

Организм реагирует на эти факторы рефлекторно. Появляется боль, тревога, гипертермия, ухудшается почечный кровоток.

Пациенты при гипертоническом кризе часто жалуются на кровотечение из носа и головную боль, может появиться одышка и боль в груди, дрожь в мышцах и тошнота.

Симптомы гипертонического криза:

боль в области грудной клетки – 27 %;
головная боль и учащенное сердцебиение – 22 %;
психомоторное возбуждение – 21 %.

Алгоритм действий врача при гипертоническом кризе

Стандарт лечения гипертонической болезни не может быть выполнен без четкой схемы вопросов.

При внезапном повышении артериального давления врач должен спросить у пациента:

Бывали ли подъемы АД раньше?
Каковы максимальные показатели?
Какие симптомы?
Прописана ли терапия и какие гипотензивные препараты пациент принимает?
Как давно появились симптомы?
Как раньше больной снижал давление?
Был ли инсульт и есть ли заболевания сердца и сосудов?
Не чувствует ли пациент судорог и ухудшения своего состояния, была ли рвота и одышка?

Диагностика гипертонии

Доктор должен оценить общее состояние пациента, учитывая дыхание, положение, цвет кожных покровов, состояние сосудов – могут набухать и пульсировать, есть ли отеки, какой пульс, показатели давления на обеих руках, частоту сердечных сокращений и др.

После диагностики врач должен предпринять действия:

Голова пациента должна находиться выше уровня тела.
Если пациент потерял сознание – уложить набок.
Измерять частоту сердечных сокращений и давление через каждые пятнадцать минут.
Начать медикаментозную терапию одним препаратом или в комбинации.
Оценить эффективность приема лекарств не менее чем через полчаса после приема.
Доставить в стационар в лежачем положении.

Далее начинает работать стандарт лечения гипертонической болезни в стационаре.

Симптоматическая терапия гипертонической болезни

Учитывая проявления гипертонического криза, врач назначает препараты, которые могут убрать симптомы. Они вспомогательные, и использовать их нужно с осторожностью.

При тошноте и рвоте доктор, скорее всего, назначит “Метоклопрамид” или “Дроперидол”, при судорогах – “Сульфат магния” и “Диазепам”, для уменьшения головной боли применяют “Метамизол натрия”, “метамизол натрия” + “Димедрол” внутривенно.

Препараты имеют побочный эффект. “Дибазол” может вызвать кратковременный скачок артериального давления, тошноту, жар, головокружение или аллергию. “Сульфат магния” приводит к потливости или угнетению дыхания и центральной нервной системы. “Эуфиллин” противопоказан эпилептикам и больным с острой фазой инфаркта.

Этапы оздоровления пациента

Стандарт лечения гипертонической болезни в стационаре опирается на критерии стратификации артериальной гипертензии. Кроме того, врачу необходимо брать во внимание вредные привычки, такие как курение или любовь к неправильному питанию, что повышает холестерин у пациента и ведет к ожирению. А также, есть ли диабет.

Выявляется влияние на органы-мишени. Например, может возникнуть гипертрофия левого желудочка, поражение артерий и аорты, а также другие нарушения.

Важно определить, есть ли заболевания сердца, почек и сосудов.

Поступление в больницу может быть экстренным. Стандарт лечения гипертонической болезни в дневном стационаре учитывает показания для госпитализации:

нарушение мозгового кровообращения;
сердечная астма;
отек легких и так далее.

Пациент жалуется на резкое ухудшение самочувствия, повышение давления и сильные головные боли. Может ощущать шум в ушах, сонливость, слабость, головокружение, жажду, озноб и ухудшение зрения.

Следуя при гипертонической болезни стандартам диагностики и лечения, врач должен измерять давление каждые 15 минут, назначить ЭКГ, ЭхоКГ, общие анализы мочи и крови, в том числе биохимический, и направить на прием к невропатологу.

Гипертоническая болезнь: методы лечения

Выбирая компоненты фармакотерапии, врач должен знать противопоказания препаратов. Разные группы антигипертензивов могут быть противопоказаны при подагре, беременности, гиперкальциемии или гипокалиемии, а также при сердечной или почечной недостаточности. С осторожностью следует выбирать курс лечения для женщин, способных к деторождению, а также спортсменам. Нужно учитывать, есть ли сопутствующие заболевания. Тогда врач должен исходить из принципов специфической или индивидуально терапии.

Определив риск артериальной гипертензии, доктор назначает терапию – «золотой стандарт» лечения гипертонической болезни. При низком и среднем риске должна быть монотерапия, при высоком и очень высоком рисках – комбинированная.

Схема курса лечения может меняться, и современные методы лечения гипертонической болезни это позволяют. Монотерапия может проводиться с переходом на другое лекарство. Комбинированная – с увеличением дозы принимаемых двух препаратов или добавлением еще одного.

Дальнейшее лечение гипертонии

При гипертонической болезни лечение может быть не медикаментозным и антигипертензивным. Врач должен через две недели после начала курса выяснить, есть ли снижение давления. Следующий прием – еще через две недели. Далее «контрольная» точка – следующие два месяца. Если показатели давления снижены, пациенту потребуется наблюдение до полугода у врача и ежедневное измерение давления. Если показатели давления не падают ниже целевых, доктору необходимо скорректировать терапию и назначать прием каждые один-два месяца.

Лечение без медикаментозной терапии

Учитывая факторы риска и бессимптомность при поражении органов артериальной гипертензией, врач рекомендует изменить образ жизни и, если потребуется, корректировать уровень артериального давления препаратами.

Кроме того, доктор может порекомендовать не медикаментозную терапию. К ней относят:

ограничение потребления соли до пяти граммов в сутки;
ограничить алкоголь – по этанолу до тридцати грамм в сутки для мужчин, до двадцати грамм – для женщин;
больше есть фрукты и овощи, а также нежирные молочные продукты;
снизить массу тела, если нет противопоказаний;
заниматься физкультурой – не менее получаса в день;
отказ от курения.

Если питание будет диетическим и без пересола, это станет первым шагом к улучшению самочувствия гипертоника. Но нельзя фанатично относиться к еде – она должна быть здоровой и сбалансированной. Физкультура также должна быть умеренной.

Стандарт лечения гипертонической болезни позволяет врачу прописать препараты для корректировки факторов риска. Например, статины, антитромбоцитарные препараты и “Аспирин”.

Недостаточное качество медицинской помощи

Стандарт оказания медицинской помощи при гипертонической болезни может быть нарушен в деталях, но они могут повлиять на эффективность курса лечения.

Доктора и специалисты страховых компаний составляют исследование по оценке качества работы врачей в поликлиниках и стационарах. Экспертиза содержит анализ количественных показателей на всех этапах лечения гипертоника. Исследования проводятся в основном в рамках системы здравоохранения одного города, и результаты отличаются. Однако выводы экспертов и выявленные врачебные ошибки – типичны.

Неверное лечение или лечение, требующее корректировки, обычно начинается на первом этапе – информации в поликлинике. То есть врач общей практики недостаточно полно расспросил пациента и не определил причины появления гипертонии. Замечания по лабораторному анализу в основном касаются не назначенных анализов крови на сахар или холестерин, например.

Врачи «забывают» назначить ЭКГ, ЭхоКГ или УЗИ почек и щитовидной железы.

На тактику лечения влияет и ошибка в установлении стадии гипертонии и степень риска, нет отсылки к сопутствующим болезням.

Ошибки в диагностике часто переходят в ошибки при лечении, или же они имеют место из-за непрофессионализма доктора. Например, не применяются ингибиторы АПФ или диуретики, когда есть показания, а также назначение не показанных препаратов – рибоксин или глюкоза.

Как правило, чаще всего врачебные ошибки зарегистрированы на этапе лечения в дневном и круглосуточном стационаре.

Как ошибаются врачи при лечении гипертонического криза

“Магния сульфат” – болезненный укол, при введении инъекции могут возникнуть инфильтраты. “Дибазол” – не гипотензивный препарат, он необходим лишь если нарушено мозговое кровообращение. Введение “Пропранолола” врачом без необходимых навыков может вызвать осложнения.

Седативные препараты могут повести диагностику неверным путем, например, если мозговое кровообращение нарушено.

Такие лекарства, как “Дротаверин” или “Гидрохлорид”, не способны снизить давление.

Медикаментозные методы лечения гипертонической болезни должны исключать ошибки.

Комплексное ведение гипертонии

Специалисты уверены: необходим мультидисциплинный подход для эффективного лечения. То есть в процессе должны участвовать несколько врачей: терапевт, специалисты различных областей в зависимости от влияния АГ на другие органы, медсестры и работники аптек. Если эти специалисты будут сотрудничать, то заболевание легче контролировать.

Комплексные программы ведения больного ведут к значительной эффективности. Однако пока стандарт оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии прописан отдельно для поликлиники и для стационара.

С врачом на телефоне

Классическая медпомощь оказывается «лицом к лицу»: в кабинете поликлиники или в стационаре. Стандарт оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии начинается с этого. Однако осваиваются новые методы, например, телефонное интервью или основанные на возможностях телемедицины. По телефону врач может подсказать больному, что ему поменять в привычном рационе, например, или уменьшить нагрузку.

Телефонные звонки позволяют подключить к консультации большее количество людей при минимальной затрате времени. К тому же метод позволяет своевременно по описанным симптомам помочь пациенту и индивидуализировать курс.

Но все новые способы пока широко не применяются в системе здравоохранения и не заменяют необходимость посещения врача. Они дополняют процесс лечения через улучшение взаимодействия между врачом и пациентом.

Новые методы лечения гипертонической болезни

Месяц назад (летом 2017 года) новосибирские биологи получили результаты применения генной терапии на крысах, страдающих повышенным давлением. Ученым удалось снизить средний уровень давления на две недели. Крысам вводили препарат, содержащий ДНК-компоненты, которые находили гены, участвующие в развитии гипертонии. Причем препараты имеют более длительный эффект, нежели стандартные лекарства.

Ученые считают, что олигонуклеотиды могут управлять расширением или сужением стенок сосудов. Такое лекарство можно применять в виде инъекций и через ингалятор. Однако пока положительный результат только по лабораторным исследованиям. Генная терапия в борьбе с гипертонией сперва должна пройти все необходимые клинические тесты и только потом будет допущена к лечению широкого круга пациентов.

Источник

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) — хроническое заболевание, ключевым проявлением которого является стойкое повышенное артериальное давление (АД). Возникает вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса, изменений в работе сердца и почек. Гипертония приводит к функциональным и органическим поражениям важнейших органов — сердца, почек и центральной нервной системы.

С повышенным давлением сталкивается до 20% всех людей. С возрастом частота гипертонии увеличивается и наиболее часто выявляется у пациентов после 40 лет, но бывает, что повышение АД отмечают и у подростков. Артериальная гипертония (АГ) вызывает развитие атеросклероза сосудов и нередко приводит к жизнеугрожающим осложнениям. Сочетание этих двух заболеваний — одна из самых частых причин смерти людей.

Причины гипертонии

Первичная или эссенциальная гипертония составляет более 90% всех случаев. Первопричины возникновения гипертонической болезни неизвестны, но в основе повышения давления лежит нарушение сосудистого тонуса и водно-электролитного баланса. Лечение гипертонии направлено на ликвидацию этого дисбаланса

Вторичная или симптоматическая гипертония в общей структуре занимает менее 10% случаев. Эта форма заболевания представляет собой один из симптомов основного заболевания. Чаще всего причины следующие:

болезни почек (пиелонефрит, гидронефроз, гломерулонефрит, и др.);
тиреотоксикоз;
гипотиреоз;
поражение надпочечников (феохромоцитома);
стеноз (сужение) почечной артерии.

Важно учитывать не только причины гипертонической болезни, но и факторы, которые влияют на повышение АД. К ним относятся:

частые нервные срывы, повторяющееся интенсивное перенапряжение, сильное волнение;
ночная работа, а также работа в условиях постоянного шума и вибрации;
отягощенная наследственность;
избыточное потребление соли;
наличие других хронических заболеваний — ожирение, сахарный диабет, болезни почек;
вредные привычки (курение, переедание, алкоголизм);
гиподинамия.

Гипертоническая болезнь в молодом возрасте чаще проявляется у мужчин, а в старшей возрастной категории болезни сердца встречаются примерно в равной пропорции. Нередко у женщин гипертония появляется впервые во время беременности. После менопаузы женщины часто отмечают повышение давления, это связано с гормональной перестройкой в организме женщины: эстрогены, активно вырабатывающиеся в молодом возрасте, препятствуют развитию гипертонии, а потом их количество резко падает.

Симптомы гипертонии

Выраженность проявлений гипертонической болезни зависит от уровня давления и вовлеченности в патологический процесс органов-мишеней. К последним относятся головной мозг, почки, сердце, сосуды и сетчатка глаза.

Следует отметить, что (АГ) чаще всего протекает бессимптомно, поэтому единственный способ обнаружить повышение давления — это измерить его с помощью тонометра.

По степени повышения АД:

Категории АД	САД, мм рт.ст.	ДАД, мм рт.ст.
Оптимальное АД	<120	<80
Нормальное АД	120–129	80-84
Высокое нормальное АД	130–139	85-89
АГ I степени тяжести	140–159	90-99
АГ II степени тяжести	160–179	100-109
АГ III степени тяжести	≥180	≥110
Изолированная систолическая гипертензия*	≥140	<90

В некоторых случаях заболевание проявляется недомоганиями:

головная боль;
снижение работоспособности;
учащенное сердцебиение или, наоборот, – слабое;
головокружение;
тревожность;
покраснение лица;
онемение пальцев;
отечность конечностей, век, лица;
озноб;
потливость.

Чем длительнее и тяжелее гипертония, тем опаснее последствия болезни.

Диагностика гипертонической болезни

Если у вас повышено артериальное давление — это повод для всестороннего обследования, которое позволит выявить причины этого явления. В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА каждый пациент имеет возможность быстро, без лишних временных затрат проконсультироваться со всеми специалистами и пройти необходимые исследования, чтобы своевременно выявить заболевание и приступить к лечению.

Артериальная гипертензия, или гипертония, диагностируется путем следующих исследований:

прием и консультация терапевта и/или кардиолога;
регулярное определение артериального давления, в т. ч. — суточное мониторирование;
клинические анализы крови и мочи;
биохимия крови с обязательным определением липидного спектра (холестерин и разные типы липопротеинов), исследование уровня ионов (калий, натрий, хлор) и глюкозы;
ЭКГ в 12 отведениях (при необходимости — холтеровское мониторирование);
УЗИ брюшной полости и почек с надпочечниками;
офтальмоскопия;
ЭхоКГ.

Расширенное обследование необходимо для определения тяжести гипертонии, степени вовлеченности органов-мишеней и исключения риска симптоматической гипертонии.

Для предупреждения и лечения гипертонической болезни необходимо регулярно проходить медицинские осмотры. Записавшись на прием к врачу в ФНКЦ ФМБА, вы быстро пройдете необходимые обследования. При определении факторов риска вам будет подобрана профилактическая программа и даны рекомендации по предупреждению этого заболевания.

Профилактика гипертонии

Последствия гипертонии определяются стадией заболевания и скоростью ее прогрессирования. Стремительное развитие, тяжелое течение и 3 стадия ухудшают качество жизни и приводят к опасным осложнениям: почечной недостаточности, инфаркту и инсульту. До сих пор смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относится и гипертония, занимает лидирующую позицию.

Раннее выявление и лечение с регулярным контролем артериального давления позволяют замедлить прогрессирование гипертонии и снижают частоту опасных осложнений. Первичная профилактика заключается в исключении наличествующих факторов риска. Положительного эффекта в виде нормализации уровня давления позволяют добиться следующие мероприятия:

отказ от курения и чрезмерного потребления алкоголя;
умеренная физическая нагрузка;
ограничение объема потребляемой пищи;
уменьшение количества потребления поваренной соли (низко солевая диета);
психологическая разгрузка.

Эффективность профилактики так же, как и лечения, во многом зависит от самого пациента. Врач в большинстве случаев не в состоянии проконтролировать соблюдение пациентом всех рекомендаций. Не пренебрегайте советами врачей и тщательно следуйте их назначениям — так вы избежите опасных осложнений

Как лечить гипертонию на всех стадиях

Обеспечить лечение необходимо на самой ранней стадии — сразу после того, как было замечено эпизодическое повышение давления, не допуская развития заболевания. Врачи ФНКЦ ФМБА в лечении гипертонии руководствуются новейшими рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии (от 2018 года).

Гипертония 1 степени

Начинать лечение гипертонии 1 степени следует с модификации образа жизни пациента. Обратившись в наш центр, вы получите подробные рекомендации об изменении образа жизни, которые помогут предотвратить ранние симптомы повышенного давления и замедлить развитие болезни. Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, наличие нескольких предрасполагающих факторов, а также тяжелые сопутствующие заболевания являются основанием для начала лекарственной терапии вне зависимости от степени гипертонической болезни.

Гипертония 2 степени

Регулярное повышение давления до высоких значений и первые признаки поражения органов-мишеней служат основанием для обязательного назначения лекарственной терапии. Гипертония 2 степени, кроме модификации образа жизни и диеты, подразумевает постоянный прием как минимум двух лекарственных препаратов.

Лечение гипертонической болезни, в соответствии с Европейскими рекомендациями, включает прием несколько классов лекарственных средств:

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, периндоприл, зофеноприл и др.);
антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (валсартан, лосартан);
мочегонные (гипотиазид, спиронолактон);
бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол);
блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, клентиазем).

Гипертония 3 степени

Лечение запущенной гипертонии также начинается минимум с двух препаратов, но чаще всего на 3 степени такая комбинация малоэффективна и в схему добавляется еще один препарат. Конкретную схему терапии определяет врач с учетом данных обследований и стадии развития гипертонии. Нередко выявляется конкретная причина стойкого повышения АД, которую можно устранить.

Важно! Гипертония 3 степени предполагает пожизненный прием лекарств, излечиться от данного заболевания полностью медикаментозным способом невозможно. Пациенту необходимо регулярно посещать врача для оценки эффективности лечения и коррекции доз препаратов.

Задача лечебных мероприятий состоит в достижении целевого уровня АД в 130-140/80-85 мм рт. ст. Проконсультироваться с врачом и пройти курс лечения гипертонии вы можете в нашем медицинском центре.