Методические рекомендации по артериальной гипертонии
Международное общество по артериальной гипертензии (ISH) в июне 2020 года опубликовало рекомендации по ведению артериальной гипертензии (АГ) у взрослых старше 18 лет.
В данных рекомендациях выделены различия между «оптимальной помощью» (научно-обоснованный стандарт медицинской помощи) и «основной помощью» (минимальные стандарты помощи в условиях ограниченных ресурсов). Комитет по подготовке рекомендаций ISH научно обосновал и адаптировал ОСНОВНЫЕ и ОПТИМАЛЬНЫЕ стандарты оказания медицинской помощи в практическом формате, который прост в использовании не только в условиях ограниченных ресурсов, но и в условиях высоких ресурсов. Хотя различие между ограниченными и неограниченными ресурсами часто связано с высоким, низким или средним уровнем дохода в стране, установлено, что и в странах с высоким уровнем дохода, есть районы с ограниченными ресурсами, и наоборот. Комитет по подготовке данных рекомендаций также понимает, что некоторые рекомендуемые основные стандарты могут оказаться невыполнимыми в условиях ограниченных ресурсов, например, измерение АД вне медицинского офиса, необходимость многократных посещений для диагностики АГ или рекомендации по применению комбинированной терапии с использованием одной таблетки. Некоторые рекомендации изложены ниже.
Классификация АГ
- Офисное измерение АД:
- Нормальное АД: САД <130 85=”” p=””>Высокое нормальное АД: САД 130-139 мм рт. ст. и/или ДАД 85-89 мм рт. ст.
- АГ 1 степени: САД 140-159 мм рт. ст. сад и/или ДАД 90-99 мм рт. ст.
- АГ 2-й степени: САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥100 мм рт. ст.
Критерии АГ
- Офисное АД: ≥140 и/или ≥90 мм рт. ст.
- СМАД: 24-часовое среднее значение ≥130 и / или ≥80 мм рт. ст.; дневное среднее значение ≥135 и / или ≥85 мм рт. ст.; ночное время/сон ≥120 и/или ≥70 мм рт. ст.
- СКАД (самоконтроль АД): ≥135 и / или ≥85 мм рт. ст.
Диагностика АГ
- При первом же посещении лечебного учреждения одновременно измерьте АД на обеих руках. Если при повторных измерениях разница между плечами составляет >10 мм рт.ст., используйте руку с более высоким АД. Если обнаружена разница >20 мм рт.ст., рассмотрите возможность повторного измерения.
- Офисное АД <130/85 мм рт. ст.: повторное измерение 1 раз в 3 года (ежегодно, если существуют другие факторы риска)
- Офисное АД 130-159/85-99 мм рт.ст.: подтвердите с помощью измерения СМАД или СКАД или повторных измерений в лечебном учреждении.
- Если СКАД <135/85 мм рт. ст. или 24-часовой СМАД <130/80 мм рт. ст., повторные измерения ежегодно; если СКАД ≥135/85 мм рт. ст. или 24-часовой СМАД ≥130/80 мм рт. ст., то диагностируется АГ.
- Офисное АД >160/100 мм рт. ст.: подтвердите в течение нескольких дней или недель.
Диагностические методы исследования («основной» подход)
- Уровни натрия, калия, креатинина сыворотки крови, глюкозы натощак; расчетная скорость клубочковой фильтрации; липидный профиль
- Общий анализ мочи
- 12-канальная ЭКГ для выявления фибрилляции предсердий, гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца
- Другие тесты по мере необходимости при подозрении на повреждение органов или вторичную гипертензию («оптимальный» подход)
Лечение («основной» и «оптимальный» подход)
АГ 1й степени (140-159/90-99 мм рт.ст.)
- Коррекция образа жизни (прекращение курения, физические упражнения, снижение веса, снижение потребления соли и алкоголя, здоровое питание)
- Фармакотерапия у пациентов с высоким риском (ССЗ, хронические заболевания почек, СД или ПОМ) и с постоянным высоким АД через 3-6 месяцев после периода изменения образа жизни
АГ 2й степени (≥160/100 мм рт. ст.)
- Немедленно начать фармакотерапию
- Коррекция образа жизни
Целевые значения АД
- Контроль АД в течение 3 месяцев
- Снижение АД как минимум на 20/10 мм рт. ст., идеально <140/90 мм рт. ст.
- <65 :=”” 130=”” 80=””>120/70 мм рт. ст.)
- ≥65 лет: целевое АД <140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости.
Фармакотерапия (если АД не контролируется после 3-6 месяцев изменения образа жизни): рассмотрите возможность монотерапии у пациентов с низким риском АГ 1-й степени и пожилых (>80 лет) или слабых пациентов. Предпочтителен упрощенный режим с однократным ежедневным приемом препарата и комбинациями в одной таблетке.
Для пациентов, которые не беременны или не планируют беременность:
Шаг 1: двойная комбинация низких доз препарата (ИАПФ или БРА + дигидропиридиновый БКК)
Шаг 2: Увеличение двойной комбинации до полных доз
Шаг 3 (тройная комбинация): добавление тиазидного или тиазидоподобного диуретика
Шаг 4 (резистентная гипертензия): тройная комбинация плюс спиронолактон или амилорид, доксазозин, эплеренон, клонидин или бета-блокатор.
Источник: Unger T.; Borghi С.; Charchar F., et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines, Journal of Hypertension: June 2020 – Volume 38 – Issue 6 – p 982-1004 doi: 10.1097/HJH.0000000000002453
Подготовила: Грацианская С.Е.
Источник
Тактика лечения
1. Целью лечения является снижение АД до целевого уровня (у пациентов молодого и среднего возраста – ниже < 130 / 85, у пожилых пациентов – < 140 / 90, у больных сахарным диабетом – < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
2. Предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или их обратное развитие.
3. Предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в результате улучшение отдаленного прогноза, т.е. выживаемости больных.
Немедикаментозное лечение
Изменение образа жизни пациента
1. Немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии.
2. Немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов.
3. Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне «повышенного в пределах нормы» (130-139/85-89 мм.рт.ст.).
4. Рекомендуйте курящим пациентам бросить курить.
5. Пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут. для мужчин и 10-20 г этанола/сут. для женщин.
6. Пациентам с избыточной массой тела (ИМТ.25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса.
7. Необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений.
8. Употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки или натрия до уровня менее 2,4 г в сутки.
9. Употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов содержащих насыщенные жирные кислоты необходимо уменьшить.
10. Не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как средство для снижения АД.
1. Немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
2. При назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов.
3. Рекомендовано использование препаратов с длительной (24 часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема.
4. Начинайте терапию с использованием минимальных доз препартов во избежание побочных эффектов.
Основные гипотензивные средства
Из шести групп гипотензивных препаратов используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и β-адреноблокаторов. Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости, с β-адреноблокаторов.
Диуретики
Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии. Во избежание побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков. Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений.
Гидрохлорбиазид внутрь в дозе 12,5 -25 мг утром длительно. Индапамид внутрь 2.5 мг (пролонгированная форма 1.5 мг) однократно утром длительно.
Показания к назначению диуретиков:
1. Сердечная недостаточность.
2. АГ в пожилом возрасте.
3. Систолическая АГ.
4. АГ у лиц негроидной расы.
5. Сахарный диабет.
6. Высокий коронарный риск.
7. Вторичная профилактика инсультов.
Противопоказания к назначению диуретиков: подагра.
Возможные противопоказания к назначению диуретиков: беременность.
1. Диуретик + β-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг).
2. Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение фиксированных комбинированных препаратов – эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12.5 и 25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата – периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг).
3. Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут. в зависимости от уровня АД.
β-адреноблокаторы
Показания к назначению β-адреноблокаторов:
1. β-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов.
2. АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда.
3. АГ + СН (метопролол).
4. АГ + СД 2 типа.
5. АГ + высокий коронарный риск.
6. АГ + тахиаритмия.
Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут., обычная поддерживающая доза 100-200 мг/сут. за 1-2 приема.
Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной гипотензивной терапии, вследствие отсутствия влияния препарата на конечные точки (частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность).
Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов:
1. ХОБЛ.
2. Бронхиальная астма.
3. Облитерирующие болезни сосудов.
4. АВ-блокады II-III степени.
Возможные противопоказания к назначению β-адреноблокаторов:
1. Спортсмены и физически активные пациенты.
2. Заболевания периферических сосудов.
3. Нарушенная толерантность к глюкозе.
1. БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг).
2. БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг).
3. БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг).
4. БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).
5. БАБ + α-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
Длительнодействующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии.
Необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД.
Показания к назначению антагонистов кальция:
1. АГ в сочетании со стенокардией напряжения.
2. Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины).
3. АГ у пациентов пожилого возраста.
4. АГ + периферическая васкулопатия.
5. АГ + каротидный атеросклероз.
6. АГ + беременность.
7. АГ + СД.
8. АГ + высокий коронарный риск.
Антагонист кальция дигидропиридинового ряда – амлодипин внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки.
Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов – верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.
Противопоказания к назначению антагонистов кальция:
1. АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем).
2. СН (верапамил и дилтиазем).
Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция: тахиаритмии (дигидропиридины).
Ингибиторы АПФ
Показания к назначению ингибиторов АПФ:
1. АГ в сочетании с СН.
2. АГ + сократительная дисфункция ЛЖ.
3. Перенесенный ИМ.
4. СД.
5. АГ + диабетическая нефропатия.
6. АГ + недиабетическая нефропатия.
7. Вторичная профилактика инсультов.
8. АГ + Высокий коронарный риск.
Эналаприл внутрь, при монотерапии начальная доза – 5 мг 1 раз в сутки, в сочетании с диуретиками, у пожилых или при нарушении функции почек – 2,5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза – 10-20 мг, высшая суточная доза – 40 мг.
Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза – 5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза – 10-20 мг, высшая суточная доза – 40 мг.
Периндоприл, при монотерапии начальная доза – 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза – 4-8 мг, высшая суточная доза – 8 мг.
Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:
1. Беременность.
2. Гиперкалиемия.
3. Двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
(предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство из группы блокаторов АТ1-рецепторов – эпросартан, как средство выбора при непереносимости пациентами ИАПФ и при сочетании АГ с диабетической нефропатией).
Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут. в зависимости от уровня АД.
Показания к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II:
1. АГ+ непереносимость ИАПФ (кашель).
2. Диабетическая нефропатия.
3. АГ + СД.
4. АГ + СН.
5. АГ + недиабетическая нефропатия.
6. Гипертрофия ЛЖ.
Противопоказания к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II:
1. Беременность.
2. Гиперкалиемия.
3. Двусторонний стеноз почечных артерий.
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Показания к назначению агонистов имидазолиновых рецепторов:
1. АГ+ метаболический синдром.
2. АГ + СД.
(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы – моксонидин 0,2-0,4 мг/сут.).
Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов:
1. АВ-блокады II-III степени.
2. АГ + тяжелая СН.
Антитромбоцитарная терапия
Для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут. с риском их возникновения – 3% в год или >10% за 10 лет. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ, в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.
Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин)
Их применение показано у людей с высокой вероятностью возниконовения ИМ, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение. АГ, наличие ранней ИБС в семье), когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).
АГ + ИБС, атеросклерозом другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови .4,5 ммоль/л или ХС ЛПНП . 2,5 ммоль/л.
Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия
1. Используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД.
2. Комбинируйте тиазидовые диуретики с игибиторами АПФ, а при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция. Комбинируйте β-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.
При непереносимости ингибиторов АПФ заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II.
Показания к госпитализации:
– осложненный гипертонический криз;
– учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;
– нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии;
– отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;
– АД выше 150/100 рт.ст. у беременных;
– необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии.
Профилактические мероприятия: соблюдение здорового образа жизни.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: постоянное наблюдение у кардиолога.
Перечень основных медикаментов:
1. *Гидрохлортиазид табл, 12,5-25 мг
2. **Индапамид табл., 2,5 мг
3. *Метопролол табл., 50-200 мгсутки
4. **Эналаприл табл., 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
5. *Лизиноприл табл., 5-40 мг
6. *Периндоприл 2-8 мг
7. Эпросартан табл., 300-600 мгсутки
8. **Амлодипин табл., 5 мг, 10 мг
9. *Верапамил табл., 240-480 мг
10. *Доксазозин табл., 1-16 мг
11. Моксонидин табл., 02-0,4 мгсутки
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Ацетилсалициловая кислота табл., 75 мгсутки
2. Аторвастатин табл., 10-80 мг
3. Симвастатин табл., 5-80 мг
4. *Ловастатин табл., 10-40 мг
Индикаторы эффективности лечения:
1. Стабилизация АД.
2. Улучшение самочувствия.
3. Улучшение клинических показателей.
4. Снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения.
5. В группе – снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм рт.ст. и ниже).
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
** – входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.
Источник
кузнецкий филиал гбоу по
«пензенский областной медицинский колледж»
Методические рекомендации для студентов
ПМ 02 Лечебная деятельность
МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля
Раздел: Лечение пациентов терапевтического профиля
Тема: «Лечение артериальных гипертензий, гипертонической болезни»
Специальность: «Лечебное дело»
Составила:
Меженина Н.М. –
преподаватель высшей
категории.
2019
Терминология
Гипертония – это повышение артериального давления.
Гипотония – это снижение артериального давления.
Гипертоническая болезнь – первичная эссенциальная гипертензия – заболевание, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику без какой-либо причины.
Вторичная, или симптоматическая, артериальная гипертензия – это симптом группы заболеваний: сердечно-сосудистых, почечных, эндокринных и других, обусловленный поражением органов и развитием в них органического процесса.
Стратификация риска – это выявление степени риска развития инфаркта миокарда или инсульта.
Гипертонический криз – одно из наиболее частых и тяжёлых осложнений ГБ и симптоматических АГ, характеризующееся острым повышением АД до высоких цифр и резким обострением симптоматики с преимущественным преобладанием церебральных и сердечно – сосудистых расстройств.
Осложненный гипертонический криз- это криз, который сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения.
Неосложненный гипертонический криз – это криз, который характеризуется отсутствием поражения органов – мишеней
Кардиогенный криз- это криз, осложненный острым инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом или острой левожелудочковой недостаточностью.
Церебральный криз – это криз, осложнённый острым нарушением мозгового кровообращения.
Гипотензивные препараты – это препараты, снижающие АД.
Классификация уровней артериального давления
Категория
АДс(мм рт ст)
АДд(мм рт ст)
Нормальное АД
Оптимальное
< 120
< 80
Нормальное
< 130
< 85
Высокое нормальное
130-139
85-89
Артериальная гипертензия
АГ 1 степени (мягкая)
140-159
90-99
АГ 2 степени (умеренная)
160-179
100-109
АГ 3 степени (тяжелая)
≥180
≥110
Условия постановки степени гипертонии:
1. Степень ГБ определяется на чистом фоне, после отмены препаратов.
2. Учитывать необходимо и систолическое и диастолическое давление.
Целевой уровень артериального давления у больного гипертонической болезнью < 140 и 90 мм рт ст.
Стадии гипертонической болезни
Стадия 1- отсутствуют объективные признаки органических поражений органов, нет гипертрофии левого желудочка сердца, нет изменений глазного дна, функция почек нормальна, гипертонические кризы редкие, нетяжёлые. Стадия 2 – гипертрофия левого желудочка (физикальные данные, рентгенологические данные, УЗИ, ЭКГ данные), изменения глазного дна, понижение функции почек, со стороны ЦНС – проявление сосудистой недостаточности. Частые гипертонические кризы.
Стадия 3 – признаки поражения органов: левожелудочковая недостаточность, гипертоническая энцефалопатия, тромбозы сосудов мозга, ангиопатии сетчатки, ИМ, нефроангиосклероз. Частые тяжёлые ГК.
Задачи обследования больного
с повышенным артериальным давлением:
1. Подтвердить стабильность повышения АД.
2. Исключить вторичный характер АГ.
3. Определить стадию гипертонии.
4. Определить степень гипертонии.
5. Определить стратификацию риска.
6. Выяснить устранимые и неустранимые факторы риска (ССЗ).
7. Оценить наличие поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.
Стратификация риска (выявление степени риска развития инфаркта миокарда или инсульта)
Критерии стратификации степени риска
Факторы риска
Поражение органов-мишеней
Ассоциированные клинические состояния
мужчины > 55 лет
женщины >65 лет
курение
холестерин > 6,5 ммоль/л
семейный анамнез ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии (у женщин < 65 лет и мужчин < 55 лет)
Сахарный диабет
гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография)
протеинурия и/или повышение уровня креатинина 1,2-2,0 мг/дл
ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта)
генерализованое или очаговое сужение артерий сетчатки
Цереброваскулярные заболевания
ишемический инсульт
геморрагический инсульт
Заболевания сердца
инфаркт миокарда
стенокардия
реваскуляризация коронарных сосудов
застойная сердечная недостаточность
Заболевания почек
диабетическая нефропатия
почечная недостаточность (креатинин > 2,0 мг/дл)
Сосудистые заболевания
расслаивающая аневризма аорты
симптоматическое поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
геморрагии или экссудаты
отек соска зрительного нерва
Определение степени риска
Факторы риска и анамнез
Артериальное давление (мм рт ст)
1 степени (мягкая) АДс 140-159 или АДд 90-99
2 степени (умеренная) АДс 160-179 или АДд 100-109
3 степени (тяжелая)
АДс ≥180 или АДд ≥110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
II. 1-2 ФР
Средний риск
Средний риск
Очень высокий риск
III. 3 и более ФР и/ или ПОМ
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий риск
IV. АКС
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Сокращения:
ФР – факторы риска
ПОМ – поражение органов-мишеней
АКС – ассоциативные клинические состояния
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет)
Низкий риск – менее 15%
Средний риск – 15-20%
Высокий риск – 20-30%
Очень высокий риск – 30% или выше
Тактика ведения пациентов с повышенным
артериальным давлением
Показания к госпитализации при гипертонической болезни:
– Неясность диагноза и необходимость специальных исследований для уточнения формы АГ.
– Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к терапии АГ)
Показания к экстренной госпитализации
при гипертонической болезни:
– Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
– Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
– Осложнения гипертонической болезни, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, инфаркт, отек легких и т. д.)
Эталон цифр артериального давления по возрастам
Возраст Систолическое АД Диастолическое АД
До года 85-100 35-45
1-2 года 85-105 40-50
3-7 лет 86-110 55-63
8-16 лет 93-117 59-75
17-20 лет 100-120 70-80
21-60 лет не выше 140 не выше 90
ТЕХНИКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Цель:Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии.
Показания:Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (на профилактических осмотрах, при патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем; при потере сознания пациента, при жалобах на головную боль, слабость, головокружение).
Противопоказания:Врожденные уродства, парез, перелом руки, на стороне удаленной грудной железы.
Оснащение:Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист.
Возможные проблемы пациента:
1. Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится).
2. Эмоциональные (негативизм ко всему) и др.
Последовательность действий медсестры:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции.
2. Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки.
3. Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил один палец.
4. Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
5. Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп.
6. Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25-30 мм рт столба уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии.
7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра.
8. Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков,
9. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов.
10. Помогите пациенту лечь или сесть удобно.
11. Уберите все лишнее.
12. Вымойте руки.
Запомните! Артериальное давление нужно измерять 2-3 раза на обеих руках с промежутками в 1-2 минуты за достоверный брать наименьший результат. Воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.
Оценка достигнутых результатов:Артериальное давление измерено.
Суточное мониторирование артериального давления
Суточное мониторирование артериального давления предоставляет важную информацию о суточной вариабельности (колебаниях) артериального давления, позволяет судить об адекватности и равномерности эффекта лекарственных препаратов.
Суточное мониторирование артериального давления предполагает регистрацию артериального давления с интервалами 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные.
Ориентировочные нормальные значения артериального давления днем составляют 135/85 мм рт.ст., ночью 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10-20%.
Ситуации, в которых выполнение суточного мониторирования артериального давления наиболее целесообразно:
выраженные колебания артериального давления в разное время суток;
артериальная гипертония, устойчивая (резистентная) к медикаментозному лечению.
гипертония «белого халата».
Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе
Неосложненный гипертонический криз
При высоком АД снижение его необходимо осуществлять постепенно в течение 1 часа
1. Таблетка коринфара 0,01 внутрь под язык (под контролем АД), повторить через 20-30 минут;
2. Таблетка клофелина 0,00015 под язык, при сохраняющемся высоком АД, прием можно повторить через 15 минут;
3. При плановом употреблении больным препаратов группы ИАПФ, возможно употребление капотена 0,025 под язык;
4. Возможен прием вышеперечисленных препаратов в сочетании (например, клофелин 0,00015, через 15 минут – коринфар 0,01, через 15 минут – при сохраняющемся высоком АД – капотен 0,025);
5. При тахикардии (ЧСС выше 90 ударов в минуту) – таблетка обзидана 0,04 внутрь (если больной не страдает бронхиальной астмой );
6. Дроперидол 0,25 % – 2 млв/в или в/м;
При не осложненных гипертонических кризах после стабилизации состояния консультация терапевта.
Осложненные гипертонические кризы
При появлении клиники сердечной астмы или отека легких, необходимо быстрое снижение АД в течение 30-60 минут.
1.Больного усадить с опущенными ногами, обеспечить подачу кислорода через спирт;
2. Таблетка нитроглицерина 0,0005 под язык;
3. Пентамин 5%- 0,5-1 мл в/м;
4. Лазикс 40 мг (1%-4 мл) в/м.
При клинике мозговых проявлений (постепенное снижение АД в течение 30-120 минут не более 15%).
1.Раствор сульфата магния 25%-10 мл в/м;
2. Лазикс 40 мг (1% -4 мл) в/в, при необходимости больше;
3. Эуфиллин 2,4 %- 10 мл на 200 мл физ.раствора в/в капельно;
Во всех случаях – реланиум 0,5%- 2 мл в/в;
При осложненных гипертонических кризах необходима консультация реаниматолога.Госпитализация.
Основные группы гипотензивных препаратов.
Диуретики:
гипотиазид,
индапамид,
индапамид-ретард,
ксипамид,
триамтерен.
Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Побочные эффекты: гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция при применении высоких доз диуретиков.
Индапамид-ретард в суточной дозе 1,5 мг обладает высокой эффективностью и метаболической нейтральностью. Оптимальная доза гипотиазида для лечения АГ составляет 12,5 мг (при этом потенцируется действие других гипотензивных препаратов и не развиваются метаболические изменения).
Бета-адреноблокаторы:
атенолол,
бетаксолол,
бисопролол,
метопролол,
надолол.
Преимущества: высокая эффективность, безопасность, умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Побочные эффекты: отрицательный инотропный эффект, ухудшение АВ-проводимости, бронхоспазм, нарушение периферического артериального кровообращения, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия.
Рекомендуется назначение длительно действующие препараты с доказанным минимальным воздействием на метаболический статус – бетаксолол в дозе 5-20 мг/сут, бисопролол 5-20 мг/сут, атенолол 25-100 мг/сут.
Ингибиторы АПФ:
каптоприл,
эналаприл,
лизиноприл,
рамиприл,
периндоприл,
фозиноприл.
Преимущества: хорошая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, замедление прогрессирования и обратное развитие морфо-функциональных изменений, положительное влияние на смертность больных сердечной недостаточностью, замедление прогрессирования диабетической нефропатии.
Побочные эффекты: сухой кашель, гиперкалиемия.
Практически все препараты назначаются 1 раз в сутки (кроме каптоприла) и обладают сопоставимой гипотензивной эффективностью. Особого внимания заслуживает фозиноприл, у которого в отличие от всех остальных средств имеются два пути элиминации – печеночный и почечный.
Антагонисты кальция:
верапамил,
дилтиазем,
нифедипин,
плендил,
норваск
Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, предупреждение развития инсульта у пожилых больных с изолированной АГ.
Побочные эффекты: ухудшение АВ-проводимости (для верапамила и дилтиазема), увеличение летальности у больных с перенесенным инфарктом миокарда (для коринфара).
Для лечения АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам (норваск 2,5-10 мг/сут, плендил 2,5-20 мг/сут, коринфар-ретард 30-120 мг/сут, кардил-ретард 120-240 мг/сут).
Антагонисты рецепторов ангиотензина-II:
лозартан,
вальзартан,
ирбесартан,
кандесартан.
Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
По основным фармакологическим характеристикам эти препараты сходны с ингибиторами АПФ. Основным показанием для назначения является непереносимость ингибиторов АПФ.
Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов
Диуретики
Бета-адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты А II рецепторов
Бета-адреноблокаторы
Антагонисты кальция Диуретики
Ингибиторы АПФ
Диуретики
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция
Бета-адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты АII рецепторов
Диуретики
Источник