Нефрогенная артериальная гипертония лечение
Гипертония – распространенное заболевание, связанное с повышением артериального давления. Скачки показателей могут свидетельствовать не только о нарушениях сердечно-сосудистой системы, но и указывать на расстройства других органов. Так, проблемы с почками оказывают негативное воздействие на внутренние органы, а также на сосуды, что может спровоцировать повышение АД. Нефрогенная артериальная гипертензия опасна тем, что может стать злокачественной, поэтому её необходимо вовремя лечить. Существуют различные способы терапии: хирургическая, медикаментозная, народное лечение. Цель лечения должна быть в устранении причины патологии. Так можно избежать опасных последствий.
Нефрогенная артериальная гипертензия
Особенность данного заболевания в том, что главной причиной повышения давления служат проблемы с почками. Патология разделяется на две формы: вазоренальная и паренхиматозная. В первом случае поражаются почечные сосуды, а во втором длительное время развивается воспалительный процесс. Также встречается комбинированная форма поражения.
Рассмотрим, что является следствием развития гипертензии, и какая бывает нефропатия.
Причины и виды
Заболевание развивается вследствие нескольких факторов:
- увеличение стенок сосудов;
- выпячивание стенки артерии;
- врожденный порок сердца;
- прямое соединение артерии с веной.
Все эти причины приводят к возникновению патологии и повышению АД. Также причиной высоких показателей может быть ишемическая нефропатия. При нарушениях кровоснабжения повышается синтез ренина, который влияет на работу сосудов. Альдостерон оказывает влияние на задержку жидкости.
В связи с большим содержанием натрия в крови при атрофии почек, нарушается работа сосудов, что приводит к повышению артериального давления.
Нефропатия разделяется на несколько разновидностей:
- Связанная с сахарным диабетом. Большое количество сахара в крови нарушает метаболизм. Происходят химические изменения в организме. Эти процессы могут стать причиной высокого давления.
- Мембранозная. Развивается на фоне иммунодефицита и передозировки медикаментов.
- Токсическая. Происходит при отравлении.
- Дисметаболическая. Связана с отложением различных веществ в почках. Это происходит при нарушении метаболизма.
Признаки и симптомы
Существует ряд характерных симптомов данного заболевания, по которым можно отличить его от похожих. Основным признаком нефрогенной гипертензии является высокое АД. В начале развития нефрогенная гипертония проявляется довольно слабо. Со временем главный признак расстройства становится более явным – высокое давление. По сравнению с обычной гипертензией на начальной стадии показатели немного выше. Заболевание характерно дополнительными симптомами. Среди них:
- сильные головные боли в затылочной зоне;
- обезвоживание;
- быстрая утомляемость;
- плохой аппетит.
Все эти признаки проявляются также при стандартной гипертонии. Кроме этого, особенностью нефропатии является отечность, локализующуюся чаще всего на лице. Данный признак проявляется в первой половине дня, а к вечеру исчезает. Это только предварительные симптомы, по которым сложно поставить точный диагноз. Более широко исследовать пациента помогут основные методы диагностики.
Методы диагностики
Чтобы выявить нефрогенную артериальную гипертензию, следует пройти ряд исследований, так как исключительно по симптоматике поставить диагноз сложно. По признакам эта патология может напоминать обычную гипертонию, только симптомы более ярко выражены. При первых подозрениях нужно обратиться к врачу. Он направит пациента на диагностику. Различают следующие способы выявления заболевания:
- Предварительный осмотр пациента, а также опрос врача, на что жалуется больной.
- Обязательный этап диагностики – это анализ крови и мочи. Он покажет не только наличие проблем с давлением, но также поможет выявить причину такого явления. Так, воспалительный процесс в почках показывает наличие лейкоцитов в крови.
- Для выявления нефропатии используют такой физический метод диагностирования, позволяющий оценить работу органов с помощью звуков, как аускультацию. Наличие патологии обнаруживают с помощью систолических шумов, локализующихся в области позвоночника. Такой звук слышен при расстройстве почечной артерии. Если у пациента происходит выпячивание стенки артерии из-за растяжения, то шум систоло-диастолический.
- Чтобы выявить изменения в показателях артериального давления, проводится измерение сначала в состоянии покоя, а далее – после физической активности. Также меряют давление в горизонтальном и вертикальном положении тела. Следует сравнить количество колебаний на разных руках и на ногах. Если есть погрешности, то необходимо их отметить для дальнейших исследований и постановки диагноза.
- Кроме основных симптомов, нефрогенная гипертензия имеет другие отличительные особенности. Так, при нефрогенной гипертензии нарушается зрение, поэтому диагностика обязательно должна включать посещение глазного врача. Происходят изменения зрительной функции, которые может выявить только врач при обследовании.
- Использование ультразвукового излучения почек, основанного на использовании эффекта Доплера. Этот метод исследования позволяет тщательно изучить работу сосудов и вен с помощью определения скорости кровотока, в том числе в почечной артерии. Определяет структуру почек и мочевыводящих путей. Диагностика проводится практически без противопоказаний, разрешена беременным и детям. Ультразвуковая допплерография доступна практически во всех клиниках.
- Внутривенная урография – рентгенологический способ исследования, основанный на введении активного вещества для определения изменений в работе органов мочеполовой системы. В отличие от этого метода обычный рентген не позволяет четко увидеть все изменения в функционировании почек. Здесь же можно наблюдать все деформации, что будет способствовать точной постановке диагноза.
- Ангиография почечных артерий. Позволяет оценить состояние сосудов, отмечает их сужение. Также с помощью данного способа можно выявить количество ренина в крови, который провоцирует повышение артериального давления.
Ещё один распространенный метод исследования почечных артерий – это магниторезонансная томография.
После постановки диагноза следует незамедлительно приступать к лечению.
Лечение
Нефрогенная гипертензия опасна тем, что может принять злокачественную форму. Это случается довольно часто, поэтому важно приступить к лечению нефрогенной гипертензии на ранней стадии развития заболевания.
Вазоренальный тип патологии лечат путем введения препаратов через кожу с помощью катетера. Место инъекции должно быть там, где предположительно произошел стеноз. С помощью данного метода терапии нормализуется кровообращение.
При данном заболевании даже возможно применение хирургического вмешательства для восстановления работы сосудов. Среди операций предпочитают:
- удаление суженого участка уретры;
- удаление внутренней стенки артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой;
- протезирование сосудов.
При патологически высокой подвижности почки применяется нефропексия. Если почка полностью теряет активность, то от неё избавляются.
Хирургические способы лечения применяют при сильном нарушении почечной функции. В данном случае медикаментозной терапии недостаточно. Прежде чем лечить нефрогенную гипертензию, нужно определить причину её появления. Основная часть терапии состоит в устранении провоцирующих факторов.
В зависимости от причины и разновидности патологии назначают также медикаментозную терапию. Если провоцирующим фактором развития заболевания послужил хронический воспалительный процесс почки – пиелонефрит, то терапия должна быть построена на устранении воспалительного процесса. Для лечения назначаются противовоспалительные препараты и антибиотики. Восстанавливает функционирование сосудов такой препарат, как Пентоксифиллин. При нефропатии также назначают Венорутон. Курс медикаментозной терапии длится приблизительно месяц.
Если при повышенном давлении диагностирована диабетическая форма заболевания, то основным способом лечения будет соблюдение диеты. Питание должно содержать меньшее количество белка и стальное число жиров.
Любой тип гипертензии лечится ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, которые способствуют нормализации артериального давления.
Скачки показателей частоты сердечных сокращений могут объясняться подагрой – осложнением повышенного уровня мочевой кислоты к крови. Лекарственный препарат Аллопуринол уменьшает количество данного вещества в организме. Пациенты с данной патологией также должны соблюдать диету в лечебных и профилактических целях.
При гипертензии применяются Валсартан, Лозартан, а также препараты для повышения иммунитета.
Внимание! Врач назначает данные средства одиночно или в комплексе в зависимости от стадии заболевания, разновидности и состояния пациента.
Кроме уже рассмотренных способов терапии, широко применяется при всех разновидностях гипертензии народное лечение. Есть много способов в домашних условиях снизить давление. Однако стоит учитывать, что нефрогенная гипертензия – опасное заболевание, которое может привести к серьезным последствиям. Не следует заниматься самолечением. Терапию назначает только специалист. Народное лечение способно устранять симптомы заболевания, поэтому его необходимо обязательно сочетать с другими способами лечения.
Для устранения симптомов используют лен, клюкву, а также сосновые шишки. Последнее средство готовят в виде настойки со спиртом. Применение народных рецептов должно проходить ежедневно.
Прогноз и осложнения
Проблемы с почками и мочевыводящими путями при несвоевременном лечении могут быть опасными для здоровья. Если правильно и с самого начала приступить к терапии, то прогноз будет положительным. Следует выполнять все рекомендации врача и применять только назначенные препараты.
Самый эффективный способ лечения – операция. Обычно после неё прогноз благоприятный. Вероятные последствия: почечная недостаточность, инфаркт, ишемия и др.
Источник
Глава 14. НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Нефрогенная артериальная гипертензия – повышение артериального давления, обусловленное заболеванием почек и почечных сосудов.
Этиология и патогенез. Ведущую
роль в патогенезе нефроген-ной гипертензии играет активация
ренин-ангиотензивной системы. Ишемия почки и снижение пульсового
давления (разности между систолическим и диастолическим давлением)
приводит к ишемии юкста-гломерулярного аппарата. Возникают гиперплазия и
гипертрофия его клеток и, как следствие, повышается выработка
протеолитического фермента – ренина. Он соединяется с а2-глобулином,
вырабатываемым в печени – ангиотензиногеном, образуя полипептид
ангиотензин I. В результате отщепления от ангиотензина I двух
аминокислот образуется ангиотензин II, вызывающий, в отличие от ренина и
ангиотензина I, мощный прямой вазопрессорный эффект. Наряду с этим
образующийся в избытке ангиотензин стимулирует секрецию альдостерона,
что приводит к задержке в организме натрия. Натрий накапливается в
стенке почечных артерий и артериол, вызывая набухание их стенок, сужение
просвета, и повышает чувствительность сосудов к действию катехоламинов.
Мозговое
вещество здоровой почки секретирует протеолитический фермент –
ангиотензиназу, которая разрушает ангиотензин II и блокирует его
прессорное действие. При патологических изменениях почек и почечных
сосудов уменьшаются синтез и активность ангиотензиназы.
В
патогенезе нефрогенной гипертензии, наряду с активацией прессор-ной
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, большую роль играет и
снижение выработки мозговым веществом почек гипотензивных факторов.
Простагландин Е2 и кинины (брадикинин, калликреин) создают
противовес ренин-ангиотензин-альдостероновой системе в регуляции
внутрипочечной и системной гемодинамики и в электролитном балансе. При
поражении мозгового вещества почек нарушается их синтез.
Таким
образом, нефрогенная гипертензия развивается в результате увеличения
синтеза ренина и снижения активности ангиотензиназы, простагландиновой и
калликреин-кининовой систем.
Классификация. Нефрогенные гипертензии подразделяют на три основные группы:
1) паренхиматозную,
возникающую в результате одноили двустороннего поражения почечной
паренхимы диффузного характера, наблюдаемую при гломеруло- и
пиелонефрите, туберкулезе почек, гидронефрозе, поликистозе почек,
диабетическом гломерулосклерозе, нефропатии беременных, системных
заболеваниях соединительной ткани, амилоидозе;
2) вазоренальную,
обусловленную сужением почечных сосудов вследствие атеросклеротического
стеноза почечной артерии, фибро-мускулярной дисплазии почечной артерии,
тромбоза, эмболии и аневризмы почечной артерии, аномалий развития
почечных сосудов и аорты;
3) смешанную
– следствие поражения почечной паренхимы и изменений почечных сосудов
при нефроптозе, опухолях, кистах почек, сочетаниях аномалий почек и их
сосудов.
Симптоматика и клиническое течение. Клиническая
картина при нефрогенной артериальной гипертензии складывается из
симптомов, характерных для гипертонической болезни, и симптомов
поражения почек.
Нефрогенная гипертензия может иметь медленнотекущую (доброкачественную) и быстротекущую (злокачественную) формы.
При
доброкачественной гипертензии артериальное давление обычно стабильно,
не имеет тенденции к снижению. Повышено как диа-столическое, так и
систолическое давление, но более значительно – диастолическое. Больные
жалуются на периодические головные боли, головокружение, слабость,
быструю утомляемость, сердцебиение, одышку, дискомфорт в области сердца.
Для
злокачественной формы гипертензии характерно повышение диастолического
давления выше 120 мм рт. ст., внезапное и быстропро-грессирующее
нарушение зрения из-за развития ретинопатии, пациенты жалуются на
постоянные головные боли, часто в области затылка, головокружение,
тошноту, рвоту.
При
нефрогенной гипертензии, в отличие от гипертонической болезни,
достаточно часто возникают боли в пояснице – как из-за нарушения
кровообращения в почке, так и в результате основного урологического
заболевания.
Диагностика. Очень
важен тщательный сбор анамнеза, на основании данных которого можно
заподозрить симптоматический характер гипертензии. Для нефрогенной
гипертензии характерны:
– внезапное начало;
– появление
гипертензии после острых болей в пояснице, перенесенных заболеваний и
травмы почек, хирургического вмешательства на почке;
– возникновение и быстрое прогрессирование гипертензии у лиц молодого возраста;
– злокачественное течение болезни;
– неэффективность стандартной гипотензивной терапии;
– отсутствие наследственной предрасположенности к гипертонической болезни.
При
обследовании больных определяется высокое артериальное давление,
значительно большее, чем при гипертензии. Повышается диастолическое
артериальное давление, за счет чего снижается пульсовое давление
(разность между систолическим и диастолическим давлением). При
тонометрии следует измерить артериальное давление на правой и левой
руке. Значительное различие в значениях артериального давления на руках,
а также резкое ослабление пульса и неодинаковая пульсация сонных и
периферических артерий характерны для неспецифического аортоартериита
(болезни Такаясу).
Один из
характерных признаков вазоренальной гипертензии – систолический или
диастолический шум в области эпигастрия выше пупка, проводящийся в
боковые отделы живота и к реберно-позвоночному углу. Стеноз почечных
артерий сопровождается систолическим шумом, который возникает под
влиянием ускоренного кровотока через суженный участок. При аневризме
почечных артерий возникает турбулентный кровоток, который становится
причиной систолодиастолического шума.
При
диффузных атеросклеротических изменениях аорты и ее крупных ветвей также
возникает шум в области эпигастрия, но он распространяется вдоль
подвздошных и бедренных артерий.
У
больных с нефрогенной гипертензией большое значение имеет исследование
глазного дна. При этом определяются сужения центральной артерии
сетчатки, неравномерность диаметра сосудов, арте-риолоспазм,
нейроретинопатия с очагами ишемии и экссудации, кровоизлияниями,
нарушениями кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв, отеком
сетчатки и дисков зрительных нервов и венозным полнокровием. Вследствие
этих изменений глазного дна у больных с нефрогенной гипертензией часто
происходит быстрое снижение остроты и выпадение полей зрения. Изменение
глазного дна при гипертонической болезни наблюдается значительно реже по
сравнению с нефрогенной гипертензией.
УЗИ
почек можно получить достоверные данные об их размерах и строении,
диагностировать аномалии, опухоли, обнаружить признаки пиело- и
гломерулонефрита.
Ультразвуковая
допплероангиография у больных с нефрогенной гипертензией – важная
диагностическая процедура, позволяющая оценить кровоток в сосудах почки,
определить размеры, толщину и структуру стенки почечной артерии.
Избыточная масса тела больного, метеоризм затрудняют выполнение
исследования и правильную интерпретацию результатов.
Важный
метод обследования больных с нефрогенной гипертен-зией – экскреторная
урография. Для диагностики нефроптоза необходимо делать снимки в
вертикальном положении. При нефроптозе в вертикальном положении почка
будет смещаться более чем на один поясничный позвонок. При
реноваскулярной форме нефрогенной гипертензии определяется замедленное
контрастирование чашечно-лоханочной системы в начальные сроки
исследования (1-5-я минуты) и усиление ее контрастирования в поздние
сроки (на 15-, 25-, 45- и 60-й минутах), уменьшение размера почки на 1
см и более на стороне поражения по сравнению с контралатеральной почкой.
Пациентам
с нефрогенной гипертензией необходимо выполнить динамическую и
статическую ренографию для оценки раздельной функции почек.
Оценить
состояние сосудов почек позволяет динамическая сцин-тиграфия с непрямой
радиоизотопной ангиографией (с внутривенным введением
радиофармпрепарата). При стенозе почечной артерии наблюдается снижение
скорости достижения радиофармпрепаратом почки. Следует помнить, что
методом радиоизотопной ангиографии нельзя определить характер и
локализацию патологического процесса в почечных сосудах.
Один
из важных методов диагностики вазоренальной формы нефрогенной
гипертензии – почечная ангиография с рентгеноконт-растным веществом,
позволяющая определить характер, локализацию и протяженность поражения
почечных артерий. При выполнении исследования пунктируют бедренную
артерию по Сельдингеру, вводят катетер в аорту и перемещают его выше
устья почечных артерий. Исследование начинают с аортографии и почечной
неселективной ангиографии для оценки состояния аорты и ее висцеральных
ветвей, диагностики добавочных ветвей почечной артерии. Для более
тщательного исследования дистальных отделов почечной артерии выполняют
селективную почечную ангиографию.
Это
исследование позволяет определить локализацию и степень сужения
просвета почечной артерии, сосудистые коллатерали вокруг почек. На
стороне поражения отмечаются запаздывание паренхиматозной фазы, снижение
интенсивности накопления рентгеноконтрастного вещества и уменьшение
размеров почки. При аневризме почечных сосудов или аорты
рентгеноконтрастное вещество длительно задерживается в полости
аневризмы. Признаки стеноза почечной артерии могут наблюдаться при
удлинении почечной артерии вследствие выраженного нефроптоза. При этом
наблюдаются натяжение и перегиб почечной артерии, значительное нарушение
почечной гемодинамики. В вертикальном положении больного почечная
артерия вытягивается и отходит от аорты под острым углом.
При
ангиографии возможен рениновый тест – определение уровня ренина в
периферической и оттекающей от почек крови, позволяющий доказать
зависимость гипертензии от обнаруженного стеноза почечной артерии.
В
настоящее время для оценки состояния сосудов почки все чаще используют
МРТ и спиральную КТ. По их результатам можно надежно и информативно
оценить состояние почечных артерий и вен, внутри-почечную
ангиоархитектонику, визуализировать аорту.
Биопсия
почек позволяет определить состояние юкстагломеруляр-ного аппарата,
интерстициальных клеток, канальцев, внутрипочеч-ных артериол, характер и
степень поражения почек и прогнозировать результаты лечения.
Дифференциальная диагностика нефрогенной
гипертензии должна проводиться с другими симптоматическими
гипертензиями вследствие тиреотоксикоза, феохромоцитомы, опухолей
мозгового и коркового слоев надпочечников, гипертонической болезни.
Пароксизмальная мерцательная аритмия и повышение уровня гормонов щитовидной железы свидетельствуют о тиреотоксикозе.
Частые
гипертонические кризы (особенно со снижением остроты зрения),
повышенное содержание катехоламинов в крови и моче, объемное образование
надпочечников указывают на наличие феохро-моцитомы.
При
опухолях коркового слоя надпочечников (первичный альдосте-ронизм,
синдром Конна) наблюдаются общая слабость, преходящие парезы и параличи,
постоянная жажда, полиурия, повышение концентрации альдостерона в моче и
крови.
Для гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) характерны появление симптомов поражения почек после повышения арте-
риального
давления, наследственная предрасположенность к гипертонической болезни,
гипертрофия левого желудочка, доброкачественное течение гипертензии,
повышение артериального давления за счет систолического.
Лечение. Нефрогенные
артериальные гипертензии, как правило, имеют тяжелое и злокачественное
течение с быстрым вторичным поражением мозга, сердца, почек. В связи с
этим лечение должно проводиться в кратчайшие сроки от начала заболевания
и определяться причиной возникновения гипертензии.
Современная
методика лечения вазоренальной гипертензии заключается во
внутрисосудистом расширении стенозированных участков почечных артерий с
помощью катетера-баллона (баллонная ангиопластика). Показания к
баллонной ангиопластике – фибромышечная дис-плазия и атеросклероз
почечной артерии; противопоказания – поражение устья почечной артерии
или ее окклюзия.
Дилатацию
сочетают со стентированием почечной артерии (установкой в ней
сосудистого стента – специальной эластичной металлической трубочки) во
избежание повторного стенозирования.
Открытые
операции у пациентов с реноваскулярной гипертензией проводятся при
окклюзии почечной артерии при сохранной функции почек, поражении устья
почечной артерии, сложном стенозе и неэффективности баллонной
ангиопластики. Основная цель операции – нормализация кровотока и
сохранение функции почки. В зависимости от вида поражения сосудов
выполняют реконструктивные пластические операции на почечных сосудах,
при наличии показаний – в сочетании с аутоили аллопластикой почечной
артерии. Оперативное лечение показано при отсутствии пороков развития,
паренхиматозного заболевания, выраженного снижения функции и размеров
почки на стороне поражения, нарушений мозгового и коронарного
кровообращения.
При
атеросклеротическом стенозе почечных артерий выполняют чрезаортальную
эндартериэктомию – удаляют пораженную внутреннюю оболочку артерии с
атеросклеротической бляшкой через просвет аорты для устранения стеноза и
нормализации кровотока в почке.
Лечение
паренхиматозных нефрогенных гипертензий включает как специфическое
воздействие на основное заболевание почек, так и назначение
гипотензивных препаратов.
Специфическое,
в том числе и хирургическое, лечение паренхиматозной гипертензии
вследствие хронического пиело-, гломеруло-нефрита, диабетического
гломерулосклероза направлено на снижение
активности воспалительного процесса, восстановление оттока мочи, нормализацию свертывающей системы крови и иммунного статуса.
При нефрогенной гипертензии вследствие нефроптоза методом выбора является нефропексия.
Для
лечения нефрогенной гипертензии применяют (в основном как
дополнительный метод лечения) и медикаментозную терапию ингибиторами
ангиотензинпревращающего фермента (каптоприлом, эналаприлом, рамиприлом и
др.) и β-адреноблокаторами, подавляющими активность клеток
юкстагломерулярного аппарата (пиндололом, пропранололом).
В
некоторых случаях, главным образом при отсутствии паренхимы и функции
почки на стороне поражения, а также при невозможности реконструктивных
сосудистых операций и баллонной дилата-ции почечной артерии, при
односторонних тяжелых паренхиматозных поражениях почки для лечения
нефрогенной гипертензии приходится выполнять нефрэктомию.
Прогноз. При
нефрогенной артериальной гипертензии прогноз во многом зависит от
длительности заболевания и сроков начала этио-тропного и патогенетически
обоснованного хирургического лечения. Если оперативное вмешательство
оказалось эффективным (привело к снижению артериального давления) и было
проведено до развития артериолосклероза в противоположной почке, то
прогноз благоприятный. При двустороннем поражении почек прогноз
неблагоприятный. Такие осложнения гипертензии, как сердечно-сосудистая
недостаточность, инсульты, инфаркты миокарда и прогрессирующая
хроническая почечная недостаточность, при отсутствии адекватного, в том
числе и хирургического, лечения сравнительно быстро приводят к
летальному исходу.
Своевременно начатое лечение значительно улучшает прогноз. Контрольные вопросы
1. Как классифицируют нефрогенную артериальную гипертензию?
2. Каковы основные методы диагностики нефрогенной артериальной гипертензии?
3. Каковы современные методы лечения нефрогенной артериальной гипертензии?
Источник