Новые рекомендации по артериальной гипертонии

2013г.

2018г.

Диагноз

Для скрининга и постановки диагноза артериальной гипертонии рекомендуется использовать офисное измерение артериального давления (АД).

Диагноз артериальной гипертонии следует основывать на:

1)      Повторных офисных измерениях АД

2)      При логистической и экономической целесообразности – на данных амбулаторного мониторирования АД или домашних измерений АД

Пороговые значения АД

Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.)

Не рекомендовано начинать терапию у пациентов с высоким нормальным уровнем АД.

Медикаментозная терапия может быть целесообразна в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в особенности при сопутствующей ИБС.

Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений

Медикаментозное лечение пациентов с низким и умеренным риском ССО может обсуждаться в том случае, если при повторных визитах сохраняется повышенный уровень АД (либо АД при амбулаторных измерениях соответствует критериям АГ 1 степени) несмотря на достаточный период проведения мероприятий, направленных на модификацию образа жизни.

У пациентов с АГ 1 степени, низким и умеренным риском ССО, отсутствием поражения органов-мишеней, медикаментозная гипотензивная терапия рекомендована в том случае, если мероприятия по модификации образа жизни не приведут к нормализации АД.

Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пожилых пациентов

Гипотензивная медикаментозная терапия может быть назначена престарелым пациентам (по крайней мере, тем из них, кто младше 80 лет) при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст. в том случае, если такое лечение хорошо переносится.

Медикаментозная гипотензивная терапия и модификация образа жизни показана пациентам старше 65 лет (но не более 80 лет), находящимся в хорошей физической форме, с АГ 1 степени при условии, что такое лечение хорошо переносится.

Целевые уровни АД при лечении АГ

Рекомендовано достигать значений

САД 140/90 мм рт. ст.

·         Первичная цель лечения для всех пациентов – САД 140/90 мм рт.ст. Если такое лечение хорошо переносится, следует  стремиться к достижению

САД 130/80 мм рт.ст. и ниже.

·         У пациентов младше 65 лет САД следует снижать до уровня 120-129 мм рт.ст. у большинства пациентов.

Целевые уровни АД у пациентов в возрасте 65-80 лет

Для пациентов в возрасте 65-80 лет целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст.

Целевой уровень САД у пациентов 65 лет и старше составляет 130-139 мм рт.ст.

Целевые уровни АД у пациентов старше 80 лет

У пациентов старше 80 лет, которые находятся в хорошей физической и интеллектуальной форме, целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст. (при исходном повышении до ≥160 мм рт.ст.).

Целевой уровень САД для пациентов старше 80 лет составляет 130-139 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости).

Целевые уровни ДАД

Целевой уровень ДАД составляет 90 мм рт.ст. (за исключением пациентов с сахарным диабетом, для которых целевые значения ДАД – менее 85 мм рт.ст.)

Целевой уровень ДАД составляет 80 мм рт.ст. независимо от сопутствующей патологии.

Инициация медикаментозной терапии

Начинать гипотензивную терапию с комбинации двух препаратов целесообразно для пациентов со значительно повышенным уровнем АД, либо при высоком риске ССО.

Комбинация из двух препаратов (предпочтительно в виде фиксированной комбинации) целесообразна для начала медикаментозного лечения АГ (за исключением престарелых пациентов со старческой астенией, а также больных низкого риска ССО с АГ 1 степени, особенно если САД 150 мм рт.ст.).

Резистентная АГ

Таким пациентам целесообразно применять ингибиторы минералокортикоидных рецепторов, амилорид или доксазозин (если нет противопоказаний).

Таким больным целесообразно добавлять к терапии спиронолактон, а при его непереносимости – иной мочегонный препарат (эплеренон, амилорид, тиазидный или тиазидоподобный диуретик в высокой дозе, либо петлевой диуретик), а также бисопролол или доксазозин.

Лечение АГ с помощью специальных устройств

При неэффективности стандартного лечения может быть использована почечная денервация или стимуляция барорецепторов.

Рутинное применение почечной денервации, стимуляции барорецепторов и прочих инструментальных методов лечения АГ не рекомендовано.

Завершившиеся в последние годы исследования стали основанием к обновлению рекомендаций по лечению и диагностике артериальной гипертонии (АГ). Прежде всего, речь идет об исследовании SPRINT, а также нескольких мета-анализах, по результатам которых в рекомендациях ACC/AHA, выпущенных в конце 2017 года, был снижен не только целевой уровень артериального давления (АД), но и пороговое значение АД для установления диагноза АГ, которое теперь равно 130/80 мм рт. ст.

Далее, в 2018 году была опубликована новая редакция европейских (ESC/ESH) рекомендаций по ведению больных с АГ, в которой пороговое значение АД для диагноза АГ осталось прежним (140/90 мм рт. ст.), однако созвучно американскому руководству, изменились целевые уровни АД. Но если американские эксперты для всех пациентов рекомендуют «интенсивное» снижение АД (<130/80 мм рт. ст.), то в европейском документе такой уровень обозначен как вторичная (при хорошей переносимости), однако рекомендуемая цель для пациентов моложе 65 лет, а также для тех, кто имеет ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет или перенес нарушение мозгового кровообращения. В обоих документах подчеркивается приоритет стартовой комбинированной терапии.

Учитывая обозначенные выше тенденции, интересным представляется обсудить обновленные рекомендации по диагностике и лечению АГ, выпущенные Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE).

Прежде, чем говорить о конкретных позициях документа, необходимо определить несколько важных отличий методов создания и целей британского руководства от европейского.

Во-первых, разработка рекомендаций NICE финансируется правительством и наравне с оценкой клинической эффективности подхода рассматривает его экономическую целесообразность, тогда как европейские рекомендации разрабатываются для «широкого круга пользователей» – разных по социально-экономическому положению стран, а оценка экономической целесообразности предлагаемых в них подходах должна происходить на уровне национальных сообществ при адаптации общеевропейского документа к системе здравоохранения каждой страны.

Рекомендации ESC/ESH включают в себя большинство аспектов контроля АД, в том числе у беременных, периоперационное ведение пациентов с АГ, тогда как NICE с этой целью разрабатывает специализированные узконаправленные документы, в связи с чем в текущих рекомендациях NICE не обсуждаются вопросы АГ у беременных, а также АГ у пациентов с хронической болезнью почек и др.

Интересно, что если европейские рекомендации разрабатываются 21-им наиболее квалифицированным и признанным специалистом в области АГ, то в создании рекомендаций NICE принимают участие несколько специалистов по первичной и специализированной медицинской помощи, а также пациенты, при этом руководит процессом чаще всего не специалист в области АГ, чтобы исключить возможность потенциального конфликта интересов. Рекомендации ESC/ESH проходят внутреннюю экспертную оценку, тогда как руководства NICE до публикации окончательного документа проходят как внутреннюю проверку, так и выкладываются в открытый доступ для общественного обсуждения.

Ранее было сказано, что одним из ключевых посылов европейских рекомендаций стало использование комбинированной терапии уже на старте лечения АГ. Основанием этому стало стремление к увеличению приверженности к терапии пациентов с АГ. Однако рекомендации NICE по ведению больных с АГ не касаются вопросов приверженности (этому вопросу посвящен отдельных документ), в связи с чем для всех пациентов рекомендована стартовая терапия одним препаратом.

Рекомендации NICE остались консервативными и относительно порогового уровня АД для установления диагноза АГ (сохранился 140/90 мм рт. ст.), что, как объясняют авторы документа, обусловлено невозможностью широкого использования в клинической практике методики, применяемой в исследовании SPRINT (напомним, что АД в этом исследовании измерялось автоматическим устройством после 5-минутного отдыха в отсутствии врача в кабинете. Такой подход, как предполагают эксперты, мог занижать значения АД, по сравнению с подходом, применяемым в реальной клинической практике).

Не претерпел изменений и целевой уровень АД как для всех (<140/90 мм рт. ст.), так и для пожилых пациентов (<150/90 мм рт. ст.). Если первое опять же обусловлено невозможностью применимости на практике использованного в SPRINT метода измерения АД, а также отсутствием долгосрочных данных о безопасности «интенсивного» снижения АД, то второе авторы документа объясняют отсутствием специально спланированных исследований, за исключением HYVET, посвященных контролю АД среди пожилых пациентов.

Наиболее заметным изменением рекомендаций NICE стало снижение порогового значения риска сердечно-сосудистых событий, необходимого для старта терапии пациентов с АГ 1 степени – с 20 до 10%. Кроме этого, в документе впервые обсуждается антигипертензивная терапия пациентов с сахарным диабетом (целевое АД <140/90 мм рт. ст.).

Таким образом, рекомендации NICE 2019 по диагностике и лечению АГ мало изменились по сравнению с предыдущей версией документа и существенно отличаются от аналогичных рекомендаций европейских и американских экспертов. Во многом отличия обусловлены различной спецификой создания документов, а также более консервативным подходом британских специалистов.

Источники:

1.      Whelton P, Carey R, Aronow W, Casey J, Collins K, Dennison H, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71e127-e248.

2.      Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. Eur Heart J. 2018;39:3021-3104.

3.      nice.org.uk/guidance/ng136.

4.      McCormack T, Boffa R, Jones N, Carville S, McManus R. Eur Heart J. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz681.

19.10.2016

Комментарий: ФР – фактор риска. СД – сахарный диабет, ХБП – хроническая болезнь почек (cм. приложение), ПОМ – поражение органов мишеней

В новых рекомендациях верхней границей нормы для всех пациентов является систолическое артериальное давление (САД) < 140 мм.рт.ст и диастолическое артериальное давление (ДАД) < 90 мм.рт.ст. для всех пациентов, кроме больных с сахарным диабетом (СД) для которых рекомендуемая норма ДАД < 85 мм.рт.ст. Граница ДАД для пациентов с СД требует уточнения, так как по данным субанализа исследования HOT (Hypertension Optimal Treatment) [1] было показано, что у пациентов с СД снижение ДАД с 90 мм.рт.ст. до 80 мм.рт.ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений в два раза, а сравнение группы пациентов с целевым значением 85 мм.рт.ст и 80 мм.рт.ст. было обнаружено статически достоверное уменьшение сердечно-сосудистой смертности в группы с целевым ДАД 80 мм.рт.ст. (относительный риск 3.0 доверительный интервал 1.29-7.13). Является ли субанализ достаточным основанием для более низкого целевого значения АД у пациентов с СД вопрос спорный. Необходимы новые исследования в этой области.

В новых рекомендациях указано, что у пожилых пациентов, при исходном уровне САД ≥160 мм рт.ст. можно поддерживать уровень САД в пределах 140-150 мм рт.ст, а не проводить его снижение ниже 140/90. Последнее утверждение основано на данных двух японских исследований [2,3], не обнаруживших разницы в исходах при снижение САД до 136 и 137 с цифр 145 и 142 мм рт.ст соответственно. Результаты еще одного исследования FEVER (Felodipine Event Reduction) [4], где анализ включенных подгрупп пожилых пациентов показал, что риск сердечно-сосудистых осложнений уменьшается при снижении САД с 145 мм рт.ст. до целевых цифр. (менее 140 мм рт.ст.).

У пациентов с избыточной массой тела рекомендовано снижение индекса массы тела (ИМТ) ниже 25 кг/м2 при этом окружность живота должна быть менее 102 см у мужчин и 88 см у женщин. В тексте рекомендаций говорится о неоднозначности выбора целевого показателя индекса массы тела. Так, по данным мета-анализа проспективных исследований 2009 года, в котором участвовало 900 000 человек было показано, что оптимальным индексом массы являются значения 22,3-25 кг/м2 [5], в то время как по данным метанализа 2013 года, включившим данные 2.88 миллиона пациентов [6], минимальная смертность была у пациентов с ИМТ 25-30 кг/м2. В рекомендациях указано о важности соблюдения диеты, употребление достаточном количестве овощей и фруктов (не менее 300-400г), регулярной аэробной гимнастикой и важности снижения веса у пациентов с индексом выше 25 кг/м2.

Что касается антигипертензивной терапии, то начинать лечение можно любым из 5 классов препаратов (диуретики (тиазидные, хлорталидон, индапамид), БАБ, антагонисты кальция, иАПФ, АРА), при этом в тексте есть таблицы с советами по выбору и противопоказаниями к назначению каждой из групп препаратов (стр 32, табл. 14 и 15). В случае умеренного повышения АД и низкого/среднего риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) рекомендовано начитать с монотерапии, а при значимом повышение АД и высоком риске ССО – с комбинации препаратов. Допускаются любые комбинации препаратов, кроме сочетания АРА + иАПФ (класс III). При этом предпочтительными комбинациями являются: иАПФ/АРА и диуретик, иАПФ/АРА и кальциевые антагонисты, кальциевые антагонисты и диуретики. Совместное использование диуретика и бета-блокатора в рекомендациях является возможным при соблюдении определенных условий (назначение бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения, небиволола, карведилола в сочетании с низкими дозами гидрохлортиазида или индапамида, избегать назначения у пациентов с СД и МС).

В рекомендациях особо отмечается важное значение роли измерения АД в домашних условиях и СМАД и появилась таблица с рекомендациями о проведении скрининга бессимптомного поражения органов мишеней.

Что касается домашнего измерения АД, то оно позволяет проанализировать АД в течение длительного времени в привычных для пациента условиях. Очень важно, чтобы пациент или его родственники были обучены правилам измерения АД, прибор для измерения был откалиброван, размер манжетки правильно подобран. В настоящее время не рекомендуется использовать аппараты для измерения АД на запястье за исключением тучных пациентов у которых сложно подобрать манжетку на плечо. Стоит отметить, что цифры измерения АД в домашних условиях лучше коррелируют с риском развития ПОМ в частности гипертрофией ЛЖ и прогнозом пациентов.

Что касается суточного монитора АД (СМАД) он позволяет определить суточную вариабельность АД и определить наличие или отсутствие ночного снижения АД. Пациенты не отмечающие снижение АД в ночные часы называются – нондиперы. Основными причинами для отсутствие снижения АД являются синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), ожирение, большое количество соли в диете, диабетическая нефропатия, ХБП, пожилой возраст, ортостатическая гипотензия и нарушение автономной регуляции. Правда надо учитывать, что эффект снижения АД в ночное время имеет не 100% воспроизводимость. (7) к примеру нарушение сна может привести к отсутствию снижения АД в ночное время. По данным исследований цифры АД получение по данным СМАД в большей степени коррелируют с прогнозом пациентов (риск смерти, инсульта и других ССЗ), чем измерения на приеме у врача. Более того измерение АД в ночное время имеет максимальную корреляцию с прогнозом пациентов.

Нормы АД по данным измерений на приеме у врача, СМАД и домашнего измерения АД несколько отличаются. (табл. 1)

Таблица 1. Нормы АД

Что касается пациентов с резистентной гипертензией, то впервые в рекомендациях разрешено использовать денервацию почечных артерий и стимуляцию барорецепторов в лечении таких пациентов (класс доказанности IIb). При этом использовать их можно у пациентов с истинной резистентной гипертонией и САД > 160 мм.рт.ст., ДАД > 110 мм рт.ст. на фоне приема 3х и более препаратов, подтверждённой по данным СМАД и проводить такие процедуры следует только в специализированных центрах.

Ссылка: https://www.circ.ahajournals.org/content/115/21/2761.full

Reference:

1. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al.Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998 Jun 13; 351(9118):1755-62.

2. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008; 31:2115–2127.

3. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H. Targe blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypertension 2010; 56:196–202.

4. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Is a systolic blood pressure target, 140 mmHg indicated in all hypertensives? Subgroup analyses of findings from the randomized FEVER trial. Eur Heart J 2011; 32:1500–1508

5. Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009 Mar 28; 373(9669):1083-96.

6. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Jan 2; 309(1):71-82

7. Mancia G. Short- and long-term blood pressure variability: present and future. Hypertension 2012; 60:512–517.

Приложение

Классификация Хронической болезни почек

Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Подготовлено: Мареев Ю., Кириллова М.