Операции по лечению давления
Лечение артериальной гипертензии на фоне стеноза почечных сосудов является актуальным и важным вопросом на сегодня. Ведь консервативное лечение некоторыми группами препаратов в определенной стадии перестает оказывать положительный эффект, что связано с механизмом патогенеза реноваскулярной гипертензии.
Лечение артериальной гипертензии из-за стеноза сосудов почек состоит в нормализации АД, снижении риска развития сердечно – сосудистых осложнений и предотвращении почечной недостаточности.
Какие группы препаратов эффективны в лечении артериальной гипертензии?
Важная роль в лечении артериальной гипертензии принадлежит диете с ограничением соли до количества менее 3 г/сутки. Среди препаратов действуют на основное звено патогенеза ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. При фибромускулярной дисплазии они оказываются весьма эффективными. В то же время при гемодинамически значимом двустороннем стенозе почечных артерий эти препараты могут вызвать резкую дестабилизацию почечной гемодинамики, поэтому противопоказаны.
При лечении реноваскулярной гипертензии данными препаратами стоит контролировать уровень креатинина и калия в крови. Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда также имеют выраженное антигипертензивное действие, при этом не усугубляют метаболические нарушения, приостанавливая рост бляшек.
Блокаторы кальциевых каналов не имеют ограничений и могут использоваться в качестве препаратов первого ряда. Часто монотерапия не оказывается эффективной, и требуется назначение адреноблокаторов, мочегонных средств или агонистов имидазолиновых рецепторов. При неэффективности консервативной терапии в лечении артериальной гипертензии показано хирургическое вмешательство.
Методы хирургического вмешательства при лечении артериальной гипертензии:
- Чрезкожная баллонная ангиопластика.
- Открытая операция.
Хирургическое лечение артериальной гипертензии при ее реноваскулярной форме
Оперативное вмешательство проводят при неэффективности консервативных методов лечения артериальной гипертензии. О пользе хирургического лечения говорит большой риск побочных эффектов от лекарственных препаратов, их взаимодействия, а также большие материальные затраты.
Цель хирургического вмешательства состоит в восстановлении проходимости сосуда и формирование нормального кровотока в сосудах почек. Основным методом оперативного лечения артериальной гипертензии на фоне почечной гипертензии является чрескожная баллонная ангиопластика и открытая операция. Рассмотрим эти виды оперативного вмешательства подробнее.
Преимущества и недостатки баллонной ангиопластики в лечении артериальной гипертензии
Чрескожная баллонная ангиопластика – процесс «расправления» сжатого участка сосуда с помощью катетеризации сосуда с использованием специального баллончика. Крупные периферические сосуды при этом используются для доступа, обычно это бедренные артерии. Достоинством баллонной ангиопластики в сравнении с открытой операцией является отсутствие необходимости в наркозе и маленький объем вмешательства при лечении артериальной гипертензии.
Несомненно, такая операция имеет риск развития осложнений (массивное кровотечение, разрыв сосуда, разрушение нестабильной бляшки, развитие холестериновой эмболии). Противопоказанием к операции является локализация стеноза в устье почечной артерии и полная ее окклюзия. После операции существует высокий риск развития рестеноза.
Открытая ангиопластика в лечении артериальной гипертензии при стенозе сосудов почек
Открытая ангиопластика – процесс удаления атеросклеротической бляшки вместе с поврежденным участком интимы артерии с последующей реконструкцией. Для реконструкции используют собственные крупные сосуды пациента или протезы из биологически совместимых материалов. Иногда применяется шунтирование.
Преимущество открытой операции заключается в возможности полной реконструкции сосуда, устранении турбулентности кровотока, удаленияи пораженной интимы и атероматозных масс. Удаление этих веществ способствует прекращению воспалительного процесса в стенке сосуда и рестенозу артерий. Открытая операция дает возможность осуществлять комплексное лечение с применением протезирования крупных ветвей брюшной части аорты. Недостатком данной операции является повышенный риск развития осложнений со стороны сердечно – сосудистой системы у лиц пожилого возраста. Это связано с кровопотерей, наркозом и гиповолемией.
Таким образом, при неэффективности консервативной терапии можно все-таки решить проблему постоянного повышения артериального давления из-за стеноза почечных артерий. Для этого используют оперативные методы лечения артериальной гипертензии.
Источник
Советы по хирургическому лечению высокого давления (хирургической гипертензии)
1. Какие причины гипертензии требуют хирургического вмешательства?
Реноваскулярная гипертензия, феохромоцитома, синдром Кушинга (Cushing), первичный гинеральдостеронизм (синдром Конна [Conn]), коарктация аорты и одностороннее паренхиматозное заболевание почки. На долю “хирургической” гипертензии приходится примерно 5% всех случаев гипертензии.
2. Какая разновидность “хирургической” гипертензии встречается наиболее часто?
Реноваскулярпая гипертензия. Хотя среди пациентов с повышенным диастолическим давлением крови реноваскулярная гипертензия составляет менее 1%, умеренная или тяжелая диастолическая гипертензия бывает обусловлена сужением почечной артерии более чем в 25% случаев. Феохромоцитома, гиперальдостеронизм, болезнь Кушинга или коарктация аорты составляют по 0,1% от множества случаев заболевания гипертензией.
3. Что становится причиной реноваскулярной гипертензии наиболее часто?
Наиболее частой причиной является атеросклероз (70%); он поражает мужчин в два раза чаще, чем женщин. Второй по частоте причиной служит фиброзно-мышечная дисплазия (25%). Среди множества патологических подтипов наиболее распространена срединная фибродисплазия (85%); и встречается она только у женщин. Последнее место занимает стеноз почечной артерии в результате аномалии ее развития (10%); норок часто сопровождается нейрофиброматозом и коарктацией брюшной аорты.
4. Какие клинические критерии заставляют продолжать диагностческий поиск реноваскулярной гипертензии?
Хотя патогномоничных только для реноваскулярной гипертензии клинических симптомов не существует, следующие признаки свидетельствуют о высокой вероятности сужения почечной артерии.
а) Гипертензия в очень молодом возрасте или у женщин моложе 50 лет.
б) Быстрое развитие тяжелой гипертензии после 50 лет.
в) Гипертензия, невосприимчивая к трехкомпонентным схемам лечения.
г) Начало заболевания с повышения диастолического кровяного давления более 115 мм рт. ст. или внезапное ухудшение фоновой неподтвержденной гипертензии.
д) Быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия.
е) Ухудшение функции почек после начала антигипертензивной терапии, особенно ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).
ж) Систоло/диастолические шумы в верхней брюшной полости.
Видео техники правильного измерения артериального давления
5. Что такое ренин-ангиотензин-альдостероновая система?
Ренин высвобождается из юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на изменения афферентного перфузионного давления коркового вещества почек. Ренин воздействует и местно, и в системном кровотоке на свой субстрат (ангиотензиноген) — невазоактивный альфа2глобулин, вырабатываемый в печени — с образованием ангиотензина I.
Ангиотензин I подвергается ферментативному расщеплению АПФ в системе легочного кровообращения с образованием ангиотензина II, потенциального вазопрессора, ответственного за “сосудосуживающий элемент” реноваскулярной гипертензии. Ангиотензин II повышает выработку альдостерона надпочечниками с последующей задержкой натрия и воды, что обеспечивает “элемент объема” реноваскулярной гипертензии.
6. Как действуют ингибиторы АПФ?
Прямое подавление АПФ снижает концентрацию ангиотензина II, что приводит к снижению вазопрессорной активности и уменьшает секрецию альдостерона. Устранение влияния петли отрицательной обратной связи ангиотензина II на секрецию ренина приводит к повышению активности ренина плазмы.
7. Нужно лечить реноваскулярную гипертензию медикаментозно или хирургически?
Хотя проспективные рандомизированные исследования, сравнивающие лекарственную и интервенционную терапию, не опубликованы, многие клиницисты предпочитают лекарственной терапии хирургическое лечение и чрескожную транслюминарную ангиопластику почечных артерий. Важно своевременно распознать патологию и подтвердить диагноз.
8. Когда показана чрескожная транслюминарная ангиопластика почечных артерий?
С помощью метода лечат атеросклеротические поражения, не затрагивающие устье, и срединные фибродиспластические поражения, ограниченные почечной артерией.
9. Какие данные анамнеза и объективного осмотра должны наводить на подозрения о феохромоцитоме?
Феохромоцитомы представляют собой опухоли главным образом мозгового вещества надпочечников. Примерно 90% обнаруживается в надпочечниках, а остальные 10% располагаются вдоль брюшной паравертебральной симпатической цепочки или в ганглиях, расположенных отдаленно (например, мочевом пузыре, тазовых нервах). Опухоли считают функционирующими, если они вырабатывают катехоламины — всегда автономно и в больших количествах.
Предсказуемым клиническим эффектом повышения выработки эндогенных катехоламинов будет постоянная гипертензия; постоянная гипертензия с эпизодами повышения кровяного давления, тахикардией или приливами; или, реже, нормотензия с нечастыми и непредсказуемыми эпизодами гипертензии.
10. Как диагностировать феохромоцитому?
Диагноз наилучшим образом подтверждается исследованием экскреции катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты в суточной моче. Наилучший тест, подтверждающий диагноз феохромоцитомы, еще не определен; некоторые полагают, что уровень метанефрина более точно указывает на заболевание (85%). Идет также обсуждение, является ли исследование катехоламинов плазмы более точным и специфичным тестом, но, учитывая большую вариабельность результатов в разных пробах отдельных пациентов, в настоящее время разумнее продолжать использовать исследование катехоламинов в моче.
У 80% пациентов с феохромоцитомой уровень в моче, по меньшей мере, одного метаболита повышен более чем в два раза. После постановки диагноза феохромоцитомы необходимо определить расположение опухоли.
КТ при феохромоцитоме
11. Какой метод лучше всего позволяет определить локализацию феохромоцитомы?
У большинства больных спорадической (несемейной) феохромоцитомой компьютерная томография (КТ) позволяет идентифицировать поражение надпочечника, особенно если оно больше 1 см. За пределами надпочечников нужно искать опухоль только в том случае, если ее не обнаружили при КТ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является дополнением к КТ: с помощью КТ лучше определяется локализация, тогда как МРТ позволяет различить один тип патологии от другого.
Наиболее подходящим тестом для выявления солитарного поражения, или множественных поражений, или метастазов, является 131I-метайодобензилгуанидин (MIBG), аналог норадреналина. MIBG метит предшественники катехоламинов, после чего захватывается и концентрируется в адренергических накопительных везикулах. Ложноотрицательный результат получают менее чем в 5% случаев, а ложноположительный — в 1-2%. Другой радиофармацевтический препарат, 131I-6b-йодометил-19-норхолестерол (NP-59), аналог холестерола, позволяет отличить с помощью сцинтиграфии гиперплазию коры надпочечников от функционирующих аденом или карцином. Он распределяется точно в коре надпочечников и любых функционирующих опухолях.
12. Опишите лечение катехоламинового криза при феохромоцитоме.
Гипертензия при феохромоцитоме развивается вследствие активации альфа-1-рецепторов гладкой мускулатуры сосудов, что ведет к вазосназму. Таким образом, лучшим способом лечения катехоламинового криза является внутривенное введение антагониста альфа-1-рецепторов феноксибензамина. Нитропруссид натрия также относится к препаратам выбора. Во время криза необходимо избегать бета-блокаторов, поскольку они вызывают как несбалансированную стимуляцию периферических a1-рецепторов, так и снижение сердечного выброса. Острая сердечная недостаточность, вызванная блокадой сердца (b), может наступить прежде, чем снизится кровяное давление (а).
13. Как диагностировать первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)?
Синдром Конна развивается в результате автономной гиперсекреции минералокортикоидов и характеризуется гипертензией, гипокалиемией, гинерпатриемией, метаболическим алкалозом и периодической мышечной слабостью и параличом; наиболее частая причина — альдостерон-секрегирующая аденома. Синдром в настоящее время диагностируют по наличию у пациентов с гипертензией следующих симптомов: гипокалиемии, снижения активности ренина плазмы, несмотря на ограничение натрия, и высокого уровня альдостерона в моче и плазме после насыщения натрием.
14. Почему синдром Кушинга или болезнь Кушинга вызывают гипертензию?
У пациентов с синдромом или болезнью Кушинга развивается гиперкортицизм, другими словами, — у них избыток глюкокортикоидов. В сердечно-сосудистой системе глюкокортикоиды оказывают положительный хронотропный и инотропный эффект на сердце наряду с увеличением периферического сосудистого сопротивления. Рецепторы в дистальных канальцах почек отвечают па действие глюкокортикоидов повышением реабсорбции натрия. Эти рецепторы относятся к классу, отличному от рецепторов, опосредующих более мощное действие альдостерона.
15. Какие признаки свидетельствуют о коарктации аорты?
Коарктацию аорты подозревают у пациентов, у которых определяется более низкое артериальное давление на ногах, чем на руках; у них также заметно снижен или отсутствует пульс на бедренной артерии. Во время рентгенографии грудной клетки у пациентов с длительно существующей гемодинамически значимой коарктацией можно выявить “вдавления” на ребрах. Шумы прослушиваются через грудную клетку или брюшную стенку. У взрослых может развиться сердечная недостаточность или незначительная почечная недостаточность.
16. Как коарктация аорты вызывает гипертензию?
Простого ответа на этот вопрос нет. Механическое препятствие сердечному выбросу лишь одна из причин повышения кровяного давления. Гиноперфузия почек и, как следствие этого, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вероятно, также способствуют развитию заболевания. Патологическое изменение эластичности аорты, емкости коллатеральных сосудов и аномальная настройка барорецепторов также могут иметь значение в патогенезе гипертензии.
Схема коарктации аорты
Учебное видео аускультации сердца
Учебное видео по классификации артериальной гипертензии
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Также рекомендуем “Советы при опухоли молочной железы”
Оглавление темы “Советы хирургам.”:
- Советы при анальной трещине
- Советы при геморрое
- Советы при эпителиальном копчиковом ходе
- Советы при паховой грыже
- Советы при гиперпаратиреозе
- Советы при гипертиреозе
- Советы при узлах и раке щитовидной железы
- Советы по хирургическому лечению высокого давления (хирургической гипертензии)
- Советы при опухоли молочной железы
- Советы по лечению рака молочной железы
Источник
Российские кардиологи освоили новый, оперативный метод лечения гипертонии. В чем его суть? Кому и когда он поможет снизить давление?
Кандидат медицинских наук, врач кардиолог, хирург Российского кардиологического научно-производственного комплекса в Москве (www.kardiocentr.com) Николай Михайлович Данилов.
Устойчивое давление
Операция от гипертонии представляет собой особое малотравматичное вмешательство на сосудах. На медицинском языке оно называется радиочастотной денервацией почечных артерий.
В России первую такую процедуру провели врачи Российского кардиологического научно-производственного комплекса.
Разумеется, это вмешательство необходимо не всем людям с высоким давлением. Прежде всего, оно адресовано гипертоникам, которым не помогают никакие лекарства. Таких пациентов сегодня становится все больше.
Парадокс: существует несколько групп лекарств от гипертонии. Выбор таблеток достаточно велик. И если человеку не подходит одно средство — врач подбирает другое.
Тем не менее есть люди, на которых не действует ни одна современная схема лечения. Несмотря на прием трех и более препаратов, у них не удается снизить давление до 140/90 мм рт. ст. Оно остается угрожающе высоким. Сосуды не выдерживают, и на этом фоне может случиться инфаркт или инсульт.
Мы исследовали, в чем причина такой устойчивой гипертонии. Оказалось, она связана с чрезмерной активностью нервной системы. В этом процессе участвуют почки.
Они выбрасывают в кровь вещества, способные существенно повышать кровяное давление. Весь этот процесс происходит через нервные пути, которыми снабжены почечные артерии.
Устранить «почечное давление» с помощью лекарств нельзя. Но можно решить проблему иначе — разрушить нервные окончания в толще артерий. Для этого на сосуды действуют высокочастотным током.
И тогда связь с нервной системой теряется. Почки переключаются в свой базовый режим и уже не имеют такого влияния на давление. В результате оно начинает снижаться.
Правильный отбор
При подготовке к операции человек проходит поэтапное обследование. Во-первых, важно подтвердить именно устойчивый к лекарствам тип гипертонии. Для этого проводится суточный мониторинг. Человек носит на себе прибор, который измеряет давление и днем, и ночью.
Во-вторых, тщательно исследуются почки — как их функция, так и анатомия. Проводится УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Чтобы операция была технически осуществима, почечные артерии должны иметь определенный диаметр. В них не должно быть сужений и отложений.
Также необходимо, чтобы в течение полугода до операции пациент не переносил тяжелых обострений сердечных проблем и не делал стентирование сосудов.
Работа током
Процедуру выполняют в специальной рентгеноперационной. После анестезии врач делает небольшой прокол артерии на бедре. В нее устанавливается катетер, на кончике которого находится маленький электрод.
Под внутрисосудистым контролем катетер проводится в почечные артерии. И там в разные зоны дозированно подается ток. Под его воздействием нервные сплетения в стенках артерий разрушаются.
Один сеанс облучения длится около двух минут. А в целом вмешательство продолжается около часа.
Затем катетер удаляют. На место пункции накладывают тугую повязку. И перевозят пациента в палату. Он находится в стационаре от трех до семи дней. Все зависит от его самочувствия.
Чтобы отследить эффект операции, врачи проводят суточный мониторинг давления и функции почек. Как правило, давление начинает снижаться уже в первые три дня. В течение полугода эффект нарастает.
И хотя гипертония полностью не исчезает, но становится управляемой. Человеку начинают помогать лекарства, которые прежде не работали.
Агния БЕРГ
Источник