Перцентиля артериального давления у детей
Содержание
- Артериальная гипертензия у детей
- Причины артериальной гипертензии у детей
- Классификация и симптомы артериальной гипертензии у детей
- Диагностика артериальной гипертензии у детей
- Лечение, прогноз и профилактика артериальной гипертензии у детей
Артериальная гипертензия у детей – стойкое повышение артериального давления выше 95 перцентиля по центильной таблице для определенного возраста, пола и роста. Проявляется головными болями, головокружением, снижением остроты зрения, синкопальными состояниями. Сопровождается симптомами заболевания, ставшего причиной повышения давления: патологий сердца и почек, эндокринных нарушений, ожирения и т. д. Диагностика начинается с фиксации факта неоднократного повышения артериального давления. Далее проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Показана этиотропная терапия, рациональная диета, профилактика стрессов. Применяются гипотензивные препараты.
Артериальная гипертензия у детей
Артериальная гипертензия у детей встречается намного реже, чем у взрослых, и при этом остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в педиатрии. По данным различных исследований, встречаемость этой патологии среди детей и подростков составляет от 1 до 18%. Актуальность заболевания связана с особенностями терапии в детском возрасте. Возможно использование далеко не всех групп препаратов. Кроме того, часто выявляются патологии, приводящие к развитию злокачественной артериальной гипертензии у детей. В настоящее время растет число детей с избыточным весом и отягощенной наследственностью по хроническим заболеваниям, вследствие чего артериальная гипертензия диагностируется в более раннем возрасте.
Причины артериальной гипертензии у детей
В развитии заболевания предполагается участие трех патофизиологических механизмов: увеличения объема циркулирующей крови, увеличения сердечного выброса и повышения общего периферического сопротивления. Первый механизм встречается при повышенной активности симпатической нервной системы. Второй механизм характерен для состояний после инфузионной терапии, наблюдается на фоне почечной недостаточности и избытка минералкортикоидов. Третье патогенетическое звено в развитии артериальной гипертензии у детей обнаруживается при повышенной чувствительности тканей к катехоламинам либо при увеличении их концентрации в крови (например, при феохромоцитоме), а также встречается при опухолях почек.
Артериальная гипертензия у детей чаще развивается при наличии предрасполагающих факторов. К ним относится отягощенная наследственность по гипертензии, сахарному диабету, ожирению, а также по любым перечисленным выше состояниям, участвующим в патогенезе повышения артериального давления. Кроме того, заболевание часто диагностируется у детей с высоким уровнем тревожности и после острой или хронической стрессовой ситуации. Многие заболевания нервной системы и почек могут провоцировать артериальную гипертензию у детей, например, энцефалиты и менингиты, черепно-мозговые травмы, острый гломерулонефрит и т. д.
Нарушение электролитного и гормонального обмена любой этиологии также увеличивает риск развития артериальной гипертензии у детей. Повышение давления нередко отмечается при наследственных синдромах, пороках развития сердца, сосудов и органов дыхательной системы. Некоторые нозологии считаются особенно опасными в связи с тем, что провоцируемое ими повышение артериального давления часто является резистентным к терапии. В частности, это относится к паренхиматозным заболеваниям почек, эндокринным нарушениям, вызванным катехоламинами, минералокортикоидами и глюкокортикоидами. Ожирение также относится к факторам, отягощающим течение артериальной гипертензии у детей.
Классификация и симптомы артериальной гипертензии у детей
Единой классификации степеней повышения артериального давления у детей не существует. Чаще всего отечественные педиатры опираются на классификацию Е.Надеждиной, в соответствии с которой выделяют три стадии артериальной гипертензии у детей. Стадия I является обратимой и делится на две фазы: IA – повышение давления в момент эмоционального напряжения, IБ – периодическое повышение давления, купирующееся самостоятельно. Первая стадия считается предгипертоническим состоянием. Стадия IIА сопровождается постоянным, но неустойчивым повышением давления, на стадии IIБ отмечается стойкое повышение давления. Стадия III у детей диагностируется редко, характеризуется присоединением органных повреждений (сосудов головного мозга, глаз, конечностей и др.).
На начальных стадиях артериальная гипертензия у детей проявляется повышенной утомляемостью, головными болями, головокружением. Дети младшего возраста не в состоянии предъявлять жалобы, поэтому важно обращать внимание на одышку, особенно при кормлении, недостаточную прибавку в весе, отставание в развитии. По мере прогрессирования заболевания возможно ухудшение зрения, особенно в периоды повышенного давления, потери сознания по типу синкопе. Также в большинстве случаев присутствуют симптомы заболевания, послужившего причиной развития артериальной гипертензии у детей. Если речь идет о наследственных патологиях, часто имеются типичные фенотипические признаки.
Отеки свидетельствуют о нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы или почек. При расстройствах гормонального обмена может наблюдаться вирилизация, признаки гипогонадизма. Для синдрома Кушинга характерно лунообразное лицо, полосы растяжения (стрии). Повышенная потливость и визуальное увеличение щитовидной железы позволяют заподозрить тиреотоксикоз. Отставание в физическом развитии может говорить в пользу врожденных пороков сердца и сосудов. Намного реже артериальная гипертензия у детей проявляется только повышением давления и не сопровождается другой симптоматикой.
Диагностика артериальной гипертензии у детей
Заподозрить заболевание можно при измерении артериального давления с помощью манжеты. Давление считается повышенным, когда находится выше 95 перцентиля по шкале для определенного возраста и пола. Однократно фиксированная гипертензия является показанием к двум повторным измерениям с интервалом 2 минуты. Также проводятся измерения на другой руке и ногах в положении стоя и лежа. Эта мера позволяет избежать гипердиагностики, поскольку у детей часто встречается так называемый «синдром белого халата». Физикальное обследование дает возможность обнаружить избыточный вес и признаки различных заболеваний.
Огромную роль в диагностике артериальной гипертензии у детей играет тщательный сбор анамнеза. Могут выявляться случаи артериальной гипертензии у других членов семьи, а также наличие хронических заболеваний у ребенка (особенно болезней сердца, почек и эндокринных нарушений). Анамнестические данные могут подтвердить прием гормональных препаратов, реже – наркотических средств, также способствующих повышению давления. Для точной фиксации гипертензии показан суточный мониторинг артериального давления. Это позволяет исключить фактор повышенной ситуационной тревожности и определить частоту повышения давления.
Следующий блок диагностики артериальной гипертензии у детей – комплексное лабораторное обследование. Состояние почек оценивается по общему анализу мочи, УЗИ и допплерографическому исследованию. Также определяется уровень электролитов в моче и крови. Исследуется гормональный профиль: гормоны щитовидной железы, почек, надпочечников, половые гормоны. Исследование сердечно-сосудистой системы предусматривает проведение ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенографии. КТ и МРТ детям назначаются при подозрении на опухолевые образования. Тест на толерантность к глюкозе исключает риск развития сахарного диабета и инсулинорезистентности. Обязательным является обследование глазного дна, сосудов конечностей.
Лечение, прогноз и профилактика артериальной гипертензии у детей
Лечение осуществляется после исключения всех возможных причин повышения давления. У детей, в отличие от взрослых, редко диагностируется гипертоническая болезнь, поскольку почти всегда удается обнаружить причину гипертензии. Поэтому важным моментом является проведение этиотропной терапии. При опухолях, кистах и других подобных образованиях показано хирургическое удаление. Операция часто требуется при стенозе почечных артерий. В целом терапия артериальной гипертензии у детей начинается с немедикаментозных методов, включающих рациональную диету (либо направленную на снижение веса), отказ от вредных привычек, физическую активность и психологическое консультирование при необходимости.
Медикаментозная терапия артериальной гипертензии у детей имеет определенные возрастные особенности. С целью снижения артериального давления разрешены диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых канальцев и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Чаще всего лечение артериальной гипертензии у детей начинается с назначения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Это также позволяет в некоторой степени компенсировать недостаточную функцию почек. Ингибиторы АПФ используются в лечении детей младшего возраста, поскольку обладают высокой эффективностью в сочетании с безопасностью. β-адреноблокаторы более актуальны при повышенном сердечном выбросе, но применяются с осторожностью ввиду побочных эффектов (тошнота, рвота, бронхоспазм и др.).
Отдельный блок терапии артериальной гипертензии у детей – лечение гипертонического криза. Гипертонический криз представляет собой стойкое и значительное повышение артериального давления. Препараты плановой терапии не используются, поскольку обладают накопительным эффектом, кроме того, их действие, как правило, отсрочено по времени. Артериальное давление нормализуется при помощи α-адреноблокаторов и периферических вазодилататоров. Препараты этих групп быстро снижают давление. Используются только врачами в условиях медицинских учреждений, поскольку при введении необходим мониторинг состояния ребенка.
Прогноз определяется причинами развития артериальной гипертензии у детей и стадией заболевания. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют при нормализации давления отказаться от гипотензивных средств и в дальнейшем проводить только немедикаментозную терапию. В то же время, существуют нозологии, создающие условия для артериальной гипертензии у детей, резистентной к лечению. В данном случае повышение давления часто прогрессирует и приводит к органным нарушениям в виде ангиопатии сетчатки, снижения интеллектуальных способностей, перемежающейся хромоты, сердечной недостаточности и т. д. Профилактика заключается в своевременной диагностике и устранении предрасполагающих факторов.
Источник
Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей социально-экономической и медицинской проблемой, оставаясь главным фактором риска ишемической болезни сердца и заболеваний мозга, доля смертности от которых в структуре общей смертности превышает 50%.
Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлено, что «истоки» гипертонической болезни находятся в детском и подростковом возрасте. АГ регистрируется у от 4% до 18% детей в зависимости от возрастной группы и выбранных критериев диагностики. При отсутствии своевременной профилактики и адекватной терапии АГ трансформируется в гипертоническую болезнь в 30–40% случаев [1, 2, 3].
В соответствии с рекомендациями Американской рабочей группы по высокому давлению у детей и подростков, экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, Ассоциации детских кардиологов России и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии нормальным уровнем артериального давления (АД) у детей считается значение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) меньше 90-го перцентиля для соответствующего возраста, пола и роста (см. табл. на стр. 34–35) «Уровни САД и ДАД у мальчиков в возрасте от 1 года до 17 лет в зависимости от перцентильного распределения роста» и «Уровни САД и ДАД у девочек в возрасте от 1 года до 17 лет в зависимости от перцентильного распределения роста»). Для обозначения уровня САД или ДАД, находящегося в диапазоне от 90-го до 95-го перцентиля, или более 120/80 мм рт. ст., но не превышающего 95-й перцентиль, введено понятие «высокое нормальное АД». За АГ принимают значения АД, превышающие 95-й перцентиль [4, 5].
В установлении диагноза АГ в педиатрии используются специальные таблицы, основанные на результатах популяционных исследований, а сам процесс диагностики состоят из следующих этапов:
определение по специальным таблицам перцентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (табл. 1) [6];
вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом в несколько минут;
сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента;
сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10–14 дней, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента [5].
В случае если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10–14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз [4].
У детей и подростков целесообразно выделять две стадии АГ:
I стадия — средние уровни САД и/или ДАД находятся в интервале от 95-го перцентиля до 99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст. для соответствующего пола, возраста и перцентиля роста.
II стадия — средние уровни САД и/или ДАД больше 99-го перцентиля более чем на 5 мм рт. ст., для соответствующего пола, возраста и перцентиля роста [5].
Стадия АГ устанавливается по более высокому значению показателей систолического или диастолического АД и определяется у пациентов, не получающих антигипертензивной терапии.
Классификация АГ основывается на выделении первичной или эссенциальной АГ и вторичных или симптоматических формах повышенного АД. Последние обусловлены почечной, эндокринной, нейрогенной и кардиоваскулярной этиологией, а в их терапии на первый план выходит лечение основного заболевания. Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной распространенности в различных возрастных периодах представлены в табл. 2 [7]. Приблизительно 60–80% вторичных АГ обусловлены паренхиматозными заболеваниями почек [7]. По мнению большинства специалистов, термин эссенциальная АГ является неправильным, подразумевая, что высокое АД является так или иначе обязательным компонентом для жизни пациента. Вследствие своей неточности этот термин в настоящее время не применяется.
Правильная диагностика и дифференциальная диагностика заболевания основана на тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании и использовании современных лабораторных и инструментальных методов исследования.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:
жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);
уровень АД и продолжительность АГ;
патология беременности и родов;
черепно-мозговая травма и травма живота;
преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков до 10 лет);
пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);
проводимая ранее антигипертензивная терапия;
избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической активности;
употребление алкоголя, курение;
отягощенная наследственность по гипертонической болезни, другим сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте < 55 лет);
психологические и средовые факторы: характер учебы и работы, атмосфера в семье, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания [4].
Физикальное исследование должно начинаться с определения веса и роста. Ожирение является важным фактором риска АГ. Независимо от возраста ребенка, АД должно быть измерено, по крайней мере, на одной ноге для исключения коарктации аорты. В норме АД на ногах на 10–20 мм выше, чем на руках.
У многих детей результаты клинического обследования в норме, что может потребовать проведения дополнительных лабораторных тестов. При инструментальном и лабораторном исследовании обязательно принимается во внимание возраст ребенка, анамнез, результаты физикального обследования и выраженность повышения АД. Диагностические процедуры, рекомендованные детям с АГ, перечислены в табл. 3 [8].
Специальные и специфические исследования проводятся в том случае, если имеются соответствующие данные анамнеза, физикального исследования и скрининговых тестов. Например, уровень тиреоидных гормонов определяется, если у ребенка имеются соответствующие симптомы патологии щитовидной железы.
Обследование ребенка с АГ будет не полным без тестирования органов-мишеней гипертензии. Должны быть исключены: гипертрофия левого желудочка, гипертензионная нефропатия, микроальбуминурия и утолщение стенок сонных артерий [9, 10, 11, 12]. Если наблюдаются указанные нарушения, ребенок должен получать антигипертензивную терапию.
Всем детям с АГ должны проводиться эхокардиография и осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД все чаще используется у детей с целью выявления гипертонии «на белый халат» [13]. Полученные данные в сочетании с анамнезом и физикальным исследованием позволяют определить тяжесть гипертензии, что необходимо для планирования лечения и наблюдения [14].
Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности профилактики и лечения АГ на ранних этапах ее становления, т. е. в детстве, а не на стадии стабилизации и органных повреждений. Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний.
Задачи лечения AГ:
достижение целевого уровня АД, которое должно быть < 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста;
улучшение качества жизни пациента;
профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений;
профилактика гипертонических кризов [4].
Лечебная тактика при ведении детей с повышенным АД определяется уровнем АД, его стойкостью, данными дополнительных исследований, указывающих на вовлечение в процесс других органов или отсутствие такового.
Лечение АГ у детей и подростков должно начинаться прежде всего с немедикаментозных методов воздействия на повышенное АД.
Из многообразия нелекарственных методов, применяемых в практическом здравоохранении, используются только научно-обоснованные методы. К ним относятся:
диетическая коррекция избыточной массы тела, водно-солевого обмена, существенное уменьшение потребления поваренной соли (менее 5 г в сутки) и достаточное потребление калия (3–5 г в сутки);
оптимизация двигательной активности: быстрая ходьба и/или бег, плаванье, включение физической активности в часы досуга и повседневную деятельность;
нормализация режима дня, рациональное распределение свободного времени;
рациональная психотерапия, самосовершенствование, аутотренинг, развитие устойчивости к стрессовым ситуациям;
лечебный массаж: в области позвоночника и шейно-воротниковой зоны, сегментарный, на курс 15–20 процедур;
физиотерапия (электрофорез с Эуфиллином, магнием, кальцием, бромом, электросон, индуктотермия, синусоидально модулированные токи на синокаротидную зону). Цель физиотерапии: улучшить центральную регуляцию сосудистого тонуса, общую и регионарную гемодинамику, нормализовать функциональное состояние вегетативной нервной системы, снизить АД, периферическое сосудистое сопротивление, повысить уровень компенсаторно-приспособительных процессов;
санаторно-курортное лечение.
При АГ I степени без гипертрофии левого желудочка, ожирения, дислипопротеидемии и нарушений углеводного обмена немедикаментозная коррекция повышенного АД может быть рекомендована в качестве основного и даже единственного метода лечения АГ у детей и подростков. Медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6 месяцев немедикаментозного лечения.
Назначение лекарственных препаратов при высоком нормальном АД также нецелесообразно.
При выявлении у ребенка или подростка АГ I степени высокого риска (гипертрофия левого желудочка, ожирение, дислипопротеидемия, нарушение углеводного обмена) или АГ II степени медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией [4]. При сформировавшейся АГ немедикаментозные методы лечения и профилактики — не альтернатива медикаментозному лечению, а неотъемлемый компонент комплексного лечения. Его преимущества очевидны с точки зрения физиологичности, простоты, доступности, экономичности, отсутствия нежелательных эффектов и др. Внедрение немедикаментозных методов коррекции повышенного АД предоставляет ребенку и его родителям активную роль в укреплении здоровья, что с точки зрения целостного организма позволяет в более полной мере соблюдать основные принципы медицины: лечить не болезнь, а больного и не навредить.
Итак, при неэффективности немедикаментозного вмешательства в течение 6 месяцев, а у пациентов с АГ II степени или АГ I степени высокого риска сразу назначается медикаментозное лечение. При этом должно быть использовано наименьшее число препаратов и в небольших дозах на фоне продолжения немедикаментозного лечения и изменения образа жизни.
Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний: ожирение, сахарный диабет, функциональное состояние почек, дисфункция вегетативной нервной системы и другие. При наличии проявлений гиперсимпатикотонии, эмоциональных нарушений (невротическое и психопатическое развитие личности, невроз, психоэмоциональное напряжение) назначают седативные средства (препараты валерианы, боярышника, пустырника; сбор трав — валериана, пустырник, боярышник, шалфей, багульник, зверобой) и/или ноотропные препараты, анксиолитики (Фенибут, Пантогам). Данные препараты уменьшает напряженность, тревогу, страх, улучшает сон, что обусловливает их назначение пациентам с жалобами астеноневротического характера. Длительность терапии от 1 до 3 месяцев [8].
В лечении вегетативных нарушений используют физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором Эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц, массаж, иглорефлексотерапия, водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ). Медикаментозное лечение дисфункции вегетативной нервной системы включает препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (Винпоцетин, Циннаризин). Препараты назначаются курсами продолжительностью не менее 1 месяца. Курсы проводятся 2 раза в год.
Продолжение читайте в следующем номере.
Л. И. Агапитов, кандидат медицинских наук НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва
Значения перцентилей роста (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 1 года до 17 лет
Наиболее частые причины АГ в различные возрастные периоды
Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ
Антигипертензивные препараты для лечения АГ у детей
Источник