Пониженное давление после удаления щитовидной железы

Во время онлайн-конференции «Гормональный баланс. Все, что надо знать о щитовидной железе», которая прошла на порталах «Здоровые люди» и TUT.BY, врачи получили большое количество вопросов. Часть ответов можно прочитать тут. Сегодня мы публикуем продолжение.

Фото: Reuters

Наши эксперты:

• профессор кафедры эндокринологии БГМУ, д.м.н., председатель Белорусского общественного медицинского объединения «Эндокринология и метаболизм» Алла Шепелькевич;

• заведующая консультативно-диагностическим отделением тиреоидной патологии Минского городского онкологического диспансера, врач высшей категории, к.м.н. Татьяна Леонова.

Мне 64 года. В 2013 году обнаружили узел на щитовидной железе. В 2018 году после биопсии поставили диагноз «киста левой доли». Врач выписал «йодомарин 150» один раз в день. Я пил его 9 месяцев, но киста увеличивалась в размере. На приеме в диагностическом центре врач сказала, что препарат мне противопоказан. Вместе с тем, лечащий врач снова назначил «йодбаланс 200 мкг» по 1 таб. 2 раза в день. Анализы гормонов все время в норме. Что делать и какому врачу верить?

Татьяна Леонова: В вашей ситуации йодомарин не показан, необходим контроль (УЗИ и анализ на ТТГ) один раз в год.

На данный момент у меня рецидив подострого тиреоидита. Первый раз был 8 лет назад. Врачи сказали, что из-за рецидива надо будет удалять щитовидку, даже если она восстановится. УЗИ делала в конце декабря, все было хорошо, но в конце января из-за простудного заболевания случился рецидив. В феврале УЗИ подтвердило диагноз. Обязательно ли мне удалять щитовидку? Можно ли при медроле, который я принимаю, пить мочегонные препараты? Надо ли принимать кальций? Можно ли заниматься спортом (раньше ходила на аквааэробику)? Есть ли шансы не растолстеть при этом? У меня склонность к полноте. Что из продуктов лучше принимать, витамины?

Татьяна Леонова. Фото: Оксана Журавлева

Татьяна Леонова: Что касается приема мочегонных препаратов, то их можно пить, но в разумных дозах. Кальций показан в зависимости от его показателей в сыворотке крови. После нормализации подострого тиреоидита, при ремиссии можно возобновить занятия спортом. Если подострый тиреоидит продолжит рецидивировать или будет выявлена опухоль щитовидной железы, показано хирургическое лечение. Если же болезнь не будет рецидивировать, повода для удаления щитовидки нет. Для того чтобы не набрать лишний вес, нужно придерживаться принципов рационального питания, в этом случае есть все шансы не располнеть.

Подскажите, необходимо ли девочке 12 лет принимать таблетки эутирокс? Результаты анализов могут быть следствием длительного приема антибиотиков? Переходного возраста?

Татьяна Леонова: Принимать препарат необходимо. На результаты анализов длительный прием антибиотиков не влияет.

Подскажите, пожалуйста, при диагнозе «субклинический гипотиреоз» обязательно ли пить препарат эутирокс? Какова вероятность, что его придется принимать постоянно? Куда лучше обращаться за консультацией? И где лучше сдавать анализы на гормоны?

Татьяна Леонова: В данной ситуации обязательно принимать препараты левотироксина. Как долго? Этот определяется по анализам. Если уровень гормона не очень повышен, возможна отмена препарата. Такие пациенты наблюдаются у эндокринолога по месту жительства.

Сейчас мне 51 год. В 2006 г. Мне была полностью удалена щитовидная железа, оставили только перешеек, скрепляющий доли. Положена ли мне группа по инвалидности? За последних два года увеличился вес (6−7 кг). Еженедельно хожу в бассейн и постоянно в движении. Может это быть связано с операцией и как решить эту проблему?

Татьяна Леонова: В случае, если удалена щитовидная железа, но оставлен перешеек, орган полностью не удален. В этой ситуации группа по инвалидности не показана. Что касается набора веса, если гормоны поддерживаются в норме, то изменение массы тела и прием данных препаратов не связаны. Чтобы решить эту проблему, необходимо проанализировать свое питание и физическую нагрузку.

Постоянно принимаю эутирокс. При этом у меня постоянно трескается кожа на пальцах рук, больше положенного выпадают волосы, а иногда я чувствую как бы потягивание в области щитовидки. Нужно ли мне увеличивать дозировку?

Татьяна Леонова: Для того чтобы оценить правильность дозировки препарата, необходимо знать уровень ТТГ. Только на основании результатов анализов можно решить вопрос о дозировке лекарственного средства, а также определить, связаны ли причины описанных жалоб с уровнем гормонов.

После удаления щитовидной железы в июне 2018 года очень мерзнут ноги, не проходит кашель и часто появляется чувство удушья в шее, анализы были в норме.

Татьяна Леонова: Данные симптомы не связаны с хирургическим лечением. Необходима консультация невролога.

Здравствуйте, по биопсии установлен диагноз: фолликулярная опухоль (вероятнее аденома). Как скоро необходимо удалить опухоль? И где можно это сделать в Минске?

Татьяна Леонова: Фолликулярная опухоль (вероятнее аденома) — скорее всего, доброкачественный процесс. В таких случаях необходимо оценить состояние самого пациента, его возраст, расположение этой опухоли, ее динамику. Только потом решается вопрос о показании и необходимости хирургического лечения. В Минске операции на щитовидной железе выполняются в Республиканском центре опухолей щитовидной железы (Минский городской клинический онкологический диспансер). В 7% случаев фолликулярная опухоль может оказаться раком щитовидной железы, поэтому она требует наблюдения, а иногда и хирургического лечения. Лечению медикаментами она не подвергается.

«Начались нервные срывы»

Могут ли проблемы с щитовидкой быть причиной исчезновения сексуального желания у женщины?

Алла Шепелькевич: Если функция щитовидной железы в норме, то такой связи нет.

Не могу поправиться (возможно, это просто конституция). Две фиброаденомы удалены, на данный момент третья под наблюдением. Мне 28 лет. Щитовидная железа ни разу не была увеличена.

Алла Шепелькевич: Если функция щитовидной железы в норме, то это не связано с изменением массы тела.

У супруги после рождения малыша начались нервные срывы. Ранее такого не наблюдалось. Какие анализы необходимо сдать и что посоветуете в этой ситуации?

Татьяна Леонова: Не стоит забывать о возможной послеродовой депрессии. В вашем случае, чтобы проверить работу щитовидной железы, необходимо проконтролировать уровень ТТГ и Т4.

Сможет ли женщина, имея такие недуги, как гипотиреоз и поликистоз яичников, забеременеть? Правда ли то, что при наступлении беременности, если женщина принимала л-тироксин, дозу этого лекарства нужно увеличить?

Алла Шепелькевич: Как правило, при гипотиреозе и беременности доза тироксина увеличивается. Если гипотиреоз компенсирован, проблем с беременностью не будет. При соответствующем наблюдении и лечении никаких страхов не должно быть.

Какова причина гипотиреоза? Передается ли от матери ребенку? В роддоме анализ крови ребенка был хороший. Но стоит ли контролировать? И как часто ребенку контролировать анализ гормонов? Вылечиться нельзя? Всю жизнь пить гормоны?

Алла Шепелькевич. Фото: Оксана Журавлева

Алла Шепелькевич: В Беларуси проводится популяционный скрининг врожденного гипотиреоза. Всем деткам из пяточки берется кровь на определение уровня тиреотропного гормона. Если все в порядке, врожденного заболевания нет. Второй момент. Обследование детей при наличии соответствующих жалоб проводится у педиатра. Гипотиреоз, так же как и любое другое хроническое заболевание, имеет наследственную предрасположенность. Вместе с тем, способствовать развитию болезни могут и другие факторы.

У меня высокое давление. Может ли быть причина этого в работе щитовидки?

Алла Шепелькевич: Если изменена функция щитовидной железы и нет соответствующего лечения, то это может стать причиной повышенного артериального давления. Если с функцией щитовидной железы все в порядке, то такой связи нет.

Можно ли вылечить щитовидную железу без приема гормонов? Посоветуйте, пожалуйста, народные средства лечения, физиопроцедуры или еще что-нибудь. Прием гормонов не устраняет саму проблему (болезнь), а лишь немного поддерживает железу. Не хочу принимать синтетические гормоны.

Татьяна Леонова: Препараты левотироксина восполняют гормональный баланс в организме. Этот синтетический гормон не имеет побочных эффектов и не аллергизирует организм. Препараты левотироксина не вызывают привыкания. Да, он не лечит, но восстанавливает то, что не может выработать щитовидная железа. Ни народными препаратами, ни физиопроцедурами, ни с помощью экстрасенсов щитовидная железа не восстанавливается. Можно просто потерять время, используя заведомо неэффективные средства. В результате на фоне гипотиреоза могут пострадать другие органы.

«У ребенка проблемы с щитовидкой. Что делать?»

Мне 24 года. По маминой линии в семье были проблемы с щитовидной железой (гипертиреоз). На протяжении последних пары лет стал обследоваться. Были непонятные сбои в работе сердца. С апреля прошлого года результаты анализов показали повышение ТТГ. По назначению эндокринолога принимаю эутирокс. Посоветуйте, что можно предпринять, чтобы отказаться от приема гормонов в дальнейшем, т.к. симптомы просто уменьшили свою силу, но не исчезли. Больше всего беспокоит мозговой туман, поверхностный сон, проблема с кожей на пальцах рук. Стоит хотя бы один день не принять гормон, сразу чувствуется, как симптомы нарастают.

Татьяна Леонова: В первую очередь вам необходимо поддерживать уровень ТТГ. Большинство указанных вами симптомов укладываются в картину вегетососудистой дистонии и требуют другой коррекции.

Девочка 8 лет (масса 40,5 кг, рост 146 см). Диагноз «субклинический гипотиреоз», зоб 1 степени. Каждые полгода делаем УЗИ щитовидной железы и сдаем анализы на гормоны. Какое надо лечение? Можно ли с таким диагнозом заниматься физическими нагрузками, в частности волейболом или баскетболом?

Татьяна Леонова: В данной ситуации показан прием препаратов левотироксина. Физическими нагрузками вполне можно заниматься. Следует также ограничить углеводы и жиры в рационе.

После удаления щитовидной железы — тотальная струмэктомия. Спустя 8 лет в области проекции щитовидной железы образовалась опухоль до 4 см, при проведении сцинтиграфии ткань щитовидной железы не определяется, а при проведении биопсии был поставлен диагноз “хронический лимфацитарный тиреоидит”. Какие в данный момент необходимо провести диагностические исследования, чтобы определить, имеется остаток щитовидной железы или нет, и всегда ли информативна сцинтиграфия.

Татьяна Леонова: Ваши результаты биопсии и УЗИ подтверждают, что, скорее всего, это часть щитовидной железы. Но повода для беспокойства нет. И дополнительных исследований, если там нет узловых образований, делать не нужно. Следует наблюдать за уровнем гормонов и за тем, чтобы там не образовалась опухоль.

Нашей дочери 14 лет. Год назад у нее в левой доле щитовидной железы был диагностирован узел. За год узел вырос. Была сделана пункция, результат хороший. За последние три месяца узел еще вырос. Эндокринолог, у которого дочь наблюдается, говорит о необходимости оперативного вмешательства. В то время как некоторые другие эндокринологи говорят о возможности подождать и понаблюдать за развитием узла, т. к. 14 лет — это время гормональной перестройки и полового созревания. Поэтому мы крайне обеспокоены.

Татьяна Леонова: В данной ситуации ребенку необходима консультация в Республиканском центре опухолей щитовидной железы, так как есть отрицательная динамика (рост узлового образования).

У моей дочки, 17 лет, в августе 2018 г. диагностировали фолликулярную опухоль щитовидной железы. Какие дополнительные обследования можно провести при данном диагнозе (может быть МРТ)? Действительно ли при ФО может быть показано только хирургическое вмешательство, при котором удаляется половина щитовидной железы? Имеется ли возможность в Беларуси при хирургическом вмешательстве удалить только сам узел (ФО), без удаления части органа. Хотелось бы владеть четкой информацией о действиях пациента с диагнозом «фолликулярная опухоль». Ведь можно 10 лет жить с ней, а через 15 лет могут диагностировать онкологию 3-4 стадии.

Татьяна Леонова: Дополнительные обследования, например, МРТ, не показательны в плане диагностики опухолей щитовидной железы. Наиболее полную информацию несет УЗИ и биопсия. Фолликулярная опухоль тоже бывает разной. В некоторых случаях достаточно сделать резекцию, а иногда и удалить половину щитовидной железы, все зависит от места расположения опухоли. Сам узел не удаляется, так как высока вероятность рецидива. К сожалению, точно спрогнозировать, как поведет себя фолликулярная опухоль и разовьется или нет рак щитовидной железы, никто не сможет. В любом случае вам следует находиться под наблюдением.

Моей дочери 15 лет. У нее проблемы с щитовидкой. Врачи поставили диагноз «узловой зоб». Причем сначала были кисты левой доли щитовидной железы. Потом образовались узлы, которые растут. Врачи назначили гормональные таблетки, но ведь гормоны в норме. Что нам делать?

Татьяна Леонова: В настоящий момент достаточно наблюдения врача. Но вполне вероятно, что дочери придется принимать препараты левотироксина. Этого не стоит пугаться.

Щитовидная железа является важнейшим органом организма человека. Гормоны, которые она вырабатывает, отвечают за обмен веществ, регуляцию температуры тела, работу сердца, аппетит. Удаление железы приводит к серьезным последствиям – гипотиреозу. Чтобы избежать этого осложнения, необходимо пожизненно пить искусственные гормоны, чтобы компенсировать это состояние.

Когда необходимо удаление щитовидной железы?

В России теми или иными заболеваниями щитовидной железы страдает около 30% населения. При этом у женщин патология встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев заболевание удается взять под контроль с помощью консервативных методов лечения, но есть определенные ситуации, когда удаление железы необходимо:

• Злокачественные новообразования щитовидной железы (рак). В этом случае операция является первым этапом комплексного лечения.

• Когда щитовидная железа поражена узловыми новообразованиями. Сами по себе «немые» узлы (узловые новообразования, не обладающие избыточной секреторной активностью) не являются показанием к операции. Но при определенных условиях их необходимо удалять, например, если узлы имеют большие размеры и образуют зоб (выраженный эстетический дефект), или мешают глотанию, дыханию и голосообразованию.
• Лечение тиреотоксикоза.

Для лечения узлового зоба и тиреотоксикоза могут применяться и органосохраняющие операции, когда щитовидная железа удаляется частично. Но от них начинают отказываться, поскольку часто возникают сложности в плане последующего контроля уровня гормонов. При наличии остаточной ткани органа бывает сложно подобрать адекватную гормональную заместительную терапию.

Последствия удаления щитовидной железы у женщин

Удаление щитовидной железы не является обширной и травмирующей операцией, поэтому достаточно легко переносится пациентами. Выписка из стационара производится на 5-7 сутки после вмешательства.

После операции на щитовидной железе остается рубец длиной около 7 см. Он располагается в области яремной ямки. Из-за травмирования тканей первое время может быть сложно двигать головой. Со временем болезненные ощущения пройдут и никакого дискомфорта не останется.

Самым важным моментом раннего послеоперационного периода является коррекция неизбежно развивающегося гипотиреоза. Пока не подберут оптимальную дозу тироксина, могут присутствовать симптомы гипо- и гипертиреоза:

• Повышенная нервная возбудимость, плаксивость, раздражительность, подавленное состояние.
• Головокружение.
• Выраженная слабость.
• Учащенное сердцебиение.
• Тремор рук.
• Изменение веса как в сторону увеличения либо уменьшения.
• Судороги.
• Ухудшение качества кожи и волос.

Следует помнить, что все эти трудности временные и по мере коррекции дозы тироксина пройдут без следа.

Помимо этого, могут встречаться хирургические осложнения, связанные непосредственно с оперативным вмешательством:

• Изменение или частичная потеря голоса. Она происходит из-за повреждения гортанного нерва, проходящего рядом со щитовидной железой. В подавляющем большинстве случаев со временем он восстанавливается, и голос возвращается в норму.

• Резкое падение уровня кальция. Оно происходит из-за повреждения паращитовидных желез, в результате которого развивается гипопаратиреоз – состояние, сопровождающееся резким снижением уровня кальция в крови и костях, а также увеличением уровня фосфора в крови. В большинстве случаев ситуация со временем может компенсироваться самостоятельно. В других же придется принимать специальные препараты для коррекции гипопаратиреоза пожизненно.
• Кровотечения. Из-за повреждения крупных кровеносных сосудов, а также при наличии патологии свертываемости крови может развиться кровотечение. В тяжелых случаях кровь может попадать в дыхательные пути и вызывать их обструкцию и пневмонию. Чтобы этого не произошло, врач будет пристально следить за гемостазом во время и после операции.

Многих женщин волнует проблема послеоперационного шрама на видном месте. К сожалению, сделать его абсолютно незаметным невозможно. В лучшем случае он будет выглядеть как тонкая белесоватая полоска. У некоторых людей, например, при склонности к келоидным рубцам, могут остаться заметные шрамы. Для их устранения применяются различные аппаратные косметологические процедуры.

Заместительная терапия после удаления щитовидной железы

Ключевым моментом при удалении щитовидной железы является резкое снижение уровня тиреоидных гормонов. Уже на следующий день после операции женщина должна начать принимать гормональную заместительную терапию в полной дозировке. Если до операции уровень гормонов был в норме, назначат препарат из расчета 1,6 мкг тироксина на 1 кг веса. Для женщин средняя дозировка составляет 100 мкг. Это ориентировочная цифра, которая в дальнейшем будет корректироваться в соответствии с результатами анализов.

Препарат необходимо принимать строго натощак за пол часа до еды. Запивать таблетку нужно исключительно водой. Эти принципы очень важны, чтобы полноценному всасыванию тироксина ничего не мешало. Если пациент случайно забудет принять таблетку, нет необходимости на следующий день увеличивать дозу. Нужно продолжать принимать препарат в стандартном режиме.

Правильность дозы тироксина определяется по уровню ТТГ (тиреотропного гормона, который секретируется в особом отделе головного мозга – гипофизе). При адекватной гормонально заместительной терапии (ГЗТ) его цифры должны быть в пределах 0,4-4,0 мЕД/л. Исключение составляет некоторые виды рака щитовидной железы. Здесь необходим прием тироксина в супрессивных дозах, которые позволяют достичь уровня ТТГ не более 0,1 мЕд/л. Такие цифры позволяют вовремя отслеживать рецидивы заболевания.

В первый год после операции по удалению щитовидной железы необходимо измерять уровень ТТГ раз в 3-4 месяца. Чаще делать такие анализы нецелесообразно, поскольку это интегральный показатель, который отражает средний уровень тиреоидных гормонов в крови за последние 2-3 месяца. После того, как дозу гормонов подберут, необходимо будет проводить контроль ТТГ не реже 1 раза в год.

Особенности жизни после удаления щитовидной железы у женщин

Глобальных изменений образа жизни после удаления щитовидной железы у женщин не происходит, за исключением периода подбора терапии. В остальном жизнь проходит в обычном режиме, без ограничений. Даже наоборот, многие женщины отмечают улучшение самочувствия, поскольку уходят тягостные симптомы заболевания щитовидной железы. В целом единственное что нужно делать, это применять ГЗТ и своевременно проходить диспансерное наблюдение.

Диспансерный учет

Все пациенты, прошедшие операцию по удалению щитовидной железы, подлежат диспансерному учету, главной задачей которого является контроль и коррекция гормонального статуса. Сроки визитов к врачу и перечень необходимых исследований зависят от основного заболевания, которое послужило причиной тиреоидэктомии. Наиболее пристальное наблюдение осуществляется за пациентами, прошедшими лечение по поводу рака щитовидной железы.

В первый год после удаления железы они должны посещать врача каждые 3 месяца, во второй год — раз в четыре месяца, с 3 по 5 год — раз в 6 месяцев и далее раз в год. Во время визита врач проведет осмотр, уточнит наличие жалоб и назначит необходимое обследование (лабораторные анализы, УЗИ, рентген). При других заболеваниях такого пристального наблюдения не требуется. В первый год после удаления щитовидной железы осмотр врача проводится раз в 3-4 месяца, а затем однократно ежегодно. При правильно подобранной заместительной терапии необходимость в коррекции дозы возникает редко. Показания для пересмотра дозы тироксина:

• Существенное изменение веса пациентки.
• Беременность.
• Необходимость приема некоторых других лекарственных препаратов — гормональная контрацепция, препараты кальция и др.

Планирование беременности

Состояние после удаления щитовидной железы не является противопоказанием к беременности. Более того, данная операция может проводиться как один из этапов лечения бесплодия.

Планирование зачатия можно начинать через 6-8 недель после подбора оптимальной дозы ГЗТ. Исключение составляют ситуации, когда требуется дополнительная терапия радиоактивным йодом. В этом случае беременность придется отложить минимум на 8-10 месяцев.

Что касается ведения беременности, то потребуются регулярные консультации гинеколога-эндокринолога с мониторингом уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. При необходимости будет проводиться коррекция дозы принимаемого препарата. В остальном наблюдение такое же, как и за здоровыми женщинами.

Физические нагрузки

После подбора ГЗТ можно заниматься любыми видами спорта. В некоторых случаях могут присутствовать ограничения относительно кардионагрузок.

В целом женщины после удаления щитовидной железы живут полноценной жизнью. Они могут заниматься спортом, путешествовать, меняя климатические пояса, рожать детей и в целом не иметь никаких ограничений помимо ежедневного приема таблетки. Современный уровень медицины позволяет без проблем обеспечить высокий уровень жизни таких пациенток.