Повышенное давление при нефроптозе
Нефроптоз (опущение почки) является патологическим состоянием, для которого характерно смещение почки из ложа. Ее расположение не отвечает норме: почка находится ниже. К тому же в процессе перемещения тела подвижность почки становится большей, чем это предполагается физиологическими нормами.
Особенно выражена подвижность почки, когда тело пребывает в вертикальном положении. Как следствие, второе название данного недуга — патологическая подвижность почки. При нормальном состоянии внутренних органов почки в процессе дыхания, а также смещаются только на 2–4 см, что является допустимой нормой.
Чаще всего нефроптозу подвержены именно женщины. Причиной считаются определенные физиологические отличия: более широкое и неглубокое анатомическое ложе, более рыхлая жировая капсула, мышцы брюшного пресса слабее. Процесс вынашивания и рождения детей также становится серьезным стрессом для организма.
Причины
Почему возникает нефроптоз, и что это такое? Нефроптоз – это опущение почки справа и слева. Возникает заболевание из-за анатомических или патологических особенностей строения органа. Избыточное движение почки появляется вследствие потери веса, при нарушении нормального положения. В большинстве случаев нефроптоз возникает при резком избавлении от массы тела, когда женщина «садится» на диету.
Главными провоцирующими факторами в развитии данной патологи являются:
- резкое снижение массы тела;
- повреждение связочного аппарата;
- беременность и роды;
- непосильная физическая нагрузка;
- увлечение тяжелыми видами спорта;
- быстрый рост у детей;
- наследственная предрасположенность;
- слабость соединительной ткани.
Чем опасно смещение почки? К каждой почке подходят почечная артерия и вена, а от почки отходит мочеточник. Почечные сосуды достаточно короткие и широкие. При смещении почки из ее ложа этим сосудам приходится вытягиваться и сужаться. В результате ухудшается кровоснабжение почечной ткани. Кроме того, отклонение почки от ее нормального положения может привести к перегибу мочеточника, что вызовет задержку мочи в почке. Таким образом, создаются все условия для развития острого пиелонефрита (воспаления почечной ткани).
Нефроптоз 1 степени
На данной стадии развития заболевания левая или правая почка пальпируется только во время вдоха, так как на выдохе она скрывается в области правого подреберья. На начальном этапе заболевания установить диагноз крайне тяжело, особенно если это взрослый человек без дефицита массы тела.
Нефроптоз 2 степени
Чаще всего опущение правой почки диагностируется именно на этой стадии. При этом почка выходит из подреберья только тогда, когда человек находится в вертикальном положении. Если же больной встает – она прячется обратно. Иногда для этого ее нужно поправить рукой.
Нефроптоз 3 степени
На этой стадии она выходит из подреберной области в любом положении тела, может опуститься в малый таз. Из-за нарушения нормального положения почек, может перекрутиться мочеточник и начаться застой мочи. Также может нарушиться кровоснабжение этих органов.
Вторая и третья степени нефроптоза могут привести к серьезным последствиям: пиелонефриту, гидронефрозу, почечной артериальной гипертензии и некоторым другим.
Симптомы нефроптоза
Интересно, что правая почка чаще подвержена болезни – физиологически она расположена несколько ниже и имеет меньшую по диаметру артерию, которая, соответственно, растягивается сильнее. Симптомы нефроптоза правой почки аналогичны симметричному проявлению болезни, может различаться лишь дислокация болевых ощущений.
В целом признаки нефроптоза почек можно свести к следующему:
- При 1 стадии симптомы могут быть не выражены. У части пациентов наблюдаются тупые боли в области спины, которые усиливаются при физической нагрузке. Чтобы выявить почечное опущение, нужно сдать лабораторные анализы и выполнить рентгенографию почек;
- При 2 стадии болезни нарушается аппетит. Возможны сильные болевые ощущения в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. При его определении врач ударяет ребром ладони в область поясницы. Если при этом усиливаются болевые ощущения в пояснице, очевидно, заболевание почек (нефроптоз, мочекаменная болезнь);
- При 3 стадии заболевания возникает повышение артериального давления за счет выбрасывания в кровь ангиотензина (формируется за счет спазматических сокращений сосудов).
Последние два симптома возникают в случае позднего обращения к врачу и являются осложнениями нефроптоза. На начальных стадиях заболевание диагностируется с трудом и часто путается с другими заболеваниями. Нефроптоз 2-й степени справа может быть принят за аппендицит из-за схожести симптомов. Иногда заболевание путают с холециститом или с колитом, обычно это происходит при нефроптозе левой почки.
Осложнения
При отсутствии своевременной медицинской помощи, прогрессирование нефроптоза может привести к развитию серьезных последствий:
- Гидронефроз – развивается вследствие нарушения оттока мочи из-за перегиба мочеточника или его перекрута.
- Вторичная артериальная гипертензия – развивается в результате нарушения физиологического кровообращения в почке.
- Пиелонефрит – развивается на фоне застойных явлений в почках, создающих благоприятную среду для размножения патогенной микрофлоры, которые в свою очередь вызывают воспалительный процесс в почечно-лоханочной системе.
Лечение нефроптоза
Применяется два метода для лечения нефроптоза правой почки – консервативный и оперативный. Какой из методов применить в каждом конкретном случае решает врач на основании анамнеза, результатов обследований и анализов. Медикаментозное лечение нефроптоза эффективно для ослабления болевого синдрома, предотвращения осложнений, но оно не может повлиять на аномальное положение почки.
На ранних стадиях, к примеру, при нефроптозе справа 1-й степени и левостороннем нефроптозе 1-й степени, до развития осложнений возможно консервативное лечение:
- применение индивидуально изготовленного бандажа кроме случаев фиксации почки на новом месте из-за спаечного процесса;
массаж области живота; - лечебная гимнастика, специальная ЛФК при нефроптозе, которая способствует укреплению мышц спины и брюшного пресса;
- восстановление достаточного питания при развитии болезни в случае чрезмерного похудания;
- ограничение избыточных физических нагрузок;
- санаторно-курортное лечение, включая гидротерапию.
Для лечения нефроптоза 2 степени врач применяет индивидуальный подход к пациенту: некоторым пациентам помогает консервативное лечение, некоторым требуется проведение операции. Если ситуация только усугубляется и возникает нефроптоз 3 степени (опущение почки ниже трех поясничных позвонков), то оперативное вмешательство – основной вариант лечения.
Операция
В тех случаях, когда консервативные методы не дают желаемого эффекта, врачи вынуждены прибегнуть к оперативному вмешательству. Цель хирургической операции – длительная фиксация почки (или нефропексия). Выполняет ее исключительно хирург-уролог. Во время операции почка закрепляется в почечном ложе, находящемся на уровне поясницы (нормальное анатомическое расположение данного органа).
В настоящее время большинству пациентов операция выполняется лапароскопическим способом. Это метод хирургического вмешательства является наиболее щадящим для пациента, поскольку доступ к операционному полю выполняется через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке.
Благодаря этому снижается риск возникновения послеоперационных осложнений и укорачивается восстановительный период. При необходимости хирург может выполнить и полостную операцию. Обычно после операции восстанавливается отток мочи и нормализуется артериальное давление.
Профилактика
Заключается профилактика нефроптоза в формировании правильной осанки у детей, укрепление мышц брюшного пресса, недопущение травм, исключение постоянного воздействия неблагоприятных факторов (тяжелой физической деятельности, вибрации, вынужденного вертикального положения тела, резкого похудения). Беременным рекомендуется ношение дородового бандажа.
При появлении тянущих болей в пояснице в положении стоя, необходимо незамедлительное обращение к урологу (нефрологу).
Источник
Глава 7. НЕФРОПТОЗ
Нефроптоз –
опущение почки в результате ее патологической подвижности. В норме
почка может смещаться в пределах одного поясничного позвонка, то есть на
расстояние не более 2-3 см. Экскурсия ее происходит при движении,
перемене положения тела, дыхании. Смещение почки на большее расстояние,
когда она выходит за пределы своего ложа, принято считать нефроптозом.
Патологическая подвижность почки чаще встречается у женщин в возрасте
20- 40 лет и, как правило, справа. Соотношение частоты встречаемости
заболевания между мужчинами и женщинами составляет 1 : 10.
Этиология и патогенез. В
нормальном состоянии почки располагаются в верхнем этаже забрюшинного
пространства, где они удерживаются с помощью различных поддерживающих
элементов, составляющих ее фиксирующий аппарат. Он включает:
1) почечное ложе, образованное фасциями, диафрагмой, мышцами передней брюшной стенки и поясницы;
2) собственную фасциально-жировую капсулу;
3) складки брюшины, образующие связки (справа – lig. duodenorenale и lig. hepatorenale, слева – lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale);
4) фиброзную
капсулу, которая, переходя на почечную ножку, соединяется с ее
сосудистым влагалищем. Часть фиброзных волокон капсулы почки входит в
состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Данный участок фасции носит
название lig. suspensoium renis, и он также помогает удерживать
почку в нормальном состоянии. В сохранении правильного положения почки
участвует ее жировая капсула, уменьшение объема которой приводит к
нефроптозу, а также ротации почки вокруг собственных сосудов, что
наблюдается у астеничных пациентов.
Изменения
различного генеза, происходящие в вышеперечисленных анатомических
структурах, обеспечивающих фиксацию почки, приводят к нефро-птозу. Среди
них можно выделить инфекционные заболевания, снижающие активность
мезенхимы, а также похудение и снижение тонуса мышц передней брюшной
стенки. Причиной развития нефроптоза может быть травма, приводящая к
разрывам связок почки, образованию паранефральной гематомы. Преобладание
нефроптоза у женщин можно объяснить анатомическими особенностями
(широкий таз), снижением тонуса мышц брюшной стенки после беременности и
родов. Нефроптоз в основном встречается справа, так как правая почка
исходно расположена ниже, а ее связочный аппарат выражен слабее, чем
левой почки.
При
нефроптозе наряду с опущением почки по вертикали вниз происходит ее
ротация вокруг почечной ножки. Вследствие этого ее сосуды вытягиваются и
перекручиваются и вследствие этого удлиняются и уменьшаются в диаметре.
Изменения
в почечных сосудах приводят к ишемизации паренхимы и венной
гипертензии, способствующим возникновению гематурии и развитию
артериальной гипертензии. Опущение почки вызывает образование
фиксированных перегибов мочеточника с нарушением оттока мочи и
расширение чашечно-ло-ханочной системы почки. Нарушения гемо- и
уродинамики почки способствуют развитию клинической картины при
нефроптозе, от которой зависит тактика лечения данного заболевания.
Классификация. Нефроптоз в своем развитии проходит три стадии:
I стадия – на вдохе определяется нижний полюс почки, который при выдохе уходит в подреберье;
II стадия
– в положении стоя вся почка пальпаторно определяется, а в
горизонтальном положении она вновь возвращается на свое место;
III стадия – почка, выходя из подреберья, свободно смещается в большой или малый таз, появляются осложнения нефроптоза.
Симптоматика и клиническое течение нефроптоза зависят от стадии заболевания. Первая стадия характеризуется
скудными клиническими проявлениями. Пациенты в основном жалуются на
незначительные тупые боли в соответствующей поясничной области,
появляющиеся и усиливающиеся при физической нагрузке, нахождении в
вертикальном положении и исчезающие при покое или горизонтальном
положении. Боли при нефроптозе обусловлены натяжением нервных стволов
ворот почки в результате ее смещения.
Дальнейшее опущение почки приводит к более выраженной симптоматике. Вторая стадия заболевания сопровождается появлением эритроцитурии и про-теинурии, связанных с развитием венной гипертензии в почке.
В третьей стадии боли
становятся постоянными, значительно усиливаются при физической
нагрузке, не исчезают в горизонтальном положении. Иногда они носят
характер почечной колики. В этой стадии в результате значительного
смещения почки возникают осложнения, связанные с натяжением ее
сосудистой ножки и перегибами мочеточника (гематурия, артериальная
гипертензия, пиелонефрит, гидронефроз, камнеобразование и др.). Самым
частым является хронический пиелонефрит. Нарушение оттока венозной крови
и мочи из верхних мочевых путей создают благоприятные условия для
развития и поддержания воспалительного процесса. Венная гипертензия
приводит к разрыву фор-никсов и гематурии. При нахождении больного в
горизонтальном положении, когда нормализуется венозный отток из почки,
гематурия исчезает.
Повышение
артериального давления при нефроптозе связано с сужением просвета
почечной артерии и носит вазоренальный характер. На начальных стадиях
нефроптоза наблюдается ортостатическая гипертензия: давление повышается,
когда больной находится в вертикальном положении. При длительно
протекающем заболевании вследствие постоянного натяжения, перекрута и
сужения просвета артерии может развиться фибромускулярный стеноз.
Артериальная гипертензия при его возникновении становится стойкой,
сопровождается высокими цифрами артериального давления и не исчезает
даже в горизонтальном положении больного.
Диагностика. Заподозрить нефроптоз можно при наличии характерных жалоб, прежде всего у лиц женского пола (появление или усиление болей
Рис. 7.1. Экскреторная урограмма в вертикальном положении больного. Правосторонний нефроптоз
при
физической нагрузке, вертикальном положении), и анамнеза (перенесенные
травмы, инфекции, похудение). Больные нефроптозом обычно имеют
астенический тип телосложения, слаборазвитую жировую клетчатку и
пониженный мышечный тонус брюшной стенки. При объективном исследовании в
зависимости от стадии заболевания можно пальпировать часть или всю
легко смещаемую почку.
В анализах может иметь место эритроцитурия, а в случае присоединения инфекции – лейкоцитурия и протеинурия. УЗИ, выполненное
в вертикальном положении больного, свидетельствует об опущении почки,
если ее верхний полюс находится ниже реберной дуги.
Основным методом диагностики нефроптоза является экскреторная урография, выполненная в горизонтальном и вертикальном положении
больного (рис.
7.1). Степень опущения почки определяется в зависимости от количества
тех поясничных позвонков, на высоту которых почка смещается вниз.
Смещение ее более чем на 1,0-1,5 позвонка свидетельствует о нефроптозе.
Радиоизотопные исследования позволяют определить положение почки и ее функциональное состояние. На ренографии патологически подвижной почки выявляется замедление экскреции изотопа, а при длительном процессе – и снижение секреции.
Трансфеморальная аортореновазо-графия и мультиспиральная КТ с
контрастированием (рис. 7.2) позволяют уточнить уровень отхождения
почечной артерии, оценить ее анатомическое состояние и провести
дифференциальную диагностику с дистопией почки.
Больным с опущением почки для исключения спланхноптоза необходимо выполнить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного
Рис. 7.2. Мультиспиральная КТ. Правосторонний нефроптоз, удлинение и натяжение сосудистой ножки почки (стрелка)
тракта. Наличие спланхноптоза делает нецелесообразным выполнение нефро-пексии.
Дифференциальная диагностика. Наиболее
часто приходится проводить дифференциальную диагностику нефроптоза с
аномалиями положения почки (дистопией). Дистопированная почка при
пальпации малосмещаемая и не уходит на свое обычное место в подреберье
даже в горизонтальном положении. На экскреторных урограммах, выполненных
в вертикальном положении, мочеточник укорочен, без изгибов и отходит от
лоханки, расположенной по передней или латеральной стороне почки.
Окончательно установить диагноз позволяет аортография, при которой
артерии дистопированной почки, как правило, множественные и отходят от
аорты ниже обычного уровня или берут свое начало от подвздошных артерий.
При
хорошо пальпируемой почке в сочетании с гематурией необходимо исключить
ее опухоль, а также новообразования органов брюшной полости и
за-брюшинного пространства, кисты яичника и др. В этих случаях показаны
УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства,
аортография.
Лечение может быть консервативным и оперативным. В
начальных стадиях заболевания, при отсутствии выраженной симптоматики и
осложнений больному рекомендуют носить бандаж, который нужно надевать
утром в горизонтальном положении, не вставая с постели. Назначается
лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц передней брюшной
стенки, спазмолитики и анальгетики. Больным, похудевшим до появления
нефроптоза, для увеличения объема паранефральной жировой клетчатки для
восстановления прежнего веса рекомендуется усиленное питание.
Оперативное лечение при
нефроптозе – нефропексия – применяется по строгим показаниям. К ним
относятся выраженный болевой синдром, изнуряющий пациента, снижающий его
жизненную и трудовую активность, и осложнения нефроптоза: частые
обострения хронического пиелонефрита, вазоренальная ортостатическая
гипертензия, повторяющаяся гематурия, нарушение уродина-мики верхних
мочевых путей, камнеобразование и др. Противопоказанием к операции
является спланхноптоз, истероидное состояние пациенток, тяжелые
сопутствующие заболевания и пожилой возраст больных.
Нефропексию
следует выполнять таким образом, чтобы, устранив патологическую
подвижность почки, сохранить ее физиологическую экскурсию. Этого не
всегда удается достичь, поэтому было предложено множество вариантов
фиксации почки с использованием как окружающих ее тканей (подшивание за
фиброзную капсулу к поясничным мышцам, к XII ребру), так и различных
синтетических материалов (широких нитей, сеток, гамаков). Однако из-за
высокой травматичности и не всегда достаточной эффективности (чаще в
виде лишения какой-либо подвижности почки), а также широкого внедрения
мало-инвазивных высокотехнологичных методов лечения эти операции сейчас
практически не применяются. В настоящее время в большинстве клиник
нефропексия производится эндовидеохирургическим методом, в том числе с
использованием робототехники. Данное вмешательство в основном
выполняется чресбрюшинным доступом. Создается пневмоперитонеум,
вскрываются париетальная брюшина и фасция Герота, мобилизуются нижний
полюс почки и поясничная мышца
от
жировой клетчатки. С помощью одного конца Y-образного проленового
лоскута почка фиксируется к поясничной мышце. Другие его концы
пришиваются к нижнему полюсу и передней поверхности органа, что
устраняет его ротацию.
Прогноз благоприятный
при правильно проводимой консервативной терапии, а при наличии
осложнений нефроптоза – при своевременно выполненной нефропексии.
Контрольные вопросы
1. Какова этиология нефроптоза?
2. Каковы симптоматика и клиническое течение опущения почки?
3. Какие возможны осложнения нефроптоза?
4. Как провести дифференциальный диагноз нефроптоза и эктопии почки?
5. Какие существуют современные методы лечения патологически подвижной почки?
Клиническая задача
Больная,
28 лет, обратилась на прием к урологу с жалобами на периодические (не
чаще 2-3 раз в месяц) боли в правой, а иногда и в левой поясничной
области, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе, к концу рабочего
дня. Боли проходят при принятии больной горизонтального положения в
ночное время. Подобные явления отмечает в течение 3 месяцев. При
осмотре: больная асте-ничного телосложения, пониженного питания. Пульс
68 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий,
безболезненный, в вертикальном положении отчетливо определяется легко
смещаемый нижний полюс правой почки и неотчетливо – левой. Анализы крови
и мочи в норме. Больной выполнена экскреторная урограмма в
горизонтальном и вертикальном положении (рис. 7.3).
Что определяется на экскреторной урограмме? Каков диагноз? Предложите тактику лечения.
Рис. 7.3. Экскреторная урограмма больной 28 лет, выполненная в вертикальном положении
Источник