При ожоговом шоке артериальное давление
Механизм развития шокового состояния и его причины
Ожоговый шок развивается при обширных поверхностных поражениях кожи (от 10 до 20 % общей площади поверхности тела). При этом шоковое состояние может возникать даже при необширном обожженном участке. Главное в этом вопросе – глубина ожогового поражения.
Симптоматические проявления похожи на признаки травматического шока, однако имеют некоторые особенности, которые важно учитывать в период лечения.
Рассмотрим механизм, по которому развивается опасное состояние.
Человеческий организм – слаженная «компьютерная система». Она, чувствуя опасность, мгновенно перестраивает работу, чтобы защитить свои главные «комплектующие»: сердце, мозг, легкие и печень. Организм в экстренном порядке увеличивает объем циркулирующей крови, поступающей в эти органы, перестраивая направление системного кровотока в «центральное» русло.
Так как основной ток крови направлен в сторону «главных» органов, то «второстепенные» системы остаются практически без кровяной подпитки. Общий объем кровяного тока падает, поэтому начинает активно развиваться синтезирование норадреналина и других химических составляющих в оставшихся без питания органах.
Эти опасные изменения в кровяном потоке приводят к дополнительной нагрузке на сердце, в то время как почки практически прекращают свою нормальную жизнедеятельность. Поэтому в тканях собирается жидкость, наблюдать которую можно в виде отеков на теле пострадавшего.
В процессе термического поражения кожи шок так воздействует на организм:
- Воздействие нервных импульсов активизирует состояние нервной и эндокринной систем;
- У пострадавшего развивается сильная двигательная, речевая и эмоциональная возбужденность;
- Из-за сильнейшего напряжения организма ответные реакции быстро затухают;
- Запускается процесс интоксикации, сопровождающийся расстройствами гемодинамики;
- Интоксикацию вызывают вещества и микроорганизмы, которые появляются в процессе синтеза поврежденных тканей;
- Поражаются почки из-за уменьшенного в них тока крови;
- Наступает обширное обезвоживание организма из-за значительной потери плазмы;
- Результатом всех представленных изменений становится повышенная вязкость крови, которая приводит к образованию тромбов.
Главная особенность ожогового шока в отсутствии потери крови и сильнейшем нарушении водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Особенности лечения
Поскольку патогенез ожогового шока характеризуется выраженным болевым синдромом, снижением количества крови и разрушением эритроцитов, целями противошоковой терапии являются:
- Ликвидация болевого синдрома.
- Снижение эмоционального напряжения.
- Борьба с интоксикацией.
- Нормализация процессов гемодинамики.
- Восстановление обмена веществ.
- Нормализация дыхания и артериального давления пострадавшего.
Лечение ожогового шока проводится в стационаре под присмотром врача. Больному назначаются лекарственные препараты различных фармакологических групп для решения конкретных задач.
- для предотвращения необратимых изменений плазмы, пострадавшему вводят гепарин внутривенно каждые 4 часа. При этом обязательно контролируют свертываемость крови;
- для ликвидации болевого синдрома применяют наркотические анальгетики и антигистаминные средства — пипольфен и димедрол;
- для снятия чрезмерного возбуждения назначают оксибутират натрия внутривенно. Он повышает кровяное давление и проявляет свойства снотворного средства;
- в качестве обезболивающего и успокаивающего препарата дополнительно применяют дроперидол. Он борется и с приступами рвоты. Его вводят вместе с новокаиновым раствором;
- проводится также инфузионная терапия с применением раствора глюкозы, хлорида натрия, декстрины, альбумина, протеина, гемодеза, плазмы и других медикаментозных веществ;
- для устранения спазма сосудов используют эуфиллин или раствор новокаина;
- для восстановления тонуса сосудов назначают кортикостероидные гормоны — преднизолон и гидрокортизон;
- при кислородной недостаточности проводят оксигенотерапию.
Признаками ликвидации шокового состояния у пострадавшего являются:
- восстановление нормальной температуры тела;
- нормализация показателей гемодинамики;
- восстановление необходимого значения уровня гемоглобина и эритроцитов;
- нормализация диуреза.
Лечение ожогового шока — длительный и трудный процесс, однако правильно проведенная терапия позволит быстро устранить все симптомы патологического состояния. Главное — вовремя распознать шоковое состояние и быстро доставить пострадавшего в медицинское учреждение.
Источник
Автор Ирина На чтение 9 мин. Просмотров 2.9k. Опубликовано 03.09.2018 Обновлено 18.02.2020
Ожоговый шок
Ожоговый шок – ответная реакция организма на получение термического поражения кожных покровов тяжелой степени. Такое патологическое состояние нуждается в своевременном медицинском вмешательстве для исключения необратимых последствий.
Причины появления ожогового шока
Шоковое состояние у человека может наступить при получении от 15-20 % ожоговых повреждений тела. Ожоговый шок у детей и пожилых лиц наступает при более низких показателях — 50-10 % от всей площади кожного покрова. Особенность ожогового шока в том, что его трудно распознать на ранних стадиях, что значительно затрудняет оказание первой помощи.
Основная причина ожогового шока — сильная боль и перевозбуждение центральной нервной системы (ЦНС), которые приводят к необходимости организма включить защитные реакции. Такое состояние нуждается в оказании больному первой медицинской помощи, от результатов которой зависит его дальнейшее самочувствие. Также к данному состоянию приводят следующие причины:
- сильная интоксикация организма в результате продуктов распада некротических тканей;
- сгущение крови в результате потери большого количества жидкости;
- снижение кислорода в крови;
- нарушение кислотно-щелочного состояния.
Основная задача централизации кровообращения – обеспечить сохранность ЦНС, сердца и легких. Это нормальное состояние, в результате которого организм отвечает на шок любого происхождения. Но такая защита может стать и причиной гибели, из-за того, что происходит сужение сосудов в периферических тканях и внутренних органах и как результат – нарушение перфузии крови в почках. Это приводит к отсутствию фильтрации мочи и задержке токсических соединений в органах и тканях.
Клинические проявления ожогового шока
Симптоматика ожогового шока зависит от стадии и глубины повреждения. Первые клинические проявления выглядят следующим образом:
- перевозбужденное, беспокойное состояние;
- учащенное сердцебиение;
- прерывистое дыхание;
- возможно незначительное снижение температуры тела;
- кожные покровы приобретают бледный вид;
- человека знобит;
- проступает липкий пот;
- появляется сильное чувство жажды.
Дальнейшая симптоматика различается с развитием фаз и степени ожогового шока.
Фазы ожогового шока
Отсутствие отличительных признаков, указывающих на шок от ожога, вынудило специалистов классифицировать данное состояние на фазы. Это сделало более удобным постановку окончательного диагноза и назначение корректного лечения.
- Эректильная фаза — у пострадавшего активизируются все системы и органы, a силы организма направлены на поддержание жизнедеятельности. Наблюдается данная фаза в течение двух часов после получения термического поражения.
- Торпидная фаза — длительное отсутствие врачебного вмешательства от момента травмирования до 7 часов, приводит к резкому снижению АД, появляется заторможенность и сонливость.
- Терминальная фаза — отсутствие медицинской помощи при ожоговом шоке приводит к сильному обезвоживанию. Человек впадает в бессознательное состояние. Если лечение ожогового шока не будет проведено в первые трое суток, то вероятней всего, дело закончится летальным исходом.
В зависимости от индивидуальных особенностей организма, фазы могут переходить из одной в другую достаточно быстро, поэтому для сохранности здоровья и жизни человека, вовремя оказать медицинскую помощь.
Степени ожогового шока
Учитывая данные, полученные от диагностических и лабораторных исследований и признаки течения болезни, принято выделять четыре степени шока, различных по симптомам и тяжести.
Легкая степень шока
При легкой форме шоковое состояние купируется с помощью консервативного метода лечения. Возникает такая степень в случае поражения до 20 % кожных покровов. Сюда же относят и глубокие ожоги, занимающие менее 10 % поверхности тела. Пострадавший при таком шоковом состоянии находится в сознании и ясном уме. Признаки ожогового шока легкой степени следующие:
- легкий озноб;
- покраснение кожи;
- небольшая тахикардия;
- бледность кожи;
- место ожога отекает и чувствуется чувство жжения;
- появляется чувство сильной жажды;
- тошнота и рвота.
Легкая степень может быть и средней тяжести. При этом обожженное место покрывается волдырями, заполненными желтоватой жидкостью. Поверхностный слой легко отделяется, оголяя «живой» эпидермис ярко-розового оттенка. Больной при этом испытывает сильное перевозбуждение, переходящее в заторможенность. Наблюдаются типичные признаки, что и при первой легкой стадии, но при этом давление понижается.
Тяжелая степень ожогового шока
Поражение от 20 до 60 % кожного покрова приравнивается к тяжелой степени ожогового шока. Больной чувствует сильную боль, но при этом находится в сознании. На этой стадии характерно снижение температура тела и давление, дыхание становится частым и прерывистым, пульс может достигать до 130 ударов в минуту. Для ожогового шока характерна та же симптоматика, что и при легкой степени, но является более выраженной:
- ожоговая поверхность омертвляется, на ней образуется струп;
- появляются гнойные очаги;
- сознание пострадавшего становится спутанным;
- наблюдаются мышечные сокращения;
- мучает сильная жажда;
- кожа приобретает очень бледный, слегка синюшный оттенок.
В анализах крови пациента наблюдается нехватка натрия и переизбыток калия. Моча выводится в недостаточном количестве, что приводит к нарушению работы почек.
Крайняя степень тяжести
Когда ожог охватывает более 60 % тела, у человека наблюдается крайняя степень тяжести послеожогового шока. При таких травмах поражаются все эпидермальные слои, мышечная ткань, сухожилия и кости. На ране образуется струп толстого слоя и гнойные отложения. Организм сильно обезвоживается, из-за чего больной может выпивать до 5 л воды в день. Кожа приобретает мраморный оттенок и впоследствии синеет. Состояние пострадавшего характеризуется как предсмертное и имеет соответствующие признаки:
- нитевидный пульс;
- сильное падение температуры тела;
- низкое кровяное давление;
- нарушение всех функций организма;
- появляется сильная отдышка с влажными хрипами;
- частая потеря сознания.
Если вовремя не принять реанимационные действия, то, скорее всего, наступит летальный исход.
Анализ крови на гемоглобин
Как диагностировать шок от ожога
Диагностика ожогового шока позволяет определить фазу и степень развития состояния. Проводят лабораторные исследования для определения уровня гемоглобина и гематокрита крови. Их концентрация при ожогах средней и тяжелой степени выявляется через 4-6 часов после получения травмы и, несмотря на вовремя оказанную врачебную помощь, сохраняется. Уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита могут говорить о выходе больного из шокового состояния.
Для определения тяжести поражения применяется индекс Франка (ИФ). Как правило, послеожоговый шок наступает при поражении более 10% поверхности тела. Его тяжесть определяется по величине общей площади ожога и ИФ. Чем индекс выше, тем тяжелее состояние больного.
Диагностика ожогового шока у пострадавшего происходит в следующем порядке:
- клинические исследования;
- мониторинг органов и функциональности организма;
- рентгенография грудной клетки;
- лабораторные анализы;
- эндоскопическая диагностика.
Крайне важно провести все диагностические мероприятия в первые двое суток и начать терапию. В противном случае легкая степень шока от ожога может быстро перейти в тяжелую со всеми вытекающими.
Место ожога обрабатывается антисептиком
Неотложная помощь при ожоговом шоке
Первая доврачебная помощь пострадавшему — залог положительного лечения ожогового шока в дальнейшем. Терапевтические мероприятия основываются на следующих действиях:
- устранение очага воздействия. Пострадавшего нужно как можно быстрее оградить от действия высоких температур;
- пораженное место очищается от одежды. Если ткань в каком-то месте прилипла к ожогу, ни в коем случае нельзя ее отдирать;
- визуально оценивается площадь поражения;
- место ожога обрабатывается антисептиком или 70 % спиртом, накладывают стерильную повязку, пропитанную Фурацилином или Новокаином. Если площадь поражения большая, рану прикрывают смоченной в антисептике пеленкой или чистой тканью;
- в качестве обезболивающих средств подойдут любые анальгетики: Димедрол, Анальгин, Седуксен. Если они не помогают, применяют препараты с наркотическими компонентами: Морфин, Промедол;
- в восстановление водного баланса поможет сладкий чай или большое количество минеральной воды;
- избежать потерю тепла при ознобе поможет теплый плед или одежда, накинутая на плечи;
- введение антигистаминных препаратов позволит человеку успокоиться и снизить рвотные позывы.
При ожоговом шоке неотложная помощь поможет пострадавшему продержаться, пока не приедет бригада специалистов. Дальнейшее лечение проводится в условиях стационара.
Терапевтические мероприятия начинаются уже на пути в больницу
Лечение ожогового шока
После получения ожоговых трав, больного помещают в ожоговое отделение клиники. Терапевтические мероприятия начинаются уже на пути в больницу: накладывают антисептические повязки, согревают, отпаивают щелочными растворами. Ввиду того, что тяжесть повреждения может быть разной, лечение ожогового шока должно быть комплексным. Его основная цель — стабилизировать психоэмоциональное состояние человека и купировать болевой синдром. Для этого внутривенно водятся наркотические анальгетики. Коррекцию ОЦК (объем циркулирующей крови) нужно провести как можно быстрее. Для этого используются препараты Гемодез, Реоглюман, Полиглюкин или раствор глюкозы. Их вводят внутривенно в соотношении 20 мл на 1 кг веса пострадавшего.
Для коррекции объема крови больному внутривенно вводят Полиглюкин
Восстановление контроля над работой жизненно важных органов, таких как сердце, легкие, головной мозг, почки, проводится путем подключения больного к специальным аппаратам. Для устранения спазма сосудов применяют Эуфиллин или новокаиновый раствор. Восстановить тонус сосудов помогают кортикостероидные гормоны Преднизолон и Гидрокортизон. Наиболее выраженным действием против ожогового шока обладают следующие препараты:
- Поливинол;
- Гемовинил;
- Дроперидол;
- Полиглюкан;
- Дексавен.
При лечении ожогового шока придерживаются правила «трех катетеров»:
- один катетер вводят в нос для поступления кислорода;
- второй — в центральную вену для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД;
- третий вводят в мочевой пузырь для контроля диуреза каждый час.
Если у пациента наблюдается постоянная рвота, используют назогастральный зонд, который вводят в желудок, а при выраженном парезе кишечника применяют газоотводную трубку. Нормализация дыхания осуществляется в полусидячем положении путем ингаляции кислорода через катетер и введения бронхолитических препаратов. Если ожоговый струп сдавливает грудную клетку, то необходимо произвести декомпрессионную некротомию. Для этого врач делает продольные надрезы. Понять, что больной вышел из шокового состояния можно по следующим признакам:
- восстанавливается температура тела;
- нормализуются показатели гемодинамики;
- восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина;
- восстановление диуреза.
Больному должен быть обеспечен подходящий микроклимат в палате. Температура воздуха не должна превышать 300 С.
После получения ожоговых трав, больного помещают в ожоговое отделение клиники
Профилактика шока от ожоговых травм
Предотвратить развитие шокового состояния после получения травмы поможет своевременное устранение болевого синдрома. Также нужно постоянно восполнять водные потери и уровень микроэлементов, очищать организм от токсинов, образовавшихся в момент отмирания тканей. Предотвращение развития ожогового шока благоприятно сказывается на дальнейшем лечении и выживаемости пострадавших.
Источник
1. 2014 Клинические рекомендации “Диагностика и лечение ожогового шока” (Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»).
Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделениях (центрах).
Противошоковая терапия должна начинаться при оказании скорой медицинской помощи и проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии многопрофильных
стационаров или других медицинских организаций в случаях отдаленности места травмы от ожоговых отделений/центров. Перевод обожженного в состоянии шока из одного
лечебного учреждения в другое нежелателен и возможен только при необходимости эвакуации на этап специализированного лечения при стабильном состоянии пациента с
использованием санитарного транспорта, оснащенного необходимым оборудованием и в сопровождении бригады реаниматологов при условии непрерывной противошоковой
терапии.
При поступлении пострадавших от ожогов в стационар необходимо определить тяжесть травмы, наличие или отсутствие признаков ингаляционного поражения и
ожогового шока.
- Основные цели комплексного лечения ожогового шока
- Устранение болевого синдрома и возбуждения
- Предупреждение и коррекция волемических расстройств
- Нормализация реологических свойств крови
- Органопротекция
Основными задачами противошоковых мероприятий являются:
- Поддержание систолического АД – более 100 мм.рт.ст.
- Снижение ЧСС – менее 120 в мин.
- Восстановление диуреза – не менее 50 мл/ч.
- Снижение гематокрита до 45%.
- Коррекция натриемии – в пределах 135 – 150 ммоль/л.
Лечение обожженных в шоке базируется на патогенетических предпосылках и проводится по правилам интенсивной или реанимационной терапии. При этом порядок
первичных манипуляций должен предусматривать:
- обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторную поддержку при необходимости путем интубации трахеи или трахеостомии;
- проведение обезболивания и при необходимости седации;
- обеспечение адекватного венозного доступа (катетеризация центральной или периферической вены в зависимости от тяжести травмы) и начало инфузионной терапии;
- выполнение катетеризации мочевого пузыря;
- введение зонда в желудок;
- наложение повязок на обожженные поверхности. при глубоких, циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания требуется произвести некротомию;
- обеспечение микроклимаат в палате (температура воздуха в противошоковой палате должна быть не ниже 300 С).
Обезболивание и седация
Болевой синдром, особенно выраженный при обширных поверхностных ожогах может усугублять нейрогуморальный стресс-ответ и существенно влиять на течение ожоговой болезни и ее исход. Борьба с болевым синдромом осуществляется применением обезболивающих препаратов с учетом конституциональных и возрастных особенностей пациентов. В первые часы после травмы рекомендовано назначение морфина 0,1 мг/кг каждые 4-6 часов внутривенно, других наркотических (трамадол, промедол, налюбуфин и т.д.) или ненаркотических аналгетиков.
Дополнительно используются транквилизаторы в небольших дозах, нейролептики, ГОМК. Хороший болеутоляющий и успокаивающий эффект оказывает новокаин,
введенный внутривенно в количестве 200-400 мл 0,125% раствора.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у тяжелообожженных представляет определенные сложности, вызванные, прежде всего, невозможностью точной оценки потерь жидкости с обширных ожоговых поверхностей и экстравазации ее в интерстициальное пространство, необходимостью поддержания оптимального уровня доставки кислорода и существующим при этом риске развития отека легких и компартмен-синдрома.
Задачей инфузионной терапии при ожоговом шоке является снижение степени микроциркуляторных нарушений, особенно во внутренних органах, на фоне нарастающей гиповолемии. При отсутствии диспептических явлений, больному целесообразно дать пить сладкий чай, негазированную минеральную воду или раствор щелочно-солевой смеси, состоящий из 0,5 л воды с 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1 чайной ложкой поваренной соли. Высокую эффективность показало применение дозированного введения жидкостей через желудочный зонд с помощью перистальтического насоса. Выгодно сочетание этого способа с инфузионной терапией.
При ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов натрия (0,5-0,6 мэкв/% ожога/кг веса больного). Поэтому жидкостная терапия, в первую очередь, преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. Для этого используются физиологический раствор или лактатный
раствор Рингера. Предпочтительнее использование Рингер-лактата. Лактат натрия, проникая внутрь клетки, метаболизируется, связывая ионы водорода, что приводит к
постепенной компенсации внутриклеточного ацидоза. При окислении лактата натрия в печени образуются гидрокарбонат натрия и углекислый газ. Одна молекула лактата продуцирует 1 молекулу гидрокарбоната, т.о. обеспечивается непрямой буфферирующий эффект.
При обширных глубоких ожогах в периоде ОШ необходимо учитывать возможную гиперкалиемию, как следствие разрушения эритроцитов. Поэтому из состава
инфузионных сред в первые сутки после травмы препараты калия следует исключить.
Если инфузионная терапия начинается у пострадавшего с низким артериальным давлением спустя несколько часов поле травмы, то для восстановления гемодинамики
необходимо введение более эффективных крупномолекулярных коллоидных препаратов.
После того, как артериальное давление стабилизируется, целесообразно переходить на введение изотонических кристаллоидов.
В остальных случаях введение коллоидных растворов целесообразно начинать спустя 12 часов после некоторого уравновешивания водных секторов организма.
Наибольший эффект обеспечивает нативная плазма, которая имеет все белковые фракции и положительно влияет на осмотические и онкотические показатели крови.
Показанием к переливанию СЗП у пострадавших с тяжелой термической травмой со 2 суток после травмы является выраженная плазмопотеря. СЗП вводится со скоростью 2 мл/кг/ч. Кроме того переливание свежезамороженной плазмы показано пострадавшим с признаками коагулопатии в объеме не менее 800-1500 мл.
Растворы альбумина следует использовать, когда уменьшатся нарушения проницаемости сосудистой стенки и прекратится нарастание отека в зоне ожога. Темп
инфузии белковых препаратов рассчитывается по формуле 1-2 мл/кг/час.
У крайне тяжелых больных, при поздно начатой терапии бывает невозможно поддерживать артериальное давление выше 90 мм рт.ст. введением кристаллоидов и коллоидов в расчетных количествах. В таких случаях целесообразно не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению интерстициальной
и внутриклеточной жидкости, а применить препараты инотропного действия, такие как допамин в дозе 5-10 мг/кг/мин. В этой дозировке допмин улучшает сократимость миокарда и увеличивает сердечный выброс. В дозировке 1-3 мг/кг/мин. он способствует улучшению перфузии почек. Применяется также введение глюкокортикоидных гормонов.
Основы инфузионной терапии в период ожогового шока
В проведении инфузионной терапии нуждаются все пострадавшие с ожогами кожи на площади более 15 % поверхности тела (эритема при расчете площади поражения не
учитывается!) или глубокими ожогами более 10% п.т.
Предпочтительным является введение растворов кристаллоидов, особенно раствора Рингера-лактат.
Объем инфузионной терапии (V) в первые сутки после травмы рассчитывается по формуле:
V(мл.) = 4 (мл.) х Масса тела (кг.) х Площадь ожога (% п.т.)
Важно, что приведенные расчеты применяются при ожогах менее 50% поверхности тела. При большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50% п.т. У обожжённых старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1,5 – 2 раза по
сравнению с расчётным.
Инфузионная терапия должна проводиться все время без перерыва.
В первые 8 часов после травмы переливается ½ расчетного суточного объема жидкости.
В следующие 16 ч вводят оставшиеся 50% расчетного объема (кристаллоиды, 5% глюкоза 2000 мл). Однако основой дальнейшей терапии является не рассчитанный объем,
а скорость инфузии на основе мониторинга состояния больного. С учетом этого обстоятельства через 8 часов после начала лечения инфузия должна проводится из расчета
2-4 мл/кг массы тела/% ожога кристаллоидных растворов (предпочтительно Рингера-лактата).
При этом критерием адекватности инфузионной терапии является темп диуреза: у взрослых- 0,5-1 мл/кг массы тела в час; у детей- 1-1,5 мл/кг массы тела в час.
При темпе диуреза 1 мл/кг/ч для взрослых и 2 мл/кг/ч для детей объем инфузии уменьшается на 1/3 от расчетного.
Спустя 8 часов от начала лечения при стабильной гемодинамике и достаточном почасовом диурезе темп инфузии можно постепенно уменьшать. Сокращение объема
инфузионной терапии должно проводиться под контролем водного баланса, темпа диуреза, ЦВД, температуры тела и сатурации центральной венозной крови.
При отсутствии эффективности терапии растворами кристаллоидов спустя 8-12 часов после травмы вводятся коллоидные растворы (альбумин, свежезамороженная
плазма (СЗП). Раствор альбумина 10% вводится инфузоматом в течение 12 ч со скоростью: при ожогах 20-30% поверхности тела – 12,5 мл/ч; 31-44% – 25 мл/ч; 45-60% – 37 мл/ч; – 61% и более – 50 мл/ч. Показанием к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП) у пострадавших с тяжелой термической травмой является выраженная плазмопотеря, признаки коагулопатии. Рекомендуемый объем плазмотрансфузии составляет не менее 800 мл со скоростью введения 2 мл/кг/ч
В зависимости от тяжести состояния больного в состав инфузионной терапии должны включаться коллоиды и кристаллоиды в разных соотношениях. При тяжелом состоянии в рассчитанном объеме должно быть 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при крайне тяжелом состоянии, при ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды применяются в соотношении 1:1.
Гипертонические солевые растворы могут вводится только под контролем уровня натрия плазмы.
Предлагаемые алгоритмы инфузионной терапии следует рассматривать как общую установку. Главным в тактике инфузионной терапии на всех этапах ведения больных
является оценка динамики их состояния с учетом показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и артериального давления в динамике.
В последующем, на 2 и 3-и сутки, объем инфузионной терапии составляет половину и одну треть расчетного объема, вводимого в первые сутки соответственно. При этом 30-
40% от вводимого объема жидкости должны составлять коллоидные растворы, предпочтительно нативные (альбумин, СЗП). Объем инфузионной терапии не должен быть меньше физиологической потребности жидкости, которая составляет 1500 мл на 1 м2 поверхности тела. Сокращение объема инфузионной терапии должно проводиться под контролем водного баланса, темпа диуреза, ЦВД, температуры тела и сатурации центральной венозной крови.
Критерием адекватности проводимой инфузионной терапии являются:
- темп диуреза 0,5-1 мл/кг/час;
- ЦВД 6-8 мм водного столба.;
- АД ср. больше 70 мм рт. ст.;
- ScvO2 больше 65%;
Центральное венозное давление у тяжелообожженных не всегда является достаточно информативным признаком адекватности проводимой инфузии, так как не имеется убедительной корреляции между давлением в правом предсердии и конечным диастолическим объемом в левом желудочке сердца. Обычно при тяжелом ожоговом шоке
даже при адекватной инфузии ЦВД остается низким, составляя 0-5 мм водного столба.
Однако, быстрое увеличение ЦВД на 5 и более мм водного столба служит показанием для уменьшения объема и скорости инфузионной терапии.
Более информативно измерение давления в легочной артерии с помощью катетера Сван-Ганза, которое при достаточном объеме вводимых жидкостей составляет 6-10 мм
рт.ст.
Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых проводимая противошоковая терапия не достаточно эффективна, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга.
Коррекция нарушений реологических свойств крови
С целью улучшения реологических свойств крови целесообразно подкожное введение небольших доз обычного (нефракционированного) гепарина (по 5000 ед. через 8-6 часов в зависимости от тяжести травмы). Проведение антикоагулянтной терапии требует контроля ВСК и показателей коагулограммы (АЧТВ).
С целью уменьшения агрегации форменных элементов крови возможно использование такого дезагреганта, как Трентал по 400 мг внутривенно капельно 2 раза/сутки.
Профилактика осложнений со стороны ЖКТ
С целью профилактики пареза рекомендовано заведение желудочного зонда, промывание, декомпрессия желудка в первые часы после поступления, раннее начало
энтерального питания.
С целью профилактики эрозивно-язвенных поражений ЖКТ рекомендуется назначение антацидов и ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2 -гистаминовых рецепторов.
Нутритивно-метаболическая поддержка
Показана ранняя нутритивная терапия обожженных. При проведении нутритивно-метаболической поддержки рекомендуется преимуществено энтеральный путь введения питательных смесей. Раннее начало энтеральной поддержки предупреждает развитие синдрома острой кишечной недостаточности и явлений транслокации кишечной микрофлоры в кровь
Минимальный объем субстратного обеспечения пострадавших после стабилизации состояния должен соответствовать уровню основного обмена: энергия 20-25 ккал/кг,
белок 1,5 г/кг в сутки.
Диуретическая терапия
При тяжелом состоянии пострадавших, обширных ожогах более 50% п.т. восстановлению диуреза способствует введение почечных доз допамина (2-3 мкг/кг/мин)
или добутамина на фоне адекватной тяжести травмы инфузионной терапии. При сохраняющейся при этих условиях олигоанурии, при наличии в моче кровяного детрита в
течение 12 часов после травмы возможно применение диуретиков (фуросемид 40-160 мг/сутки, маннитол и т.д.).
Витаминотерапия
В ходе инфузии необходимо вводить также 6% раствор витамина С – 10-15 мл, витамина В1 – 1мл, 2,5% раствор витамина В6 – 1мл, раствор витамина В12 – 200 микрограмм в сутки.
Антибактериальная терапия
Не рекомендовано профилактическое назначение системных антибиотиков. Использование местных антибактериальных препаратов позволяет снизить риск развития
инвазивной раневой инфекции у обожженных.
Гемотрансфузии
В настоящее время при ожоговом шоке гемотрансфузии не производят, однако, при большой кровопотере вследствие некротомии или при массивном гемолизе сразу
после выведения больного из шока переливание крови оказывает хороший эффект.
Нормализация диуреза, стабилизация артериального давления, снижение гемоконцентрации, повышение температуры тела, прекращение диспептических расстройств являются показателями адекватности лечения и выхода больного из состояния ожогового шока. Ожоговый шок может длиться до 3-х суток, и нередко заканчивается коротким, 8-12-ти часовым промежутком, когда пациент начинает говорить, что он чувствует себя «хорошо». Но затем самочувствие и состояние его вновь резко ухудшаются, повышается температура тела до 38-40оС, появляется общий дискомфорт, что свидетельствуют о начале периода острой ожоговой токсемии.
Источник