Приверженность к лечению артериальной гипертонии
Библиографическое описание:
Кадирова, Г. Г. Качество жизни с учетом приверженности к лечению больных с артериальной гипертензией / Г. Г. Кадирова, Б. Т. Абророва, Ш. Х. Умарова, Ш. А. Курбанова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 28 (214). — С. 15-18. — URL: https://moluch.ru/archive/214/52059/ (дата обращения: 07.09.2020).
Актуальность. Приверженность к лечению представляет собой степень соответствия поведения пациента рекомендациям, полученным от врача [1]. Выявление факторов, ассоциированных с приверженностью, позволит обосновать выполнение ряда мероприятий с целью повышения эффективности лечения пациентов с артериальной гипертензией. Выделение групп пациентов с высоким риском низкой приверженности с целью индивидуализации лечебных мероприятия позволит достичь целевых уровней АД у большего количества пациентов, снизить частоту кризового течения АГ, госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи (СМП), а также снизить риск развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт и смертности от них [4,3,2].
Материал иметод исследования. Работа проводилась на базе клиники РСНПМЦТ и МР. Для выполнения задач данной научной работы обследованы мужчины и женщины с артериальной гипертонией, первичный осмотр проводился в стационаре РСНПМЦТ и МР г.Ташкента — I этап, с последующим амбулаторным наблюдением в консультативной поликлинике — II этап. В работе использован социологический метод, с помощью специально разработанных анкет и опросников. В ходе проведения научного исследования всем исследуемым больным проведены общеклинические, биохимические, лабораторные, а также инструментальные методы исследования. Для реализации поставленных задач было обследовано 60 больных с артериальной гипертензией, в возрасте 40–60 лет.
Для оценки приверженности была использована анкета, тест Мориски — Грина. Качество жизни пациентов изучалось с помощью опросника SF-36, оценка показателей по данному опроснику выявил значительные сдвиги в группе больных с НПЛ по сравнении с группой больных с ВПЛ.
Методика оценки качества жизни проведена с помощью опросника SF-36. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.Статистическая обработка проводилась с помощью программы приложения Microsoft — STATISTICA.
Результаты исследования. Результаты теста Мориски-Грина приверженности больных к антигипертензивной терапии выявили, что 37 (61,6 %) больных — это были больные с низкой приверженностью к лечению и 23 (38,4 %) больных — с высокой приверженностью к лечению.
Группы пациентов приверженных и не приверженных лекарственной терапии были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям на момент поступления в стационар.
Качество жизни пациентов изучалось с помощью опросника SF-36, который использовали на первом этапе обследования, так и в последующем этапе. Отмечены низкие показатели качества жизни в группе с низкой приверженностью к лечению по большинству исследуемых показателей.
Результаты качества жизни исходно показали, физическое функционирование — данный показатель отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. В группе больных с ВПЛ этот показатель составил 78±24, в группе НПЛ — 55±18, что было статистически ниже показателей, чем в группе с ВПЛ (р
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием. Показатель оценивает влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность. Низкие показатели по этой шкале свидетельствует о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. Показатель ролевого функционирования в группе больных с НПЛ находился на низком уровне в сравнении с группой больных с ВПЛ и составил 43±26 и 58±37 соответственно.
Показатель интенсивности боли оценивает влияние боли на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. Исходно этот показатель находился на низком уровне, в группе НПЛ, составив 59±14, в группе ВПЛ этот показатель был приближен к нормальному и составлял 69±25.
Оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья. Исходно этот показатель для первой группы составил 54±20 и 40±14 в группе НПЛ.
Показатель жизненной активности подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. Исходно у пациентов данный показатель составил 58±16 в группе ВПЛ и 53±18 в группе НПЛ.
Показатель социального функционирования определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность. Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. Данный показатель был снижен в обеих группах, составив 47±12 для группы ВПЛ и 43±13 для группы НПЛ.
Показатель ролевого функционирования, обусловленный эмоциональным состоянием, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. У пациентов исходно данный показатель был снижен и составил 46±45 в группе ВПЛ и 44±32 группе НПЛ.
Показатель психического здоровья характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. У пациентов исходно данный показатель был снижен и составил 64±16 в группе ВПЛ и 57±13 в группе НПЛ.
Таким образом, анализ данных качества жизни показало, что исходно в обеих группах показатели качества жизни у больных АГ регистрировались на низком уровне.
Всех включенных в исследование пациентов приглашали на 2-й визит по согласию самих больных и было проведено повторное анкетирование, обследования. Базовая терапия оставалась неизменной. На очередном визите больные приглашались в поликлинику (через 6 месяцев). На фоне лечения отмечено достоверное повышение приверженности в обеих группах пациентов. Причем в группе с исходно низкой приверженностью отмечено более выраженное изменение ответов на вопросы теста Мориски-Грина.
При анализе группы НПЛ отмечено, что пациентов в группе с низкой приверженностью к лечению на заключительном визите показали повышение приверженности к терапии (с 62 % на 58,62 % среди мужчин и с 37 % на 41,38 % среди женщин). В группе ВПЛ 5 пациентов стали менее привержены, а 17 пациентов так и остались высоко приверженные к терапии.
С помощью опросника SF-36 изучалось качество жизни пациентов, который был использован на первом этапе обследования, так и в последующем визите. Как было сказано выше, были отмечены низкие показатели качества жизни в группе с низкой приверженностью к лечению по большинству исследуемых показателей. В последующих визитах изучались показатели КЖ в динамике. Результаты динамики показателей качества жизни в группе ВПЛ и НПЛ показали, что в последующих визитах показатель физического функционирования статистически значимо возрос при сравнении с исходными значениями (72±23 и 67±28 соответственно для каждой из групп). Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием в последующих визитах статистически значимо возрос по сравнению с первичными значениями и составил 57±25 (p
Показатель интенсивности боли в последующих визитах статистически значимо возрос при сравнении с исходными значениями в группе ВПЛ до 72±23 (р
Показатель жизненной активности в последующих периодах достоверно вырос в обеих группах и составил 62±17, (р
Сумма баллов качества жизни в группе ВПЛ и НПЛ по сравнению с исходными данными вырос (с 474±24 и 394±29 соответственно, на 540±11 и 496±16 соответственно, р
Следует отметить, что исходно в обеих группах показатели качества жизни у больных АГ регистрировались на низком уровне. В динамике после проведения школ здоровья в обеих группах отмечается значимое улучшение по большинству показателей, характеризующих как физический компонент здоровья, так и эмоциональную его составляющую.
Таким образом, следует отметить, что исходно в обеих группах показатели качества жизни у больных АГ регистрировались на низком уровне. В динамике в обеих группах отмечается значимое улучшение по большинству показателей, характеризующих как физический компонент здоровья, так и эмоциональную его составляющую.
Литература:
- Geest S. De Adherence to long-term therapies: evidence for action. / S. De Geest, E. Sabaté // Eur. J. Cardiovasc. Nurs.–2003.–Т.2–№ 4–323с.
- Кузнецова Ю. И. Анализ приверженности к лечению амбулаторных больных артериальной гипертонией. Бюллетень медицинских интернет-конференций. Выпуск № 3/ том 3/2013.
- Оганов Р. Г., Гиляревский С. Р., Агеев Ф. Т. и др. Как улучшить приверженность к лечению пациента с артериальной гипертензией. Здоровье Украины, № 9, 2008 г., с. 47–49.
- Хохлов А. Л. Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии/ А. Л. Хохлов, Л. А. Лисенкова, А. А. Раков// Качественная Клиническая Практика — 2003. — № 4–59–66с..
Основные термины (генерируются автоматически): группа больных, показатель, STATISTICA, артериальная гипертензия, качество жизни пациентов, приверженность, физическое функционирование, шкала.
Источник
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Елена Владимировна Ощепкова
Докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной
гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва.
Людмила Григорьевна Исаева
Аспирантка лаборатории профилактики АГ, РКНПК МЗ РФ.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что адекватный
медикаментозный контроль повышенного АД (под эффективным контролем понимают
достижение целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст.) у больных артериальной
гипертонией (АГ) чрезвычайно низок во всем мире.
В России он составляет 11,6% (для мужчин – 5,7%, для женщин несколько выше –
17,5%). Одной из причин неудовлетворительного контроля повышенного АД является
низкая приверженность больных АГ к лечению. Приверженность к лечению (compliance
– в англоязычной литературе) – это степень соответствия выполнения больным
режима лечения, предписанного врачом. В практической работе врач может оценить
приверженность простым способом: путем подсчета принятых таблеток по отношению к
назначенным. При приеме 100-90% назначенных таблеток приверженность
классифицируется как оптимальная, 90-70% -удовлетворительная, 70-40% – частичная
и
Для больных АГ приверженность к лечению составляет 50-60%, это означает, что
больной принимает только половину назначенных антигипертензивных препаратов (АГП).
Часть пациентов (16-60%), особенно с впервые выявленной гипертонией, в течение
года вообще прекращает прием АГП. Низкая приверженность к лечению и частичный
гипотензивный эффект (целевой уровень АД, для которого доказано улучшение
прогноза заболевания, в процессе лечения не достигнут) приводят к ослаблению
защитного действия АГП на органы-мишени и сохранению высокого риска
сердечнососудистых осложнений (ССО) – инсультов, ИБС и др., несмотря на
проводимое лечение.
В отличие от других заболеваний АГ длительное время может протекать с малыми
проявлениями или полным отсутствием симптомов. Осознание необходимости лечения у
больных появляется только при возникновении осложнений: стенокардии,
транзиторной ишемической атаки, инсульта или симптомов гипертонической
энцефалопатии. Особенно это касается больных с неосложненной “мягкой” АГ, т.е.
1-й степенью повышения АД (140/90-159/99 мм рт. ст.). Таких пациентов
преобладающее большинство, они составляют до 70% больных АГ. Большая часть
инсультов, ИБС и связанных с ними случаев смерти является результатом именно
этой формы АГ. Исследования показывают, что большинство больных мягкой АГ,
особенно мужчины после 30-35 лет, относятся уже к категории высокого риска
развития ССО, так как у них имеется большое количество сопутствующих факторов
риска, отягощающих прогноз заболевания. Эти больные нуждаются в медикаментозной
терапии. Вместе с тем, отсутствие жалоб, непонимание риска гипертонии, низкая
мотивация к лечению и общие рекомендации врача принимать лекарства
профилактически с целью предотвращения развития осложнений АГ в будущем не
всегда являются достаточно убедительными, чтобы больные мягкой АГ неукоснительно
соблюдали предписанный режим лечения АГП на протяжении длительного времени. А
такие факторы, как отсутствие быстрого эффекта лечения, появление нежелательных
побочных явлений, могут способствовать самостоятельному прекращению лечения.
Рис. 1. Эффективность лечения АГ в разных странах
(достижение целевого уровня АД).
Приверженность к лечению зависит от целого ряда обстоятельств:
• пола и возраста (у мужчин, пожилых >65 лет и молодых пациентов
• характерологических особенностей пациента, уровня его образования (отрицание
заболевания, плохая память, “нетерпеливость”, невысокие волевые качества, низкий
уровень образования и интеллекта и др.);
• особенностей течения заболевания (рефрактерность к лечению);
• правильного выбора препарата: его достаточно быстрой и хорошей эффективности
(пациент неудовлетворен затянувшимся достижением гипотензивного эффекта) и
хорошей переносимости;
• схемы лечения, в частности количества назначенных препаратов, частоты их
приема в течение суток (сложная схема приема лекарств затруднительна для
работающего пациента, полипрагмазия ухудшает приверженность);
• наличия в аптеках назначенных врачом препаратов.
Изучался вопрос о степени приверженности к лечению в зависимости от
использования разных классов АГП. Оказалось, что прекращение приема препаратов
не зависит от класса: частота самостоятельного прекращения приема диуретиков,
бета-блокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ пациентами через полгода
лечения была идентичной и составила 51-59% для всех классов препаратов.
Большое значение в приверженности к лечению имеет личность врача. Его
квалификация, убежденность, заинтересованность в судьбе пациента, несомненно,
важны для достижения положительного результата. Отрицательно сказывается
отсутствие постоянного лечащего врача у пациента. В этом отношении в западных
странах и ряде регионов нашей страны, где с населением работают врачи общей
практики, имеются определенные преимущества лечения АГ.
Другими факторами, также определяющими низкую приверженность больных АГ к
лечению, являются неэффективность проводимой терапии и развитие побочных
действий препаратов. При относительной легкости постановки диагноза АГ, сложный
и до конца не изученный патогенез, многообразие патофизиологических механизмов и
индивидуальное преобладание тех или иных факторов у разных пациентов – вот
основные причины недостаточного гипотензивного эффекта. Предсказать
индивидуальный гипотензивный ответ от применения какого-либо препарата
чрезвычайно трудно. Популярная в недавнем прошлом монотерапия, как оказалось,
эффективна лишь в 50% при мягкой АГ. Исследования показали, что если на фоне
монотерапии целевой уровень АД не был достигнут, то при увеличении дозы
препарата будет получен лишь небольшой дополнительный гипотензивный эффект.
Добавление же второго препарата с другим механизмом действия приводит к более
выраженному гипотензивному эффекту, так как осуществляется воздействие на два
механизма гипертензии. Чаще врачи выбирают первую тактику лечения, что приводит
к появлению нежелательных побочных эффектов, и, в свою очередь, снижают
приверженность к лечению и его эффективность. В известном исследовании SHEP (Systolic
Hypertension in the Elderly Progrаm), в котором пожилых больных АГ лечили
диуретиком хлор-талидолом, наблюдалось достоверное снижение частоты инсультов,
коронарных осложнений только у тех больных, у которых не изменился уровень калия
в крови. У больных с развившейся гипокалиемией (К
Обеспечение пациентов просветительской литературой по вопросам АГ;
привлечение членов семьи к процессу лечения для обеспечения низкосолевой и
низкокалорийной диеты, соблюдения режима отдыха, выполнения физических
упражнений, соблюдения режима приема лекарств; подключение медицинской сестры к
проверке выполнения предписанного режима лечения – простые, но как показывает
опыт, эффективные меры повышения приверженности к лечению. Более того, в одном
из исследований было показано, что медикаментозная терапия, дополнительно
сочетающаяся с 10-минутной беседой с врачом перед началом лечения, подключением
членов семьи и групповыми занятиями по информированию об опасности АГ за 5 лет
привела к нормализации АД у 69% больных и снижению смертности от всех причин на
57,3%. В группе сравнения такие результаты не наблюдались.
Другое направление в повышении приверженности – оптимизация лечения больных
АГ. Сформулировано несколько простых правил. Лечение должно быть простым и как
можно меньше влиять на привычный образ жизни больного; достаточно быстро и
эффективно снижать АД, хорошо переноситься больными.
С созданием пролонгированных форм АГП снимается проблема многократного приема
лекарств в день. Одно- или двухкратный прием препарата в сутки является наиболее
приемлемым для пациентов.
Рис. 2. Динамика САД и ДАД на фоне 12-недельной терапии
Нолипрелом.
Более эффективной для достижения целевых уровней АД зарекомендовала себя
комбинированная терапия. За последние годы очевидны следующие тенденции в
отношении применения комбинированной терапии. Первая – ввиду получения
убедительных доказательств о протективном эффекте именно целевых уровней АД
комбинированное лечение рекомендуется применять в качестве терапии первого ряда.
Вторая – использовать более низкие дозы в составе комбинированной терапии.
Комбинированную терапию проводят в разных вариантах. Можно произвольно
комбинировать препараты с разным механизмом действия (за последние годы
подобраны оптимальные сочетания гипотензивных средств). В этом случае врач может
подбирать индивидуальные дозы лекарств. Опыт показывает, что не все пациенты
строго соблюдают данный режим лечения на протяжении длительного времени. Широко
применяются фиксированные комбинации препаратов – это удобная форма, но у части
больных в силу больших доз входящих в лекарство компонентов, например диуретика,
со временем могут развиться побочные эффекты. Следует отметить и
фармакоэкономический аспект: для пациента стоимость лечения фиксированными
комбинированными препаратами ниже, чем произвольными комбинациями.
Определенным достижением в фармакологии АГП было создание фиксированной
комбинации двух препаратов в субтерапевтических дозах, так называемой
низкодозовой комбинации – Нолипрела, в состав которого входит 2 мг периндоприла
(1/2 терапевтической дозы) и 0,625 мг индапа-мида (1/4 терапевтической дозы).
Фармакологическими и клиническими исследованиями было установлено, что сочетание
этих двух препаратов в указанных дозах вызывает гипотензивный эффект, идентичный
комбинациям обычных доз, но при этом количество побочных эффектов значительно
уменьшается. Комбинация иАПФ и диуретика обоснована с точки зрения воздействия
на патогенетические механизмы АГ и давно зарекомендовала себя как весьма
действенная (препараты действуют синергично) и с хорошей переносимостью.
Эффективность и безопасность Нолипрела изучены в нескольких клинических
исследованиях, включавших более 3000 тыс. больных АГ, в том числе и пожилых лиц,
в 27 странах мира. Высокая частота нормализации АД на фоне лечения Нолипрелом
(79-96%) отмечена рядом авторитетных исследователей, показана стабильность
гипотензивного эффекта на протяжении года лечения. Установлено, что Нолипрел
эффективен у пожилых пациентов с АГ, в том числе с изолированной систолической
гипертонией. При лечении Нолипрелом в течение 15 мес не менялись такие
биохимические параметры как глюкоза, холестерин, триглицери-ды, креатинин,
натрий и калий. Проводятся исследования по влиянию препарата на состояние
органов-мишеней и микроциркуляцию. Можно ожидать улучшения органопротекции,
наряду с лучшим гипотензивным эффектом, в сравнении с монотерапией. В настоящее
время интенсивно накапливается отечественный клинический опыт применения
низкодозовой комбинированной терапии Нолипрелом в качестве препарата первого
ряда для лечения больных мягкой и умеренной АГ. Мы располагаем собственным
опытом применения Нолипрела. Лечение проведено 17 больным (4 мужчин и
13 женщин, возраст 38-56 лет) гипертонической болезнью I-II степени. Исходный
уровень АД составил 150 ± 1,5/94,6 ± 1,6 мм рт. ст. Из всех больных только
четверым ранее проводилась эпизодическая гипотензивная терапия. Нолипрел
назначался однократно с утра в течение 10-12 нед. Динамика АД за весь период
лечения показана на рис. 2. Гипотензивный эффект был отмечен уже через 1 нед от
начала приема препарата, а через 1 мес был более выражен и сохранялся до 10-12-й
недели лечения. В конце исследования достижение целевых уровней АД наблюдалось у
76% больных (n = 13). В целом по группе снижение САД составило 25,9 мм рт. ст.,
ДАД – 9,4 мм рт. ст. Отмечена хорошая переносимость препарата. Полученные
результаты согласуются с результатами других исследователей об эффективности
применения Нолипрела. Необходимы дальнейшие исследования по изучению
долговременной антигипертензивной эффективности Нолипрела – единственного на
сегодняшний день в нашей стране низко-дозового комбинированного препарата иАПФ и
диуретика.
В заключение подчеркнем, что низкая приверженность к лечению является одной
из причин недостаточной эффективности лечения артериальной гипертонии. Такие
меры, как улучшение взаимодействия врача и пациента, улучшение информированности
пациентов о последствиях АГ (в индивидуальных беседах и школах для больных АГ),
широкое внедрение методов самоконтроля АД и оптимизация антигипертензивной
терапии (применение современных антигипер-тензивных препаратов, комбинированной
низкодозовой терапии), позволят повысить приверженность к лечению и тем самым
улучшить эффективность лечения гипертонии.
Рекомендуемая литература
- Повышение эффективности лечения артериальной гипертензии // JAMA – Россия.
2000.Т. 3. №1.С 31. - 2003 European Society of Hypertension -European Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension.
2003. V. 21. P. 1011. - Berlowitz D.R. et al. // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. P. 1957.
- Burt V.L. et al. // Hypertension. 1995. V. 25. P. 305.
- Mancia G. et al. //Amer. J. Hypertens. 1999. V. 12. P. 131S.
- Mancia G., Grassi G. // Eur. Heart. J. 1999. № LSuppl. 2. P. 14.
- Morisky D.E. et al. // Amer. J. Public Health. 1983. V. 73. P. 153.
- Ruzicka M., Leenen F. // Drugs. 2001. V. 61. № 7. P. 943.
Статья опубликована в журнале
Атмосфера.
Кардиология
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору |
Источник