Прогностическая значимость артериального давления

Непрерывный характер связи между артериальным давлением (АД) и сердечно-сосудистыми и почечными событиями затрудняет выбор пограничного уровня АД, который отделял бы нормальное АД от повышенного. Метаанализ 61 проспективного исследования показал, что смертность от ишемической болезни сердца и инсульта у лиц в возрасте от 40 до 89 лет начинает увеличиваться от уровня систолического АД 115 мм рт.ст. и диастолического АД 75 мм рт.ст. [1, 2].

Концепция предгипертензии (ПГ) была введена в 1939 г., когда впервые обратили внимание на уровень АД между 120—139 мм рт.ст. (систолическое) и 80—89 мм рт.ст. (диастолическое), как имеющий ценность в развитии стабильной артериальной гипертензии (АГ). Почти три десятилетия использовали термин «пограничная гипертензия», название «предгипертензия» было дано в 2003 г. В Европейских рекомендациях по АГ верхняя граница диапазона ПГ обозначается как высокое нормальное АД (ВНАД). Потребность в выделении этой категории обусловлена тем, что риски сердечно-сосудистых осложнений и смертности при данном повышении АД достоверно увеличиваются по сравнению с оптимальным АД.

ВНАД не является заболеванием и даже не всеми специалистами рассматривается как самостоятельный фактор риска (ФР), но это то состояние, при котором возможна ранняя первичная профилактика АГ и связанных с ней осложнений. Выделение категории лиц с ВНАД позволит повысить осведомленность о факторах риска АГ, снижении риска сердечно-сосудистых осложнений, и, возможно, уменьшит скорость прогрессирования АГ или предотвратит ее.

Эпидемиология высокого нормального артериального давления

Проведен ряд исследований [3—6], касающихся выявления ВНАД, данные которых показали, что его распространенность значительная и широко варьирует. В 2006 г. были получены первые результаты по распространенности этой категории АД в США (до 28%). Установлено, что в течение 5 лет ВНАД трансформируется в АГ разных степеней, что значительно увеличивает риск заболеваемости и смертности.

В США каждый третий гражданин имеет ВНАД [3], при этом у 50% из них имеются еще три Ф.Р. Распространенность ВНАД в России в 1,7 раза меньше, дополнительные три ФР имеются в 73,2% случаев [4]. Эти данные говорят о том, что наличие ВНАД и комбинации трех и более ФР чаще формирует АГ и ее сердечно-сосудистые осложнения. Таким образом, современная профилактическая кардиология должна активно изучать механизмы формирования и разрабатывать новые методы контроля за эффективностью лечения и профилактики сердечно-сосудистых осложнений ранних стадий АГ, так как в этом случае формируются осложнения среди полного здоровья.

В российском исследовании «ЭПОХА-АГ» установлено, что максимальное число респондентов с ВНАД встречается в возрастной группе от 40 до 59 лет. Эта закономерность имелась в 2002 г. и сохранилась в 2007 г. Мужчины независимо от года исследования имели максимальную повозрастную распространенность ВНАД в средней возрастной группе (от 40 до 59 лет) — 22,0%.

Повышение АД в пределах 135—139/85—89 мм рт.ст. ассоциировано с другими ФР [3, 4]. Анализ 1379 молодых (20—44 года) представителей общей популяции, включенных в регистр Bogalusa Heart Study [7], показал, что у 27% из них наблюдается ВНАД, достоверно чаще — у мужчин (35% против 22% у женщин) и у афроамериканцев (29% против 27% у белых). Главными детерминантами ВНАД оказались рост индекса массы тела (ИМТ) и мужской пол. В нескольких исследованиях также было показано, что высокий ИМТ является сильным предиктором предгипертензии среди традиционных ФР [8, 9]. Установлено, что ожирение представляет собой независимую детерминанту развития ВНАД у женщин: по мере увеличения массы тела на 1 кг ее риск возрастает в той же степени, что и при увеличении возраста на год [10].

В проведенном в Японии эпидемиологическом исследовании Jichi Medical School Cohort Study [11], включившем 4706 мужчин и 7342 женщины в возрасте от 18 до 90 лет, была констатирована высокая распространенность ВНАД, составившая 34,8% у мужчин и 31,8% у женщин. Даже формально нормальные величины ИМТ (23,0—24,9 кг/м2) были сопряжены с увеличением вероятности повышенного нормального АД в 1,47 раза. Явное ожирение (ИМТ≥30 кг/м2) обусловило рост вероятности ВНАД у мужчин в 3,39 раза, у женщин — в 4,23 раза. К ПГ предрасполагали также дислипопротеидемия и пожилой возраст — увеличение возраста на каждые 10 лет было сопряжено с ростом вероятности повышенного нормального АД на 12% у мужчин и на 48% у женщин. Нарушение толерантности к глюкозе, сахарного диабета (СД) и наличие АГ у обоих родителей увеличивали риск возникновения ВНАД у женщин, у мужчин — злоупотребление алкоголем.

В больших популяциях люди с ВНАД также чаще имели СД [12], нарушение уровня глюкозы натощак, дислипидемию и метаболический синдром (МС) [13], чем лица с нормальным АД.

Повышение уровня фактора некроза опухоли-α, гомоцистеина, холестерина липопротеидов низкой плотности, γ-глутамилтрансферазы, микроальбуминурии были ассоциированы с ВНАД, что свидетельствует о роли воспаления в развитии этого состояния.

ВНАД и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Несмотря на распространенность ВНАД его значение, в том числе в прогнозировании риска, остается спорным. Некоторые исследования показали, что ВНАД является независимым ФР для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в то время как другие не показали того же результата после поправки на другие ФР [14, 15].

Данные Framingham study [16] показали, что в ходе наблюдения за репрезентативной выборкой из 6859 респондентов в течение 11 лет у лиц с ВНАД отмечено 397 случаев сердечно-сосудистых событий, из них 72 случая смерти, 190 инфарктов миокарда, 85 случаев инсультов, у 50 человек сформировалась хроническая сердечная недостаточность. При этом риски осложнений развивались агрессивнее в зоне ВНАД по сравнению с нормальным уровнем АД. У женщин, имеющих уровень АД от 130/85 до 139/89 мм рт.ст., в течение 4 лет достоверно хуже формируется прогноз жизни по сравнению с теми лицами, которые имеют нормальное А.Д. Аналогичная закономерность у мужчин формируется через 6 лет. У больных СД ВНАД увеличивает риски сердечно-сосудистых осложнений в 1,8 раза.

Данные американского исследования с участием 32 тыс. пациентов в возрасте 25—74 лет, находившихся под наблюдением 18 лет, показали, что у пациентов с ВНАД отношение шансов по инфаркту миокарда, инсульту, застойной сердечной недостаточности (с поправкой на другие ФР) составляет 1,32 (1,05—1,65) против 1,0 у нормотоников. Следует отметить, что у всех участников был хотя бы один дополнительный фактор кардиоваскулярного риска. Важным было выявление «неоднородности» ПГ, так ВНАД (130—139/85—89 мм рт.ст.) выступало независимым предиктором повышения ССЗ и смертности, в то время как пациенты с АД 120—129/80—84 мм рт.ст. уже не имели повышенных рисков после учета других ФР [17].

Другой метаанализ 18 проспективных когортных исследований, включивший более 468 тыс. участников, показал, что после учета других сердечно-сосудистых ФР, имеется значимая связь между ВНАД и ССЗ. Причем даже для низкого диапазона ПГ увеличился риск ССЗ по сравнению с таковым при оптимальном АД [18].

В настоящее время идентифицированы определенные предикторы трансформации ВНАД в А.Г. Риск развития АГ достоверно возрастал при исходном возрасте не менее 65 лет, тощаковой гликемии не менее 110 мг/дл, индексе HOMA не менее 2,5 и наличии МС [19]. В исследовании ATTICA возраст, мужской пол, высшее образование, повышение окружности талии и сывороточного уровня С-реактивного белка обусловливали увеличение риска АГ через 5 лет [20]. Итоги 26-летнего наблюдения за участниками Framingham Heart Study [16] показали, что при исходно ВНАД у 54,2% мужчин и 60,6% женщин формируется АГ (при исходной нормотензии у 23,6% мужчин и 36,2% женщин). Таким образом, риск АГ при исходном ВНАД возрастал в 2,25 раза (p<0,0001) и в 1,89 раза (р<0,0001). Повышенное исходное САД и прирост массы тела были главными ФР развития АГ.

Следует отметить, что уже при ВНАД были выявлены субклинические поражения сердца и сосудов [7].

Данные популяционного регистра NHANES III [21] свидетельствует о том, что ВНАД обусловливает увеличение вероятности возникновения микроальбуминурии в 2,13 раза. По данным обследования 2678 взрослых лиц с ВНАД [22], не страдавших СД, микроальбуминурия у них встречается достоверно чаще, чем у истинно нормотензивных (4,9 и 2,8% соответственно; р=0,009). ВНАД обусловило рост частоты стойкой микроальбуминурии в 1,7 раза, что говорит не только о начальной стадии гипертонической нефропатии, но и является маркером нарушений функции эндотелия.

Взаимосвязь ВНАД с гипертрофией левого желудочка, его концентрическим ремоделированием и нарушением диастолической функции подтверждена в крупном эпидемиологическом проекте MONICA/ KORA [23]. S. Stabouli. и соавт. [24] продемонстрировали, что у взрослых и детей с ВНАД величина индекса массы миокарда достоверно больше, чем при оптимальном нормальном АД (34,1±3,4 и 29,5±8,3 г/м2; p<0,05).

ВНАД может быть ассоциировано с признаками сосудистого поражения, отражающими как распространенность атеросклеротического процесса, так и увеличение жесткости стенки аорты и ее магистральных ветвей. Продемонстрировано, что у лиц с повышенным нормальным АД, особенно в сочетании с нарушенной толерантностью к глюкозе, отмечаются достоверно большие по сравнению с нормотониками величины толщины комплекса интима—медиа общих сонных артерий [25]. Установлено, что ВНАД представляет собой самостоятельную детерминанту нарастания скорости пульсовой волны, величина которой, как и индекса аугментации, достоверно выше при ее наличии по сравнению с таковой у нормотоников [26].

Таким образом, распространенность ВНАД и данные о ее роли в развитии АГ, поражений органов-мишеней, сердечно-сосудистых осложнений делают актуальным дальнейшее изучение этого состояния. С практической точки зрения, интерес к этой проблеме продиктован возможностью ранних профилактических мероприятий у данной категории лиц.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Участие в сборе литературных источников, подготовка статьи к печати — О.А.

Анализ и синтез материала — О.А., И.О.

Редактирование статьи — И.О.

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«АтмосферА. Новости кардиологии» 1, 2013

Заключение Совета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ)

Президиум Совета экспертов:
член-корр. РАМН Чазова И.Е. – председатель, проф. Карпов Ю.А., проф. Остроумова О.Д. – члены президиума Совета экспертов.

Состав Совета экспертов:
к.м.н. Авдонина Н.Г. (Санкт-Петербург), проф. Адашева Т.В. (Москва), к.м.н. Алехина О.Д. (Воронеж), к.м.н. Алмазова Е.В. (Рязань), к.м.н. Алферов П.К. (Белгород), к.м.н. Ахвердиева М.К. (Ростов-на-Дону), проф. Бабаева А.Р. (Волгоград), проф. Баранова Е.И. (Санкт-Петербург), к.м.н. Барбашина Т.А. (Курск), проф. Барсуков А.В. (Санкт-Петербург), д.м.н. Богачев Р.С. (Калининград), проф. Везикова Н.Н. (Петрозаводск), проф. Викторова И.А. (Омск), Востокова А.А. (Н. Новгород), проф. Галявич А.С. (Казань), к.м.н. Гиоргадзе М.Л. (Воронеж), к.м.н. Глухова Т.В. (Ставрополь), к.м.н. Глуховской Д.В. (Санкт-Петербург), проф. Гоголашвили Н.Г. (Красноярск), к.м.н. Гольтяпин Д.Б. (Ставрополь), к.м.н. Гомова Т.А. (Тула), проф. Горохова С.Г. (Москва), проф. Гороховская Г.Н. (Москва), к.м.н. Давыдов С.И. (Волгоград), к.м.н. Довголис С.А. (Москва), проф. Драпкина О.М. (Москва), к.м.н. Емельянов И.В. (Санкт-Петербург), к.м.н. Ерегин С.Я. (Ярославль), проф. Ефремушкина А.А. (Барнаул), к.м.н. Жданова О.Н. (Санкт-Петербург), к.м.н. Захарова В.Л. (Москва), к.м.н. Зонов О.А. (Киров), к.м.н. Ивахненко О.И. (Ставрополь), Ионова Т.С. (Саратов), проф. Кастанаян А.А. (Ростов-на-Дону), к.м.н. Кечеджиева С.Г. (Ставрополь), к.м.н. Киракозов Д.А. (Волгоград), проф. Кисляк О.А. (Москва), Коваль А.П. (Брянск), д.м.н. Колодийчук Е.В. (Ставрополь), проф. Кореннова О.Ю. (Омск), проф. Кошельская О.А. (Томск), проф. Кравченко А.Я. (Воронеж), к.м.н. Красникова Н.В. (Саратов), проф. Краснова Ю.Н. (Иркутск), проф. Кузин А.И. (Челябинск), к.м.н. Кузьмин В.П. (Самара), проф. Куликов А.С. (Санкт-Петербург), проф. Лебедев П.А. (Самара), к.м.н. Леонова И.А. (Санкт-Петербург), к.м.н. Липченко А.А. (Екатеринбург), проф. Лифшиц Г.И. (Новосибирск), Лондон Е.М. (Ростов-на-Дону), проф. Лукичев Б.Г. (Санкт-Петербург), к.м.н. Лукьянов В.Ф. (Волгоград), Липатова Т.Е. (Саратов), проф. Лопатин Ю.М. (Волгоград), Максимова О.Н. (В. Новгород), д.м.н. Мальчикова С.В. (Киров), проф. Марцевич С.Ю. (Москва), проф. Матюшин Г.В. (Красноярск), проф. Маянская С.Д. (Казань), к.м.н. Мелехов А.В. (Москва), проф. Мишина И.Е. (Иваново), проф. Мкртчан В.Р. (Москва), к.м.н. Мокеев А.Г. (Самара), проф. Морозова Т.Е. (Москва), проф. Невзорова В.А. (Владивосток), проф. Нечаева Г.И. (Омск), проф. Нифонтов Е.М. (Санкт-Петербург), проф. Онищенко Е.Ф. (Санкт-Петербург), проф. Орлова Н.В. (Москва), к.м.н. Павлова Ю.Ю. (Москва), проф. Палеев Ф.Н. (Москва), к.м.н. Пасоркина Т.В. (Калининград), доц. Петричко Т.А. (Хабаровск), проф. Петрова М.М. (Красноярск), к.м.н. Пилясова О.В. (Волгоград), проф. Пименов Л.Т. (Ижевск), проф. Подзолков В.И. (Москва), проф. Полтавская М.Г. (Москва), проф. Потешкина Н.Г. (Москва), проф. Привалова Е.В. (Москва), к.м.н. Пугачева Е.Л. (Санкт-Петербург), проф. Ребров А.П. (Саратов), к.м.н. Родионова О.В. (Челябинск), проф. Сердечная Е.В. (Архангельск), к.м.н. Синицына М.Г. (Москва), проф. Скибицкий В.В. (Краснодар), к.м.н. Скрипченко А.Е. (Новокузнецк), проф. Соколов И.М. (Саратов), проф. Соколова Л.А. (Санкт-Петербург), к.м.н. Солгалова С.А. (Ставрополь), к.м.н. Спасенков Г.Н. (Пермь), проф. Стаценко М.Е. (Волгоград), проф. Столов С.В. (Санкт-Петербург), Суворченков В.В. (Липецк), к.м.н. Супрядкина Т.В. (Архангельск), к.м.н. Тавлуева Е.В. (Кемерово), проф. Тарловская Е.И. (Киров), проф. Ткачева О.Н. (Москва), к.м.н. Толпыгина С.Н. (Москва), к.м.н. Третьякова Н.А. (Благовещенск), Тюкалова Л.И. (Томск), проф. Тюрин В.П. (Москва), Феликсова Е.В. (Архангельск), к.м.н. Фендрикова А.В. (Краснодар), к.м.н. Фрейдлина М.С. (Екатеринбург), проф. Фролова Е.В. (Санкт-Петербург), проф. Хадзегова А.Б. (Москва), проф. Ховаева Я.Б. (Пермь), проф. Хозяинова Н.Ю. (Смоленск), к.м.н. Хрипунова И.Г. (Ставрополь),Череватый Г.Г. (Калуга), к.м.н. Чернявская Т.К. (Москва), проф. Чесникова А.И. (Ростов-на-Дону), проф. Чукаева И.И. (Москва), проф. Шарандак А.П. (Москва), проф. Шварц Ю.Г. (Саратов), проф. Шеметова Г.Н. (Саратов), Щербинина Е.В. (Н. Новгород), проф. Шкарин В.В. (Н. Новгород), к.м.н. Школьник Е.Л. (Москва), проф. Ющук Е.Н. (Москва), к.м.н. Яковлева Е.В. (Саратов), к.м.н. Якупова С.П. (Казань).

Введение

Артериальная гипертония (АГ) – лидирующий фактор риска преждевременной смерти. Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения, она является причиной 12,8% (7,5 млн.) смертей во всем мире и 54% сердечно-сосудистых смертей [1].

С целью улучшения ведения пациентов с АГ в 4-й редакции Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (2010 г.) подчеркивается необходимость оценки общего сердечно-сосудистого риска и важность достижения целевого уровня артериального давления (АД) [2]. В рекомендациях также определена стратегия антигипертензивной терапии у пациентов с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (инфарктов миокарда и инсультов): им необходимо уже на старте лечения назначать комбинированную антигипертензивную терапию, независимо от степени повышения АД. При этом приоритет отдается фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов.

Однако, несмотря на достигнутые в Российской Федерации в последние годы некоторые успехи в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, она всё еще остается высокой. Это диктует необходимость дальнейшего изучения факторов риска осложнений АГ.

Результаты ряда исследований, прежде всего ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm), свидетельствуют о том, что у пациентов с АГ сильным предиктором инсульта и коронарных событий, независимым от среднего АД, является вариабельность АД, в связи с чем изучение этого параметра вызывает большой интерес [3, 4].

В исследовании ASCOT режим лечения с применением амлодипина и периндоприла привел к выраженному снижению АД (среднее плечевое АД снизилось по сравнению с исходным уровнем на 27,5/17,7 мм рт. ст.). Это снижение было достоверно более выраженным, чем в группе ß-адреноблокатора и диуретика: среднее различие по систолическому АД (САД) составило 2,7 мм рт. ст., а по диастолическому АД (ДАД) – 1,9 мм рт. ст. Для такого различия по плечевому САД вычисленная польза в отношении снижения риска коронарных событий составляет от 4 до 8%, а для инсульта – от 11 до 14%. Однако в исследовании ASCOT применение амлодипина и периндоприла снижало риск коронарных событий на 14% и риск инсульта на 23% по сравнению с показателями при другом активном лечении [5].

Следовательно, существуют еще какие-то механизмы благоприятного воздействия комбинации периндоприла и амлодипина на сердечно-сосудистый риск. Одним из них и является благоприятное воздействие указанной комбинации на вариабельность АД.

Определение, классификация, методы диагностики вариабельности АД

Вариабельность АД – это колебания АД, превышающие физиологическую норму. Это относительные показатели АД (индексы), которые могут рассчитываться на основании результатов любого из методов измерения АД (измерение АД на плече, суточное мониторирование АД (СМАД), самоконтроль АД (СКАД) пациентом). Для пациентов с АГ характерна повышенная ригидность артерий, которая приводит к снижению эластичности стенки, потере способности артерий сглаживать пульсовые волны и в конечном счете к повышению вариабельности АД [6].

Различают несколько видов вариабельности АД.

I. Краткосрочная вариабельность АД – изменения АД в течение короткого промежутка времени (минуты, часы).

Вариабельность АД в рамках визита (within-visit variability) – колебания АД на плечевой артерии при сравнении трех последовательных измерений в ходе одного визита к врачу. Другим методом для оценки этого вида вариабельности может служить СКАД.
Суточная вариабельность АД – колебания АД в течение суток (отдельно в дневные и ночные часы, или, правильнее, в периоды сна и бодрствования) по данным СМАД, превышающие суточные физиологические колебания АД. Предельные допустимые значения для заключений о повышенной вариабельности АД в течение суток находятся в стадии разработки. В качестве временных нормативов вариабельности (SD) для пациентов с АГ сформированы (на основании оценки верхних пределов для нормо-тоников) следующие критические значения: для САД -15/15 мм рт. ст. (день/ночь), для ДАД – 14/12 мм рт. ст. (день/ночь) [7]. Пациента относят к группе повышенной вариабельности АД при превышении хотя бы одного из четырех критических значений. Показатель вариабельности АД особенно чувствителен к количеству успешных измерений за время мониторирования – процент неудачных измерений должен быть <30 [7]. Вариабельность АД в течение дня (в период бодрствования) также можно оценить методом СКАД.

II. Среднесрочная вариабельность АД.

Вариабельность АД в разные дни (обычно 7 последовательных дней) (day-to-day). Чаще всего используется СКАД, однако может быть использован и метод измерения АД по Короткову (в основном у больных, находящихся в стационаре).
Вариабельность АД в разные недели (weak-to-weak). Определяется методом СКАД.

III. Долгосрочная вариабельность АД – изменчивость АД в течение длительных промежутков времени (недели, месяцы).

Вариабельность АД “от визита к визиту”, или между визитами: различия по величине клинического (“плечевого”) АД между визитами (visit-to-visit variability).
Вариабельность АД в разные сезоны (зима-весна-лето-осень). Наименьшие значения АД обычно определяются в летнее время, наибольшие – в зимнее.

Вариабельность АД (любой из ее видов) определяется как стандартное отклонение (standard deviation – SD) нескольких измерений или как коэффициент вариации (coefficient of variation – CV), равный частному от деления SD на среднее значение АД. Однако, поскольку было установлено, что SD и CV хотя и слабо, но достоверно коррелируют с уровнем АД, необходим коэффициент, который отражал бы вариабельность АД, но не зависел от его уровня [3]. Таким коэффициентом, в частности, является VIM – variation independent of mean (коэффициент вариации, независимый от средних значений) [3].

Прогностическая значимость вариабельности АД

Влияние повышенной вариабельности АД на риск развития осложнений при АГ (инфарктов миокарда и инсультов) было выявлено еще в 1990-2000-е годы, однако это касалось только вариабельности АД в течение суток [8, 9]. Прогностическое значение других видов вариабельности АД оставалось неясным.

В исследовании ASCOT у больных АГ было проанализировано влияние на риск инсульта и инфаркта миокарда трех видов вариабельности АД – вариабельности АД в рамках визита, суточной вариабельности АД и вариабельности АД между визитами – и впервые предпринята попытка сравнить их прогностическую значимость [3]. Выявлено, что вариабельность САД между визитами была сильным достоверным предиктором развития инсульта (как ишемического (в большей степени), так и геморрагического) и инфаркта миокарда, независимым от изменений уровня САД за всё время наблюдения в исследовании ASCOT (около 5 лет), а также от возраста и пола пациентов. Долгосрочная вариабельность ДАД (вариабельность между визитами) имела меньшее (хотя и достоверное) прогностическое значение, чем вариабельность САД [3].

Прогностическая значимость вариабельности САД между визитами была высокой для пациентов любого возраста, однако максимальной она была в наиболее молодой подгруппе (<57 лет). Прогностическую значимость вариабельности САД между визитами в исследовании ASCOT оценивали также в зависимости от достигнутого на фоне антигипертензивной терапии уровня САД [3]. Установлено, что вариабельность САД между визитами была сильным предиктором риска инсульта и инфаркта миокарда во всех подгруппах, однако наибольшее прогностическое значение она имела в подгруппе больных с наименьшим достигнутым на фоне антигипертензивной терапии средним уровнем САД (менее 142,8 мм рт. ст.).

Недавно опубликованы результаты популяционного исследования NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey), которое охватывает данные длительного наблюдения (в среднем 14 лет) 956 человек как с АГ, так и с нормальным АД в возрасте старше 20 лет: повышенная вариабельность САД между визитами ассоциировалась с повышенной общей смертностью [10].

Вариабельность САД в рамках визита – достоверный, хотя и слабый предиктор развития инсульта и инфаркта миокарда, что было впервые выявлено в исследовании ASCOT [3]. Значимость вариабельности АД в рамках одного визита (краткосрочная вариабельность АД) уступала прогностической ценности вариабельности АД между визитами (долгосрочной вариабельности АД) [3]. Прогностическая значимость краткосрочной вариабельности, так же как и долгосрочной, была выше у пациентов с более низкими достигнутыми на фоне лечения значениями САД, а также у более молодых пациентов (<57 лет) [3].

В исследовании ASCOT было подтверждено важное значение вариабельности САД по СМАД как предиктора цереброваскулярных и коронарных событий при АГ, хотя прогностическая значимость вариабельности САД в течение суток оказалась меньше, чем долгосрочной вариабельности САД [3].

По данным финского популяционного исследования, вариабельность АД в разные дни в общей популяции лиц среднего и пожилого возраста являлась достоверным предиктором сердечно-сосудистых событий (фатальных и нефатальных), а также общей смертности [11].

Прогностическое значение других видов вариабельности АД нуждается в изучении.

На сегодняшний день практически отсутствуют данные по распространенности высокой вариабельности АД (как вариабельности между визитами, так и других видов вариабельности) в популяции пациентов с АГ. Поэтому в настоящее время создается регистр вариабельности АД. Это международный проспективный наблюдательный регистр амбулаторных пациентов с АГ с периодом наблюдения 1 год. В России исследование проходит под эгидой РМОАГ. Основные цели регистра включают в том числе количественное определение краткосрочной (в рамках визита) и долгосрочной (от визита к визиту) вариабельности АД в популяции больных АГ, изучение зависимости между вариабельностью АД и прогнозом пациентов с АГ за период наблюдения, оценку влияния антигипертензивной терапии на изучаемые виды вариабельности АД. Результаты данного регистра ожидаются в апреле-июне 2014 г.

Влияние антигипертензивной терапии на вариабельность АД

В крупнейшем метаанализе (2010 г.) при сравнении эффекта монотерапии антигипертензивными препаратами различных классов (антагонисты кальция, непетлевые диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА), ß-блокаторы) и плацебо на долгосрочную вариабельность АД обнаружено, что только дигидропиридиновые антагонисты кальция и диуретики достоверно снижали вариабельность САД между визитами. Сходное, хотя и менее выраженное влияние было обнаружено и в отношении вариабельности ДАД [12, 13]. Применение более высоких доз дигидропиридиновых антагонистов кальция ассоциировалось с достоверно меньшей вариабельностью САД между визитами, тогда как использование более высоких доз ß-блокаторов, напротив, – с достоверно большей вариабельностью САД [13]. У диуретиков, ИАПФ и АРА дозозависимого эффекта в отношении вариабельности САД не выявлено [13].

Поскольку в настоящее время все приоритеты в отношении лечения АГ отданы комбинированной антигипертензивной терапии, гораздо больший интерес представляет оценка влияния различных комбинаций антигипертензивных препаратов на долгосрочную (visit-to-visit) вариабельность АД. При оценке эффекта добавления антигипертензивного препарата к ранее назначенным любым другим антигипертензивным лекарственным средствам было обнаружено, что значительное и достоверное снижение вариабельности САД обеспечивает только добавление к другим антигипертензивным препаратам дигидропиридиновых антагонистов кальция [13].

Тем не менее самое большое значение с позиций доказательной медицины имеет прямое сравнение влияния двух различных комбинаций антигипертензивных препаратов на вариабельность АД. В исследовании ASCOT сравнивали влияние комбинации антагониста кальция амлодипина с ИАПФ периндоприлом и комбинации ß-блокатора атенолола с тиазидным диуретиком. Значения параметров, характеризующих вариабельность САД и ДАД, были достоверно (p<0,0001) меньшими в группе амлодипина/периндоприла, чем в группе атенолола/тиазидного диуретика [4]. Полученные результаты ASCOT и описанного выше метаанализа позволяют предположить отсутствие у ИАПФ класс-эффекта в отношении вариабельности АД между визитами.

В исследовании ASCOT также установлено, что комбинация амлодипин/периндоприл достоверно снижала вариабельность САД в рамках визита, а комбинация атенолол/тиазидный диуретик не влияла на этот вид вариабельности САД [4]. При анализе данных ABPM substudy выявлено, что вариабельность САД и ДАД в дневные часы была достоверно меньше в группе амлодипина/периндоприла по сравнению с показателем в группе атенолола/тиазидного диуретика. Сходные тенденции обнаружены и в отношении вариабельности САД и ДАД в ночные часы [4].

Влияние другой антигипертензивной терапии на вариабельность в рамках визита и суточную вариабельность АД требует дальнейшего изучения с позиций доказательной медицины.

Заключение

Сердечно-сосудистые заболевания, одним из основных факторов риска которых является АГ, и их осложнения – главные причины высокой заболеваемости и смертности в Российской Федерации. С целью улучшения ведения пациентов с АГ необходимо оценивать общий сердечно-сосудистый риск.

У больных с АГ вариабельность АД (разные ее виды, особенно долгосрочная вариабельность САД) является независимым предиктором коронарных событий и инсультов. Поэтому рекомендуется определение вариабельности АД в условиях реальной клинической практики как важного дополнительного фактора при изучении общего сердечно-сосудистого риска и критерия оценки эффективности лечения с позиции снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (инфарктов миокарда и инсультов) у пациентов с АГ.

Для более эффективной профилактики кардио- и цереброваскулярных событий антигипертензивные препараты и их комбинации должны не только снижать уровень АД в плечевой артерии, но и уменьшать его вариабельность. Антигипертензивные препараты, а также их рациональные комбинации, прежде всего фиксированные, которые не только эффективно снижают АД, но и уменьшают его вариабельность, особенно долгосрочную, необходимо считать предпочтительными к назначению.

Адекватная антигипертензивная терапия в повседневной клинической практике в России – неотложная задача стратегического значения, успешное решение которой обеспечит реальную возможность снижения сердечно-сосудистой смертности и повышения продолжительности жизни в Российской Федерации.

Литература

Mathers C. et al. Global Health Risks: Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Major Risks. Geneva, 2009.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5.
Rothwell P.M. et al. // Lancet. 2010. V. 375. P. 895.
Rothwell P.M. et al.; ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators // Lancet Neurology. 2010. V. 9. P. 469.
Dahlof B. et al. // Lancet. 2005. V. 366. P. 895.
Oparil S. // Nat. Rev. Cardiol. 2011. V. 8. P. 74.
Рогоза А.Н. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. Методические вопросы / Под ред. Г.Г. Арабидзе, О.Ю. Атькова. М., 2005.
Fratolla A. et al. // J. Hypertens. 1993. V. 11. P. 1133.
Parati G. et al. // J. Hypertens. 1995. V. 13. Suppl. 4. P. 527.
Muntner P. et al. // Hypertension. 2011. V. 57. P. 160.
Johansson J.K. et al. // Hypertension. 2012. V. 59. P. 212.
Webb A.J.S. et al. // Lancet. 2010. V. 375. P. 906.
Rothwell P.M., Webb A.J.S. // Stroke. 2011. V. 42. P. 2860. 4

Прогностическая значимость артериального давления

Эпидемиология высокого нормального артериального давления

ВНАД и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Комментарии

Чем меряете давление?