Рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2014

Из этой статьи вы узнаете, как проявляется артериальная гипертензия и какие препараты используются для лечения заболевания. Схема терапии зависит от степени повышения давления и подбирается индивидуально для каждого пациента.

Общая информация и классификация

Артериальная гипертензия – клинический синдром, характеризующийся повышением систолического артериального давления (САД) свыше 140 мм.рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) свыше 90 мм.рт.ст. Синдром не равнозначен гипертонической болезни, а может встречаться при вторичных формах гипертонии. Диагноз “эссенциальная гипертония” или гипертоническая болезнь выставляется пациентам не имеющим заболевания внутренних органов, приводящих к повышению кровяного давления. Вторичные варианты патологии встречаются при болезнях почек и эндокринной системы.

Для подбора гипотензивной терапии врачи определяют степень выраженности изменения артериального давления и проводят стратификацию риска у больного. В клинической практике используется классификация артериальной гипертензии (АГ), представленная в таблице 1.

Таблица 1. Степени артериальной гипертензии.

Наименование категории	Уровень САД	Уровень ДАД
Нормальное давление	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-89
АГ 1-ой степени	140-159	90-99
АГ 2-ой степени	160-179	100-109
АГ 3-ей степени	≥180	≥110
Изолированная систолическая гипертония	>149	без изменения

В ситуациях, когда показатели систолического и диастолического давления соответствуют разным категориям, итоговая степень артериальной гипертензии оценивается по наибольшему показателю.

Стратификация риска для пациента с артериальной гипертензией позволяет оценить вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Его оценку проводят на основании степени АГ и наличия у пациента факторов риска.

К факторам риска относят мужской пол, возраст > 50 лет для мужчин и > 60 лет для женщин, курение, дислипидемию в анализе крови, снижение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, ожирение, семейный анамнез с ранними случаями артериальной гипертензии, наличие других патологий сердечно-сосудистой системы, бессимптомное поражение почек или миокарда по данным лабораторных или инструментальных исследований. В зависимости от степени АГ и количества факторов риска, стратификация общего сердечно-сосудистого риска колеблется от незначителного до очень высокого.

Причины

Конкретная причина развития эссенциальной гипертонии не известна. Нарушения в системе регуляции тонуса артериол приводит к их спазму, что обусловливает повышение артериального давления у человека. Эти изменения могут быть связаны с чрезмерной активацией симпатической нервной системы, гиперфункцией надпочечников и выделением в кровь большого количества катехоламинов (адреналина и норадреналина, и повышенной секрецией вазопрессина гипоталамусом в головном мозге. Нарушения местных механизмов регуляции просвета сосудов вносит дополнительный вклад в развитие болезни. Нарушения в генах, обеспечивающих работу данных процессов, приводит к возникновению заболевания у детей.

У больных с заболеваниями почек или эндокринной системы наблюдается вторичная артериальная гипертензия. Нефрогенная гипертония развивается у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом и другими патологиями мочевыделительной системы. Патогенез повышения кровяного давления связан с увеличением секреции ренина в почках. Он повышает уровень артериального давления, вызывая спазм артериол. Среди эндокринных заболеваний, приводящих к гипертензии выделяют: опухоли надпочечников, гиперфункцию щитовидной железы и др. Кроме того, изменение кровяного давления может быть связано с заболеваниями нервной системы или приемом лекарственных средств.

Симптомы

Основное проявление заболевания – повышение артериального давления. Его изменение может не приводить к каким-либо симптомам. Поэтому многие больные не обращаются к врачу на начальных этапах развития патологии. При прогрессировании гипертонии появляются выраженные признаки заболевания:

• головная боль, не имеющая конкретной локализации. Симптом возникает на фоне эмоциональной или физической нагрузки, что связано с дополнительным повышением уровня артериального давления;

• второй по частоте возникновения симптом – головокружения различной степени выраженности;

• появление мелькающих “мушек” перед глазами и временные нарушения зрения;

• при нарушении работы сердца у пациента появляются признаки сердечной недостаточности: одышка, ощущение удушья и отеки.

Проявления эссенциальной или вторичной гипертонии схожи друг с другом. Во втором случае, помимо признаков повышенного давления, выявляются симптомы поражения почек, органов эндокринной или нервной системы.

Методы диагностики

Диагностика первичной и вторичной артериальной гипертензия проводится по клиническому алгоритму:

1. Сбор имеющихся жалоб у больного и анамнеза развития заболевания.

2. Физикальное обследование, включающее в себя измерение артериального давления.

3. Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования.

Лечащий врач проводит сбор всех жалоб, в том числе, не связанных с повышенным давлением. Это позволяет выявить сопутствующие болезни, а также предположить симптоматическую гипертензию, возникающую на фоне заболеваний почек или других органов. Во время физикального обследования проводят измерение антропометрических параметров и рассчитывают индекс массы тела. Врач измеряет уровень артериального давления у пациента при каждом его визите в лечебное учреждение. Для выставления диагноза “артериальная гипертензия” необходимо чтобы его значения были дважды выше нормы.

Лабораторные исследования включают в себя определение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности и триглицерида. При наличии болезней почек проводится измерение скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина. Проведение теста толерантности к глюкозе позволяет выявить ее нарушения и заподозрить сахарный диабет у пациента. В моче исследует количество белка, глюкозы и форменных элементов крови.

Инструментальные методы позволяют оценить состояние органов-мишеней, работа которых нарушается в результате повышения артериального давления. Используют следующие диагностические процедуры:

• электрокардиограмму (ЭКГ) для выявления гипертрофии миокарда левого желудочка;

• при обнаружении патологии на ЭКГ, больному проводится ЭхоКГ с оценкой состояния камер сердца и кровотока в них;

• УЗИ с допплерографией брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических изменений в их стенках;

• УЗИ почек проводится больным, имеющим клинические или биохимические признаки заболеваний мочевыделительной системы;

• исследование глазного дна с оценкой состояния сосудов;

• суточное мониторирование уровня артериального давления проводится тем пациентам, которые имеют признаки артериальной гипертензии без выявления его при измерении в кабинете врача или дома.

На основании проведенного обследования, врач формулирует клинический диагноз и рассчитывает сердечно-сосудистый риск для пациента. Данные параметры позволяют подобрать эффективную схему лечения гипертонии и меры профилактики осложнений заболевания.

Цель лечения и его назначение

Комплексная терапия предупреждает развитие у пациента осложнений со стороны внутренних органов: сердца, головного мозга и почек. Для достижения этой цели необходимо снизить уровень артериального давления <140/90 мм.рт.ст., исключить модифицируемые факторы риска и проводить лечение имеющихся сердечно-сосудистых, церебральных и почечных поражений. Терапия заболевания включает в себя применение антигипертензивных и других лекарственных средств, а также изменение образа жизни.

Использование антигипертензивных препаратов показано следующим группам больных:

• больные с артериальной гипертензией 2 и 3 степени вне зависимости от степени риска;

• больные с АГ 1 степени при высоком и очень высоком риске общих сердечно-сосудистых осложнений;

• больные с АГ 1 степени при сохранении высокого уровня артериального давления после изменения образа жизни и исключения модифицируемых факторов риска;

• пациенты в возрасте > 80 лет.

Больным с артериальной гипертензией 1 степени и с умеренным уровнем риска необходимо в течение несколько месяцев придерживаться изменений в образе жизни при постоянном мониторировании уровня артериального давления и амбулаторном посещении врача.

Рекомендуем очень полезные рекомендации Европейского общества кардиологов:

Изменение образа жизни

Клинические рекомендации по лечению гипертонической болезни включают мероприятия по изменению образа жизни для больных с любой стадией АГ. Они снижают уровень артериального давления, уменьшают потребность больного в использовании антигипертензивных препаратов и повышают их эффективность, а также устранить факторы риска прогрессирования болезни.

Для коррекции образа жизни, больной следует рекомендациям врача:

• в диете снижает потребление поваренной соли и повышает количество овощей, фруктов и зелени. Необходимо снизить количество в рационе питания животных жиров;

• исключают спиртные напитки и табакокурение;

• нормализует массу тела за счет коррекции питания и умеренных физических нагрузок аэробного характера: ходьба, плавание в бассейне, катание на велосипеде.

Эффективность изменения образа жизни оценивается на протяжении 3-4 месяцев. Больной самостоятельно ведет дневник артериального давления, измеряя его утром и вечером каждый день. Раз в неделю необходимо посещать лечащего врача для оценки эффективности немедикаментозного лечения и его коррекции.

Использование лекарственных средств

Для лечения артериальной гипертензии используют пять групп медикаментов:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;

• антагонисты рецепторов ангиотензина-2;

• блокаторы кальциевых каналов;

• бета-адреноблокаторы;

• диуретические препараты.

Таблетки от давления – обзор самых эффективных лекарств.

Указанные лекарственные средства доказано снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Перед их использованием врач должен исключить наличие у пациента относительные и абсолютные противопоказания.

Таблица 2. Противопоказания к антигипертензивным средствам.

Фармакологическая группа	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента	Период беременности, гиперкалиемия, двустороннее сужение почечных артерий	Женщины в детородном возрасте
Антагонисты рецепторов ангиотензина-2	Период беременности, гиперкалиемия, двустороннее сужение почечных артерий	Женщины в детородном возрасте
Бета-адреноблокаторы	Бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада II и III степени	Спортсмены и люди ведущие активный образ жизни, ХОБЛ, метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе
Блокаторы кальциевых каналов	Отсутствуют	Хроническая сердечная недостаточность, тахиаритмии
Диуретики	Почечная недостаточность, гиперкалиемия, подагра	Отсутствуют

При выборе конкретной схемы лечения, врач анализирует имеющиеся у больного противопоказания, а также наличие осложнений заболевания со стороны внутренних органов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) – основные группы медикаментов для лечения первичной и симптоматической артериальной гипертензии. Препараты позволяют контролировать уровень артериального давления у пациента и снижают риски поражения органов-мишеней. Основной защитный эффект связан с предупреждением поражения почек. Наиболее часто в качестве гипотензивной терапии назначают Эналаприл, Лизиноприл и Рамиприл. Первый и третий препарат являются пролекарствами, т.е. оказывают терапевтический эффект в организме человека только после химической модификации. Это обуславливает более позднее гипотензивное действие по сравнению с Лизиноприлом.

Блокаторы бета-адренорецепторов

Бета-адреноблокаторы блокируют рецепторы к адреналину и его аналогам, расположенные в сердечной мышце, кровеносных сосудах и бронхах. Разные препараты из данной фармакологической группы обладают различной селективностью, то есть способностью связываться с определенным типом рецепторов. Чем выше степень селективности препарата, тем ниже риск развития у больного побочных эффектов – одышки, чувства удушья и пр. Для лечения артериальной гипертензии используются селективные бета-блокаторы: Небиволол, Бисопролол, Карведилол. Медикаменты данной группы рекомендованы в терапии больным с выявленной ишемической болезнью сердца, так как они позволяют лечить оба заболевания.

Блокаторы кальциевых каналов

При использовании медикаментов наблюдается снижение ЧСС и уровня артериального давления. Механизм действия обусловлен блокированием каналов для кальция в стенке кровеносных сосудов и их расширением. Амлодипин используют для базовой терапии. Препарат используется в комбинации с препаратами других групп.

Диуретические средства

Тиазидные диуретики – основная группа мочегонных препаратов для лечения артериальной гипертензии. Для гипотензивной терапии применяют Индапамид и Гидрохлортиазид. Длительное использование тиазидных диуретиков уменьшает количество положительных ионов в стенке сосудов, что обеспечивает их расширение и снижение уровня артериального давления. Препараты данной группы не используются в составе монотерапии, а назначаются с другими лекарственными препаратами – ингибиторами ангионтензин-превращающего фермента, блокаторами кальциевых каналов и др.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина

Сартаны – современная группа медикаментов, устраняющих влияние ангиотензина на кровеносные сосуды. Терапевтические эффекты схожи с препаратами, ингибирующими ангиотензин-превращающий фермент. К сартанам относят Вальсартан и Лозартан. Они часто используются у больных с кашлем, развившимся на фоне применения Эналаприла и его аналогов.

Другие препараты для контроля над уровнем АД

Помимо указанных лекарственных средств для гипотензивной терапии используют другие медикаменты: калий-сберегающие диуретики (Спиронолактон), агонисты имидазолиновых рецепторов (Моксонидин), прямые ингибиторы ренина (Алискирен), альфа-адреноблокаторы (Празозин). Указанные препараты используются в составе комплексного лечения у пациентов, имеющих противопоказания к использованию стандартных подходов. Применять их в качестве монотерапии не рекомендуется, так как эффективность при подобном назначении низкая.

Выбор тактики лечения

В клинике для лечения артериальной гипертензии может использоваться моно- или комбинированный подход. Монотерапия с применением одного гипотензивного препарата может проводиться больным с АГ 1 степени при низком или среднем риске развития сердечно-сосудистых осложнений. Во всех других случаях рекомендуется применять комбинации лекарственных средств. Монотерапия имеет ряд преимуществ в начале лечения: врач может легко изменить тип используемого препарата или увеличить его дозировку, добившись хорошего эффекта. Подобные смены лечения имеют и отрицательный эффект – у больного снижается приверженность к терапии, что может повлечь снижение ее эффективности из-за отказа от приема медикамента.

Использование комбинированной терапии несет положительный эффект для пациента. Назначение двух препаратов с гипотензивным эффектом позволяет снизить дозировку каждого из них, что при сохранении эффективности повышает безопасность лекарств для больного. Комбинация медикаментов, имеющих различные механизмы действия, блокирует несколько звеньев повышения уровня артериального давления, обеспечивая его стойкое снижение. Современные комбинированные препараты повышают приверженность человека к терапии, так как несколько лекарств объединяют в одной таблетке. Подобным препаратом является Экватор, содержащий ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и тиазидный диуретик.

В комплексном лечении эссенциальной и симптоматической гипертензии используют следующие комбинации препаратов:

• ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и диуретик;

• диуретик и бета-адреноблокатор;

• диуретик и сартан;

• ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и антагонист кальция;

• антагонист кальция и диуретик;

• альфа-адреноблокатор и бета-адреноблокатор.

Только врач должен подбирать схему терапию и дозировку лекарственных средств. Самолечение при артериальной гипертензии недопустимо. Заболевание способно быстро прогрессировать и приводить к развитию осложнений со стороны внутренних органов.

Профилактика

Артериальная гипертензия требует длительной терапии. Всемирная организация здравоохранения призывает медицинских специалистов и людей обратить внимание на возможности первичной профилактики заболевания до появления первых симптомов. Предупредить развитие гипертонии возможно следующим образом:

• исключить вредный привычки – табакокурение и употребление спиртных напитков;

• коррекция рациона питания. Следует исключить из пищи жирные продукты, богатые животными жирами, и жареные блюда. В питании увеличивают долю свежих овощей, фруктов, нежирных сортов мяса, орехов и кисломолочных продуктов;

• обеспечить регулярную физическую нагрузки до 150 минут в неделю и более;

• при наличии заболеваний внутренних органов, в первую очередь, органов мочевыделительной и эндокринной системы, соблюдать назначенное врачом лечение. Болезни почек могут стать причиной развития нефрогенной гипертензии, плохо поддающейся терапии;

• нормализовать массу тела.

Для своевременного выявления заболевания, рекомендуется регулярно проходить профилактические медицинские осмотры и проводить самостоятельное измерение артериального давления.

Осложнения

Постоянный высокий уровень артериального давления изменяет стенку артерий. Она становится плотной и хрупкой, а просвет сосуда сужается. Изменения могут привести к тяжелым осложнениям у больных:

• гипертонический криз, характеризующийся резким повышением уровня артериального давления, что может стать причиной поражения внутренних органов

• инсульт геморрагического или ишемического характера;

• ишемическая болезнь сердца с высоким риском развития инфаркта миокарда;

• дистрофические изменения в почках и хроническая почечная недостаточность;

• изменения в сосудах сетчатки с ее дегенерацией и потерей зрения.

Использование лекарственных препаратов и немедикаментозной терапии позволяет контролировать уровень артериального давления и предупредить последствия гипертонии.