Сестринская карта стационарного больного гипертония

Сестринская
история болезни. 

I
этап: Сбор информации
о пациенте.      

1.1. Общие
сведения (паспортная
часть).

• Ф. И. О.: Городилов
  Николай Михайлович
• Возраст –
  65 лет
• Пол – мужской
• Национальность
  – русский
• Образование
  – среднее специальное
• Место регистрации
  – г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77,
  кв15.
• Место жительства-
  г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77,
  кв15.
• Место работы
  – пенсионер
• Профессия
  (должность) наладчик швейного оборудования.
• Кем направлен
  пациент – доставлен скорой помощью.
• Непереносимость
  лекарственных препаратов – нет
• Дата поступления
  30.04.11.
• Дата выписки
  – на момент курации пациент находится
  на стационарном лечении.

Диагноз
при поступлении: Гипертонический
криз.

Клинический
диагноз: Гипертоническая болезнь III
стадии II степени, ИБС: стенокардия, Гипертоническая
ретинопатия, Ожирение II степени, Протеинурия.

Жалобы:

Основные:

• Интенсивные
  головные боли;
• Тяжесть в
  затылке и висках, которые появляются
  чаще утром;
• Сжимающие
  боли за грудиной и в области сердца;
• Чувство нехватки
  воздуха;
• Головокружение;
• Мелькание
  мушек перед глазами.

Общие:
тошнота, слабость, недомогание, быстрая
утомляемость, невозможность выполнять
обычную физическую нагрузку, потливость,
снижение аппетита, нарушение сна, страх
за своё состояние. 

1.2.
История настоящего
заболевания:

     Считает
себя больным в течение 10 лет, отмечает
эпизодически появляющиеся головные боли,
тяжесть в затылке, висках, особенно по
утрам, головокружение; сжимающие боли
за грудиной и в области сердца, которые
купируются в состоянии покоя или после
приёма 1-2 таблеток нитроглицерина. Практически
всё время, в течение последних 2-х лет,
мелькание мушек перед глазами. Частые
кризовые состояния после психоэмоциональных
нагрузок. Неоднократно поступал в отделение
по скорой помощи с гипертоническими кризами,
откуда после улучшения состояния уходил
самостоятельно, не долечившись. Принимал
Папазол, Но-шпу, Нитроглицерин, лечился
травами, биодобавками.

     Год
назад самочувствие ухудшилось, участились
кризы. В связи с этим пациент обратился
к терапевту и был госпитализирован в
терапевтическое отделение Северной городской
клинической больницы. Чем лечился, не
знает, документов (выписки) на руках нет.
Был обследован – ЭКГ, ЭХО, биохимия, общие
анализы, консультация окулиста, кардиолога,
нефролога. Результатов обследования
предъявить не смог.

     Последнее
обострение 24.04.2011г. почувствовал сильную
пульсирующую боль в области висков и
затылка, которая не купировалась анальгетиком
(Нурофен), сильное головокружение, мелькание
мушек, тошноту. Пытался дойти до соседки,
которая живёт на этаж выше, чтобы вызвать
скорую, но после одного пролёта лестниц
почувствовал давящую боль за грудиной,
чувство нехватки воздуха, потемнение
в глазах. На крик вышли соседи, они и вызвали
скорую помощь, которая доставила пациента
в стационар. До приезда скорой принял
Нитроглицерин – 1 таблетку, 15 капель Корвалола
на кусочке сахара.

1.3.
История жизни:

  Родился
в Кировской области, рос и развивался
соответственно возрасту.
В армии служил 2 года в мотострелковых
войсках.

    
 Бытовые условия хорошие, живет в благоустроенной
квартире один, жена умерла год назад,
детей нет. Материально обеспечен, получает
пенсию, на дому ремонтирует электроприборы,
швейную технику. Питается хорошо: еженедельно
мясо, фрукты, овощи, 3 раза в день горячая
пища.

     Работал
наладчиком швейного оборудования в течение
45 лет.    

     Среди
перенесенных заболеваний отмечает
острые респираторные заболевания.

     Наследственность 
отягощена: мать умерла от рака молочной
железы в 47 лет, отец умер в 73 года от инсульта
(Гипертоническая болезнь).

     Аллергологический
анамнез спокоен.

     Гемотрансфузии 
отрицает.

     Вредные
привычки: курит с 17 лет по 1пачке в день,
последние 2 года до 0,5-и пачки в день.
Спиртные напитки употребляет умеренно.

     Психологический
статус: отмечает чувство тревоги 
перед будущим в связи с учащением
кризов.

     Духовный 
статус: неверующий. Отдыхает пассивно,
спортом не занимается, увлечен плетением
из лозы.

 
1.4. Осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация.

Состояние
относительно удовлетворительное.

Сознание 
ясное.

Положение
активное.

Выражение
лица – спокойное.

Осанка 
сутулая. Походка не нарушена.

Антропометрические 
данные вес 90кг, рост 167см.

Индекс 
Кетле = вес/рост2
(в м)=32,1.

Телосложение 
по гиперстеническому типу.

Волосы 
седые.

Кожные 
покровы физиологической окраски, чистые,
сухие, эластичность не снижена, гиперемия
лица.

 Подкожно-жировой  
слой развит чрезмерно, распределён
по всему телу – Ожирение II степени.

Отёков,
пастозности нет.

Лимфотические
узлы не увеличены.

Дыхание
через нос не затруднено. Отделяемое
из носа незначительное, в виде слизи.
Боли в области придаточных пазух  носа
нет. Крылья носа не участвуют в дыхании.

Голос
не изменён. Боли при глотании и разговоре
нет.

При осмотре 
грудная клетка гиперстенической формы.
Эпигастральный угол >90 градусов. Грудная
клетка симметричная. Выпячиваний или
западения различных мест нет. Межрёберные
промежутки уменьшены, направление рёбер
в боковых отделах приближены к горизонтальному.
Лопатки расположены симметрично и плотно
прилегают к грудной клетке. Тип дыхания
грудной. Дыхание ритмичное, частота 16
в минуту. Отставаний той или иной половины
грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная
клетка податлива. Голосовое дрожание
не изменено. При сравнительной перкуссии
над симметричными участками лёгких выслушивается
одинаковый ясный легочной звук. Спереди
границы лёгких  простукиваются на
3 см над ключицами, сзади они располагаются
на уровне остистого отростка VII шейного
позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см. При
аускультации – дыхание везикулярное.
Бронхофония не изменена, побочных дыхательных
шумов нет.

Область
сердца не изменена. Видимых пульсаций 
артерий и вен нет. Пульс симметричный,
твёрдый, высокий, скорый. Частота – 88
ударов в минуту. АД левое – 160/110 мм.рт.ст,
АД правое – 159/100 мм.рт.ст. Правая граница
сердца перкутируется в IV межреберье на
1см кнаружи от правого края грудины, левая
по среднеключичной линии в V межреберье,
верхняя – на 1см кнаружи от левой грудинной
линии на уровне III ребра.

Аускультативно:
тоны сердца ясные ритмичные. Акцент 2-го
тона над аортой. Патологических шумов,
расщепления и раздвоения тонов нет.

Печень 
не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.

Отеков 
нет. 

1.5.
Лабораторные и 
инструментальные 
методы обследования:

• Общий анализ
  крови: эритроциты – 5,1 х 1012/л, Нв-140
  г/л, лейкоциты 6,5 х 109/л, гематокрит
  – 0,51, СОЭ 2 мм в час.
• Общий анализ
  мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-2 в поле
  зрения, белок – 0,033г/л, глюкоза – отрицательно.
  Заключение: Протеинурия.
• Рентгенография
  сердца: аортальная конфигурация сердца,
  аорта удлинена, уплотнена и расширена,
  утолщение стенок левого желудочка. Заключение:
  Гипертрофия левого желудочка.
• Биохимия:
  билирубин – 12,04 мкмоль/л, общий белок
  – 72 г/л, фибриноген – 3,11 г/л, протромбиновый
  индекс – 90%, креатинин – 94,7 мкмоль/л, мочевая
  кислота – 324 мкмоль/л, калий – 2,45 ммоль/л,
  глюкоза – 4,1 ммоль/л, холестерин – 8,2 ммоль/л,
  кальций – 2,18 ммоль/л. Заключение: Гиперхолестеринэмия.
• ЭКГ: левый
  тип, смещение сегмента S-T вниз, сглаженный
  зубец Т в I – II стандартном и левых грудных
  отведениях (V5 – V6). Заключение:
  Гипертрофия левого желудочка.
• Эхо КГ: признаки
  гипертрофии левого желудочка.
• Ангиография
  почечных и коронарных артерий: патологии
  не выявлено.
• Обследование
  почек: экскреторная урография, УЗИ почек,
  МРТ почек КТ почек: патологии не выявлено.
• МРТ головного
  мозга – патологии не выявлено.
• Глазное дно:
  Передние отделы глаз не изменены. Оптические
  среды прозрачны. Диск зрительного нерва
  розовый, контуры чёткие, артерии сужены,
  вены извилистые и расширенные. Заключение:
  гипертоническая ретинопатия.

 II
этап : Оценка эффективности
удовлетворения основных
жизненно-важных потребностей
пациента и выявление
сестринских проблем.                            

     У
пациента нарушены потребности: дышать,
двигаться, поддерживать естественное
положение тела в пространстве, спать,
отдыхать, свободно одеваться и раздеваться,
общаться, иметь жизненные ценности (материальные),
работать по профессии, быть здоровым. 

2.2.
Выявление сестринских
проблем пациента.

• Приоритетные
  проблемы пациента:

приоритеты
1 порядка: интенсивная головная боль,
тяжесть в затылке, сжимающие боли за грудиной,
одышка, головокружение, мелькание мушек
перед глазами, высокое артериальное давление.

приоритеты
2 порядка: тошнота, слабость, быстрая
утомляемость, потливость, снижение аппетита,
нарушение сна, страх за своё состояние.     

• Потенциальные
  проблемы пациента: высокий риск развития
  инсульта, гипертонический криз, слепота,
  отёк соска зрительного нерва, инфаркт
  миокарда.

III
этап: Определение целей
и планирование сестринских
вмешательств. 

3.1. Определение 
цели сестринских вмешательств 
согласно каждой выявленной проблемы
пациента:

• краткосрочные
• долгосрочные

3.2. Планирование 
сестринских вмешательств относительно 
каждой выявленной проблемы пациента
и поставленных целей. 

Приоритетная 
проблема: высокое артериальное давление.

Планирование 
сестринских вмешательств при высоком
артериальном давлении.

Московский Государственный Медико-СтоматологическийУниверситет

Кафедра госпитальной терапии № 2

Зав. кафедрой д.м.н. профессор Теблоев К.И.

Преподаватель Полякова О.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. _________________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание – артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск.

Осложнения – пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09.

Сопутствующие заболевания – тугоухость.

Куратор – студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество _____________________________________

Возраст 54 года

Образование среднее

Профессия, должность, место работы – водитель, автомобильная база

Место жительства г. Москва

Время поступления в клинику 12 февраля 2009 года

История болезни № 6108/09

Дата курации с 2.03.09 по 17.03.09

Жалобы

Жалобы при поступлении – больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение

Жалобы на момент курации – больной жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли. Лечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ – мерцательная аритмия. По СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родился 5 июля 1954 года в Москве

Трудовой анамнез – работает водителем с 20 лет

Бытовой анамнез – социально-бытовые условия удовлетворительные

Питание – регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – грипп, ОРВИ, перенесенные операции – аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность – у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь.

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Телосложение нормостеническое

Рост 184 см, вес 83 кг, температура тела 36,2° С

Общий осмотр

Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет.

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук

Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы

Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены

Пальпация

Верхушечный толчок – локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок – не определяется

Дрожание в области сердца – не определяется

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая – по правому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая – по левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя – на уровне III ребра по левому краю грудины

Поперечник относительной тупости сердца

Правый – 3 см

Левый – 11 см

Общий – 14 см

Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 7 см

Конфигурация сердца – нормальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя – на уровне IV ребра по левому краю грудины

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ЧСС 60-100 в минуту, сердечные сокращения аритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления или раздвоения тонов не обнаружено. Акцент II тона отсутствует. Шум трения перикардаотсутствует.

Исследование сосудов

Исследование артерий

При пальпации сонных, плечевых, бедренных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 64 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД на плечевых артериях 140/80 мм рт. ст.

Исследование вен

При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется.

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет.

Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания

Пальпация живота

Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет.

Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются.

Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.

Аускультация – шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.

Печень и желчный пузырь

Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.

Пальпация – край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется

Перкуссия – верхняя и нижняя границы печени не изменены

Размеры печени

По правой срединно-ключичной линии – 9 см

По передней срединной линии – 8 см

По левой реберной дуге – 7 см

Аускультация – шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка

Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.

Пальпация – селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Дизурических явлений нет

Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.

Предварительный диагноз – артериальная гипертензия, мерцательная аритмия.

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg, K, Na)

4) Коагулограмма

5) ЭКГ в динамике

6) ЭХО КГ

7) Рентгенография грудной клетки

8) УЗИ органов брюшной полости

9) Исследование глазного дна

План лечения

1) Режим – палатный

2) Диета № 10

3) Соталол 80 мг 1 раз в день

4) Предуктал МВ 20 мг 2 раза в день

5) Моноприл 20 мг 1 раз в день

6) Хлорид калия 30,0 в/в капельно

7) Фуросемид 200 мг 1 раз утром

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови 12.02.09

Гемоглобин 153 г/л

Эритроциты 4,8 млн./л

Цветовой показатель 0,94

Лейкоциты 6,7 тыс./л

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 59 %

Эозинофилы 1 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 31 %

Моноциты 6 %

СОЭ 4 мм/ч

Общий анализ крови 3.03.09

Гемоглобин 158 г/л

Эритроциты 4,3 млн./л

Цветовой показатель 0,95

Лейкоциты 7,5 тыс./л

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 73 %

Эозинофилы 1 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 20 %

Моноциты 3 %

СОЭ 7 мм/ч

Биохимический анализ крови 12.02.09

Общий белок 87 г/л

Альбумин 41 г/л

Общий билирубин 9,89 мкмоль/л

Связанный билирубин 3,44 мкмоль/л

ЛПВП 2,1 ммоль/л

ЛПНП 4,2 ммоль/л

Холестерин 5,2 ммоль/л

ACT 36 ЕД/л

АЛТ 28 ЕД/л

Мочевина 8,3 ммоль/л

Креатинин 72 мкмоль/л

Триглицериды 2,43 ммоль/л

КФК-МВ 11

Глюкоза 4,1 ммоль/л

Mg 0,8 ммоль/л

K 3,1 ммоль/л

Na 150 ммоль/л

Биохимический анализ крови 3.03.09

Общий белок 85 г/л

Альбумин 43 г/л

Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л

Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л

ЛПВП 1,9 ммоль/л

ЛПНП 3,8 ммоль/л

Холестерин 5,1 ммоль/л

ACT 30 ЕД/л

АЛТ 20 ЕД/л

Мочевина 8,7 ммоль/л

Креатинин 75 мкмоль/л

Триглицериды 2,16 ммоль/л

КФК-МВ 14

Глюкоза 4,3 ммоль/л

Mg 0,7 ммоль/л

K 3,3 ммоль/л

Na 154 ммоль/л

Общий анализ мочи 12.02.09

Цвет – светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1022

Реакция щелочная

Белок – нет

Глюкоза – нет

Кетоновые тела – нет

Билирубин – нет

Уробилиноген – нет

Нитриты – нет

Эпителий 1-2 в п/зр

Лейкоциты 2-4 в п/зр

Соли мочевой кислоты много

Общий анализ мочи 3.03.09

Цвет – светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1018

Реакция щелочная

Белок – нет

Глюкоза – нет

Кетоновые тела – нет

Билирубин – нет

Уробилиноген – нет

Нитриты – нет

Эпителий 1-2 в п/зр

Лейкоциты 2-4 в п/зр

Соли мочевой кислоты много

Коагулограмма 16.02.09

Протромбиновое время 33

Протромбиновый индекс 31

МНО 3,17

АЧТВ 38,7

ЭКГ 16.02.09

Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6), мерцательная аритмия (отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS, наличие волн f, разные по продолжительности интервалы R-R)

ЭХО КГ 18.02.09

Умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого предсердия. Правые отделы без изменений. Мерцательная аритмия

Рентгенография легких 18.02.09

Легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена

УЗИ органов брюшной полости 19.02.09

Холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке

Исследование глазного дна 25.02.09 – ангионейропатия сетчатки

Клинический диагноз

Основное заболевание – артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск.

Осложнения – пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09

Сопутствующие заболевания – тугоухость

Обоснование диагноза

Диагноз артериальная гипертензия можно поставить на основании

1) Жалоб – на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение

2) Анамнеза – ИБС, повышение АД до 180/100 в течение 5 лет

3) Изменений на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия

4) ЭХО КГ – гипертрофия миокарда левого желудочка

5) Лабораторных данных – ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, триглицериды 2,43

Степень III, так как

Повышение АД 180/100 мм рт ст.

Стадия II, так как

Имеются изменения органов-мишеней

1) Сердце – гипертрофия левого желудочка

2) Почки – умеренно выраженный нефросклероз

3) Глаза – ангионейропатия сетчатки

Риск высокий, так как

1) Повышение АД 180/100 мм рт ст.

2) Имеются изменения органов-мишеней

Дифференциальная диагностика

Дневник наблюдения

2.03.09

По сравнению с моментом поступления положительной динамики не наблюдается. Беспокоят одышка, слабость

Состояние больного – удовлетворительное, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

3.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

4.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

5.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,2° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

6.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

10.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

11.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

Выписной эпикриз

Больной ___________________54 лет поступил в кардиологическое отделение 12.02.09 с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение

Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД 200/100. При подъеме АД больше 140/90 принимал кордарон, престариум. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120. На ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия и по СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение

Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка без изменений. При перкуссии – легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 60-100 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

Больной было проведено лечение – варфарин 2,5 мг 2 раза в день, кордарон 20 мг 2 раза в день, карведилол 25 мг 1 раз в день, моно?