Среднее артериальное давление анестезиология

Давление крови – сила воздействия крови на артериальную стенку. Данный параметр определяется в период анестезии для оценки циркуляции и в конечном итоге – тканевой перфузии. Давление крови определяется комплексным взаимодействием между ЧСС, ударным объемом, сопротивлением (эластичностью) сосудов и объемом крови. Изменение давления может быть вызвано изменением любого из этих факторов, что может быть спровоцировано препаратами, заболеваниями, хирургической стимуляцией и статусом гидратации.

Немного сокращений, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, СрАД – среднее артериальное давление, СисАД – системное артериальное давление.

Давление крови изменяется в зависимости от сокращений сердца. Систолическое артериальное давление (САД) развивается под действием сокращения сердца и проталкивания крови по системным артериям. Диастолическое артериальное давление (ДАД) – остаточное давление в артериях в период отдыха сердца (диастолы). Среднее артериальное давление (СрАД) вычисляется по формуле – ДД + (САД – ДАД),является наиболее важным показателем для анестезиста, и служит лучшим индикатором перфузии внутренних органов. СрАД  может быть определено автоматически рядом мониторов, или вычисляется математически.

Примечание. По разным источникам существуют некоторые разночтения по аббревиатуре САД, ДАД, СрАД, в данной статье будут использованы сокращения приведенные в предыдущем абзаце.

Большинство современных мониторов автоматически определяют САД, ДАД и СрАД. При измерении давления могут возникать некоторые трудности и погрешности, поэтому АД лучше оценивать не за один раз, а отслеживать через промежуток времени (обычно анестетического периода). АД ниже нормы именуется как гипотензия, повышение выше нормы – гипертензия. Изменение артериального давления зависит от ЧСС, ударного объема, сосудистой сопротивляемости, объема циркулирующей крови(ОЦК). Ввиду сложности взаимодействия данных параметров, интерпретация изменения артериального давления обычно несколько затруднена.

Блок. Основные причины гипотензии при анестезии животного. • Анестетические препараты (особенно ацепромазин, альфа2-адренагонисты, пропофол, ингаляционные анестетики).
• Избыточная глубина наркоза.
• Вазодилатация вторично к аллергической реакции или эндотоксическому шоку.
• Кровопотеря.
• Дегидратация.
• Аритмии сердца.
• Предшествующие заболевания сердца.
• ИВЛ с положительным давлением.

Существует некоторая разница в интерпретации давления у пациента в сознании и в период анестезии. Для примера, в сознании пациент компенсирует гиповолемию с сохранением среднего давления между 60 и 150 мм рт.ст. посредством изменения сопротивляемости мелких сосудов (феномен централизации кровообращения), при выраженной резистентности давление остается в норме, но страдает тканевая перфузия. В период анестезии препараты угнетают выраженную вазоконстрикцию периферических сосудов, и тканевая перфузия напрямую связана со средним артериальным давлением. При падении СрАД ниже 60 мм рт.ст. происходит значительное снижение кровотока к внутренним органам, ткани могут испытывать гипоксию. Почки особенно чувствительны к снижению перфузии, и, при неадекватном давлении крови в анестезии, может развиваться послеоперационная почечная недостаточность. Риски повышаются предшествующими заболеваниями и некоторыми препаратами, включая НПВС.

При использовании детектора кровотока Доплера определяется только систолическое АД, и данные показатель может использоваться вместо среднего артериального давления, он не должен опускаться ниже 80 мм. рт.ст.

Большинство анестетических препаратов снижают артериальное давление (за исключением диссоциативных анестетиков), множество хирургических осложнений (пр. кровопотеря) также снижают АД. Умеренное снижение давления допустимо в период анестезии, но не должно переходить определенные границы (см. ниже), и должны быть проведены все попытки для сохранения артериального давления на адекватном уровне (см. ниже).

Таблица. Нормальное давление крови в период анестезии (мм рт.ст.) у собак и кошек.

Блок. Стратегии для предотвращения гипотензии• Избегать избыточной глубины наркоза.
• Обеспечение адекватной анальгезии.
• Использовать премедикацию для снижения дозы общего анестетика.
• Соблюдать предосторожности при назначении препаратов снижающих сердечный выброс, индуцирующих брадикардию или ведущих к вазодилатации.
• Внутривенные инфузии в объеме достаточном для поддержания давления крови.
• Часть пациентов могут потребовать препаратов для поддержания адекватного давления крови (пр. адреналин, добутамин, допамин).

Сила наполнения пульсовой волны

Сила наполнения пульсовой волны (сила пульса) – физикальный параметр, который может быть использован в качестве грубого показателя давления крови. Оценка силы пульса проводится посредством пальпации периферических артерий в нескольких локациях – язычная артерия (только у собак), бедренная артерия (собаки и кошки) дорсальная педальная артерия (чаще у собак) и сонная артерия. Нормальный пульс должен быть сильным и возникать вскоре после каждого апикального сокращения сердца или S1 звука сердца. В течение анестезии сила пульса в большинстве случаев уменьшается, но он должен всегда прощупываться на всех стадиях.

Оценка пульса достаточно субъективна и может ввести в заблуждение, сила пульса у здоровых животных широко варьирует. Также, сила пульса не всегда корелирует с давлением крови, потому как, пульс определяется разницей систолического и диастолического артериального давления, диаметра сосудов и другими факторами, что не всегда связано со средним давлением крови или с тканевой перфузией.

Для примера, систолическое давление составляет 100 мм рт.ст, диастоличесчкое 30 мм рт.ст., разница между ними составляет 70 мм рт.ст. Относительно большая разница приводит к ощущению сильного пульса, не смотря на неадекватное среднее АД составляющее 55 мм рт.ст. Для сравнения, систолическое АД составляет 100 мм рт.ст, диастолическое АД составлет 70 мм рт.ест, разница 30 мм рт.ст, по ощущениям это будет слабый пульс, и может быть индикатором гипотензии, однако среднее АД будет составлять 80 мм рт.ст. (норма).

Несмотря на эту неаккуратность, при сравнение силы пульса перед наркозом с силой пульса в период анестезии, могут быть определены многие относительные изменения, которые потребуют дальнейшей оценки.

Инструменты мониторинга давления крови

Существует два основных типа измерения артериального давления – прямой и непрямой. При использовании прямого способа – катетер вводится в артерию и посредством переходника передаются на монитор. При непрямом способе – считывание давление проводится опосредованно, посредством манжеты и наружного сенсора.

Прямой мониторинг АД в практике мелких домашних животных используется не часто, иногда к нему прибегают в референсных ветеринарных клиниках. Катетер обычно вводится в бедренную или дорсальную педальную артерию, соединяется переходником с манометров, данные с которого выводятся на монитор. Прямой мониторинг дает анестезисту возможность непрерывного чтения давления, и данный метод более информативен, чем не прямой метод. Непрямой метод измерения артериального давления менее инвазивен, оборудование для него стоит дешевле, но данные также менее информативны. В практике МДЖ используются два метода непрямого измерения АД – Доплеровский и осциллометрический, в обоих случаях используется сдавливающая манжета для перекрытия и освобождения кровотока в артериях конечности или хвоста. При использовании Доплеровского метода изменение тока крови определяется ультразвуком, при использовании осциллометрического метода – используется специальный датчик изменения давления.

Фотоплетизмограмма – один из методов применяемых в гуманной медицине для непрямого определения кровяного давления. При данном методе используется оценка изменений лучей инфракрасного света в ответ на изменение давление под действием пульсовой волны. Данные приборы разработаны для человека, но могут быть очень полезны для собак и кошек с массой тела менее 10 кг. Приборы достаточно дорогостоящие и способны определять САД, ДАД и СрАД.

При использовании непрямого метода у людей, в классике, используется стетоскоп, раздувающаяся манжета, груша для накачки воздуха и манометр. При измерении давления манжета раздувается до появления шума пульсовой волны в стетоскопе, затем манжета раздувается грушей до полного пережатия артерии и прекращении шума, после чего манжета постепенно сдувается до возвращения шума пульсовой волны. При снижении давления, точка давления при которой появились первые шумы в стетоскопе определяется как систолическое артериальное давление, точка давления при которой шумы исчезают определяется как ДАД.У мелких домашних животных, данная методика не применима, ввиду неслышимости тока крови при помощи стетоскопа. Для определения тока крови при изменяющемся давлении применяется либо сенсор ульразвука (метод Доплера), либо сенсор осциллометрических волн (осциллометрический метод).

Измерение артериального давления методом Доплера

Детектор тока крови Доплера содержит кристалл испускающий ультразвуковые волны и другой кристалл – собирающий возвращающуюся информацию. Испущенный ульразвуковой сигнал ударяются об эритроциты идущие внутри пульсирующих артерий, возвращение их регистрируется сенсором, передающим сигнал на монитор. Монитор преобразует возвращающееся эхо в свистящий звук. Частота (или высота) изменения звука пропорциональна скорости и объему эритроцитов в артериях.

Данный прибор отдельно может применяться для непрерывного мониторинга числа сердечных сокращений (ЧСС) и ритма сердца, в комплекте со сфигноманометром – для определения САД (ДАД и СрАД не определяются).

Датчик Доплера у мелких домашних животных используют для чтения информации с определенных точек тела: вентральная поверхность лапы точно проксимально метакарпальной или мететарсальной подушки (над срединной пальмарной или срединной плантарной артерией); дорсомедиальная поверхность предплюсны (над дорсальной педальной артерией); вентральная поверхность основания хвоста (над копчиковой артерией), над медиальной поверхностью бедра у пациентов менее 5 кг (над бедренной артерией).

Процедура измерения кровяного давления датчиком Доплера

1. Выстричь волосы в зоне расположения датчика (1-2 см2).

2. Нанести ультразвуковой гель на вогнутую поверхность датчика.

3. Выбрать манжету с шириной 30-50% окружности конечности или хвоста используемой для чтения (обернуть конечность в месте измерения трубкой от системы для внутривенных инфузий и замерить). Плотно расположить манжету проксимально к месту расположения датчика.

4. Расположить датчик над артерией дистально к манжете (копчиковая, срединная пальмарная, срединная плантарная, дорсальная педальная артерия).

5. Включить монитор, подобрать позицию датчика до получения сигнала.

6. Присоединить манометр и грушу к манжете.

7. Можно закрепить датчик на одном месте, но не следует приматывать его очень плотно к артерии, это может ее перекрыть.

8. Раздуть манжету до исчезновения звука.

9. Медленно спустить давления манжеты, до появления первого свистящего звука, давление манометра при этом соответствует систолическому артериальному давлению.

10. Провести пять считываний, убрать самое высокое и самое низкое значение, и из оставшихся трех вычислить среднее, оно будет представлять систолическое АД.
• Определение должной локации датчика и степени прилегания манжеты может вызывать некоторые трудности и требует опыта. Использование манжеты с очень свободным расположением дает ложно высокие показатели, очень тугое расположение манжеты вызывает дискомфорт и венозный застой.
• Использование очень узкой манжеты дает ложно высокие показатели, использование очень широкой манжеты дает ложно низкие показатели.

Показания монитора Доплера достаточно аккуратны в широких диапазонах давления, у кошек и мелких собак именно этот прибор может дать достоверные данные и является предпочтительным. Работа с ним достаточно трудоемка, требует развития определенных навыков, как и все другие приборы, система Доплера служит источником различных технических проблем и артефактов. Далее представлены основные вероятные технические трудности:

• Монитор Доплера недооценивает САД у кошек порядка 15 мм рт.ст, но аккуратен у собак.

• Показания изменяются при смене положения тела относительно датчика, могут быть нарушены при фиксации животного веревкой и некоторыми другими факторами. Для получения среднего показания лучше проводить несколько чтений.

• Сигнал трудно поддерживать в течение длительного промежутка времени, обычно теряется при движении пациента, дрожании, сдвиге датчика или контактном давлении.

Осцилометрический монитор давления крови (осцилометр)

Осцилометрический монитор давления крови (осцилометр) состоит из манжеты, внутреннего датчика давления и монитора. Машина автоматически раздувает и сдувает манжету, компьютер измеряет осцилляцию давления внутри манжеты вызываемое пульсацией артерии под ней. Затем, компьютер рассчитывает систолическое, среднее, диастолическое давление и ЧСС.

Осцилометр по сравнению с прибором Доплера более дорог, но дает два значительных преимущества: работает автоматически и в дополнение к систолическому давлению определяет диастолическое и среднее АД.

Использование. Размеры манжетки подбираются также как при использовании монитора Доплера. Современные мониторы автоматически раздувают манжетку через определенный интервал (обычно каждые 5 минут) или требуют нажатия клавиши. Уровень тревоги может быть установлен ассистентом.

Как и при использовании монитора Доплера, осцилометр может выдавать различные артефакты и технические проблемы:

• Инструмент относительно аккуратен у животных с массой более 7 кг, но, с трудом определяет давление у мелких животных с малыми поверхностными артериями (пр. кошки).

• Имеет тенденцию недооценивать высшее давлении и переоценивать низшее.

• Показания не аккуратны у животных со значительной гипотензией, аритмиями и высоким ЧСС.

• У собак САД, полученное осцилометром, обычно на 10-15 см рт.ст. ниже, чем полученное при прямом определении.

• Прибор может не работать, если животное находится в состоянии движения, дрожания или при соскальзывании манжетки.

• При свободном расположении манжеты, прибор может не определить давление, при очень тесном расположении данные могут быть не аккуратными.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково