Стандартная тройная комбинация при гипертонии
В статье рассмотрена тройная комбинация антигипертензивныхи липидснижающих препаратов, с позиции эффективного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией
Для цитирования. Карпов Ю.А. Тройная комбинация антигипертензивных и липидснижающих препаратов – эффективное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией // РМЖ. 2015. № 27. С. 1580–1583.
Основная цель лечения больных артериальной гипертонией (АГ) состоит в максимальном снижении риска развития ее осложнений [1, 2]. Для достижения этой цели необходимы снижение артериального давления (АД) до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых факторов риска (ФР) (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) поражения органов-мишеней, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний [2]. Результаты первого этапа большой эпидемиологической программы ЭССЕ-РФ указывают не только на высокую распространенность АГ в нашей стране, но и на по-прежнему недостаточный уровень эффективного лечения (достижение целевого уровня АД<140/90 мм рт. ст.) – только у 14,4% мужчин и 30,9% женщин [3]. Стоит отметить, что низкая эффективность лечения АГ и недостижение целевых значений АД в большой степени обусловлены низкой приверженностью лечению. Таким образом, увеличение приверженности пациентов терапии является еще одним компонентом, необходимым для успешного лечения больных АГ.
Целевой уровень АД. С точки зрения контроля АД принципиально важен индивидуальный выбор препарата или, что необходимо все чаще, препаратов, т. е. комбинации лекарственных средств. Правильно решить этот важный вопрос помогают детальное обследование пациента (другие факторы риска, органные поражения, ассоциированные заболевания) и стратификация риска осложнений. У пациента с относительно невысоким риском развития осложнений или относительно небольшим повышением уровня АД (до 160 мм рт. ст.) можно начинать лечение с монотерапии. В то же время при высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в частности, при исходно высоких цифрах АД (уровень систолического АД ≥160 мм рт. ст.), в большинстве случаев целесообразно начинать лечение или сразу переводить больного на комбинированную антигипертензивную терапию при недостаточном контроле на стартовой дозе одного препарата [1, 2].
Комбинированная антигипертензивная терапия не только позволяет более эффективно контролировать уровень АД, но и имеет ряд других преимуществ [1, 4]. В частности, уменьшаются нежелательные эффекты, которые могут возникать при монотерапии. Комбинированная антигипертензивная терапия, которая становится одним из основных направлений ведения пациентов с АГ, позволяет более эффективно предупреждать ССО у больных с повышенным уровнем АД. Среди комбинаций антигипертензивных препаратов наилучший эффект достигается при одновременном назначении препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов кальция. В клинической практике широко используется фиксированная комбинация (ФК) антагониста кальция амлодипина и ингибитора АПФ лизиноприла (препарат Экватор), который хорошо себя зарекомендовал в целом ряде крупных клинических исследований, в которых принимали участие более 15 тыс. пациентов с АГ [5–7]. Использование ФК значительно повышает приверженность терапии, которая, по данным исследований, в значительной степени снижена у больных АГ [1, 4].
Коррекция дислипидемии при АГ. Для современного пациента с АГ характерно ее сочетание с другими факторами риска развития атеросклероза и ССО. Согласно данным крупного российского эпидемиологического исследования ЭССЕ, около 70% больных АГ имеют повышенный уровень общего холестерина (ОХС) [2], что, безусловно, увеличивает вероятность развития осложнений. Ранее в международном рандомизированном исследовании ASCOT было показано, что добавление статина к антигипертензивной терапии улучшает прогноз у пациентов с АГ, значительно снижая риск развития коронарных и церебральных событий [8]. Всего в это исследование было включено более 19 тыс. пациентов с АГ без клинических признаков ИБС, но с другими факторами риска, включая дислипидемию [8]. Из них 10 305 человек с уровнем ОХС крови <6,5 ммоль/л были участниками проекта ASCOT-LL. Действие статина на липиды крови не зависело от комбинирования с бета-блокатором (ББ) или блокатором кальциевых каналов (БКК), и сопровождалось достоверным снижением комбинированного риска нефатальных ИМ и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с плацебо на 53% (p=0,0005).
По результатам этого и других исследований в рекомендации вошло положение о том, что при ведении пациента АГ препараты липидснижающего действия (статины) назначаются для достижения целевого уровня ОХС и ХсЛНП, который определяется в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска [1, 2, 9]. Был накоплен существенный опыт совместного применения БКК и статинов при лечении АГ на фоне дислипидемии. Розувастатин обладает наиболее мощной гиполипидемической активностью [10]. В крупных исследованиях (МETEOR и ASTEROID) была продемонстрирована эффективность розувастатина в отношении атеросклероза; данные, полученные в ходе исследований, показали, что длительная терапия розувастатином тормозит развитие или вызывает регресс атеросклероза [11, 12].
Повышение приверженности терапии при АГ. В целом ряде исследований установлено, что примерно половина пациентов самостоятельно прекращает прием препаратов, подобранных и рекомендованных лечащим врачом, в течение первого года. Примерно такая же часть пациентов, регулярно принимающих предписанные препараты, не достигает этим лечением целевых уровней АД и показателей липидного спектра крови [4]. Основными причинами низкой приверженности лечению помимо игнорирования необходимости постоянного приема препаратов могут быть нежелательные явления в ходе лечения, сложность режима приема и большое количество одновременно назначаемых лекарств, а также высокая суммарная стоимость лекарственных препаратов. Было показано, что простое снижение количества ежедневно принимаемых таблеток существенно повышает приверженность пациентов предписанному режиму лечения. Это и стало одной из важнейших предпосылок к созданию новых ФК препаратов.
Преимущества использования комбинации фиксированных доз: 1) рациональное фармакодинамическое действие (используются самые эффективные сочетания); 2) оптимальное органопротективное действие и уменьшение риска осложнений; 3) сокращение количества принимаемых таблеток; 4) готовая комбинация всегда дешевле и доступнее, чем сумма входящих в эту комбинацию препаратов, и, что наиболее существенно, намного; 5) повышается приверженность пациентов выполнению врачебных рекомендаций по длительному приему за счет снижения «лекарственной нагрузки» и повышения удовлетворенности лечением.
Повышение эффективности лечения АГ – программа ТРИУМВИРАТ. Целью программы ТРИУМВИРАТ (наблюдение в реальной клинической практике с включением пациентов лечебно-профилактических учреждений) стала не только оценка влияния комбинированной терапии лизиноприл + амлодипин + розувастатин на уровень АД и липидов, но и на сердечно-сосудистый риск у пациентов с ранее неконтролируемой АГ. Одной из задач исследования было определение у пациентов до начала лечения уровня сердечно-сосудистого риска и целевого уровня ОХС. Как показывают клиническая практика и результаты выборочных исследований, стратификация риска осложнений проводится не у всех пациентов и не всегда правильно. В итоге не определяется целевой уровень ОХС и не назначаются статины [13]. В ходе исследования контролировали снижение АД, липидных показателей, оценивали сердечно-сосудистый риск по шкале стратификации риска для больных АГ с уже имеющимися осложнениями и органными поражениями, также проводилась оценка приверженности терапии с использованием опросника Мориски – Грина. В рамках исследования отслеживались нежелательные явления, влияние терапии на активность печеночных ферментов, уровень креатинина, концентрация глюкозы в крови и показатели гликированного гемоглобина [5].
После включения пациента в программу (основные критерии – неконтролируемая АГ на фоне лечения/нелеченная АГ и липидные показатели выше целевого уровня на фоне или без статинов) проводимая ранее недостаточно эффективная антигипертензивная терапия отменялась, за исключением ББ, у больных АГ в сочетании с ИБС, и пациентам, по решению врача, назначалась ФК амлодипин/лизиноприл (Экватор) 1 р./сут утром в одном из дозовых режимов: 5/10 мг, 5/20 мг или 10/20 мг и одновременно назначался розувастатин (Мертенил) в дозе, необходимой для достижения целевого уровня. Лечение другими препаратами (ацетилсалициловая кислота, сахароснижающие, антикоагулянты и др.), которые пациент принимал до включения в наблюдение, продолжалось без изменений. В соответствии с клиническими рекомендациями [8], у пациентов с сердечно-сосудистым риском 4-й степени целевое значение ХсЛНП <1,8 ммоль/л, 3-й cтепени <2,5 ммоль/л, 2-й степени < 3,0 ммоль/л, 1-й степени риска < 3,5 ммоль/л.
Исследуемая когорта составила 1165 пациентов с АГ с неконтролируемым АД в возрасте от 22 до 83 лет, средний возраст – 59,2 года (30,2% пациентов – старше 65 лет). Среди пациентов 41% составляют мужчины, 59% – женщины. Из общего числа включенных пациентов только 7,8% пациентов впервые обратились к врачу по поводу повышенного АД.
При включении в исследование ФК амлодипин/лизиноприл была назначена в дозе 5/10 мг 57,6% пациентов, в дозе 5/20 мг – 21,5% и в дозе 10/20 мг – 20,9%. На фоне индивидуально подобранной терапии ФК амлодипин/лизиноприл систолическое АД снизилось в ходе исследования со 164,7 до 129,8 мм рт. ст., а диастолическое АД – с 97,3 до 80,4 мм рт. ст. (рис. 1). В ходе исследования отмечено достоверное снижение ЧСС с 72,8±9,6 до 68,1±6,7 уд./мин (p<0,00001). В конце исследования (через 3 мес. терапии) целевого значения САД (<140 мм рт. ст.) достигли 80,4% пациентов, ДАД (<90 мм рт. ст.) – 83% пациентов с ранее неконтролируемой АГ.
Среднее значение ОХС при включении – 6,33 ммоль/л, ХсЛНП – 3,80 ммоль/л, ХсЛВП – 1,23 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) – 2,85 ммоль/л. Подавляющее большинство пациентов (99,8%) на момент включения в программу не принимали статины. Розувастатин был назначен в дозе 5 мг 20,4% (237 пациента), 10 мг – 48,6% (567 пациентов), 20 мг – 23,9% (278 пациентов) и 40 мг – 7,1% (83 пациента). Терапия розувастатином 5 мг в течение 3 мес. привела к снижению уровня ХсЛНП на -32%, в дозе 10 мг/сут – на -38%, в дозе 20 мг/сут – на -50%, в дозе 40 мг/сут – на -52% (рис. 2).
При включении в программу в целом 21% пациентов относились к группе низкого и среднего риска, а 79% – к группе высокого и очень высокого риска. К 4-му визиту (3 мес. лечения) уменьшилось число пациентов с высоким и очень высоким риском за счет перехода в группу низкого и среднего риска и составило 67%, а 33% пациентов оказались с низким или средним риском. Это свидетельствуют о значительном снижении сердечно-сосудистого риска (рис. 3).
Как уже отмечалось ранее, протокол исследования подразумевал оценку приверженности терапии. Исходно процент пациентов, приверженных лечению, составил 31, неприверженных – 54. По итогам 3-месячного периода наблюдения процент приверженных лечению пациентов увеличился и составил 64, процент неприверженных лечению пациентов уменьшился до 14%. Таким образом, использование фиксированной комбинации может значительно увеличить приверженность терапии и, следовательно, повысить эффективность лечения больных АГ (рис. 4).
Следует отметить, что терапия хорошо переносилась и была безопасна. Подавляющее большинство пациентов закончили 3-месячное исследование; по разным причинам выбыло только 30 человек (2,6%).
Не выявлено клинически значимых изменений уровня печеночных ферментов и креатинина после 3 мес. терапии.
Одним из критериев оценки безопасности терапии является влияние лекарственных препаратов на углеводный обмен. В ходе выполнения исследования ТРИУМВИРАТ не было отмечено отрицательного влияния применяемой терапии на концентрацию глюкозы в крови и уровнь гликированного гемоглобина. Данные показатели до начала лечения составили 5,5 ммоль/л и 5,5% соответственно, по итогам исследования концентрация глюкозы отмечена на уровне 5,12 ммоль/л, гликированного гемоглобина – 5,07% (р<0,00001).
Значение для клинической практики. Назначение комбинированной терапии амлодипином с лизиноприлом с присоединением розувастатина привело не только к значительному улучшению контроля уровня АД, липидных показателей, но и к значительному снижению сердечно-сосудистого риска в течение короткого периода времени (лечение и наблюдение 3 мес.). Следует особо подчеркнуть, что для предотвращения развития осложнений у пациентов с АГ подобную схему терапии необходимо применять длительное время без каких-либо каникул.
Ранее в ходе крупномасштабных клинических исследований было показано, что лизиноприл и амлодипин не только влияют на уровень АД [5–7], но и снижают риск развития ССО [14]. Розувастатин обладает самым сильным липидснижающим действием среди препаратов класса статинов с доказанной эффективностью и безопасностью [10–15]. Речь идет не только о контроле лабораторных показателей, но и о снижении сердечно-сосудистого риска и вероятности развития осложнений [15]. Поэтому выбор препаратов с доказанным влиянием на течение сердечно-сосудистых заболеваний, безусловно, очень важен.
ФК (Эквамер) объединяет препараты с доказанными эффектами в определенных расчетных дозах, оптимальных для применения. Кроме того, сочетание антигипертензивного и гиполипидемического препарата в одной капсуле, несомненно, приведет к увеличению приверженности пациентов к дислипидемической терапии, которую зачастую бывает сложно достичь, в том числе и по причине длительного отсутствия симптомов атеросклероза и осязаемых эффектов терапии статином. Следует отметить, терапия амлодипином+лизиноприлом+розувастатином хорошо переносилась и продемонстрировала благоприятный профиль безопасности с планомерным снижением АД и отсутствием клинически значимого отклонения уровня печеночных ферментов и креатинина крови. Также в ходе исследования не было отмечено отрицательного влияния на углеводный обмен (рис. 5, 6).
Исследование ТРИУМВИРАТ показало перспективность создания новой ФК 3 препаратов – антигипертензивных амлодипина и лизиноприла с препаратом липидснижающего действия розувастатином в 1 капсуле. Одновременный контроль АД и липидных показателей в значительной степени повышает эффективность лечения АГ, что в конечном счете приведет к снижению риска ССО и увеличению продолжительности жизни населения нашей страны.
Источник
Стенограмма лекции
XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 20:10
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
– Я с большим удовольствием передаю слово профессору Глезер Марии Генриховне. «Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов»
00:10
Глезер Мария Генриховна, доктор медицинских наук:
– Глубокоуважаемые коллеги. Артериальная гипертония на сегодняшний день является фактором риска № 1. В 2010-м году она признана Всемирной организацией здравоохранения убийцей № 1. Именно повышенное артериальное давление определяет больше 50% всех случаев ишемической болезни сердца, инсультов.
Какие есть классы лекарственных препаратов для длительного лечения артериальной гипертонии. 8 классов. Но мы должны, в первую очередь, использовать первые 5 классов:
- диуретики;
- бета-адреноблокаторы;
- ингибиторы АПФ;
- сартаны;
- блокаторы кальциевых каналов.
Сами по себе или в комбинации это препараты для того, чтобы снизить риск осложнений.
Для этой первой пятерки препаратов есть достаточная доказательная база. Эти классы препаратов могут снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смерть.
Какие основные патофизиологические механизмы участвуют в повышении давления.
Это активация ренин-ангиотензиновой системы. Активация симпатической нервной системы. Увеличение объемов циркулирующей крови (изменения водно-электролитного баланса).
В конечном итоге, эти системы приведут к изменению внутриклеточного транспорта кальция. Те препараты, которые у нас есть, влияют на разные звенья патогенеза.
Бета-блокаторы, симпатолитики, агонисты имидазолиновых рецепторов – на повышенную активность симпатической нервной системы. Диуретики – на увеличенный объем циркулирующей крови, нарушения липидного обмена. Антагонисты кальция – на изменение внутриклеточного транспорта кальция. 3 группы лекарственных препаратов (ингибиторы, сартаны и прямые ингибиторы ренина) – на активированную ринин-ангиотензиновую систему.
Мы хорошо знаем из клинической практики, что все больные с артериальной гипертонией разные. Вклад каждого патогенетического механизма у разных людей может быть разным. У кого-то превалирует увеличение объема циркулирующей крови. У кого-то преимущественно увеличена активность ренин-ангиотензиновой системы. У кого-то (особенно у лиц молодого возраста) идет увеличение активности симпатической нервной системы.
Ясно, что одним классом лекарственных препаратов решить проблему чаще всего невозможно.
02:34
Исследование «Афина».
Анализировалось больше 2.000 женщин в Российской Федерации. Там, где была контролируемая гипертония, чаще использовали 2-хкомпонентное, 3-хкомпонентное и более количество препаратов для лечения повышенного артериального давления.
Там, где контроля не было (таких, было на самом деле большинство), либо совсем эти больные не лечились, либо была использована монотерапия. Это еще одно доказательство того, что нужно комбинировать разные классы лекарственных препаратов для того, чтобы достичь целевых значений артериального давления.
Категории пациентов, у которых, скорее всего, потребуется комбинированная терапия:
- лица, которые имеют значительное повышение артериального давления (выше 160/100 мм рт. ст.);
- пациенты с сахарным диабетом (СД);
- люди, имеющие те или иные поражения органов систем. Например, поражение почек;
- гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ);
- люди курящие, имеющие ожирение, нарушение дыхания во сне.
Комбинированная терапия является залогом успеха в достижении цели (исходя из тех патогенетических механизмов, о которых я уже говорила, и тех осложнений, которые часто встречаются у пациентов).
Что мы называем целью. Наиболее доказано на сегодняшний день, что цель – это достижение целевых значений артериального давления.
В сентябре 2010-го года произошли некоторые изменения в целевых значениях. Сейчас вне зависимости от степени риска стараются придерживаться давления менее 140 и 130. До 140 мм рт. ст. по систолическому и 90 – 80 мм рт. ст. по диастолическому.
Ни в одном крупном исследовании (наверное, так они были построены) не было доказано, что снижение менее 130-ти и 80-ти мм рт. ст. дает дополнительное снижение заболеваемости и смертности. В то же время снижение от 130-ти – это очень сложный момент, требующий очень больших усилий и финансовых затрат.
У лиц старше 80-ти лет на основании данных исследования HYVET установлено по целевым значениям по систолическому давлению менее 150 мм рт. ст. Низкие цифры остаются при значительной протеинурии.
05:04
Мета-анализ 147-ми исследований у пожилых людей 60-ти – 69-ти лет показал, что если один лекарственный препарат стандартной дозы снижает риск ишемической болезни сердца на 25%, а инсульта на 35%, то комбинация трех препаратов в половинных дозировках снижает практически вдвое больше риск развития и ишемической болезни сердца, и инсульта.
Очень интересный анализ опубликован в 2009-м году. Было показано, что комбинация 2-х препаратов в 5 раз более эффективна в снижении систолического артериального давления (САД), чем удвоение дозы любого класса лекарственных препаратов. Будь-то бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы, антагонисты кальция. Это доказательство того, что именно комбинированная терапия позволяет достичь желаемых значений.
Кроме того, комбинированная терапия несомненно может привести к более быстрому, более выраженному снижению артериального давления.
В исследовании “VALUE” было четко показано: если в течение первого месяца от начала лечения давление снижается больше чем на 10 мм рт. ст., то количество смертельных/несмертельных сердечно-сосудистых событий, инсультов и смерти от всех причин становится достоверно меньше, чем у тех людей, у которых снижение в течение первого месяца достигнуто не было.
06:29
Вторая точка, на которую следует обратить внимание: следует все-таки стремиться в течение 6-ти месяцев достичь целевых цифр. Это меньше 140 мм рт. ст. Тогда все исходы, включая и смертельные события, и инфаркты, и инсульты, и смерти от всех причин, и госпитализация будут достоверно ниже.
На мой взгляд, как должен идти процесс принятия решения при лечении пациентов с артериальной гипертонией.
Конечно. Мы можем начинать с монотерапии. Это обеспечивает безопасность лечения наших больных. Если вы видите впервые человека, вы не знаете, какая будет реакция на назначение антигипертензивной терапии, можно начать с монотерапии.
Но дальше не нужно идти по этому порочному кругу: достигли максимального увеличения дозы, убедились, что неэффективно, сменили препарат и так далее. Больные прекращают это лечение, они уходят от врача.
Правильный процесс принятия решения: попробовали монотерапию. Поняли, что она достаточно эффективна и безопасна, перешли на комбинированную терапию. Идем дальше по пути увеличения доз из числа комбинированных препаратов. Это я такой принцип проповедую.
Плюс один: пришел больной – недостаточно эффективное лечение – добавляется следующий класс лекарственных препаратов. Еще что-то вас не устраивает – добавляется следующий класс. Тогда вы скорее достигните успеха.
Когда идет речь о комбинированной терапии, всегда говорят: «Это полипрагмазия, это плохо для больных и так далее». Правильно, потому что комбинированная терапия, несомненно, должна быть рациональной.
Что такое рациональная терапия. Это когда увеличивается эффективность лечения, при этом снижается частота побочных эффектов.
За счет чего может идти увеличение эффективности. Мы используем разные классы препаратов, влияем на разные звенья патогенеза заболевания и устраняем активации контррегуляторных систем. Если вы используете препараты в меньших дозировках, то дозозависимые побочные эффекты, конечно, могут снижаться.
Могут устраняться побочные эффекты одного из компонентов за счет применения другого компонента.
08:51
Рекомендуемые комбинации лекарственных средств при АГ.
Диуретики плюс ингибиторы или сартаны. Когда лучше использовать: там, где высокий риск сердечной недостаточности.
Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Когда лучше использовать: при ИБС.
Метаболически нейтральный класс препаратов, ингибиторы сартана, антагонисты кальция. У лиц с высоким метаболическим риском.
На сегодняшний день, наверное, так можно себе представить рациональные комбинации. Это диуретик плюс что-нибудь. Что-нибудь – это ингибиторы либо сартаны.
Другой тип комбинации. Антагонисты кальция плюс ингибитор АПФ либо антагонисты кальция плюс сартаны. Дигидропиридиновые антагонисты кальция используются с бета-блокаторами у больных с ИБС.
В настоящее время комбинация «диуретики плюс антагонисты кальция» считается нерациональной, потому что эта комбинация увеличивает риск развития инфаркта миокарда почти вдвое. Диуретики плюс бета-блокаторы оказывали в этом случае лучший эффект.
Окончательная картина выглядит так: 1) антагонисты кальция плюс ингибиторы или сартаны и 2) диуретики, ингибиторы и сартаны.
На слайде показаны рекомендуемые комбинации антигипертензивных препаратов в виде трапеции.
Такая трапеция на сегодняшний день считается наиболее рациональной.
Я позволила себе немного видоизменить картинку, которая приведена в Европейских рекомендациях. Нарисовала треугольник. Вверху поставила группу препаратов, ингибирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) плюс диуретики либо плюс антагонисты кальция. Либо втроем вместе в центре класса. Будет эффективное лечение.
Каковы обоснования для того, чтобы говорить, что комбинация из диуретиков, ингибиторов или сартанов – это эффективная и рациональная комбинация. Известно, что диуретики, ингибиторы (сартаны) являются мощными гипотензивными препаратами с выраженными органопротективными свойствами, способными снижать частоту заболеваемости и смертности при артериальной гипертонии (АГ).
Усиление гипотензивного действия обусловлено тем, что создаются условия для наиболее выраженного действия обоих компонентов. Устраняется активация контррегуляторных механизмов: диуретики снижают уровень натрия, тем самым стимулируют выработку ренина. Это приводит к более выраженному антигипертензивному действию препаратов, ингибирующих активность применения ангиотензиновой системы.
В то же время ингибиторы или сартаны , уменьшая выработку альдостерона, уменьшают выведение калия из организма, которое всегда не хорошо при назначении диуретических препаратов. Кроме того, ингибиторы и сартаны благотворно влияют на пуриновый обмен, уменьшают выраженность гиперурикемии.
11:50
Комбинация с диуретиками позволяет на 4 недели раньше достичь одинакового снижения артериального давления по сравнению с монотерапией каким-либо из препаратов. Это приводит к тому, что можно достичь лучших результатов лечения.
Ингибиторы АПФ (в общем-то, наверное, и сартаны тоже самое) – это препараты с выраженными органопротензивными свойствами. Они влияют на ремоделирование сосудов, уменьшая или нормализуя соотношение между просветом сосудов и комплексом интима-медиа. Это очень важно для стойкого поддержания артериального давления на нормальных цифрах и отсутствия кризов. Данные приведены по одному из ингибиторов АПФ длительного действия – препарату «Лизиноприл» (“Lisinopril”). В нашей стране часто используется в виде препарата «Диротон» (“Diroton”). Нормализация соотношения сосудов при артериальной гипертонии.
Улучшаются показатели, связанные с функцией сердца. В частности, улучшение диастолической функции сердца. Соотношения пика Е к пику А возвращается практически к нормальной величине. Улучшается время изоволюмической релаксации, диаметр кардиомиоцитов снижается. Очень важно – уменьшается фиброз миокарда у больных с артериальной гипертонией. Это один из первых шагов для развития особой формы сердечной недостаточности. Сердечной недостаточности, которая вызывается при гипертонии с сохраненной фракцией выброса.
13:27
Ингибиторы АПФ, как известно, действуют очень хорошо при ожирении, потому что при ожирении активность ренин-ангиотензиновой системы повышена. Каждая жировая клеточка вырабатывает ангиотензиновый ген в количестве, равном 70-ти печеночных клеток.
Одно из первых исследований, которое было проведено, продемонстрировало, что «Лизиноприл» эффективен примерно у 60-ти пациентов. «Гидрохлортиазид» (“Hydrochlorothiazide”) (ГТХ) имеет меньшую эффективность. Самое главное, что этот эффект выявляется при дозах «Лизиноприла» 10 мг, а «Гидрохлортиазида» – 50 мг. Побочные эффекты «Гидрохлортиазида» могут быть уже достаточно выраженными.
В России было проведено очень интересное исследование – исследование “Desire”. В этом исследовании было показано, что применение «Лизиноприла» может нормализовывать неправильный суточный профиль артериального давления. В частности, «Лизиноприл» у женщин вдвое снижал тип night-picker тогда, когда в ночные часы идет резкое повышение артериального давления.
Еще одно достижение, которое было показано в этом исследовании. Применение препарата в вечерние часы позволяет в большей степени нормализовать артериальное давление и уменьшить нарушенный профиль. Это важно, потому что у night-picker выше частота инсультов, неблагоприятных событий и так далее.
Сочетание с диуретиками. Диуретики – один из самых важных классов препаратов для лечения артериальной гипертонии. Возвращаясь к исследованию «Афина», хочу сказать, что разница в назначении препаратов там, где было неэффективно: реже использовали диуретики. Все остальные классы использовались примерно одинаково. Если диуретики не назначаются, то даже трудно говорить о том, что что-то эффективно или неэффективно.
15:22
Два исследования “UKPDS” и “LIFE”. В исследовании “UKPDS” целевые цифры давления были 160/90 мм рт. ст. Уже на диуретиках было 60% больных. В исследовании “LIFE”, где целевые цифры были 140/90 мм рт. ст. 90% больных нуждались в диуретических препаратах.
В нашей стране использование диуретиков составляет где-то около 30%. Это недостаточное назначение. По данным исследования “LIFE” люди, которые получали диуретические препараты, имели риск различных неблагоприятных событий ниже на 30-40% (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт, инсульт), общую смертность ниже на 45%. Это очень важный класс препаратов, который должен быть использован в комбинированной терапии.
Еще раз повторю. Мы можем говорить о том, что гипертония резистентна к лечению, если на комбинации из трех антигипертензивных препаратов, назначенных в адекватных дозировках, нет снижения давления, но один из этих препаратов является диуретиком. Таким образом, это очень важный путь к достижению целевых значений артериального давления.
Использование готовых комбинированных форм – это более легкий путь к успеху в лечении пациентов с артериальной гипертонией.
Там, где была контролируемая гипертония, в большем проценте случаев использовали готовые комбинированные лекарственные формы, чем в группах, где не было достаточного эффекта.
Я вам хочу показать еще одно исследование. Там, где использовали комбинацию «Лизиноприла» с «Гидрохлортиазидом» (в нашей стране препарат «Ко-Диротон» (“Co-Diroton”), приверженность больных к лечению была выше, чем когда «Лизиноприл» и «Гидрохлотиазид» использовали в 2-х разных таблеточках.
Создание готовых лекарственных форм идет по пути рациональных комбинаций, то есть диуретик плюс ингибитор АПФ, либо диуретик плюс сартан. Либо комбинация, основанная на антагонистах кальция, к которым добавляются ингибиторы, сартаны или бета-блокаторы при лечении больных с ишемической болезнью сердца.
Сейчас вышел препарат, который содержит комбинацию из 3-х групп. Это «Амлодипин» (“Amlodipine”) плюс «Валсартан» (“Valsartan”) плюс «Гидрохлортиазид» (“Hydrochlorothiazide”). Это правильное направление: когда вы подобрали некие дозировки, тогда уже можно использовать готовые комбинированные формы.
В двух словах по поводу комбинации антагонистов кальция с ингибиторами или сартанами. Антагонисты кальция хорошо снижают риск инсульта, ингибиторы хорошо снижают риск инфаркта миокарда. Это обеспечивает снижение риска главных сердечно-сосудистых событий.
18:14
Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии.
Конечно, если вы используете комбинированную терапию, это всегда более высокая частота положительного ответа. Это очень высокая возможность титрования доз, потому что из одной упаковки можно взять четверть таблетки, из другой полную таблетку и так далее. Ниже частота побочных эффектов, если мы используем рациональные комбинации.
Но возникает сложность для приема. Больным с гипертоний все, что сложно, то они не будут использовать. Как только были подобраны необходимые дозировки, нужно переходить на фиксированные комбинации, что имеет преимущество абсолютно по всем позициям.
Заканчивая, я хочу сказать, что такое рациональная комбинированная антигипертензивная терапия. Это воздействие на разные звенья патогенеза гипертонии и устранения активации контррегуляторных механизмов. Исходя из этого – увеличение эффективности лечения. Когда эффективно – люди будут больше привержены (идет увеличение приверженности).
Хорошая комбинация – это уменьшение частоты побочных эффектов – значит, увеличение приверженности. Увеличение приверженности – это увеличение эффективности лечения.
Рассмотрим вторую часть этого круга. Увеличение эффективности, увеличение приверженности – это уменьшение стоимости. Любое изменение терапии влечет за собой, конечно, повышение стоимости лечения. А когда это и не так дорого, то люди будут более привержены. Будут лучше исполнять назначение врача. Об этом всегда следует думать.
Благодарю вас за внимание.
Оксана Драпкина: Спасибо большое, Мария Генриховна.
Источник