Влияние статинов на артериальное давление

Вещества, подавляющие синтез ферментов, называются статины. Статины снижают уровень выработки холестерина на 30—35%. А если говорить о «вредном» холестерине, то здесь они эффективны на 40—60%. Учеными доказано, что данные препараты снижают артериальное давление, тем самым предотвращая риск сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда. Еще одним плюсом применения этих лекарств является то, что они выводят из организма вредные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и повышают содержание в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Показания и противопоказания

Статины как лекарства нельзя применять в качестве профилактики. Не стоит назначать эти лекарства человеку старше 45 лет с определенным уровнем холестерина. Данные препараты применяются в случае сложных заболеваний сердца, присутствия предрасположенности к ним и при скачках давления. В обязательном порядке препарат назначают людям, перенесшим инфаркт миокард и гипертоническую болезнь. Также, людям, имеющим различные патологии сосудов, и людям пожилого возраста употреблять такие средства следует в индивидуальном порядке.

Применение препарата перед сдачей анализа может повлиять на показатели холестерина в крови.

Чтобы избежать неверных показаний, нужно регулярно сдавать анализы. Перед анализом не стоит пить грейпфрутовый сок или употреблять алкоголь, применять внутримышечные инъекции и быть чрезмерно активным физически. Следует помнить, что действие статинов специфично и повышает количество холестерина в целом, провоцируя его выработку. Поэтому можно заменять медикамент при помощи различных продуктов питания: чернослива, орехов, моркови.

При назначении этих лекарств следует обязательно руководствоваться консультацией врача. Ведь при всей полезности, статины имеют немало и отрицательных свойств. Они противопоказаны кормящим грудью и беременным женщинам, пациентам с заболеванием почек, опорно-двигательной системы. Становится невозможным их применение и в случае аллергической реакции на препарат, его непереносимости, при употреблении алкоголя, а также при отравлении.

Вернуться к оглавлению

Статины повышают или снижают давление?

Действие данных препаратов на уровень артериального давления доказано американскими исследователями: статины понижают его. У большинства пациентов, применяющих лекарства во время исследования, упало давление. Искусственное понижение уровня холестерина обычно приводит к быстрому снижению верхнего и нижнего давления, пусть и незначительно. Поэтому данные средства являются наиболее продаваемыми лекарствами во всем мире, так как это свойство снижает риска инсульта.

Высокое артериальное давление приводит к почечной недостаточности, сердечно-сосудистым заболеваниям, и другим последствиям, включая остановку сердца. Эффект снижения артериального давления отмечен у людей, участвующих в исследовании, спустя месяц после принятия этих средств. Еще отмечено понижение уровня смертности от пневмонии, гриппа и даже курения. Такие препараты уменьшали систолические и диастолические показатели на 2—3 единицы. Полгода пациенты еще принимали статины, но, спустя два месяца, указанный эффект пропал.

Вернуться к оглавлению

Побочные явления

Компоненты лекарства раздражают слизистую оболочку кишечника.

Несмотря на то что в инструкции к препарату указано отсутствие канцерогенного и мутагенного действия, в целом статины нельзя назвать безобидными средствами. Такие препараты провоцируют повышенное потоотделение, изжогу и боль в животе. Обычно вмешательство любых лекарств не проходит бесследно, а конкретно эти препараты вызывают множество побочных эффектов, которые появляются из-за возросшей восприимчивости организма к изменению уровня холестерина. К таковым относят:

• тошноту;
• ломоту в мышцах;
• головную боль, головокружение;
• метеоризм;
• сыпь, крапивницу;
• боль в области печени;
• амнезию;
• рвоту;
• понос.

После применения медикамента часто наблюдается расстройство стула.

К часто встречающимся побочным эффектам воздействия препаратов также относят диарею, миалгию, запор, бессонницу и астенический синдром. Появление побочных реакций отмечают уже на 3—4 день после начала принятия препаратов. Наблюдаются проблемы, связанные с обменом веществ, например — снижение уровня сахара в крови (гипогликемия). Из-за нагрузки, пострадают органы кроветворения и возникнет тромбоцитопения. Возможны также отеки, увеличение массы тела, ожирение и возникновение импотенции. Стоит отметить, что статины увеличивают риск развития сахарного диабета.

К еще одному побочному эффекту стоит отнести повреждение скелетных мышц. Осложнение относят к серьезному типу миопатии — рабдомилиозу. Характерное проявление заболевания — болезненные ощущения в мышцах, которые усиливаются. Со временем, состояние пациента может значительно ухудшиться. У людей с рабдомилиозом наблюдается потеря мышечных клеток, развитие почечной недостаточности, а в дальнейшем все может окончиться летальным исходом. Подобные случаи происходят чаще тогда, когда прием статинов сочетается с приемом других несовместимых средств.

По данным исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации», 43,5% наших сограждан болеют гипертонией. В ближайшем будущем эта цифра, скорее всего, будет расти. Как и количество других заболеваний сердца и кровеносных сосудов. Но главная сложность не в том, что повышенное кровяное давление — почти у каждого второго в нашей стране. Лечение даёт результаты не всегда: даже «пограничного» давления 140 на 90 удаёт­ся добиться лишь 14,4% мужчин и 30,9% женщин.

Что значит «нормальное давление»?

С общепринятой точки зрения верхняя граница нормы кровяного давления — именно 140 на 90. Для тех, кто болеет сахарным диабетом, норма чуть меньше — 140 на 85. Но есть и совсем другие данные. В сентябре 2015 года в США завершилось исследование, участниками которого были как раз пациенты с артериальной гипертензией. Одним снижали верхнее давление до 135, другим — до 121. Инфарктов и инсультов во второй группе было на 25% меньше, чем в первой.

А больной… не лечится!

Главным препятствием на пути к эффективному лечению врачи считают недисциплинированность нашего пациента. Режим приёма лекарств ему соблюдать сложно, даже если лекарство всего одно. «Один из четырёх больных не в состоянии правильно принимать и одну таблетку. С каждым новым препаратом ошибок в лечении всё больше», — рассказывает доктор медицинских наук, профессор, исполнительный директор Общества специалистов по сердечной недостаточности, член президиума Всемирного общества по сердечной недостаточности Вячеслав Мареев.

При гипертонии вопрос о дисциплинированности особенно важен. Среди тех россиян, у которых была обнаружена артериальная гипертензия, у 70% повышен и уровень холестерина в крови. А это атеросклероз, высокий риск инфарктов и инсультов, необходимость серьёзных операций, таких как стентирование…

Но статины, средства для снижения уровня холестерина, наши сограждане принимают ещё реже, чем антигипертензивные препараты.

Лекарства пить — здоровью вредить?

«Почему люди не хотят принимать таб­летки? — задаётся вопросом Вячеслав Мареев. — У каждого из нас лекарства на подсознательном уровне вызывают отторжение. Считать себя больным не хочет никто. А если не принимать препараты, можно убедить себя, что ты здоров, что у тебя всё в порядке». По этой же причине наш человек не любит измерять давление, даже если уже болен гипертонией.

Ещё один аргумент против приёма лекарств — нежелание вредить себе, разрушать свою печень различной «химией». Свою роль играет и реклама, но она чаще приводит не к отказу, а к неверному выбору.

Таблетка для дисциплины

Один из простых для пациента способов увеличить приверженность к лечению — упростить приём препаратов. Говорят, что XXI век — век не новых лекарств, а новых комбинаций из старых, известных средств. Над тем, как соединить в одной таблетке антигипертензивное средство и статин, учёные бьются многие годы. Далеко не все попытки были успешны. В 2016 году фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер» представила комбинацию амлодипина, лизиноприла и розувастатина — лекарство, позволяющее одновременно лечить гипертонию и уменьшать содержание холестерина в крови. Вместо трёх таблеток нужно принять лишь одну. И только один раз в день.

Новое комбинированное средство действительно подняло приверженность лечению: пациенты, которые участвовали в исследовании препарата, стали чаще измерять и давление, и холестерин. До эксперимента многие из них не контролировали даже давление.

Помогла… пропаганда

Удобство приёма — значимый, но всё же не единственный фактор. Сегодня в США от ишемической болезни сердца погибают вдвое меньше пациентов, чем в 1980 году. А препараты для снижения кровяного давления и уменьшения уровня холестерина в крови американцы принимают активно. Сделать здоровый образ жизни ценностью для больного помогла… пропаганда. Государство обратило внимание даже на рекламные ролики со знаменитым ковбоем Мальборо: в новых видео, посвящённых отказу от курения, он стал превращаться в скелет. Контроль давления и физические нагрузки пропагандировали наравне с отказом от курения.

Заботиться о себе начали многие…

Четыре «не» для здоровых сосудов

Третья составляющая приверженности лечению — режим. Можно принимать все лекарства строго по часам, а эффекта не будет. Для здоровья сосудов одних препаратов мало.

Дело в том, что первые холестериновые бляшки появляются… в возрасте 10–15 лет. Когда нарушена защитная функция эндотелия — ткани, выстилающей внутреннюю поверхность сосудов, сквозь сосудистую стенку начинает проникать холестерин. Эндотелию вредят многие факторы — например, перенесённые заболевания, даже детские инфекции.

Вячеслав Мареев даёт несколько рекомендаций для здоровья сердца и кровеносных сосудов. Свести их можно к четырём «не».

Первое «не» — не солить пищу! И натрий, и хлор жизненно необходимы организму, но переизбыток их вреден и для сосудов, и для сердца. В чипсах, полуфаб­рикатах и прочих готовых продуктах содержание соли часто превышает нашу дневную норму. Чем это опасно?

Соль повышает давление, пульс и даёт дополнительную нагрузку почкам. Избыток хлорида натрия почки пытаются вывести из организма, но возможно это лишь тогда, когда человек не ест. То есть во время ночного сна. В результате кровяное давление ночью не снижается — а когда процесс запущен, может и повышаться. Возникает самая опасная гипертония — предутренняя.

От переизбытка соли сосуды становятся жёсткими и теряют способность к расширению. Со временем истощаются и почки.

Ещё два «не» всем хорошо известны — не употреблять алкоголь, а также не курить и не находиться в накуренном помещении. Пассивное курение, как и активное, разрушает эндотелий и помогает холестерину свободно проникать внутрь сосудов.

Четвёртое «не» — не лежать! Точнее, давать себе немного физических нагрузок. Когда мы не двигаемся или двигаемся очень мало, в организме не вырабатывается оксид азота, который защищает эндотелий. Кровеносные сосуды остаются доступными для холестерина, и статины дают значительно меньший эффект. А ещё, когда мы предпочитаем сидячее времяпрепровождение, организм не расходует глюкозу. Её невостребованные запасы увеличивают риск диабета. Кроме того, сердце и сосуды… не тренируются вместе с нами. Когда нагрузка слишком мала, сердечно-сосудистая система «разучивается» регулировать кровяное давление.

Если сосуды не привыкли расширяться и сужаться, лечить гипертонию трудно даже лекарствами.

Заболевания сердечно-сосудистой системы в РФ, как и в индустриально развитых странах, занимают первое место. В настоящее время (по данным Euro Heart Survey) в РФ от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает 830 человек на 100 тысяч населения, при этом среди мужчин эта цифра достигает 1100. В странах Восточной Европы соотношение сердечно-сосудистой и общей смертности составляет 60%, тогда как в западноевропейских странах это соотношение равно лишь 35%.

Артериальная гипертония (АГ) достаточно часто сочетается с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что увеличивает риск неблагоприятных исходов (прежде всего инфаркта миокарда и мозгового инсульта). Сочетание факторов риска ССЗ в большей степени увеличивает частоту неблагоприятных исходов, нежели простое сложение влияния таких факторов риска, как АГ или гиперлипидемия по отдельности [1]. Кроме того, большинство сердечно-сосудистых событий развивается у лиц с умеренно выраженными факторами риска, чем у лиц с ярко выраженным единичным фактором риска.

Как известно, основная цель лечения АГ — максимальное снижение долговременного сердечно-сосудистого риска. Это возможно лишь при воздействии на все модифицируемые факторы риска, в том числе и нарушение липидного обмена.

Среди препаратов, влияющих на обмен липидов (общий холестерин сыворотки, его фракции, а также триглицериды), бесспорным лидером являются статины. В крупных исследованиях (MRFIT, 4 S, CARDS, WOSCOPS, ASCOT-LLA, JUPITER) была показана их бесспорная эффективность.

Как известно, механизм действия статинов обусловлен ингибицией ГМК-КоА-редуктазы, фермента, определяющего скорость синтеза холестерина на раннем этапе превращения гидроксиметил-глютарил коэнзима-А в мевалоновую кислоту. В результате развивающегося относительного дефицита внутриклеточного холестерина печеночная клетка увеличивает число апоВ-Е-рецепторов на своей мембране. Эти рецепторы связывают холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и снижают его концентрацию в крови [2]. Итогом этих процессов является снижение в крови содержания общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, в то же время повышается содержание антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Сочетание статинов с антигипертензивными препаратами повышает активность последних. В связи с этим возникает вопрос: могут ли статины сами по себе оказывать гипотензивный эффект. Известно, что лица с нормальным артериальным давлением (АД) и гиперхолестеринемией в ответ на ментальный стресс отвечают избыточным повышением АД [3]. В экспериментальной работе [4] в опытах на крысах со спонтанной гипертензией (но нормальным липидным профилем) назначение статинов приводило к снижению АД с 204 ± 6 мм рт. ст. до 184 ± 5 мм рт. ст., что сопровождалось улучшением эндотелиальной функции и снижением вазоконстрикции, индуцируемой ангиотензином II, уменьшением экспрессии рецепторов АТ1 в стенке аорты на 50%. Активность клеточной NO-синтетазы увеличивалась на 209 ± 46% по сравнению с контролем. В исследовании Brisighela Heart Study [5] 1356 больных с гиперхолестеринемией рандомизировали и лечили в течение 5 лет либо диетой с низким содержанием жиров, либо холестирамином, либо гемфебразилом или правастатином. Отмечено, что особенно большим было снижение АД в группе больных, получавших правастатин (13%), в то время как у больных в группах, отличных от статинов, снижение АД было лишь на 10%. Эффект снижения АД у больных, получающих статины, не является стойким. Milionis H. J. [6] в своем обзоре, посвященном анализу антигипертензивного действия статинов, отметил, что влияние статинов на АД варьировало от нейтрального до благоприятного (снижение систолического АД (САД) = 8–13 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) = 5–7,8 мм рт. ст.). Как указывает Ю. М. Лопатин [7], еще в 1999 г. на небольшой группе пациентов с АГ и гиперхолестеринемией было отмечено достоверное усиление антигипертензивного действия эналаприла и лизиноприла при их сочетании с правастатином или ловастатином [8]. Кроме того, полагают, что статины усиливают антигипертензивный эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонистов кальция (АК), но не атенолола и диуретиков [9]. В исследовании ASCOT-LLA прием аторвастатина в суточной дозе 10 мг у больных АГ обеспечил снижение частоты всех коронарных событий на 21%, фатальных и нефатальных инсультов на 27%, случаев развития стабильной формы стенокардии на 41%. В исследовании ЭЛАСТИКА [10] убедительно показана эффективность комбинации статинов и лизиноприла у больных АГ и нарушениями липидного обмена. В обстоятельной публикации [11] показана целесообразность назначения статинов у больных АГ, сочетающейся с гиперлипидемией.

Антигипертензивный эффект статинов связывают с их плейотропным действием, которое традиционно рассматривается как влияние статина на эндотелий в виде нормализации его функции — восстановлении барьерной функции, увеличении синтеза оксида азота (мощной вазодилятирующей субстанции). Кроме того, плейотропное действие статинов включает антитромботический эффект (снижение агрегации форменных элементов крови, повышение активности фибринолиза), антипролиферативный эффект (в отношении гладких мышечных волокон сосудов), противоспалительное и антиаритмическое действие, регресс гипертрофии левого желудочка и ряд других [12]. Снижение АД гипотетически связывают с дополнительным эффектом статинов в виде уменьшения изопреноидных промежуточных продуктов холестерина и снижением долихолов, герантилгераноевой и фарсенилфарсеноевой кислоты. Таким образом, назначение статинов оказывает весьма благоприятный эффект у лиц с АГ, сочетающейся с гиперлипидемией (естественно, при продолжающейся антигипертензивной терапии) или же без липидных нарушений (но с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений). В Европейских рекомендациях по лечению АГ (2007) по этому поводу безапелляционно сказано: «Гиполипидемические средства показаны всем больным АГ, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом 2-го типа с целью снижения сывороточных уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП до < 4,5 ммоль/л (175 мг%) и < 2,5 ммоль/л (100 мг%) соответственно». В то же время возникает естественный вопрос: следует ли назначать статины больным с АГ, если у них отсутствует повышение сывороточного уровня холестерина и холестерина ЛПНП? На этот вопрос в Европейских рекомендациях сказано следующее: «У больных АГ без явных признаков сердечно-сосудистых заболеваний, но с высоким сердечно-сосудистым риском (вероятность развития неблагоприятных исходов в течение 10 лет ≥ 20%) также возможно лечение статинами, даже если у них отсутствует повышение сывороточных уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП».

Если уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП не снижаются до целевых значений или остаются не измененными уровни холестерина ЛПВП или триглицеридов (< 1,0 ммоль/л и > 2,3 ммоль/л соответственно), целесообразно присоединение эзетимиба [13] или других препаратов. К сожалению, в реальной клинической практике мы сталкиваемся с недостаточно частым назначением статинов больным ишемической болезнью сердца (ИБС) (в том числе и после перенесенного инфаркта миокарда), не говоря уж о больных с АГ. Между тем своевременное назначение статинов существенно снижает вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, хотя этот эффект достаточно отсрочен. Вероятно, ожидание быстрого эффекта и является одной из причин редкого назначения статинов (в том числе и при ИБС). С другой стороны, преувеличенная боязнь врачей (и пациентов) появления возможных нежелательных эффектов (повышения АСТ, АЛТ и КФК) также сдерживает назначение статинов (в том числе и в полной дозе). Статины хорошо переносятся, но тем не менее следует помнить о возможности повышения ферментов печени и развития миопатии (рабдомиолиза). Рекомендуется выполнять тесты, позволяющие оценить функцию печени (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ), а также уровень КФК перед началом терапии, и повторять эти исследования через 1 месяц, 3 месяца, а затем через каждые полгода. На практике серьезное нарушение функции печени в сравнении с плацебо встречается довольно редко (Heart Protection Study Group // Lancet. 2002; 360: 7–22). В ходе довольно крупного исследования с включением 10000 пациентов в течение 5 лет миопатия (с определением ферментов, в том числе и КФК) отмечалась только у 0,11% пациентов в сравнении с 0,06% в контрольной группе (Staffa et al. // N Engl J Med 2002; 539–540).

Больным с АГ очень высокого риска или же при сочетании АГ и гиперлипидемии статины следует принимать неограниченно долго, так как их отмена вновь закономерно приведет к росту холестерина, ЛПНП, триглицеридов.

Литература

1. Anderson K. M., Odell P. M., Wilson P. W., Kannel W. B. Cardiovascular disease risk profiles // Am Heart J. 1991; 121: 293–298.
2. Marchioli R. Beneficial effects of statins // Lancet. 1996; 348: 1582.
3. Sung B. H., Izzo J. L., Wilson M. F. Effect of cholesterol reductionon on BP response to mental stress in patients with high cholesterol // Am J Hypertens. 1997; 10: 592–599.
4. Wassman S., Laufs U., Baumer A. T. et al. HMG-CoA reductase inhibitors improve endothelial dysfunction in normocholesterolemic hypertension via reduced production of reactive oxygen species // Hypertension. 2001; 37: 1450–1457.
5. Borghi C., Dormi A., Veronesi et al. Association with different lipid-lowering treatment strategies and blood pressure control in the Brisighella Heart Study // Am Heart J. 2004; 148: 285–292.
6. Milionis H. J., Libiropouljus E. N., Elisaf M. S., Mikhailidis D. P. Analysis of antihypertensive effect of statins // Curr Hypertens Rep. 2007; 9: 175–183.
7. Лопатин Ю. М. Гиполипидемическая и антитпромбоцитарная терапия у больных артериальной гипертонией. В кн.: Руководство по артериальной гипертонии. Media Medica, 2005, с. 690–701.
8. Sposito A. C., Mancur A. P., Coelbo O. R. et al. Additional reduction in blood pressure after cholesterol-loweringtreatmentby statins in hypercholesterolemic patientsusingangiotensin-convertingenzymeinhibitors // Am J Cardiol. 1999; 83, 1497–1499.
9. Borgi C., Dormi A., Veronesi V. et al. Use of lipid lowering drugs and blood pressure control in patients with arterial hypertension // Clin Hypertens. 2002; IV (IV): 1–9.
10. Агеев Ф. Т., Плисюк А. Г., Кулев Б. Д. и соавт. Эффективность и безопасность комбинированной терапии лизиноприлом и симвастатином — результаты исследования «ЭЛАСТИКА» // Росс. кард. журнал. 2009, 1 (75).
11. Ершова А. К. О применении статинов у больных с артериальной гипертонией // РМЖ. 2010; 22: 1–6.
12. Аронов Д. М. Плейотропные эффекты статинов // РМЖ. 2001; 9: 13–14.
13. Kosoglou T., Statkevich P., Joh-Levonas A. O. et al. Ezetimibe: a review of its metabolism pharacokinetics druginteractions // Clin Pharmacokinet. 2005; 44: 467–494.

В. И. Маколкин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: dvmak@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf