Артериальная гипертония и болезнь почек
Почечная гипертензия — опасное заболевание, обусловленное функциональной недостаточностью почек и характеризующееся устойчивым повышением артериального давления. Важно вовремя диагностировать эту нефрогенную патологию и предпринять комплекс лечебных мер, направленных на улучшение качества жизни больного и предотвращение серьезных осложнений.
Этиология и патогенез
Повышенное артериальное давление традиционно считается уделом тех, кого постигла какая-либо сердечно-сосудистая патология. Непосвященному человеку гипертония почечного происхождения кажется чем-то совершенно необычным. Казалось бы, при чем здесь органы мочевыделительной системы, если за перекачку крови в организме отвечает сердце? По мнению ученых, в этом нет абсолютно ничего удивительного, ведь давление — это результат взаимозависимого функционирования сердечной мышцы, сосудов и почек.
В ходе эволюционного процесса этот парный фасолевидный орган принял на себя функцию регулятора одного из важнейших показателей состояния кровеносной системы. В противном случае почки попросту бы не смогли очищать поступающую в организм жидкость.
Если в этом механизме внезапно происходит сбой и давление снижается, в кровяное русло выбрасывается порция ренина — полипептидного гормона, преобразующегося в ангиотензин, который ответственен за сужение сосудов и выработку альдостерона — вещества, задерживающего в организме жидкость и натрий. Возникает опасная для жизни ситуация, при которой объем сосудистого русла не соответствует уровню циркулирующей крови. Среди причин, способствующих развитию почечной артериальной гипертензии следует выделить:
- Патологии нефрологического характера (хроническая форма пиелонефрита, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, гнойное поражение околопочечной клетчатки).
- Эндокринные заболевания (наибольшую угрозу представляет сахарный диабет).
- Врожденные сосудистые патологии почек (аневризма аорты, коарктация, разрастание артерий).
- Приобретенные заболевания кровеносной системы паренхиматозных органов (закупорка сосудов, склеротические изменения).
- Пороки развития (гормонально-активная опухоль надпочечников, удвоение почки).
- Стрессовые ситуации (сильное эмоциональное напряжение нередко провоцирует нарушения в работе мочевыделительной системы).
- Неправильное питание (особенно опасен избыток соли в рационе).
Классификация патологии
По характеру течения нефрогенная гипертония может быть как доброкачественной природы, так и злокачественной. В зависимости от этиологических факторов различают три формы артериальной гипертензии почечного генеза:
- Паренхиматозная. Возникает на фоне поражения тканей почек. Чаще всего регистрируется у лиц, страдающих сахарным диабетом, туберкулезом, гломерулонефритом.
- Вазоренальная (реноваскулярная). Повышению давления способствует изменение просвета почечных артерий. В группу риска автоматически попадают люди, у которых был обнаружен тромбоз, атеросклероз, аневризма. Этот вид ренальной гипертензии часто наблюдается у детей до 14 лет.
- Смешанная. Развивается вследствие поражения паренхимы почек в сочетании с сосудистыми патологиями. Заболеванию в большей степени подвержены пациенты с врожденными аномалиями, опухолями и кистозными образованиями.
Клиническая картина
Симптомы почечной гипертензии суммируются из признаков, характерных для артериальной гипертонии и заболеваний органов мочевыделительной системы. Выраженность патологического процесса и степень его внешнего проявления напрямую зависят от того, с какой клинической формой болезни приходится иметь дело. Типичными симптомами стойкого повышения давления, обусловленного проблемами с почками, являются:
- сильная головная боль;
- учащенный пульс;
- беспричинная слабость;
- стеноз почечной артерии;
- появление плавающих точек перед глазами;
- частое мочеиспускание;
- отечность тела;
- болевой синдром в области поясницы.
Между злокачественным и доброкачественным течением нефрогенной гипертензии существуют некоторые отличия. Агрессивная форма заболевания, как правило, развивается молниеносно. Диастолический показатель давления может подскочить до отметки в 120 мм рт. ст. и практически сравняться с систолическим. Человека беспокоят мучительная головная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, повышение температуры тела. Из-за поражения зрительного нерва возникает расфокусировка зрения.
Доброкачественная почечная гипертензия отличается медленным развитием. Для нее присущ равномерный рост артериального давления. Пациент жалуется на общее недомогание, одышку, давящую головную боль и пульсацию в груди, вызванную ускорением сердечного ритма.
Диагностические процедуры
Первый этап диагностики предусматривает тщательный общеврачебный осмотр, а также целенаправленное ознакомление с жалобами пациента и сбор анамнестических данных. В постановке диагноза важная роль отводится измерению артериального давления на верхних и нижних конечностях, аускультации сердечной мышцы и крупных артерий.
В обязательном порядке проводятся общий и биохимический анализы крови. Последний необходим для определения количественного содержания в кровяной массе электролитов, мочевины и креатинина. Также выполняют общий анализ мочи, пробы (по Зимницкому и Каковского-Аддиса), бактериологическое исследование урины.
Выявить первопричину повышенного давления позволяют такие инструментальные методы диагностики, как ультразвуковое исследование паренхиматозных органов и динамическая сцинтиграфия почек. Обнаружение поврежденных почечных сосудов осуществляется посредством традиционной аортрографии, селективной или цифровой субтракционной ангиографии.
На финальном этапе, чтобы уточнить природу гипертонии, определить функциональную значимость пораженных артерий, а также выработать оптимальную интраоперационную тактику, пациенту требуется пройти радиоиммунологическое исследование уровня ренина в крови, взятой из почечной вены. В последнее время для диагностики вазоренальной гипертензии все чаще используется фармакорадиологичеческая проба с Каптоприлом.
Терапевтическая стратегия
Лечение почечной гипертонии, симптомы которой схожи с гипертонической болезнью, преследует цель нормализовать артериальное давление и замедлить прогрессирование почечной недостаточности, тем самым улучшив самочувствие больного и увеличив продолжительность жизни. Впервые выявленное нефрогенное заболевание или подозрение на него — прямое показание к госпитализации в больницу для уточнения этиологического фактора повышенного давления.
Медикаментозное лечение
Фармакотерапия должна подбираться исключительно врачом. Лекарственные средства нужны для приведения давления в норму и улучшения функционального состояния почек. Даже с учетом того, что для лечения патологии используют традиционные гипотензивные препараты, без консультации нефролога их прием с большой долей вероятности не окажет должного терапевтического эффекта. В стандартную схему терапии гипертензии почечного генеза включают следующие группы лекарств:
- бета-блокаторы (Атенолол, Метопролол, Небиволол);
- ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл);
- мочегонные средства (Фуросемид, Индапамид, Спиронолактон);
- антагонисты кальциевых каналов (Верапомил, Дилтиазем, Лацидипин).
Бета-блокаторы нейтрализуют действие адреналина и норадреналина на особые рецепторы в сердце, в результате чего снижается частота сердечных сокращений и артериальное давление стабилизируется. Ингибиторы ангионтензинпревращающего фермента снижают выработку основного минералокортикостероидного гормона коры надпочечников (альдостерона), что препятствует повышению тонуса сосудов.
Гипертоникам рекомендован курсовой прием этих препаратов. Дневную дозировку подбирают индивидуально, учитывая форму заболевания, возраст и вес больного. Благодаря пролонгированному действию такие таблетки позволяют держать давление под контролем в течение суток даже при одноразовом приеме.
Диуретики утилизируют лишнюю жидкость из организма, не позволяя образовываться отекам, улучшают работу почек и нормализуют давление. Антагонисты кальция защищают сердечную мышцу от дистрофических изменений. Для лечения нефрогенной гипертензии достаточно часто пациентам выписывают препараты на основе Амлодипина. Кроме того, ощутимую пользу в борьбе с недугом оказывают средства химического и растительного происхождения, которые призваны улучшать работу органов мочевыделительной системы.
Хирургическое вмешательство
Если бессолевая диета и прием лекарственных препаратов не приносят никакого результата, то целесообразно задуматься об операции. Оперативное вмешательство позволяет полностью восстановить проходимость сосудов. Современные клиники оснащены оборудованием, которое позволяет проводит высокотехнологичные операции с минимальным риском для здоровья. Отличные результаты в лечении почечной гипертензии демонстрируют следующие хирургические методики:
- Чрезкожная баллонная ангиопластика. Используя катетер, снабженный баллончиком, специалист расправляет стенозированные участки артерий. Очевидным плюсом такой манипуляции является тот факт, что пациент во время операции не находится под общим наркозом, а само вмешательство занимает совсем немного времени. В редких случаях возникают осложнения в виде разрыва сосуда или обострения кровотечения.
- Открытая ангиопластика. Суть операции заключается в удалении атеросклеротических бляшек и реконструкции пораженного участка почечной артерии, для чего используются собственные сосуды или протезы. Достоинство методики в том, что у пациента полностью восстанавливается кровоток и убираются отложения, провоцирующие воспалительную реакцию. Пожилой возраст следует рассматривать как противопоказание к операции, поскольку велика вероятность сердечно-сосудистых осложнений.
Возможные осложнения
Пренебрежение рекомендациями врача или неадекватная терапевтическая стратегия зачастую становятся виновниками развития трудно поддающихся лечению заболеваний, не говоря уже про возможный летальный исход. Высокий показатель артериального давления при поражении почек многократно повышает риск возникновения следующих расстройств:
- нарушение биохимического состава крови;
- ухудшение мозгового кровообращения;
- геморрагический инсульт головного мозга;
- отек легочной ткани;
- прогрессирование почечной или сердечной недостаточности;
- слепота, возникающая в результате поражения зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку;
- ишемическая болезнь сердца;
- некроз паренхимных тканей.
Меры профилактики
Чтобы не допустить возникновения почечной гипертензии, важно на регулярной основе придерживаться простых, но действенных профилактических мер. Для этого нужно:
- не забывать измерять артериальное давление;
- при тревожных симптомах обращаться за квалифицированной помощью;
- не злоупотреблять солеными блюдами;
- следить за массой тела;
- отказаться от сигарет и спиртных напитков;
- не переохлаждаться;
- всячески укреплять иммунитет;
- вести активный образ жизни.
Полезное видео
На видео ниже вы найдете дополнительную информацию о почечной гипертензии:
Артериальную гипертонию неслучайно причисляют к крайне тяжелым заболеваниям, которые могут привести к трагическому исходу. В сочетании с поражением почек она опасна вдвойне. Важно сделать все возможное, чтобы избежать развития почечной гипертензии, а не тратить силы на изнурительную борьбу с ней.
Источник
Артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым страдает 23-36% взрослого населения Европы и 27-43% популяции в США [1, 2]. На сегодняшний день многими клиническими исследованиями доказана прямая взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и риском возникновения сердечно-сосудистых событий [3].
АГ достоверно повышает частоту развития ишемической болезни сердца, атеросклероза, хронической сердечной недостаточности, инсультов, сахарного диабета и хронической болезни почек [4].
Согласно новым рекомендациям Американской ассоциации сердца / Американского кардиологического колледжа (AHA/ACC), первая стадия АГ должна быть диагностирована при стойком повышении АД >130/80 мм рт. ст., что еще больше усугубляет эпидемиологическую ситуацию [5].
У большинства пациентов выявляют эссенциальную гипертензию, не имеющую первичной причины. И всего лишь в 5-10% больных наблюдают вторичные формы АГ, из них нефрогенной гипертензией страдают 5-16% (ее причины зависят от возраста пациента). У лиц в возрасте <30 лет наблюдается, как правило, ренопаренхиматозная форма, вызванная мочекаменной болезнью, пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом и т. д. При этом в группе пациентов в возрасте >65 лет основной формой вторичной АГ является реноваскулярная, обусловленная атеросклеротическим стенозом почечных артерий [6, 7].
Диагностика и лечение нефрогенной АГ требуют слаженной совместной работы семейного врача, кардиолога и нефролога.
Причины и группы риска
Ренопаренхиматозная гипертензия развивается при первичных заболеваниях паренхимы почек. Она является наиболее частой причиной возникновения симптоматической АГ. При данной форме патологии вследствие различных заболеваний происходит повреждение почечных клубочков и внутрипочечных сосудов. Это приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что способствует стойкому повышению АД. Частота ренопаренхиматозной АГ у пациентов с заболеваниями почек увеличивается параллельно с прогрессированием хронической почечной недостаточности (ХПН). Наиболее частыми патологиями, приводящими к таким показателям, являются хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и нефропатии, возникающие на фоне сахарного диабета, псориаза, подагры и прочих системных заболеваний. При указанной форме АГ образовывается т. н. порочный круг, поскольку ренопаренхиматозная гипертензия усугубляет развитие ХПН [8].
Среди пациентов с повышенным АД выделяют группы высокого риска ренопаренхиматозной АГ. К ним относят больных с такими признаками:
- наличие АГ в возрасте от 15 до 35 лет;
- злокачественные формы гипертензии с высокими показателями АД;
- отсутствие ответа на комбинированное антигипертензивное лечение;
- наличие в анамнезе перенесенных пиелонефритов, гломерулонефритов;
- высокие цифры диастолического АД;
- отягощенная наследственность;
- наличие т. н. почечных симптомов: боль в пояснице, дизурия, повышение температуры тела, полиурия, жажда, ночная потливость;
- длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, эритропоэтина, ингибиторов кальциневрина [9].
Реноваскулярная или вазоренальная АГ возникает на фоне поражений почечных артерий, приводящих к недостаточному кровоснабжению органа. Наиболее частыми причинами появления подобной формы симптоматической АГ являются атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия и аортоартериит. Необходимо отметить, что активация РААС и повышение АД происходят только в случаях возникновения гемодинамически значимых стенозов почечной артерии (80-85%) [10].
Заподозрить наличие вазоренальной гипертензии можно у пациентов с такими признаками и характеристиками: дебют заболевания в возрасте до 30 или после 50 лет; стремительное начало АГ; АГ, резистентная к гипотензивной терапии; наличие мультифокального атеросклероза; курение; рецидивирующий отек легких; ухудшение функции почек после начала терапии АГ ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
Диагностическая программа
Наличие у больного одного или даже нескольких факторов риска нефрогенной АГ не является показанием для направления в специализированные лечебные заведения. Таким пациентам рекомендовано проведение лабораторного и инструментального обследования в амбулаторных условиях.
Диагностический поиск при ренопаренхиматозной АГ начинают с лабораторных исследований. Для оценки степени нарушения функционального состояния почек определяют относительную плотность мочи, уровень креатинина и мочевины в крови, а также рассчитывают скорость клубочковой фильтрации. При выполнении микроскопии мочевого осадка в общем анализе мочи удается обнаружить эритроциты, цилиндры, лейкоциты и клетки эпителия. Нередко указанные изменения являются нестойкими, что требует неоднократного повторения данного исследования. При хроническом пиелонефрите, обусловившим симптоматическую гипертензию, единственными проявлениями могут быть изолированный мочевой синдром (бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия до 1 г в сутки) и анемия. В случае наличия данных изменений рекомендовано бактериологическое исследование мочи с количественной оценкой степени бактериурии.
Обязательной является и инструментальная диагностика.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает возможность оценить соотношение мозгового и коркового вещества почек, выявить кисты, обструкцию мочевыводящих путей и структурные изменения чашечно-лоханочной системы. Неоспоримым преимуществом УЗИ является возможность избежать экскреторной урографии, при которой возникает необходимость внутривенного введения контрастного вещества, имеющего нефротоксическое действие.
- Сцинтиграфия почек – радиологический метод исследования, позволяющий оценить функциональное состояние каждой почки отдельно.
- Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография применяются для более детальной оценки состояния почечной паренхимы.
- Биопсия почки с гистологическим исследованием используется по показаниям.
Ведение пациента с вазоренальной гипертензией на этапе диагностики представляет собой более сложную задачу. При физикальном обследовании больных используется метод аускультации для выслушивания сосудистых шумов в месте проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку. При снижении остроты зрения у пациента обязательным является осмотр офтальмолога, в ходе которого нередко определяется тяжелое поражение артерий глазного дна.
Лабораторная диагностика дает возможность определить такие неспецифические признаки заболевания, как умеренная протеинурия, высокий уровень ренина плазмы крови, гипокалиемия, гипонатриемия, повышение уровня креатинина.
Ключевым в диагностике реноваскулярной гипертензии является исследование почечного кровотока с помощью дуплексного сканирования и радиоизотопных методов. Дуплексное сканирование с допплеровским картированием позволяет визуализировать просвет почечной артерии и оценить гемодинамику, измерив линейную скорость кровотока. Это дает возможность определить индекс резистентности почечной артерии, который имеет высокую диагностическую ценность [12]. Чувствительность и специфичность методики объясняют ее широкое применение в клинической практике. Технические трудности в ходе исследования могут возникать при выраженном ожирении пациента, аномалиях расположения почек или скоплении газов в кишечнике.
Информативными методами диагностики реноваскулярной гипертензии являются спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная ангиография. Чувствительность последней достигает 95%. Если по результатам проведенных методов диагностики у пациента удается заподозрить стеноз почечных артерий, тогда возникает необходимость проведения брюшной ангиографии.
Исследование позволяет не только верифицировать наличие стеноза, но и определить степень и протяжность сужения артерии.
Распространенные в прошлом сцинтиграфия почек и определение уровня ренина в крови на данный момент используются редко для диагностики реноваскулярной гипертензии ввиду своей низкой чувствительности и специфичности.
Лечение
Терапия пациентов с нефрогенной АГ должна преследовать две цели. В первую очередь проводится лечение основного заболевания, ставшего причиной повышенного АД. Параллельно с ним больным назначается гипотензивная терапия для нормализации уровня АД и защиты органов-мишеней.
Даже на современном этапе развития медицины устранить причину ренопаренхиматозной гипертензии удается далеко не во всех случаях. Вышесказанное объясняется развитием необратимых изменений почек (нефросклероза) на терминальной стадии многих заболеваний. В связи с этим становится понятно, насколько важна ранняя диагностика ренопаренхиматозной АГ. При некоторых заболеваниях почек, например мочекаменной болезни, благоприятный прогноз может наблюдаться после хирургического вмешательства. Главным условием остается отсутствие нефросклероза. На поздних стадиях различных патологий единственным эффективным методом лечения является гемодиализ или трансплантация почки.
Гипотензивная терапия у пациентов с указанным видом почечной гипертензии проводится с применением препаратов, влияющих на звенья патогенеза заболевания, но не вызывающих нарушения функции почек. С данной целью используются такие группы лекарственных средств:
- ИАПФ;
- блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
- антагонисты кальция;
- β-адреноблокаторы;
- петлевые диуретики.
Поскольку в патогенезе развития ренальной гипертензии ключевым является активация РААС, в ее лечении предпочтение необходимо отдавать препаратам, подавляющим активность РААС (ИАПФ и БРА). Последние исследования в данной области выявили, что при длительном применении ИАПФ развивается т. н. эффект ускользания, проявляющийся снижением эффективности препаратов. Это объясняется запуском альтернативного пути активации РААС. При использовании БРА, которые блокируют РААС совершенно на ином уровне, подобного эффекта не отмечается. Помимо этого, в клинической практике широко известны побочные явления в случае применения ИАПФ: кашель, ангионевротический отек, повышение уровня креатинина, гиперкалиемия. БРА, за исключением увеличения уровня креатинина, лишены подобных негативных эффектов. Вместе с тем препараты данной группы оказывают более равномерное гипотензивное действие при однократном приеме, к ним нет привыкания, они выводятся в основном печеночным путем. Указанные преимущества объясняют лидирующую позицию лекарственных средств класса БРА в терапии ренопаренхиматозной АГ. Антагонисты кальция, β-адреноблокаторы и петлевые диуретики могут быть включены в план лечения в случае необходимости назначения комбинированной терапии. Чаще используют комбинации двух или трех антигипертензивных препаратов, например ИАПФ + диуретик или БРА + блокатор кальциевых каналов + диуретик [7].
Задачей патогенетического лечения вазоренальной гипертензии является восстановление полноценного кровотока в почечных артериях.
Цель данной процедуры – это не только ликвидировать АГ, но и предупредить или замедлить развитие ишемической нефропатии.
В 80% случаев добиться восстановления удовлетворительного кровотока в почечных артериях можно за счет малоинвазивных методик, в частности чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики или стентирования. Чаще всего данные методы применяются при стенозе атеросклеротического происхождения. Необходимо отметить, что они могут быть выполнены только в случаях ограниченного поражения артерий на коротком участке. При наличии распространенного поражения (начиная от брюшной аорты) необходима более масштабная хирургическая коррекция. Они также рекомендованы пациентам с фиброзно-мышечной дисплазией, которые не имеют признаков ишемии органа [11]. При вазоренальной АГ хороший терапевтический эффект может быть достигнут путем баллонной ангиопластики. В случае тяжелых форм стеноза почечных артерий, которые сопровождаются АГ, резистентной к лечению, уменьшением размера и снижением функции почек, показана нефрэктомия.
Если необходима дополнительная гипотензивная терапия, пациентам с вазоренальной гипертензией преимущественно назначают препараты класса ИАПФ и БРА.
Выводы
АГ и нарушение функции почек находятся в непосредственной двусторонней связи: нарушение функции органа может приводить к повышению АД, а повышенное АД, в свою очередь, может обусловить поражение почек или усугубить течение уже сформировавшейся ХБП. Это, с одной стороны, обязывает семейного врача искать причины АГ в патологии почек, а с другой – контролировать их функцию при эссенциальной гипертензии. Использование современных методов диагностики существенно облегчило семейному врачу указанные задачи, а передовые медикаментозные и хирургические методы лечения ренальной гипертензии позволяют достичь благоприятного прогноза заболевания для большинства пациентов с данной патологией.
Список литературы находится в редакции.
Подготовил Юрий Ловицкий
Источник