Артериальная гипертония ключи к диагностике и лечению
Ж.Д. Кобалава
Ю.В. Котовская
В.С. Моисеев КАРДИОЛОГИЯ
ТЕРАПИЯ
Артериальная
гипертония
Ключи к диагностике
и лечению
Москва
Оглавление
Оглавление……………………………………………. 3
Список сокращений……………………………………… 4
ГЛАВА 1. История изучения артериальной гипертонии.
………. 6 ГЛАВА 2. Патогенез артериальной гипертонии……………… 37 ГЛАВА 3. Определение и эпидемиология артериальной гипертонии и её осложнений…………………………… 141 ГЛАВА 4. Методы регистрации артериального давления…….. 175 ГЛАВА 5. Органы-мишени артериальной гипертонии……….. 215 ГЛАВА 6. Эластические свойства артерий. Центральное артериальное давление………………………………… 305 ГЛАВА 7. Новые факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и их клиническое значение………………….. 349 ГЛАВА 8. Профилактика артериальной гипертонии………… 367 ГЛАВА 9. Лечение артериальной гипертонии………………. 378 ГЛАВА 10. Проблема приверженности пациентов к лечению…..464 С участием С.
В. Виллевальде ГЛАВА 11. Особенности клиники и лечения артериальной гипертонии в различных ситуациях……………………… 489 С участием Е.К. Шаваровой ГЛАВА 12. Дифференциальная диагностика артериальных гипертоний. Вторичные артериальные гипертонии…………. 729 ГЛАВА 13. Основные клинические исследования…………… 743 С участием В.В. Толкачёвой Список сокращений ALLHAT — Antihypertensive and Lipid lowering treatment to prevent Heart Attack Trial ANBP-2 — the Second Australian National Blood Pressure Study BPLTTC — The Blood Lowering Treatment Trialists Collaborative CAMELOT — Comparison of Amlodipin Versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis CAPP — Captopril Prevention Project CARDIA — Coronary Artery Risk Development in Young Adults CONVINCE — Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points dT — раннее диастолическое наполнение HOPE — Heart Outcomes Prevention Evaluation study IDF — International Diabetes Foundation ISAM — Intravenous Streptokinase in Acute Myocardial Infarction Study LIFE — Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension NICE — National Institute Clinical Excellence PROGRESS — Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study SCOPE — Study on Cognition and Prognosis in the Elderly STOP-2 — the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 VALUE — Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление АДГ — антидиуретический гормон АКТГ — адренокортикотропный гормон АПФ — ангиотензинпревращающий эффект ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения вчСРБ — C-реактивный белок, определённый высокочувствительными методами ГБ — гипертоническая болезнь ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ДИ — доверительный интервал ЕТА — рецепторы к эндотелину типа А ЕТБ — рецепторы к эндотелину типа B
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИЛ — интерлейкин ИМТ — индекс массы тела КТ — компьютерная томография ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности МОАГ — Международное общество артериальной гипертонии НПВС — нестероидные противовоспалительные средства НЭП — нейтральная эндопептидаза ОНК — Объединённый национальный комитет США по борьбе с артериальной гипертензией ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов ОР — относительный риск ОЦК — объём циркулирующей крови ПЭ — преэклампсия РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система САС — симпатоадреналовая система СКФ — скорость клубочковой фильтрации СКФ — скорость клубочковой фильтрации СПАП — длительное положительное давление в дыхательных путях СРБ — C-реактивный белок СРПВ — скорость распространения пульсовой волны ТОРН — Trials on Prevention of Hypertension ТТГ — тиреотропный гормон УЗИ — ультразвуковое исследование ХОБЛ — хронические обструктивные болезни лёгких цАМФ — циклический аденозин-3’,5’-монофосфат цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат ЦНС — центральная нервная система ЦОГ — циклооксигеназа ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография Глава 1 История изучения артериальной гипертонии
• История измерения артериального давления. Вклад русской медицинской школы
• История российской классификации артериальной гипертонии
• Эволюция классификации артериальной гипертонии в рекомендациях Объединённого национального комитета по выявлению, оценке и лечению артериальной гипертонии США
• Эволюция классификации артериальной гипертонии в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения
ИСТОРИЯ ИЗМЕРЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.
ВКЛАД РУССКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЫ
Ключевые положения Термин «кровяное давление» в 1733 г. введён Стивеном Гейлсом.
Методика неинвазивного измерения систолического артериального давления (АД) предложена в 1896 г. С. Рива-Роччи.
В 1905 г. русский хирург Н.С. Коротков описал аускультативные феномены при декомпрессии артерии, ставшие основой
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
неинвазивного аускультативного метода измерения систолического и диастолического АД.
Накопленные результаты эпидемиологических и клинических исследований стали основой создания и эволюции рекомендаций в области артериальной гипертонии (АГ).
Истоком современных научных знаний о системе кровообращения считают фундаментальный труд английского учёного Уильяма Гарвея «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных», опубликованный в 1628 г. Спустя 100 лет после выхода книги, написанной Гарвеем, Стивен Гейлс впервые измерил АД у лошади. С этой целью он вставил латунную трубку в сонную артерию лошади и соединил её с вертикальной стеклянной трубкой. После снятия зажима с артерии кровь в трубке поднялась на высоту 250 см и её уровень стал колебаться синхронно с сокращениями сердца. Учёный первым ввёл термин «кровяное давление».
У человека впервые АД было измерено в 1856 г. Февром у больного во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 торр (символ «торр» был принят в честь Торричелли для обозначения давления в 1 мм рт.ст./см2). Очевидно, что такой «кровавый» метод измерения АД у человека было невозможно использовать во врачебной практике.
Один из первых способов неинвазивного определения АД у человека при помощи осциллометрии был предложен в 1876 г. Э. Марей (табл. 1-1). Однако из-за сложности реализации и неоднозначной трактовки результатов метод долго не получал развития.
Кульминацией поиска способов неинвазивного измерения АД стали два открытия, обеспечившие возможность успехов кардиологических исследований в XX веке: описание сфигмоманометра РиваРоччи в 1896–1897 гг. и открытие тонов Короткова в 1905 г.
Метод Рива-Роччи состоит в сжатии плечевой артерии с помощью специальной манжеты, представляющей собой резиновый рукав шириной 4–5 см и длиной 40 см, заключённый в футляр из шёлковой ткани. Манжету плотно накладывают на плечо обследуемого человека, соединяют с ртутным манометром. Воздух в манжету нагнетают с помощью баллона до тех пор, пока не исчезнет пульс на лучевой артерии. О величине АД судят по показаниям манометра в момент появления пульса на лучевой артерии во время постепенного снижения давления в манжете. Таким образом, прибор Рива-Роччи позволяет оценить систолическое АД.
8 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
–  –  –
Первые же исследования уровня АД показали нестабильность данной величины при повторных измерениях. В 1898 г. Л. Хилл опубликовал первое сообщение об изменениях АД во время сна и работы.
Открытие Н.С. Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу аускультативного метода определения систолического и диастолического АД, который стал основным способом контроля АД и принципиально не изменился за прошедшее столетие.
Во время русско-японской войны хирург Военно-медицинской академии Н.С. Коротков в июне 1904 г. добровольно выехал на фронт старшим врачом санитарного отряда. Оказывая помощь раненым с огнестрельными ранениями крупных артерий, он задался целью найти такие признаки, которые позволили бы хирургу до операции определить судьбу раненой конечности: останется ли после перевязки повреждённой артерии конечность жизнеспособной или её придётся ампутировать? Оперируя раненых с травматическими аневризмами, Н.С. Коротков использовал опыт Н.И. Пирогова — аускультацию сосудов для распознавания аневризмы. Н.С. Коротков установил, что если наложить на плечо манжету Рива-Роччи и быстро поднять в ней давление до исчезновения пульса на лучевой артерии, то звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются. Затем, при постепенном снижении давления в манжете, в том же месте плеча сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем громкие тоны, интенсивность которых постепенно уменьшается, и, наконец, звуки полностью исчезают. Иными словами, удалось установить строгую закономерность изменения тонов при декомпрессии артерии.
Заложить полученные Н.С. Коротковым данные в основу нового способа определения АД помог профессор М.В. Яновский, заведовавший в то время кафедрой диагностики и общей терапии Военно-медицинской академии. Благодаря работам М.В. Яновского было дано теоретическое обоснование аускультативным феноменам, описанным Н.С. Коротковым.
Впервые Н.С. Коротков доложил об открытом им звуковом (аускультативном) методе измерения АД у человека 8 ноября 1905 г. на научной конференции врачей Военно-медицинской академии. Тезисы его доклада «К вопросу о методах исследования кровяного давления»
были опубликованы в журнале «Известия Императорской Военномедицинской академии».
10 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
–  –  –
Опыт Hales (а). Николай Сергеевич Коротков – основоположник современной регистрации АД (б). Титульный лист диссертации Н.С. Короткова (в) Уже через месяц после первого сообщения Н.С. Короткова состоялось второе, в ходе которого были представлены данные о возникновении звуковых явлений в перфузируемой бедренной артерии собаки и уточнены возможные механизмы возникновения тонов. В ходе дискуссии была высказана гипотеза о генерации тонов при колебаниях стенки сосуда, которая «вполне расслаблена и легко вибрирует» при равенстве давлений в артерии и окружающих тканях. Эта гипотеза нашла развитие в «автоколебательной» модели происхождения тонов Короткова, развитой в 70-х годах. Применение элементов теории ударных волн позволило описать практически все известные звуковые феномены при компрессионных воздействиях на конечность, в том числе и явление «бесконечного тона».
Значение открытия Н.С. Короткова огромно по двум причинам.
Во-первых, возникла возможность более точной оценки систолического АД. В оригинальной публикации было показано, что систолическое АД, измеряемое при появлении первых тонов, на несколько миллиметров ртутного столба выше, чем значение, определяемое по появлению пульса на лучевой артерии, как было предложено РиваРоччи. Во-вторых, оно позволило вместе с систолическим измерять и диастолическое АД, что было невозможно при использовании метода Рива-Роччи.
Школа профессора М.В. Яновского внесла огромный вклад в изучение вопросов кровообращения. С именем М.В. Яновского связаны
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Фрагмент доклада Н.С. Короткова посвященного аускультативному методуизмерения АД
клиническое осмысление и внедрение в практику «коротковского»
звукового метода определения АД и усовершенствование методов измерения. Для более полного представления о гемодинамике было предложено комплексное исследование кровяного давления одновременно несколькими методами. В клинике профессора М.В. Яновского было принято пользоваться сочетанной методикой сфигмографического исследования: выполняли параллельное определение АД в плечевой артерии звуковым, осцилляторным и пальпаторным методом, проводили измерение АД в лучевой артерии аппаратом Потена и в пальцевых артериях по методу Гертнера, исследовали также капиллярное давление. Профессору М.В. Яновскому принадлежит идея о наличии у артериальных сосудов, помимо функции эластичности и тонуса, особой функции ритмических изменений артериального тонуса. На основании этого была создана теория «периферического сердца». Теория основана на том, что артериальные сосуды отвечают активными сокращениями стенки на идущее от сердца пульсовое растяжение, достигающее каждого участка относительно расслабленного сосуда. Так как пульсовое растяжение пробегает по сосуду в периферическом направлении, вслед за ним направлена волна активного сосудистого сокращения. Отдельные сосудистые сокращения суммируются в дистально направленную перистальтическую волну, направляющую кровь к периферии. Таким образом, периферическое артериальное сердце М.В. Яновский представлял себе как активную систолу-диастолу сосудов, находящуюся в гармоническом сочетаАРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
–  –  –
Заслуга М.В. Яновского — рекомендация производить измерение АД во время декомпрессии. Звуковой ряд возникающих феноменов при снижении давления в манжете устойчиво воспроизводим у разных людей и имеет типичную последовательность аускультативных феноменов. Метод повышения давления в манжете подобной устойчивостью не отличается. Таким образом, опираясь на звуковые феномены при компрессии измерить АД не удаётся.
Дальнейшему развитию методов измерения АД и анализу природы тонов Короткова были посвящены работы другого выдающегося российского ученого — Н.Н. Савицкого. Признавая, что «метод Н.С. Короткова получил всеобщее признание и прочно вошёл в клиническую практику во всём мире. Он стал таким же необходимым в исследовании больного, как перкуссия, аускультация или термометрия…». Н.Н. Савицкий считал недостатками метода Н.С.
Короткова следующие особенности:
• зависимость от мышечного тонуса артерий;
• невозможность определения всех фаз тонов;
• возникновение атипичных звуковых феноменов при плавном нагнетании воздуха в манжету;
• несовпадение уровня АД при компрессии и декомпрессии;
• вероятность того, что давление манжеты оказывает влияние на состояние сосудистой стенки и уровень АД.
Метод тахосциллографии, разработанный Н.Н. Савицким и его учениками, основан на характерных отметках кривых скорости изменения объёма крови под манжетой.
После доклада на научной конференции врачей Военно-медицинской академии 1905 г. началось триумфальное распространение метода Н.С. Короткова среди врачей Западной Европы; в 1939 г.
объединённый комитет Американской кардиологической ассоциации и Кардиологического общества Великобритании и Ирландии ввёл «метод Короткова» в качестве стандартного при исследовании кровяного давления. В рекомендациях Американской Ассоциации
Сердца (American Heart Association) по измерению АД у людей и экспериментальных животных, опубликованных в 2005 г., подчёркнуто:
«удивительно, что через 100 лет после открытия, несмотря на последовательные указания о его ограниченной точности, измерение АД методом Короткова продолжает использоваться практически без существенных изменений».
14 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. КЛЮЧИ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
Эволюция классификации артериальной гипертонии в российских и международных рекомендациях За 100-летнюю историю изучения АГ классификации заболевания претерпели значительные изменения.
На различных этапах были предприняты попытки классификации АГ на основании степени повышения АД, стадийности заболевания, этиологических и клинико-патогенетических форм, а также с учётом особенностей клинического течения болезни.
Основная причина пересмотра или обновления рекомендаций в 2003–2004 гг. — завершение крупномасштабных контролируемых рандомизированных исследований, давших ответы на многие важные практические вопросы, а также новые эпидемиологические данные. Большинство клинических исследований (HOPE, PROGRESS, RENAAL, IDNT, IRMA, LIFE, SCOPE, ALLHAT, ANBP-2, ASCOT) были призваны дать ответы на следующие вопросы: имеют ли новые классы лекарственных препаратов преимущества перед «старыми», обладают ли они дополнительным кардиопротективным потенциалом, не зависящим от антигипертензивной активности. Результаты исследований не подтвердили данные о преимуществах новых классов лекарственных препаратов. В частности, в очередной раз не нашла подтверждения теория, утверждающая, что снижение сердечно-сосудистого риска при лечении диуретиками и -адреноблокаторами частично нивелируется их неблагоприятными метаболическими эффектами.
Основные выводы по результатам эпидемиологических исследований:
• Высокое нормальное АД ассоциировано с 7-кратным повышением риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с таковым при оптимальном АД.
• Распространённость систолической АГ растёт с возрастом. У лиц старше 50 лет систолическая АГ — наиболее частая форма АГ. У людей моложе 50 лет повышение диастолического АД — более значительный фактор риска, чем систолическое АД.
• У людей среднего и пожилого возраста уровень АД связан с сосудистой и общей летальностью сильной, прямой и непрерывной связью без признаков снижения риска по крайней мере до уровня 115/75 мм рт.ст. Другие факторы риска (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение и ожирение) не оказывают существенного влияния на цифры сосудистой смертности, связанные с абсолютной разницей в АД.
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
• Сердечно-сосудистые осложнения — основная причина смерти пациентов с хроническими заболеваниями почек. Так, при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 и 30 мл/мин сердечно-сосудистая смертность возрастает на 16 и 30% соответственно. Установлена прямая сильная связь между альбуминурией и сердечно-сосудистым риском: наличие микроальбуминурии увеличивает риск на 50%, а макропротеинурии — на 350%.
Выводы, основанные на результатах контролируемых клинических исследований:
• Снижение высокого АД до оптимального уровня важнее, чем выбор лекарственных средств, применяемых для этой цели. Установлена линейная взаимосвязь между снижением систолического АД и уменьшением заболеваемости и смертности от инсульта, коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний.
• Не менее пяти классов антигипертензивных препаратов снижают смертность: тиазидные и тиазидоподобные диуретики, -адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые). К препаратам, оказывающим доказанное благоприятное влияние на прогноз, не относятся -адреноблокаторы.
• Результаты исследований, в которых были изучены преимущества определённых классов антигипертензивных средств, неоднозначны.
В целом, снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности зависит от АД. Выявленные различия между препаратами (режимами) касаются комбинированных или вторичных конечных точек.
• Эффективность препарата при лечении сопутствующего состояния не означает его эффективность в профилактике этого состояния.
Проиллюстрировать это положение можно следующим примером:
у ингибиторов АПФ нет преимуществ перед другими препаратами в отношении профилактики сердечной недостаточности.
• Вопрос об индивидуальном выборе антигипертензивного препарата остаётся открытым. Результаты клинических исследований продемонстрировали различные исходы терапии в зависимости от возраста, этнической принадлежности и сопутствующих состояний. Возможно, есть различия между классами антигипертензивных препаратов в профилактике инсульта, сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца (ИБС).
• Для достижения целевого АД большинству пациентов необходимо назначение 2–3 антигипертензивных препаратов.