Артериальная гипертония национальные рекомендации
1. Краткая информация
1.1 Определение
- Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
- Гипертоническая болезнь (ГБ): повышение АД без явных причин, 90% от всех АГ.
- «ГБ» = «эссенциальная гипертензия» = «АГ».
- Гипертонический криз — значительное повышение АД с острым поражением органов.
1.2 Этиология и патогенез
- Этиология не ясна.
- Предрасполагают: возраст, большой вес, наследственность, избыток соли, алкоголь, гиподинамия.
- Патогенез – активация САС и РААС при изменении стенок сосудов и транспорта Nа+.
1.3 Эпидемиология
В РФ АГ – у 30–45% взрослых, старше 60 лет – у 60%.
АГ – ведущий фактор риска ССЗ, ХБП, ЦВБ, повышает риск смерти на 70%.
1.5 Классификация
Стадии ГБ
- I: без поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС); возможны факторы риска (ФР).
- II: бессимптомное ПОМ и/или СД без ПОМ; без АКС.
- III: АКС и/или СД с ПОМ.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Часто АД повышается бессимптомно.
2. Диагностика
2.1. Критерии установления диагноза:
При измерении АД в ЛПУ:
- уровни: оптимальное, нормальное, высокое нормальное, АГ 1–3 степени.
- при повышении: 2 измерения через 1-2 мин на 2-х визитах, берётся среднее из 2-х последних.
Измерение АД вне ЛПУ: при гипертонии белого халата; маскированной АГ.
2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ
(1) Стадия ГБ. (2) При впервые выявленной АГ – степень повышения АД / при терапии – контролируемая /неконтролируемая. (3) ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория ССР. (4) Целевое АД.
2.3. Принципы измерения АД
Скрининг АГ у всех пациентов с 18 лет, измерение на обеих руках.
2.4. Оценка сердечно-сосудистого риска (ССР)
Базовый скрининг на ПОМ у всех пациентов с АГ, оценка ССР по шкале SCORE.
2.5. Жалобы и анамнез
Часто без жалоб на головные боли, одышку, боль в груди, кровотечение из носа, отеки, расстройство зрения, жар, потливость, приливы.
2.6. Физикальное обследование
Антропометрия, неврологический статус, глазное дно, пальпация и аускультация сердца и сосудов, пульс.
2.7 Лабораторная диагностика
– развернутые ОАК, ОАМ и БАК
2.8. Инструментальная диагностика
– 12-канальная ЭКГ– ССР и выявление ГЛЖ
– ЭхоКГ при изменениях ЭКГ, при симптомах/признаках дисфункции ЛЖ
– Дуплексное сканированиебрахиоцефальных артерий
– Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
– УЗИ почек + дуплексное сканированиеартерий почек при почечных изменениях
– Исследование глазного дна: АГ 2–3 ст., СД, МСЭ, годность к военной службе.
– КТ или МРТ головного мозга при неврологических симптомах, когнитивных нарушениях.
2.9. Иные диагностические исследования
Индивидуально
3. Лечение
Зависит от исходного АД и общего ССР. Всем показано изменение (оздоровление) образа жизни.
3.1 Показания к антигипертензивной терапии
АГ 2 – 3 ст. – при любом ССР незамедлительное начало терапии + изменение образа жизни.
АГ 1 ст. антигипертензивная терапия (АГТ) в случае:
- низкий/умеренный ССР без ПОМ при высоком АД после 3 мес. изменения образа жизни;
- незамедлительно – высокий ССР при неосложненной АГ или с ПОМ.
Высокое нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) начало АГТ – очень высокий ССР.
АГТ пожилых:
- сохранные в 65 – 80 лет при САД 140–159;
- 65 – 80 лет со старческой астенией;
- сохранные >80 лет при САД ≥160;
- >80 лет с прогрессией гериатрических синдромов – продолжение АГТ при хорошей переносимости, без ортостатической гипотонии.
3.2 Целевые уровни АД:
- для всех первоначально снижение до АД <140/90, при переносимости АГТ – до 130/80;
- до 65 лет без ХБП на фоне АГТ – до САД до 120–130;
- старше 65 лет без старческой астении на АГТ – до САД 130–139;
- всем снижать ДАД до 70–79.
3.3 Немедикаментозное лечение АГ
Изменение образа жизни с ограничением соли и алкоголя, ИМТ 20–25 кг/м2, правильное питание, аэробные упражнения, отказ от курения.
3.4 Медикаментозная терапия АГ
3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии
Стартовая терапия фиксированной комбинацией всем, кроме пациентов низкого ССР с АД <150/90, пациентов ≥80 лет, при синдроме старческой астении.
Предпочтительные комбинации АГТ – блокатор РААС (ИАПФ или БРА) + дигидропиридиновый АК (ДГП-БКК) или диуретик.
При не достижении целевого АД на фоне 2-комбинации АГТ перевод на тройные:
- ИАПФ + ДГП-БКК + диуретик;
- БРА + ДГП-БКК + диуретик;
- ИАПФ + ДГП-БКК + ББ;
- БРА + ДГП-БКК + ББ;
- ИАПФ + диуретик + ББ;
- БРА + диуретик + ББ;
- ДГП-БКК + диуретик + ББ.
Не достигшим целевого АД на фоне 3-комбинации:
- + спиронолактон;
- непереносимость спиронолактона: диуретики, ББ, α-АБ, препараты центрального действия.
3.5. Аппаратное лечение АГ
Денервация почечных артерий не для рутинной практики.
3.6. Лечение АГ в отдельных клинических ситуациях
3.6.1. АГ и СД
- АГТ начинают при АД ≥140/90 с блокатора РААС + ДГП-БКК или диуретика
- Целевое у пациетов ≥65 лет – САД 130–139.
3.6.2. АГ и ХБП
- АГТ начинают при АД≥140/90 с блокатора РААС + ДГП-БКК или диуретика, на гемодиализе можно любые АГП.
- Целевое САД до 130–139.
3.6.3. АГ и ИБС
- После инфаркта миокарда – ББ и блокаторы РААС, при стенокардии – ББ и/или ДГП-БКК.
- Целевое САД ≤130, пациентам ≥65 лет и/или с ХБП – до 130–139.
3.6.4. АГ, гипертрофия ЛЖ и СН
- Начало АГТ при СН с низкой/сохраненной ФВ – АД ≥140/90 с ИАПФ или БРА, ББ, диуретика и/или АМКР при необходимости; при недостаточном контроле АД – дополнить ДГП-БКК.
- ГЛЖ: блокаторы РААС + ДГП-БКК /диуретик.
3.6.5. АГ, ФП и другие аритмии
- При необходимости контроля ЧСС – ББ или не-ДГП-БКК.
3.6.6. АГ и ЦВБ
АГТ блокаторы РААС + ДГП-БКК/ диуретик: сразу после ТИА, через несколько дней после ОНМК.
ОНМК ишемический:
- тромболизис осторожно снижают 24 часа с поддержанием <180/105;
- без тромболизиса при САД ≥ 220 и/или ДАД ≥120 – снижение АД на 15% за 1-е сутки.
3.6.7. АГ и заболевания периферических артерий
- Начальная АГТ – блокатор РААС + ДГП-БКК или диуретик до целевого АД<140/90
- Для снижения интенсивности симптомов возможно ББ.
3.6.8. АГ и заболевания легких
Для стартовой АГТ не рекомендованы ББ, способствующие бронхоспазму.
3.6.9. АГ и СОАС
При СОАС – CPAP терапия.
3.6.10. АГ в периоперационном периоде
- Не откладывать некардиохирургическое вмешательство при АГ 1–2 ст., временная отмена блокаторов РААС.
- Длительно получающим ББ препарат не отменяется.
3.6.11. Резистентная АГ
Усиление мероприятий по изменению образа жизни, добавление спиронолактона 25-50 мг/сут или других диуретиков (эплеренон), или добавление бисопролола/доксазозина.
3.6.12. АГ «белого халата»
Изменение образа жизни; возможность АГТ при ПОМ или высоком/очень высоком ССР.
3.6.13. «Маскированная» АГ
Изменение образа жизни; мониторинг АД, АГТ.
3.6.14. АГ у молодых
- АГТ – при АГ 2 и 3 ст., АГ 1 ст. с множественными ФР, ПОМ, СД, ССЗ и пр.
- Целевое АД 120-130/70-79.
3.6.15. АГ у пожилых (≥65 лет)
- Использованием любого АГП, у >80 лет начало с монотерапии, целевое 130-139/70-79
- Комбинации начинают с минимальных доз, избегая петлевых диуретиков и α-АБ.
3.6.16. ИСАГ
У молодых с ИСАГ 1 ст. – изменение образа жизни.
3.6.17. АГ при беременности и лактации
Целевое АД <140/90
Начало АГТ:
- САД ≥140 или ДАД ≥90 при гестационной АГ, преэклампсии или хронической АГ с субклиническим ПОМ;
- САД ≥150 или ДАД ≥95 при преэклампсии и АКС, повышении АД без ПОМ.
АГТ:
- метилдопа или нифедипин;
- преэклампсия с отеком легких – нитроглицерин не более 4 часов;
- диуретики не показаны;
- лечение судорог – сульфат магния в/в;
- риск врожденных уродств и гибели плода: ИАПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина.
3.6.18. Препараты для оральной контрацепции и ЗГТ и АГ
- При неконтролируемой АГ не рекомендуются КОК.
- Не противопоказана ЗГТ при условии контроля АД с помощью АГП.
3.6.19. АГ и эректильная дисфункция
БРА, ИАПФ, АК и ББ не влияют на эректильную функцию.
3.6.20. АГ и ЗНО
При ХТ ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов/ ингибитора протеасом:
- контроль офисного АД еженедельно на 1 цикле, далее каждые 2–3 нед.;
- при развитии АГ или повышении ДАД на ≥20 начинают или оптимизируют АГТ;
- предпочтительны блокаторы РААС и ДГП-БКК.
3.6.21. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска
- Статины при очень высоком/ высоком ССР, возможны при умеренном/низком ССР.
- Ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики СС событий.
4. Неотложные состояния при АГ: гипертонический криз
Лечение ГК в неотложной кардиологии или БИТ, при ОНМК – в нейрореанимации.
Лечение ГК:
- оптимальны в/в препараты с коротким периодом полувыведения;
- быстрое неконтролируемое снижение АД чревато осложнениями;
- при злокачественной АГ возможны перорально низкие дозы ИАПФ, БРА или ББ.
Сроки и выраженность снижения АД:
- злокачественная АГ с/без ХПН – за несколько часов на 20–25%;
- гипертоническая энцефалопатия – немедленное снижение на 20–25%;
- ОКС, кардиогенный отек легких – немедленное снижение САД ниже 140;
- расслоение аорты – немедленное снижение САД ниже 120 и ЧСС ниже 60;
- эклампсия и тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром – немедленное снижение САД ниже 160 и ДАД ниже 105.
5. Реабилитация
Индивидуальный план мероприятий, физическая активность за неделю: 150 мин умеренная или 75 мин высокая интенсивность.
6. Профилактика
Динамическое наблюдение: оценка ФР и ПОМ 1 раз в год.
Визиты к врачу:
- до достижения целевого АД с интервалом 3–4 недели;
- каждые 3 месяца при высоком/очень высоком ССР; без АГТ; низкой приверженности;
- каждые 4–6 месяцев средний/низкий ССР при регулярном измерении АД дома.
7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Основная цель – снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне.
8. Организация оказания медицинской помощи
8.1. Показания для плановой госпитализации:
неясный диагноз и необходимость специальных исследований; трудности в подборе АГТ; рефрактерная АГ.
8.2. Показания для экстренной госпитализации:
не купирующийся гипертонический криз; ГК при феохромоцитоме/ гипертонической энцефалопатии; требующие интенсивной терапии осложнения АГ.
8.3. Показания к выписке пациента из стационара:
установленный диагноз; подобранная АГТ или снижение АД на 25–30% от исходного; купированный ГК.
Источник
МКБ-10
I10Эссенциальная (первичная) гипертензияI11Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца]I12Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почекI13Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почекI15Вторичная гипертензия
1. 2016 Клинические рекомендации “Артериальная гипертония у взрослых” (Российское медицинское общество по артериальной гипертонии).
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика
Артериальная гипертония – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с “гипертонической болезнью” и “симптоматическими артериальными гипертониями”. Термин “гипертоническая болезнь” (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину “эссенциальная гипертензия” (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ). ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина “гипертоническая болезнь” используется термин “артериальная гипертония”.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
1. | Выполнен осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе) | I | C |
2. | Выполнено электрокардиографическое исследование (при гипертоническом кризе не позднее 15 минут от момента поступления в стационар) | IIa | C |
3. | Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний) | IIa | C |
4. | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый | I | C |
5. | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий) | I | C |
6. | Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический | I | C |
7. | Выполнен общий (клинический) анализ мочи | I | C |
8. | Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина | I | B |
9. | Выполнено суточное мониторирование артериального давления | IIa | B |
10. | Выполнена эхокардиография | IIa | B |
11. | Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников | I | C |
12. | Выполнена консультация врача-офтальмолога | IIa | C |
13. | Проведена антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или блокаторами кальциевых каналов и/или бета-адреноблокаторами и/или диуретиками (в режиме монотерапии пациентам низкого и среднего стратификационного риска или в режиме комбинированной терапии пациентам среднего, высокого и очень высокого стратификационного риска, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | I (IIb) | A(C) |
14. | Достигнуто снижение артериального давления на 25% от исходных значений не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе) | IIa | C |
15. | Достигнут целевой уровень артериального давления или снижение артериального давления от 25 до 30% от исходных значений при артериальной гипертония III стадии на момент выписки из стационара | IIa | C |
Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности рекомендаций | Определение | Предлагаемая формулировка |
I | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества | Рекомендуется/ показан |
II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры | |
IIa | Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности | Целесообразно применять |
IIb | Данные / мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности | Можно применять |
III | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред | Не рекомендуется |
Уровни достоверности доказательств
Уровень достоверности доказательств А | Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов |
Уровень достоверности доказательств В | Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований |
Уровень достоверности доказательств С | Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры |
Источник
Международное общество по артериальной гипертензии (ISH) в июне 2020 года опубликовало рекомендации по ведению артериальной гипертензии (АГ) у взрослых старше 18 лет.
В данных рекомендациях выделены различия между «оптимальной помощью» (научно-обоснованный стандарт медицинской помощи) и «основной помощью» (минимальные стандарты помощи в условиях ограниченных ресурсов). Комитет по подготовке рекомендаций ISH научно обосновал и адаптировал ОСНОВНЫЕ и ОПТИМАЛЬНЫЕ стандарты оказания медицинской помощи в практическом формате, который прост в использовании не только в условиях ограниченных ресурсов, но и в условиях высоких ресурсов. Хотя различие между ограниченными и неограниченными ресурсами часто связано с высоким, низким или средним уровнем дохода в стране, установлено, что и в странах с высоким уровнем дохода, есть районы с ограниченными ресурсами, и наоборот. Комитет по подготовке данных рекомендаций также понимает, что некоторые рекомендуемые основные стандарты могут оказаться невыполнимыми в условиях ограниченных ресурсов, например, измерение АД вне медицинского офиса, необходимость многократных посещений для диагностики АГ или рекомендации по применению комбинированной терапии с использованием одной таблетки. Некоторые рекомендации изложены ниже.
Классификация АГ
- Офисное измерение АД:
- Нормальное АД: САД <130 85=”” p=””>Высокое нормальное АД: САД 130-139 мм рт. ст. и/или ДАД 85-89 мм рт. ст.
- АГ 1 степени: САД 140-159 мм рт. ст. сад и/или ДАД 90-99 мм рт. ст.
- АГ 2-й степени: САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥100 мм рт. ст.
Критерии АГ
- Офисное АД: ≥140 и/или ≥90 мм рт. ст.
- СМАД: 24-часовое среднее значение ≥130 и / или ≥80 мм рт. ст.; дневное среднее значение ≥135 и / или ≥85 мм рт. ст.; ночное время/сон ≥120 и/или ≥70 мм рт. ст.
- СКАД (самоконтроль АД): ≥135 и / или ≥85 мм рт. ст.
Диагностика АГ
- При первом же посещении лечебного учреждения одновременно измерьте АД на обеих руках. Если при повторных измерениях разница между плечами составляет >10 мм рт.ст., используйте руку с более высоким АД. Если обнаружена разница >20 мм рт.ст., рассмотрите возможность повторного измерения.
- Офисное АД <130/85 мм рт. ст.: повторное измерение 1 раз в 3 года (ежегодно, если существуют другие факторы риска)
- Офисное АД 130-159/85-99 мм рт.ст.: подтвердите с помощью измерения СМАД или СКАД или повторных измерений в лечебном учреждении.
- Если СКАД <135/85 мм рт. ст. или 24-часовой СМАД <130/80 мм рт. ст., повторные измерения ежегодно; если СКАД ≥135/85 мм рт. ст. или 24-часовой СМАД ≥130/80 мм рт. ст., то диагностируется АГ.
- Офисное АД >160/100 мм рт. ст.: подтвердите в течение нескольких дней или недель.
Диагностические методы исследования («основной» подход)
- Уровни натрия, калия, креатинина сыворотки крови, глюкозы натощак; расчетная скорость клубочковой фильтрации; липидный профиль
- Общий анализ мочи
- 12-канальная ЭКГ для выявления фибрилляции предсердий, гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца
- Другие тесты по мере необходимости при подозрении на повреждение органов или вторичную гипертензию («оптимальный» подход)
Лечение («основной» и «оптимальный» подход)
АГ 1й степени (140-159/90-99 мм рт.ст.)
- Коррекция образа жизни (прекращение курения, физические упражнения, снижение веса, снижение потребления соли и алкоголя, здоровое питание)
- Фармакотерапия у пациентов с высоким риском (ССЗ, хронические заболевания почек, СД или ПОМ) и с постоянным высоким АД через 3-6 месяцев после периода изменения образа жизни
АГ 2й степени (≥160/100 мм рт. ст.)
- Немедленно начать фармакотерапию
- Коррекция образа жизни
Целевые значения АД
- Контроль АД в течение 3 месяцев
- Снижение АД как минимум на 20/10 мм рт. ст., идеально <140/90 мм рт. ст.
- <65 :=”” 130=”” 80=””>120/70 мм рт. ст.)
- ≥65 лет: целевое АД <140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости.
Фармакотерапия (если АД не контролируется после 3-6 месяцев изменения образа жизни): рассмотрите возможность монотерапии у пациентов с низким риском АГ 1-й степени и пожилых (>80 лет) или слабых пациентов. Предпочтителен упрощенный режим с однократным ежедневным приемом препарата и комбинациями в одной таблетке.
Для пациентов, которые не беременны или не планируют беременность:
Шаг 1: двойная комбинация низких доз препарата (ИАПФ или БРА + дигидропиридиновый БКК)
Шаг 2: Увеличение двойной комбинации до полных доз
Шаг 3 (тройная комбинация): добавление тиазидного или тиазидоподобного диуретика
Шаг 4 (резистентная гипертензия): тройная комбинация плюс спиронолактон или амилорид, доксазозин, эплеренон, клонидин или бета-блокатор.
Источник: Unger T.; Borghi С.; Charchar F., et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines, Journal of Hypertension: June 2020 – Volume 38 – Issue 6 – p 982-1004 doi: 10.1097/HJH.0000000000002453
Подготовила: Грацианская С.Е.
Источник