Артериальное давление при глаукоме

Причинно-следственные связи глаукомы и гипертонии остаются не выявленными из-за многофакторности взаимодействия

Современная стратегия ведения глаукомных больных требует взаимодействия кардиологов и офтальмологов.

К моменту диагностирования глаукомы у людей в силу возраста уже имеются серьезные хронические заболевания (так называемые соматические). Это артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), сердечно-сосудистые патологии (нарушения сердечного ритма, кардионедостаточность, атеросклероз и др.), почечные и печеночные дисфункции, деструктивные изменения обмена веществ (гиперлипидемия), патологии опорно-двигательной системы (артрозы различной этиологии), эндокринные расстройства (сахарный диабет, диффузный зоб) и многое другое.

Из перечисленного мы предлагаем отдать одно из первых мест (по значимости для зрения) артериальной гипертензии, как заболеванию, от которого непосредственно зависит снабжение органов и тканей кровью и обеспечение кислородом.

Научно-информационное пространство глаукомы, о котором мы говорили в недавней статье, постоянно пополняется исследованиями связей глаукомного процесса с уровнями артериального давления, чтобы понять характер этих связей и возможности управления ими.

Надо сказать, что эта проблема актуальна не первое десятилетие и остается приоритетной в масштабных международных исследовательских проектах, таких как The Baltimore Eye Survey (США), The Blue Mountains Eye Study (Австралия), The Rotterdam study (Нидерланды), The Barbados Eye Study (Вест-Индия) и многие другие.

Все проекты этой направленности в разных странах поддерживаются государственной политикой здравоохранения и направлены на сохранение здоровья наций. Они охватывают большое количество клинических случаев (4-6 тысяч человек и более) с группами контроля, а также обработаны математически, поэтому их результаты отвечают требованиям доказательной медицины.

Примечательно, что исследования, посвященные связи глаукомы и гипертонии, публикуются на информационных порталах как опережающие (остроактуальные).

Несмотря на огромный фактический материал, их результаты противоречивы. Специалисты все еще затрудняются судить о том, по какому именно компоненту артериального давления – систолическому или диастолическому – можно прогнозировать риски развития глаукомы и часто обсуждают роль артериального давления, не дифференцируя его.

По-видимому, эти трудности связаны с тем, что сопутствующие заболевания сами по себе вызывают множество последствий друг у друга, то есть создают эффект взаимного наложения и чрезвычайно усложняют клиническую картину болезней у отдельно взятого человека. Кроме того, заболевания протекают хотя и по «общей схеме», но все же реакция на лечение индивидуальна и во многом зависит от психологической настроенности.

Некоторые исследователи отрицают существование связи глаукомы с гипертонией, но большинство склоняется к тому, что течение глаукомного процесса прямо или косвенно осложняется колебаниями диастолического («нижнего») и систолическое («верхнего») артериального давления.

Связь глаукомы с диастолическим давлением (ДД) представляется логичной, поскольку снижение ДД действительно опасно кислородным голоданием тканей глаза. Однако в ряде исследований фактор ДД соотнесен лишь с глаукомой нормального давления.

Есть мнение, что прием системных антигипертензивных препаратов может чрезмерно снизить артериальное давление в ночное время и спровоцировать
нарушения кровотока в головке зрительного нерва (это было показано в рамках проекта The Barbados Eye Study в 2013 г). О сочетании этих факторов мы скажем еще несколько слов ниже.

Есть версии, что опасны как высокое, так и низкое артериальное давление, которые разными путями могут провоцировать резкие колебания внутриглазного давления; наши более ранние материалы на эту тему см. здесь.

Исследования общего характера (так называемые пилотные) выявляют взаимозависимости факторов риска в масштабных выборках клинических случаев и контроля; они продолжаются длительное время, что позволяет тщательнее следить за состоянием пациентов и динамикой заболевания и более того, предложить специалистам критерии рисков развития глаукомы на основании терапевтических анамнезов.

Так, во втором квартале 2020 года журнал American Journal of Ophtalmology разместил на информационной платформе Elsevier опережающую (помеченную октябрем 2020 года) статью транснациональной команды специалистов ряда университетов Тайваня при участии научной школы США (оригинал здесь).

В статье приведены данные продолжительного (5 лет) мониторинга масштабной выборки населения Тайваня – более 122 тысяч человек – на заболеваемость глаукомой и гипертензией. Оказалось, что 56,5% населения (то есть более 13 млн. человек) с впервые выявленной открытоугольной глаукомой до диагностирования глаукомы уже имели диагнозы гипертонии I-III степени.

Значение этой публикации в том, что в ней сформулировано жесткое требование: лечащий врач-окулист должен располагать сведениями о
цифрах и динамике артериального давления у своего пациента, входящего в группу
риска по глаукоме или уже имеющего этот диагноз. Со своей стороны, и терапевты
должны периодически направлять пациентов с гипертонией на полное
офтальмологическое обследование, аналогично алгоритму работы с больными
сахарным диабетом.

О тесном переплетении (crossroads) проблем офтальмологии и кардиологии ─ на примере гипертонии и глаукомы ─ сообщила междисциплинарная (офтальмологи+кардиологи) группа специалистов Варшавского Медицинского университета, опубликовавшая в 2019 г. статью в Cardiology Journal:

• https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/view/62223;
• https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/view/CJ.2019.0008/47832.

Ее авторы Janusz Skrzypecki, Marcin Ufnal, Jacek P. Szaflik, Krzysztof J. Filipiak опираются на литературные данные о том, что: 1) у 40% пациентов развитие глаукомы проходит без признаков повышенного внутриглазного давления и 2) не менее 0,8% людей в возрасте от 40 лет в популяции могут быть диагностированы одновременно гипертония и глаукома. Приводятся также ссылки на проекты Beaver Dam Eye в США (на каждые 10 мм.рт ст. повышения систолического АД приходится 0,21 мм рт. ст. повышения ВГД) и на итальянский Egna-Neumarkt (изменение ВГД на 0,24 мм рт. ст. сопровождалось изменением систолического АД на 10 мм рт. ст.).

Вместе с тем, научно обоснованных рекомендаций по контролю артериального давления у больных глаукомой сегодня нет.

 Авторы подчеркнули, что, по их данным, резкое снижение систолического АД от величины120 мм.рт.ст. может быть губительно для зрительного нерва, однако указали на неустойчивость своих результатов и на необходимость более тщательных исследований с учетом суточных колебаний АД и ВГД.

Авторы анализируют литературные данные о том, насколько выражены последствия медикаментозного лечения гипертонии для клинического течение глаукомы. Приведены противоречивые данные о том, что, с одной стороны, конкретные гипотензивные препараты провоцируют прогрессирование глаукомного процесса, с другой – что они задерживают деградацию зрительного нерва. Есть также мнение, что гипотензивные препараты нельзя принимать перед сном ввиду их токсичности для зрительного нерва.

Эта группа авторов настаивает на том, что внутриглазное давление (ВГД) в любом случае должно стать обязательным параметром клинических тестов на артериальную гипертензию.

Иначе говоря, назрела потребность в законодательно утвержденном требовании взаимодействия кардиологов и офтальмологов. Доказательная базе для этого сформирована

Исследователи Hyojin Kim и BongKyoo Choi (Корея, США) в совместной публикации в American Journal of Hypertension сообщили в 2019 г., что для лиц, не принимающих гипотензивные препараты, оптимальными для торможения глаукомного процесса являются уровни АД 111-120 / 81-90 мм.рт.ст. Эти авторы предлагают считать связь показателей АД и ВГД нелинейной и индивидуально выяснять заведомо оптимальные уровни АД для больных глаукомой (https://doi.org/10.1093/ajh/hpy186; https://academic.oup.com/ajh/article/32/3/308/5236586).

Этот же журнал в том же году разместил совместную публикацию специалистов Китая, США, Великобритании, Индии о влиянии неконтролируемого артериального давления на состояние больных открытоугольной глаукомой (https://doi.org/10.1093/ajh/hpy103; https://academic.oup.com/ajh/article/32/1/88/5053834). Авторы обратили внимание, что около трети обращающихся в глазные клиники лиц 60 лет ранее были диагностированы терапевтами как имеющие гипертонию, 6,6% еще и постоянно курили, то есть были подвержены двум факторам риска здоровью. Лиц с повышенным АД на приеме в глазной клинике можно было разделить на три группы: с изолированным высоким систолическим (12,7%), изолированным высоким диастолическим (6,8%) и высоким комбинированным давлением (80,5%); у нескольких человек АД было выше 180/110 мм.рт.ст.

Авторы свидетельствуют, что неконтролируемое АД ─ обычное явление среди лиц, посещаюших специализированную клинику для лечения глаукомы. Не контролируют артериальное давление около трети пациентов, знающих о своей гипертонии. Авторы свидетельствуют также, что индивидуальная работа с пациентами способна подвести их к решению бросить курить. В статье оговаривается, что глазным клиникам целесообразно было бы привлекать сторонних специалистов для психотерапевтической (консультационной) работы с пациентами и разъяснения вреда здоровью от курения и безответственного отношения к состоянию сосудов, в контексте здоровья глаз и качества зрения.

Следовательно, налицо достоверные доказательства того, что глаукома поистине представляет собой проблему всего организма; это заболевание, будучи системным, постепенно становится объектом междисциплинарных исследований

Мораль, которую мы можем извлечь из приведенного материала, заключается в том, что человеческий организм может и должен быть настроен, как часовой механизм. При ответственном отношении к себе возможно подобрать и медикаментозно поддерживать индивидуальный уровень артериального давления, который не будет провоцировать ухудшения глаукомного процесса.

Продолжение следует

Глаукома входит в число самых опасных глазных болезней, потому что без лечения неизбежно ведет к слепоте. Чаще всего с этим заболеванием сталкиваются люди после 40 лет, у которых наблюдается критическое повышение уровня глазного давления. Но бывают ситуации, когда ВГД нормальное, а офтальмолог все равно диагностирует глаукому.

Что такое глаукома нормального давления?

Для глаукомы характерно разрушение клеток сетчатой оболочки и постепенное атрофирование зрительного нерва, вплоть до полной утраты им своих функций. Заметить развитие болезни человек может, когда перед глазами возникают «слепые» пятна, ухудшается периферический обзор, уменьшаются поля видимости.

Принято выделять две основных разновидности глаукомы:

• открытоугольную, при которой дренирующий угол глаза (из которого вытекает глазная жидкость) открыт, но при этом плохо справляется со своими функциями;
• закрытоугольную, при которой дренирующий угол закрыт, что само по себе является препятствием для оттока глазной жидкости.

Самой распространенной считается открытоугольная глаукома, и зачастую развитие болезни проходит на фоне патологически высокого давления в глазах. Оно возрастает при нарушении процесса оттока жидкости из глаз и приводит к несоразмерной нагрузке на зрительный нерв. Кровоснабжение нарушается, органы зрения перестают получать оптимальный объем питательных веществ, из-за чего и происходят необратимые изменения.

Если у человека наблюдаются все признаки, характерные для открытоугольной глаукомы, но при этом глазное давление не пересекает пределы нормы, врач диагностирует так называемую нормотензивную глаукому. Также эту разновидность заболевания называют глаукомой нормального или низкого давления.

Глаукома с нормальным давлением: основные признаки

Только врач сможет определить у Вас нормотензивную глаукому по характерным признакам:

• При данном типе заболевания ВГД находится в пределах 16-19 мм рт.ст., что считается вариантом средней и высокой нормы. В редких случаях нормотензивной глаукомы давление может быть ниже 15 мм рт.ст.
• Повреждения зрительного нерва, которые врач выявляет при диагностическом обследовании, могут не соответствовать уровню глазного давления.
• Поражения глазного нерва типичны для глаукомы открытоугольного типа.
• При осмотре врач может заметить по краю диска глазного нерва геморрагии (кровоизлияния) в виде штрихов, которые свидетельствуют о прогрессирующем разрушении волокон оптического нерва.

• Дефекты зрительного поля могут располагаться ближе к центральной зоне. Ярко выраженные дефекты зрительных полей характерны для поздней стадии заболевания.
• Риск появления зрительных дефектов на втором глазу в пятилетний период после выявления глаукомы нормального давления на первом органе составляет 40%.
• Допплерографическое обследование зачастую показывает замедленный кровоток в глазничной артерии.
• При исследовании сыворотки крови специалисты могут обнаружить специфические антитела.
• Сопутствующими признаками могут быть ночная гипотензия (снижение давления), сужение артериальных сосудов, сосудистый спазм. Иногда у пациента могут возникать мигренозные боли, хотя крупных исследований, посвященных этой теме, не проводилось, поэтому прямая связь между мигренью и глаукомой не установлена.

Кто входит в группу риска?

Глаукома теоретически может развиться у любого человека, но существуют категории людей, которые подвержены риску заболевания в наибольшей степени.

• Люди старше 40 лет.
  Диагноз «нормотензивная глаукома » могут поставить и в 35 лет, но с возрастом частота заболеваемости возрастает. Многие пациенты сталкиваются с глаукомой именно по достижении 40 лет.
• Люди с отягощенной наследственностью.
  Если близкие родственники болели глаукомой любого типа, риск развития заболевания возрастает многократно.
• Женщины.
  По статистике, женщины заболевают нормотензивной глаукомой в два раза чаще, нежели представители сильного пола.
• Наличие общих, хронических заболеваний.
  Сахарный диабет, спазм сосудов и другие сосудистые патологии, гипертония могут способствовать развитию заболевания.

Самая главная проблема и опасность глаукомы любого типа, в том числе нормотензивной — это отсутствие симптомов болезни на начальной стадии.

Когда же появятся первые признаки патологии, сохранить качественное зрение становится уже сложнее. Чем позже обращается за помощью пациент с нормотензивной глаукомой, тем больше необратимых изменений произошло в его зрительном аппарате, поэтому сложнее сохранить зрение.

При первых признаках глаукомы нужно немедленно показаться врачу. Кроме того, дважды в год нужно проходить профилактические осмотры, что особенно актуально для людей старше 40 лет.

Диагностика заболевания

Диагностическое обследование проходит комплексно и предполагает целый ряд тестов и осмотров.
С помощью офтальмоскопа специалист осматривает глазное дно и оценивает наличие дефектов. Форма и цвет глазного нерва могут указывать на степень развития болезни и помогают определить стадию заболевания.

Также во время обследования пациент проходит тестирование на определение зрительных полей. Данное исследование помогает выяснить, в какой зоне наблюдаются выраженные изменения, и установить даже те нарушения зрительного поля, которые пока незаметны самому пациенту.

Иногда врачи применяют метод дифференцированной диагностики. В течение восьми часов специалисты отслеживают уровень глазного давления и фиксируют его «скачки» выше нормы (21 мм рт.ст.). Как отмечают специалисты, дифференцированная диагностика имеет важное значение для подбора оптимального лечения, ведь одним из факторов, который приводит к прогрессированию болезни, нередко являются значительные колебания ВГД в течение суток.

Иногда диагностическое обследование может показать врожденные аномалии глазного нерва, которые похожи на повреждения, характерные для глаукомы, но таковыми не являются.

Если Вы сомневаетесь в компетентности специалиста, то, чтобы исключить вероятность ошибочного диагноза, рекомендуем проконсультироваться с несколькими врачами.

Глаукома нормального давления: причины и лечение

Причины нормотензивной глаукомы до конца не изучены. Специалисты склоняются к мнению, что определяющую роль в развитии данной патологии играет нарушенное кровообращение внутри глазных тканей. Также есть версия, что у людей с такой патологией зрительный нерв более хрупкий и чувствительный, поэтому даже незначительное повышение давления в пределах нормы может приводить к его повреждению.

Врачи-офтальмологи отмечают, что чаще всего болезнь возникает в результате сочетания нескольких факторов — индивидуальных анатомических особенностей глазного яблока, наследственной предрасположенности, нарушений в работе нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем.

Существует распространенное мнение, что глаукома с нормальным давлением не лечится, и человеку с таким диагнозом остается только ждать полной потери зрения. Однако врачи-офтальмологи утверждают, что при правильно подобранном лечении прогрессирование болезни можно замедлить, а иногда и полностью остановить. В чем заключается терапия глаукомы?

Основные терапевтические задачи при лечении глаукомы — понизить уровень давления, восстановить кровоток и замедлить прогрессирующие изменения зрительного нерва, что поможет остановить потерю зрения.  С этой целью могут применяться лекарственные препараты или лазерная операция. Хирургическое вмешательство чаще всего требуется в том случае, когда консервативное лечение неэффективно.

Если Вам диагностировали нормотензивную глаукому, то, скорее всего, первым делом врач назначит офтальмологические капли, которые должны снижать внутриглазное давление. Чтобы остановить патологический процесс, нужно уменьшить показатель ВГД минимум на 30%.

В процессе лечения важно контролировать изменения показателей ВГД в течение суток. При выявлении ночной гипотензии специалист может отменить прием препаратов, уменьшающих внутриглазное давление, непосредственно перед сном.
Помимо препаратов для уменьшения ВГД, в рамках комплексной терапии офтальмолог может назначить медикаменты, снижающие офтальмотонус, улучшающие кровоток в области зрительных органов, нормализующие метаболизм в глазных тканях.
Если развитие глаукомы было спровоцировано другим заболеванием, врач назначает параллельную терапию сразу двух патологий.

Спустя два-три месяца после начала медикаментозного лечения нужно оценить его эффективность. Если отрицательная динамика отсутствует, можно говорить о стабилизации глаукомы и продолжать дальнейшее лечение консервативными методами. Если глазные капли не помогают, то, вероятно, придется прибегнуть к лазерному лечению.
При помощи лазера можно устранить закупоривание дренажных каналов, которые способствуют оттоку лишней жидкости из глаз. Лазерное лечение обычно проводится амбулаторно и занимает не более 20 минут.

Самым радикальным лечебным методом является хирургическая операция, которая проводится при условии прогрессирующего ухудшения зрительных полей.

Трабекулэктомия предполагает создание на склере глаза микроскопического отверстия, через которое будет вытекать лишняя жидкость, тем самым уменьшая уровень ВГД.

Всегда ли нормотензивная глаукома ведет к слепоте?

Глаукома — заболевание необратимое, и восстановить атрофированный зрительный нерв на сегодняшний день невозможно. Поэтому большинство людей уверены, что глаукома неизбежно заканчивается слепотой. На самом деле, сегодня врачи эффективно лечат данное заболевание и могут остановить патологический процесс при помощи правильно подобранного лечения. Главное условие, при котором можно избежать слепоты, — это ранняя диагностика болезни. Чем раньше будет начато лечение, тем меньше необратимых поражений на зрительном нерве и тем больше шансов сохранить зрение. Поэтому немедленно обращайтесь к врачу, если заметили у себя сокращение поля видимости, «слепые» пятна перед глазами или другие симптомы заболевания.

Помните, что при глаукоме отсутствие симптомов не означает отсутствие болезни, поэтому после 35 лет регулярно обследуйтесь у врача-офтальмолога.

Также в профилактических целях рекомендуется вести активный образ жизни, поскольку умеренные физические нагрузки улучшают кровоток в глазных тканях, и правильно питаться, употребляя в пищу продукты с большим количеством витаминов и минералов.