Артериальное давление в норме и патологии

«Весь день болит голо­ва, пло­хое само­чув­ствие, навер­ное, что-то с дав­ле­ни­ем» – порой мы сами так гово­рим или слы­шим подоб­ные жало­бы от зна­ко­мых. Мы попро­си­ли вра­ча-кар­дио­ло­га кли­ни­ки МЕДСИ на Ленин­ской Сло­бо­де, кан­ди­да­та меди­цин­ских наук Алек­сея Лаза­ре­ва помочь разо­брать­ся: что такое арте­ри­аль­ное дав­ле­ние, чем вызва­ны и как лечить пато­ло­гии, свя­зан­ные с давлением. 

– Какие физио­ло­ги­че­ские пара­мет­ры харак­те­ри­зу­ет арте­ри­аль­ное дав­ле­ние у человека?

– Для нача­ла раз­бе­рём, что такое арте­ри­аль­ное дав­ле­ние, из чего оно состо­ит. Это дав­ле­ние, кото­рое ока­зы­ва­ет кровь на стен­ки кро­ве­нос­ных сосу­дов, в част­но­сти арте­рий. Кровь дви­жет­ся по замкну­той систе­ме эла­сти­че­ских тру­бок, то есть сосу­дов, и цен­траль­ный орган, кото­рый обес­пе­чи­ва­ет дан­ный про­цесс,- серд­це. Соот­вет­ствен­но, кровь направ­ля­ет­ся из обла­сти с боль­шим дав­ле­ни­ем в сто­ро­ну с мень­шим: то есть по гра­ди­ен­ту дав­ле­ния. По мере уда­ле­ния от серд­ца дав­ле­ние умень­ша­ет­ся, а сопро­тив­ле­ние кро­во­то­ку уве­ли­чи­ва­ет­ся. Мы под­хо­дим к тому, из чего состо­ит оно. Мак­си­маль­ное дав­ле­ние, систо­ли­че­ское, фор­ми­ру­ет­ся в момент выбро­са кро­ви из серд­ца в аор­ту, в боль­шой круг кро­во­об­ра­ще­ния. А мини­маль­ное, диа­сто­ли­че­ское, фор­ми­ру­ет­ся за счёт пери­фе­ри­че­ско­го сопро­тив­ле­ния сосу­дов, кото­рые рас­по­ла­га­ют­ся даль­ше от серд­ца. Видим, что у нас две состав­ля­ю­щие. Сер­деч­ный выброс зави­сит от рабо­ты само­го насо­са, серд­ца, и рабо­ты сосу­дов, их тону­са, сопро­тив­ле­ния кро­во­то­ку. В пер­вом слу­чае мы име­ем дело с систо­ли­че­ским дав­ле­ни­ем, а во вто­ром – с диастолическим.

Есть пуль­со­вое дав­ле­ние – это раз­ни­ца меж­ду систо­ли­че­ским и диа­сто­ли­че­ским дав­ле­ни­ем. Оно важ­но для опре­де­ле­ния рис­ка сер­деч­но-сосу­ди­стых ослож­не­ний. Ещё быту­ет мне­ние о сер­деч­ном дав­ле­нии – с про­фес­си­о­наль­ной точ­ки зре­ния оно не пра­виль­ное, посколь­ку систо­ли­че­ское дав­ле­ние фор­ми­ру­ет­ся во вре­мя систо­лы, сокра­ще­ния лево­го желу­доч­ка, а диа­сто­ли­че­ское — во вре­мя рас­слаб­ле­ния лево­го желу­доч­ка, то есть диа­сто­лы. Поэто­му и то, и дру­гое дав­ле­ние свя­за­но с серд­цем, толь­ко систо­ли­че­ское опре­де­ля­ет­ся непо­сред­ствен­но рабо­той насо­са, а диа­сто­ли­че­ское – сопро­тив­ле­ни­ем тону­са сосудов.

– Како­вы его зна­че­ние в нор­ме и при патологии?

– В нор­ме у здо­ро­во­го чело­ве­ка дав­ле­ние остав­ля­ет 120 на 80 мм рт.ст. Бла­го­да­ря сосу­ди­сто­му сопро­тив­ле­нию нор­маль­ное дав­ле­ние обес­пе­чи­ва­ет необ­хо­ди­мую пер­фу­зию, то есть кро­во­снаб­же­ние орга­нов тка­ней в зави­си­мо­сти от их потребностей.

С воз­рас­том могут менять­ся циф­ры арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния Боль­шая часть про­блем, с кото­рой стал­ки­ва­ют­ся кар­дио­ло­ги — повы­ше­ние арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Арте­ри­аль­ная гипер­тен­зия, гипер­то­ния, — состо­я­ние, кото­рое харак­те­ри­зу­ет­ся стой­ким повы­ше­ни­ем давления.

При этом неду­ге про­ис­хо­дит срыв адап­ти­ро­ван­ных меха­низ­мов, что при­во­дит к ухуд­ше­нию кро­во­снаб­же­ния и нару­ше­нию обмен­ных про­цес­сов в орга­низ­ме. Стра­да­ют в первую оче­редь орга­ны-мише­ни, кото­рые пора­жа­ют­ся при повы­шен­ном дав­ле­нии. Это серд­це, круп­ные сосу­ды, поч­ки, голов­ной мозг, сосу­ды глаз. При стой­ком не лечен­ном повы­шен­ном дав­ле­нии про­ис­хо­дят пато­ло­ги­че­ские изме­не­ния в этих орга­нах, и созда­ёт­ся риск сер­деч­но-сосу­ди­стых ослож­не­ний, более гроз­ные из них – инфарк­ты, инсульты.

– Что такое арте­ри­аль­ная гипер­тен­зия, из чего она скла­ды­ва­ет­ся, какие фор­мы существуют?

– Вра­чи выде­ля­ют две фор­мы гипер­то­нии – пер­вич­ную и вторичную.

Пер­вич­ная гипер­тен­зия пред­став­ля­ет собой симп­то­мо­ком­плекс, кото­рый обу­слов­лен нару­ше­ни­ем рабо­ты ней­ро­гу­мо­раль­ных систем под­дер­жа­ния арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния. То есть про­бле­ма заклю­ча­ет­ся в веге­та­тив­ной нерв­ной систе­ме, кото­рая кон­тро­ли­ру­ет тонус сосу­дов. Так­же в этом могут быть «вино­ва­ты» гор­мо­наль­ные сдви­ги в рабо­те опре­де­лён­ных систем, под­дер­жи­ва­ю­щих давление.

Если мы гово­рим о нали­чии вто­рич­ных форм, то пато­ло­гии, при­во­дя­щие к повы­ше­нию дав­ле­ния, как пра­ви­ло, пер­вич­но не свя­за­ны с самой сер­деч­но-сосу­ди­стой систе­мой. При поста­нов­ке диа­гно­за мы долж­ны исклю­чить пер­во­на­чаль­но вто­рич­ные фор­мы. На их долю все­го при­хо­дит­ся 5–10% от обще­го чис­ла гипер­тен­зий. При повы­ше­нии систо­ли­че­ско­го или диа­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния вклю­ча­ют­ся раз­лич­ные меха­низ­мы, кото­рые так или ина­че запус­ка­ют кас­кад про­цес­сов, конеч­ным ито­гом явля­ет­ся повы­ше­ние пери­фе­ри­че­ско­го сопро­тив­ле­ния, то есть повы­ше­ние тону­са сосу­дов, и как резуль­тат нали­чие высо­ких цифр на тонометре.

При пер­вич­ной фор­ме обыч­но идёт рав­но­мер­ное повы­ше­ние и систо­ли­че­ско­го, и диа­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния. При вто­рич­ных фор­мах чаще повы­ша­ет­ся диа­сто­ли­че­ское дав­ле­ние или одно­вре­мен­но и систо­ли­че­ское, и диа­сто­ли­че­ское, но в доста­точ­но высо­ких зна­че­ни­ях. К при­ме­ру, у паци­ен­та дав­ле­ние 160 на 120, если мы эти циф­ры будем оце­ни­вать по клас­си­фи­ка­ции, то зна­че­ние систо­ли­че­ско­го дав­ле­ния соот­вет­ству­ет вто­рой сте­пе­ни повы­ше­ния, а диа­сто­ли­че­ско­го – тре­тье. Для поста­нов­ки диа­гно­за врач учи­ты­ва­ет наи­боль­шую сте­пень повы­ше­ния давления.

У пожи­лых паци­ен­тов, как пра­ви­ло, систо­ли­че­ское дав­ле­ние повы­ша­ет­ся. При­чи­на свя­за­на с тем, что сосу­ды ста­но­вят­ся более жёст­ки­ми, уплот­ня­ют­ся, в них про­ис­хо­дят ате­ро­скле­ро­ти­че­ские про­цес­сы и посте­пен­но верх­нее дав­ле­ние повы­ша­ет­ся. А диа­сто­ли­че­ское дав­ле­ние с воз­рас­том сни­жа­ет­ся: сопро­тив­ле­ние кро­во­то­ку умень­ша­ет­ся, жёст­кость сосу­дов уве­ли­чи­ва­ет­ся, и мы име­ем рас­клад, например,150 на 70.

– Какие бы вто­рич­ные при­чи­ны повы­ше­ния диа­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния Вы бы выделили?

– Суще­ству­ет несколь­ко групп забо­ле­ва­ний, при кото­рых рас­тёт диа­сто­ли­че­ское (ниж­нее давление).

Пер­вая груп­па — вос­па­ли­тель­ные забо­ле­ва­ния почек: пие­ло­не­фрит, гло­ме­ру­ло­не­фрит, пато­ло­гия почеч­ных сосу­дов. У моло­дых и совсем юных паци­ен­тов, как пра­ви­ло, это врож­дён­ные пато­ло­гии, и мани­фест гипер­то­ни­ии чаще наблю­да­ет­ся в пере­ход­ном возрасте.

Поли­ки­стоз почек, врож­дён­ное забо­ле­ва­ние, при кото­ром в этих орга­нах обра­зу­ет­ся боль­шое коли­че­ство кист. Кистоз­ные обра­зо­ва­ния могут воз­дей­ство­вать (это не все­гда обя­за­тель­но) на почеч­ные сосу­ды, тем самым созда­ёт­ся риск раз­ви­тия ран­ней гипертонии.

Вто­рая груп­па свя­за­на с дли­тель­ным при­ё­мом опре­де­лён­ных лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов. Это несте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные сред­ства (напри­мер, частое исполь­зо­ва­ние обез­бо­ли­ва­ю­щих). Ораль­ные кон­тра­цеп­ти­вы.  (Сей­час мно­гие моло­дые жен­щи­ны, при­ни­ма­ю­щие подоб­ные таб­лет­ки, риску­ют в даль­ней­шем полу­чить гипертензию).

Сосу­до­су­жи­ва­ю­щие кап­ли при частом зака­пы­ва­нии в нос при хро­ни­че­ском насмор­ке тоже могут при­ве­сти к появ­ле­нию гипер­тен­зии. Исполь­зо­ва­ние неко­то­рых гор­мо­нов в каче­стве заме­сти­тель­ной тера­пии, напри­мер, глю­ко­кор­ти­ко­и­ды могут ска­зать­ся на пока­за­те­лях давления.

Прав­да, при отмене пре­па­ра­тов через какое-то вре­мя про­изой­дёт нор­ма­ли­за­ция давления.

Тре­тья груп­па – про­бле­мы в эндо­крин­ной систе­ме. Сре­ди них: опре­де­лен­ные пато­ло­гии над­по­чеч­ни­ков, сахар­ный диа­бет, ожи­ре­ние, гипо­функ­ция щито­вид­ной желе­зы (гипо­ти­реоз). При таких неду­гах нужен жёст­кий кон­троль за арте­ри­аль­ным давлением.

Отдель­но выде­ля­ют гипер­то­нию у бере­мен­ных. Вызва­на она уве­ли­че­ни­ем объ­ё­ма цир­ку­ли­ру­ю­щей кро­ви, и повы­ше­ни­ем пери­фе­ри­че­ско­го сопро­тив­ле­ния (могут быть 2 меха­низ­ма), что и при­во­дит к повы­ше­нию дав­ле­ния. Это вре­мен­ная про­бле­ма, но, тем не менее, нуж­но сле­дить за циф­ра­ми дав­ле­ния при регу­ляр­ном его изме­ре­нии на тоно­мет­ре, так как при гипер­то­нии есть риск раз­ви­тия ослож­не­ний – преж­де­вре­мен­ные роды, гипо­ксия плода.

Повы­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния, вызван­ное вто­рич­ны­ми при­чи­на­ми, у моло­дых паци­ен­тов может про­те­кать без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний — при нор­маль­ном само­чув­ствии. Или наобо­рот сопро­вож­дать­ся кри­зо­вым тече­ни­ем.. Такая кар­ти­на наво­дит на мысль, что это вто­рич­ная фор­ма, и про­бле­мы надо искать в дру­гих орга­нах. К сожа­ле­нию, это тяже­ло под­да­ёт­ся лече­нию, посколь­ку надо вовре­мя най­ти пер­во­ис­точ­ник и рабо­тать с ним. Меди­ка­мен­тоз­ная тера­пия быва­ет недо­ста­точ­но эффек­тив­ной, а ино­гда гипер­тен­зия устой­чи­ва к лечению.

– Что делать при изме­нён­ных циф­рах дав­ле­ния и к кому обращаться?

– Необ­хо­ди­мо посе­тить либо тера­пев­та, либо кар­дио­ло­га. Если это город­ская струк­ту­ра – то чело­век идёт к участ­ко­во­му тера­пев­ту, а тот по необ­хо­ди­мо­сти уже напра­вит к кар­дио­ло­гу. В част­ной кли­ни­ке, как пра­ви­ло, паци­ен­ты напря­мую обра­ща­ют­ся к кардиологу.

В первую оче­редь необ­хо­ди­мо прой­ти обсле­до­ва­ние, что­бы уста­но­вить при­чи­ну повы­ше­ния дав­ле­ния. Важ­но опре­де­лить, это пер­вич­ная или вто­рич­ная фор­ма. В зави­си­мо­сти от это­го раз­ра­ба­ты­ва­ет­ся так­ти­ка веде­ния паци­ен­та и меди­ка­мен­тоз­ная терапия.

Стан­дар­ты обследования:

• общий ана­лиз кро­ви, мочи, био­хи­ми­че­ское иссле­до­ва­ние кро­ви (инте­ре­су­ет уро­вень саха­ра, холе­сте­ри­на, кре­а­ти­ни­на, почеч­но­го пока­за­те­ля, даю­ще­го инфор­ма­цию о состо­я­нии рабо­ты почек).
• Элек­тро­кар­дио­грам­ма (ЭКГ), эхо­кар­дио­гра­фия (УЗИ серд­ца, необ­хо­ди­мо, что­бы оце­нить рабо­ту само­го орга­на (сокра­ти­мость, рас­слаб­ле­ние), исклю­чить пато­ло­гию кла­па­нов, нали­чие гипер­тро­фии, утол­ще­ния его сте­нок).  Это тоже будет иметь зна­че­ние для рас­по­зна­ния рис­ка даль­ней­ших осложнений.
• УЗИ сон­ных арте­рий — опре­де­ля­ем нали­чие ате­ро­скле­ро­ти­че­ских бля­шек.  Чем выше сте­ноз, то есть суже­ние, тем надо акку­рат­нее и дели­кат­нее дей­ство­вать на сни­же­ние арте­ри­аль­но­го давления.
• УЗИ почек — смот­рим состо­я­ние почеч­ной тка­ни, в неко­то­рых слу­ча­ях про­во­дит­ся оцен­ка почеч­но­го кро­во­то­ка с помо­щью доппле­ров­ско­го мето­да. Это поз­во­ля­ет убе­дить­ся в нали­чии или отсут­ствии сте­но­зов в почеч­ных арте­ри­ях, бля­шек, исклю­чить подо­зре­ние на врож­ден­ные патологии.
• Осмотр глаз­но­го дна —  при ста­биль­ном повы­ше­нии дав­ле­ния на сосу­дах сет­чат­ки про­ис­хо­дят изме­не­ния, а это тоже явля­ет­ся важ­ной инфор­ма­ци­ей для врача.

Нако­нец, мы полу­чи­ли резуль­та­ты обсле­до­ва­ния, на их осно­ва­нии опре­де­ля­ем, к какой груп­пе сер­деч­но-сосу­ди­сто­го рис­ка паци­ент относится.

Так­ти­ка такая: если боль­ной более высо­ко­го рис­ка, у него есть изме­нен­ные орга­ны-мише­ни, воз­мож­но уже были сер­деч­но­со­су­ди­стые ослож­не­ния, сра­зу назна­ча­ем меди­ка­мен­тоз­ную, как пра­ви­ло, ком­би­ни­ро­ван­ную тера­пию, вклю­ча­ю­щую в себя два или три ком­по­нен­та. Совре­мен­ные гипо­тен­зив­ные пре­па­ра­ты могут содер­жать несколь­ко ком­по­нен­тов в одной таб­лет­ке, что очень удоб­но в использовании.

Если же сер­деч­но-сосу­ди­стый риск паци­ен­та низ­кий, то реко­мен­ду­ем пре­па­ра­ты по тре­бо­ва­нию. То есть, повы­си­лось дав­ле­ние — чело­век пьёт таб­лет­ки, и дав­ле­ние сни­жа­ет­ся. Как види­те, речь идёт не о систе­ма­ти­че­ском при­ё­ме лекарств.

Обя­за­тель­но сове­ту­ем изме­нить образ жиз­ни, что­бы умень­шить риск появ­ле­ния стой­ко­го повы­ше­ния давления.

– Про­гно­зы, прак­ти­че­ские рекомендации?

– Учи­ты­вая, что повы­шен­ное дав­ле­ние может выяв­лять­ся у людей в раз­ной воз­раст­ной кате­го­рии, в том чис­ле у детей и под­рост­ков, необ­хо­ди­мо регу­ляр­но кон­тро­ли­ро­вать свое дав­ле­ние. Тоно­метр дол­жен быть в каж­дой семье. 

Бла­го­да­ря кон­тро­лю мож­но выявить его ран­нее повы­ше­ние, а зна­чит, свое­вре­мен­но уста­но­вить при­чи­ны и назна­чить лече­ния. Само­ле­че­ни­ем зани­мать­ся недопустимо.

В первую оче­редь реко­мен­ду­ет­ся сни­зить потреб­ле­ние соли – не  более 4–5 грамм в сут­ки. В Рос­сии тра­ди­ци­он­но нема­ло исполь­зу­ют соль в при­го­тов­ле­нии блюд, а это мощ­ный фак­тор в повы­ше­нии давления.

Обя­за­тель­но кон­тро­ли­ро­вать свой вес, по это­му вопро­су сто­ит обра­щать­ся за кон­суль­та­ци­ей и помо­щью к дие­то­ло­гу, эндокринологу.

Без­услов­но, отка­зать­ся от вред­ных при­вы­чек – куре­ния, чрез­мер­но­го потреб­ле­ния алкоголя.

Повы­сить физи­че­скую актив­ность. Сове­тую хотя бы начать с регу­ляр­ных пеших про­гу­лок по 40 минут сред­ним тем­пом. Это уже будет под­спо­рьем для вли­я­ния на давление.

Умень­шить чис­ло быст­рых угле­во­дов, насы­щен­ных жиров, пом­нить о про­стом пра­ви­ле: 400–500 гр. в день фрук­тов и ово­щей, это под­дер­жит сосу­ды в здо­ро­вом состо­я­нии, соот­вет­ствен­но дав­ле­ние в норме.

– На какие зво­ноч­ки сто­ит обра­тить вни­ма­ние? Как может про­яв­лять­ся пато­ло­гия с давлением? 

– Неред­ко паци­ен­ты обра­ща­ют­ся к дру­гим спе­ци­а­ли­стам с раз­ны­ми беспокойствами.

Напри­мер, к ЛОР-вра­чу идёт чело­век с частым носо­вым кро­во­те­че­ни­ем. В свою оче­редь ото­ла­рин­го­лог направ­ля­ет его к тера­пев­ту или кар­дио­ло­гу, так как про­бле­ма может быть в давлении.

С голов­ны­ми боля­ми, голо­во­кру­же­ни­я­ми обра­ща­ют­ся к нев­ро­ло­гу, а на при­ё­ме реги­стри­ру­ют повы­шен­ные циф­ры на тоно­мет­ре и направ­ля­ют на даль­ней­шее обследование.

С нару­ше­ни­ем зре­ния, кро­во­из­ли­я­ни­ем в скле­ру, сет­чат­ку запи­сы­ва­ют­ся к оку­ли­сту. А про­бле­ма так же кро­ет­ся в давлении.

– Мы гово­ри­ли о гипер­тен­зии, а как харак­те­ри­зу­ет­ся пони­жен­ное давление?

– Доста­точ­но ред­кие ситу­а­ции, вра­чи в рутин­ной прак­ти­ке встре­ча­ют­ся не так часто с пони­жен­ным дав­ле­ни­ем. Гипо­то­ния — сиг­нал тяжё­лых состо­я­ний таких как, кро­во­по­те­ря, раз­лич­ные виды шока, аллер­ги­че­ская реак­ция, инфаркт мио­кар­да или сер­деч­ная недо­ста­точ­ность, над­по­чеч­ни­ко­вая недостаточность.

Циф­ры, кото­рые ука­зы­ва­ют на пони­жен­ное дав­ле­ние — мень­ше 100 на 60.  Но пони­жен­ное арте­ри­аль­ное дав­ле­ние может быть физио­ло­ги­че­ской осо­бен­но­стью организма.

Ино­гда к спе­ци­а­ли­стам обра­ща­ют­ся моло­дые паци­ен­ты, как пра­ви­ло, девуш­ки, у кото­рых веге­то-сосу­ди­стые нару­ше­ния, и для них низ­кое дав­ле­ние – это при­выч­ное состо­я­ние, никак себя не про­яв­ля­ю­щее.. Но в какие-то пери­о­ды оно может сни­жать­ся ниже обыч­но­го, вызы­вая жало­бы, такие как общая сла­бость, головокружение..

Здесь воз­мож­ны такие реко­мен­да­ции: креп­кий чай, кофе, ино­гда при­бе­га­ют к кор­диа­ми­ну, пре­па­рат, сти­му­ли­ру­ю­щий дыха­тель­ные и сер­деч­но­со­су­ди­стые цен­тры. Но преж­де все­го необ­хо­ди­мо про­кон­суль­ти­ро­вать­ся с врачом.

Текст: Алек­сандра Грипас