Диспансерный осмотр с гипертонией
В этом случае врач сможет объективно проконтролировать правильность проводимого курса лечения. На приеме врач измеряет артериальное давление. Давление обязательно должно измеряться на обеих руках, поскольку в некоторых клинических ситуациях цифры могут сильно отличаться. Кроме того, измерение артериального давления проводят 2–3 раза с интервалом в 10–15 мин. Это объясняется тем, что у некоторых пациентов возможно возникновение «гипертензии белого халата».
Присутствие врача, особенно у пожилых пациентов, вызывает волнение и повышение уровня артериального давления, поэтому цифры при первом измерении не всегда соответствуют истинному состоянию. Больные артериальной гипертензией 1 раз в год должны посещать кардиолога, поскольку очень часто развиваются осложнения именно на сердце. Начальными симптомами поражения сердца является увеличение его размеров, а именно расширение левой границы, связанное с гипертрофией левого желудочка. При длительном неблагоприятном течении болезни возможно возникновение стенокардии, инфаркта миокарда, а впоследствии — и застойной сердечной недостаточности.
Кардиолог проводит расширенное исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов, наличия патологических сердечных шумов. Врач внимательно осматривает пациента на предмет появления начальных признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий. Кроме того, врач должен выслушать пульсацию брюшной аорты, почечных артерий, поскольку при артериальной гипертензии повышен риск возникновения аневризмы аорты и атеросклероза почечных артерий.
Для более точной диагностики больному нужно 2–4 раза в год выполнять электрокардиографическое и рентгенологическое исследование сердца. ЭКГ поможет выявить на начальных стадиях ишемию сердечной мышцы, гипертрофию левого желудочка. Рентгенограмму также необходимо выполнять с целью определения размеров сердца на данный момент. Кроме того, 2–4 раза в год желательно сдавать биохимический анализ крови с определением фибриногена, триглециридов, общего холестерина, а также липидного профиля. Нормальный уровень фибриногена составляет 2–4 г/л.
Превышение этих цифр указывает на риск развития тромбозов периферических сосудов. Уровень триглецеридов в норме составляет 0,56–1,80 ммоль/л. Увеличение количества триглицеридов сопровождается образованием новых атеросклеротических бляшек. Наиболее показательным для диагностики является уровень общего холестерина, а также его отдельных фракций (липопротеидов высокой и низкой плотности). Уровень общего холестерина более 6,5 ммоль/л свидетельствует о риске развития осложнений со стороны сердца, головного мозга, почек.
Холестерин начинает откладываться на стенках сосудов, и в результате формируется атеросклеротическая бляшка. Эта бляшка постепенно начинает суживать просвет сосуда. Вследствие этого уменьшается приток крови ко всем жизненно важным органам, появляются различные патологические симптомы. Чаще всего атеросклероз затрагивает сосуды, питающие само сердце. Когда атеросклеротическая бляшка закрывает просвет коронарных артерий, происходит уменьшение кровоснабжения сердца.
Также для определения прогноза больного с артериальной гипертензией врач должен учитывать и уровень липопротеидов. Липопротеиды высокой плотности (так называемый хороший холестерин) препятствуют развитию атеросклеротических бляшек. Они защищают сосудистую стенку от прикрепления к ней липопротеидов низкой плотности («плохого» холестерина). При уровне липопротеидов высокой плотности менее 1,2 ммоль/л в несколько раз увеличивается риск инфаркта миокарда.
Имеет значение для дальнейшего развития болезни и уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Именно эти фракции являются основным строительным материалом для атеросклеротических бляшек. При увеличении липопротеидов низкой плотности (нормальный уровень — не более 4 ммоль/л) создается неблагоприятная клиническая ситуация, когда начинается активное образование новых атеросклеротических бляшек, закрывающих просвет сосуда.
Регулярное обследование у кардиолога поможет выявить начальные признаки такого грозного осложнения гипертонии, как стенокардия, которая в дальнейшем при отсутствии адекватного лечения может привести к развитию инфаркта миокарда.
Длительное течение артериальной гипертензии приводит к осложнениям не только на сердце, но и на почки и мочевыделительную систему в целом. Достаточно часто развивается гипертоническая нефропатия, а в дальнейшем — и хроническая почечная недостаточность. Развитие патологических процессов в почках связано с тем, что при артериальной гипертензии повышается давление во всех сосудах, в том числе и в почечных артериях. Это, в свою очередь, вызывает нарушение кровоснабжения почек и, как следствие, нарушение их нормальной работы. Чтобы этого избежать, следует регулярно посещать уролога (1–2 раза в год) и сдавать анализы.
Всем пациентам с артериальной гипертензией 2 раза в год в обязательном порядке следует сдавать общий анализ мочи, биохимический анализ мочи и биохимический анализ крови. Выявление микроальбуминурии, протеинурии (в норме белок в моче присутствует в следовых количествах) свидетельствует о повреждении почек и требует немедленного начала лечения.
При биохимическом исследовании крови определяют уровень креатинина. В норме концентрация креатинина в сыворотке крови не должна превышать 105 мкмоль/л. Увеличение данного показателя свидетельствует о наличии у пациента почечной недостаточности, при которой почки уже не вполне справляются со своей работой по выведению из организма продуктов обмена.
При осмотре уролог выслушивает почечные сосуды. Выявление патологических шумов в почечных сосудах свидетельствует об атеросклерозе. Атеросклероз сосудов почек приводит к нарушению кровоснабжения почечных тканей. Кроме того, при недостаточном притоке крови почки с помощью гормонов и рефлекторных механизмов влияют на уровень артериального давления, повышая его. Таким образом, течение гипертонической болезни в значительной мере утяжеляется. Для уточнения характера поражения почечных артерий проводят ультразвуковое исследование и эхокардиографию почек.
Больным артериальной гипертензией рекомендуется посещать и врача-окулиста, даже при отсутствии жалоб, поскольку поражение глаз может протекать на начальных стадиях незаметно для человека. При артериальной гипертензии отмечается спазм всех сосудов, в том числе и сосудов глазного дна, что приводит к развитию гипертонической ретинопатии. Гипертоническая ретинопатия проявляется в виде геморрагий и экссудатов в области глазного дна, а также отека зрительного нерва.
Появляются боли в глазах, снижается острота зрения. Чтобы избежать подобных осложнений, следует регулярно проходить осмотр. Врач-окулист с помощью офтальмоскопа осматривает глазное дно для выявления степени гипертонической ретинопатии. Состояние сосудов глазного дна приблизительно соответствует состоянию сосудов вообще. Глазное дно — единственное место, где сосуды можно рассмотреть непосредственно, и этим не следует пренебрегать.
Источник
В зависимости от тяжести состояния больные должны осматриваться терапевтом не реже 2—4 раз в год. Участковый врач контролирует эффетивность проводимого лечения [1].
Артериальная гипертензия I степени без поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек посещение не менее 1 раза в год при контроле артериального давления на уровне целевых значений. Методы исследования во время профилактических посещений:
· общий осмотр и физикальное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении;
· глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год;
· общий холестерин не реже 1 раза в год;
· холестерин липопротеиды низкой плотности, холестерин липопротеиды высокой плотности;
· креатинин сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года;
· анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года;
· электрокардиография в 12 отведениях не реже 1 раза в год;
· оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE;
· Консультация кардиолога и окулиста [6].
АГ II-III степени с поражением органов мишеней, но без сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек посещение не менее 2 раза в год; Методы исследования во время профилактических посещений:
· общий осмотр и физикальное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении;
· глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год;
· общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод);
· холестерин липопротеиды низкой плотности , холестерин липопротеиды высокой плотности;
· креатинин сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
· анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
· электрокардиография в 12 отведениях не реже 1 раза в год.
· оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE;
· Консультация кардиолога и окулиста. [1]
Временная нетрудоспособность при артериальной гипертензии
Продолжительность временной нетрудоспособности определяется характером и тяжестью обострения или криза, наличием нарушений мозгового кровообращения, стадией заболевания и степенью функциональных нарушений
Криз I типа при гипертонической болезни I стадии -3-10 дней
Криз I типа при гипертонической болезни II стадии -5-10 дней
Криз II типа (средней тяжести) при гипертонической болезни II стадии -8-20 дней
Криз II типа (тяжелый) при гипертонической болезни II стадии -18-25 дней
Криз II типа при гипертонической болезни III стадии -18-21 дней
При одиночных кризах II типа при II стадии гипертонической болезни временная нетруспособность в амбулаторных условиях составляет 8-10 дней, при повторных кризах необходимо стационарное лечение, временная нетрудоспособность удлиняется до 18-20 дней
При обострении гипертонической болезни I стадии лечение проводится в амбулаторных условиях, временная нетрудоспособность составляет 4-5 дней, при обострении 3 раз за 6 месяцев сроки временной нетрудоспособности удлиняются до 10-14 дней
При лечении обострения гипертонической болезни II стадии в амбулаторных условиях временная нетрудоспособность не превышает 12-14 дней. При повторных обострениях в течение года показано лечение в стационаре, общий срок временной нетрудоспособности, включая стационар, составляет 18-21 день.
Больным гипертонической болезнью I стадии не рекомендуется, а больным со II стадией противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, пребыванием в неблагоприятных метеорологических и производственных условиях ( в жарком, влажном, холодном, сыром помещении, при производственном шуме, вибрациях, ночных сменах, дежурствах).
АНАЛИЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ФЕЛЬДШЕРА ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
Цель исследования:анализ профессиональной деятельности фельдшера фельдшерско-акушерского пункта при артериальной гипертензии.
Источник
[292]
Заболевание, состояние | Регулярность профилактических посещений | Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений |
АГ 1-й степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП | Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений. При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики При рефрактерной АГ I – II степени пациент наблюдается у врача-кардиолога; при отсутствии возможности наблюдения у врача-кардиолога – у врача-терапевта/участкового врача. | – сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза – уточнение факта и характера приема антигипертензивных препаратов – уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний – опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности – измерение АД при каждом посещении – анализ данных ДМАД – общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении – глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) – общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) – оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE – холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года – калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года – креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года – анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года – ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя не реже 1 раза в год – ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в 2 года при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя – дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ > 30 кг/м2 и более и общем холестерине > 5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек <*> – измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии достижения целевых значений АД <*> – корректировка терапии (при необходимости) – объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая |
АГ 2 – 3-й степени с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП | Не менее 2 раз в год | – сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза – уточнение факта и характера приема антигипертензивных препаратов – уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний – опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности измерение АД при каждом посещении – анализ данных ДМАД – общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении – гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года – глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) – общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) – холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года – калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года – мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям – креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года – анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года – ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя не реже 1 раза в год – ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя – дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ > 30 кг/м2 и более и общем холестерине > 5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек <*> – УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию <*> – лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей <*> – консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям – оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю) – корректировка терапии (при необходимости) – объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая |
АГ 1 – 3-й степени с ССЗ, ЦВБ и ХБП | Не менее 2 раз в год | – сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза – уточнение факта приема антигипертензивных препаратов – уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний – опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности – измерение АД при каждом посещении – анализ данных ДМАД – уточнение характера гипотензивной терапии и терапии по поводу других ССЗ, ЦВБ и ХБП – общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении – гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года – глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) – общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) – холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года – калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год – мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям – креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год – анализ мочи с микроскопией осадка и определением белка в моче не реже 1 раза в год – анализ на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год – ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя не реже 2 раз в год – ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка при расчете индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя – дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек <*> – УЗИ почек при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям при наличии обоснованного подозрения на развитие или прогрессирование ХБП <*> – дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию <*> – лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей <*> – дуплексное сканирование подвздошных и бедренных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию <*> – консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям – оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю) – корректировка терапии (при необходимости) – объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая |
Источник