Для спортсменов характерна гипертония

Известно, что сердечно-сосудистая патология, является наиболее частой причиной смертности в большинстве развитых стран мира. Высокий уровень артериального давления (АД), или, артериальная гипертензия (АГ) и, составляющая наиболее значительную ее часть, гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, как в России, так и за рубежом. Частота обнаружения АГ у лиц в популяции увеличивается параллельно их возрасту. Высокий уровень АД вносит наибольший вклад в развитие новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, мозговой инсульт. Так, у лиц, страдающих ГБ, риск возникновения инфаркта миокарда возрастает в 3 раза, а риск мозгового инсульта – в 7 раз. Критерии повышенного АД в том виде, в каком они сейчас используются, с некоторыми незначительными модификациями, были предложены ВОЗ (JNC – V, 1993). АД считается высоким при цифрах систолического АД≥140 мм рт.ст. и диастолического АД≥90 мм рт.ст.  Уровень АД не является единственным. Критериями АГ также являются поражения органов-мишеней (периферических сосудов, сердца, головного мозга, почек, сетчатки глаз). Они определяют, в частности, стадийность ГБ, и являются причиной многочисленных осложнений, и поддержания АД на более высоком уровне. Об эссенциальной гипертензии, или, ГБ мы говорим в том случае, если не выявляется связи с той или иной конкретной причиной. ГБ составляет не менее чем у 90-95% артериальных гипертензий в популяции; всё остальное приходится на долю симптоматических АГ.У лиц с высокой физической активностью и, в частности, профессиональных спортсменов, распространенность, причины, диагностика и лечение АГ несколько отличаются от среднестатистических показателей в популяции.

Распространенность артериальной гипертензии у спортсменов

Известно, что комплекс тренировочных факторов вызывает у спортсменов определенные изменения функции вегетативной нервной системы. Для каждого вида спорта существуют свои нагрузочно-тренировочные факторы, что не может не сказаться на состоянии регуляции сосудистого тонуса и уровне АД. Так, среди видов спорта, наиболее подвержены синдрому АГ штангисты; у гимнастов же, напротив, артериальная гипертензия встречается редко. Следует также отметить, что в значительном числе спортивных дисциплин, процент лиц с повышенным АД выше, чем у людей, активно спортом не занимающихся.

Рис. 1. Распространенность артериальной гипертензии в различных видах спорта (Дембо А.Г., 1989 г.)

Если суммировать данные по всем видам спорта, то получится, что повышением АД чаще страдают атлеты, тренирующие ловкость и силу (26,7%). У спортсменов, развивающих выносливость, синдром артериальной гипертензии наблюдается реже (10%).

Гипертрофия миокарда в физиологических  условиях и при гипертонической болезни

В результате тренировок на выносливость происходит увеличение массы и объема сердца, размера камер и мощности миокарда левого желудочка. Следует отметить, что выраженные степени гипертрофии по данным эхокардиографии не характерны для тренированных спортсменов. Увеличение полости левого желудочка сердца у спортсменов, в большинстве случаев, выражено более значительно, чем утолщение стенки.

Динамические наблюдения показали, что гипертрофия миокарда возникает в основном уже в первые годы напряженной тренировки, после чего формируется индивидуально-оптимальный вариант адаптации сердца, который затем (при отсутствии отличающих факторов) поддерживается в ходе напряженной тренировки, сравнительно мало меняясь в зависимости от динамики тренированности. Четкой корреляции со спортивным стажем и уровнем мастерства не выявлено. Динамика же объема сердца обнаруживает другие закономерности, четко меняясь в ходе тренировочного процесса.

Некоторое время «спортивное сердце» рассматривалось как проявление возникшей патологии. В настоящее время гипертрофия миокарда у спортсменов считается естественной адаптационной реакцией на продолжительные тренировки. Длительная гиперфункция сердца приводит к увеличению его массы из-за умеренной гипертрофии, в основе которой лежит активация генетического аппарата клетки.

При динамических наблюдениях наибольшие размеры сердца обнаруживаются чаще у спортсменов в состоянии перетренированности и перенапряжения, так что выраженные степени гипертрофии и дилятации требуют пристального внимания врача и дополнительного исследования, что относится и к случаям асимметричной гипертрофии.

Электрокардиография с использованием общепринятых критериев гипертрофии у спортсменов, является, как правило, недостаточно информативной. Это объясняется тем, что при этом в отличие от ГБ даже при преимущественной гипертрофии одного из отделов наблюдается гиперфункция всего сердца, а также меньшей степенью гипертрофии миокарда у спортсменов. Отличия гипертрофии миокарда у спортсменов и лиц с ГБ представлены в табл. 1.

Табл. 1 Сердечные объемы у лиц различной степени тренированности.

В начальных стадиях формирования гипертрофии миокарда при ГБ может наблюдаться гиперфункция симпатической системы, что вкупе с сохраненным сосудистым объемом ведет к увеличению сердечного выброса. Однако, уже на данной и на последующих стадиях ГБ, за счет дегенерации сосудистого, в особенности, микрососудистого,  русла, наблюдается прогрессирующее нарастание общего периферического сосудистого сопротивления.

Существует также такой термин, как «патологическое спортивное сердце», под которым понимаются сначала обратимые, а затем и необратимые дистрофические изменения миокарда, способные привести к серьезным осложнениям (нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность и др.). Действительно, несмотря на большие функциональные возможности, клетки миокарда, спортсмена как структуры с высоким уровнем обменных процессов, более чувствительны к воздействиям внешних факторов (стресс, очаги хронических инфекций и др.). Отрицательную роль играет и физическое перенапряжение в результате нерациональных тренировок. Как известно при ГБ общее периферическое сопротивление постоянно повышено; при физических и эмоциональных нагрузках у спортсмена оно является высоким лишь эпизодически. При постоянном перенапряжении сердечная мышца функционирует при условиях приближающихся к таковым при ГБ, что и приводит к негативным изменениям.

Артериальная гипертензия, связанная с приемом препаратов и допинговых средств

При обследовании лиц, занимающихся спортом, следует обратить внимание на возможность употребления ими препаратов, повышающих физическую работоспособность и, в частности, допинговых средств – препаратов, официально запрещенных Всемирным антидопинговым агенством (ВАДА) и Медицинской комиссией Международного олимпийского комитета (МК МОК). Многие из них способствуют повышению уровня АД. Однако, сложность состоит в том, что спортсмен, за исключением редких случаев, практически никогда не признается любому другому специалисту, кроме личного врача (или врача спортивной команды), что принимал то или иное средство. Это связано с тем, что:

a) соперники смогут получить в свое распоряжение секреты фармакологии, способствующие успеху спортсмена в данном виде спорта, и использовать их в своих целях;

b) эта информация может помочь заинтересованным лицам уличить атлета в употреблении допинга

Конечно, не исключен вариант и случайного употребления биологически активного вещества, в том числе, допинга.

Препараты и манипуляции, способных вызвать артериальную гипертензию у спортсменов

Допинги

• Стимуляторы (амфетамины, сиднонимины-δ, призводные адамантана, стрихнин-δ, секуренин-δ, кокаин, эфедрин и др.)

Анаболические стероиды;

• Пептидные гормоны, миметики и их аналоги (АКТГ, эритропоэтин, дарбепоэтин, соматотропин, кломифен*, циклофенил*, тамоксифен*, ароматические ингибиторы*)

Условно запрещенные препараты

• Алкоголь (запрещен во всех видах стрельбы; в других видах контроль не проводится без разрешения ФИДЕ);
• Вазоконстрикторные препараты (адреналин)+местный анестетик (можно применять местно или внутрисуставно только при письменном подтверждении медицинских показаний к применению);
• Глюкокортикостероиды (разрешены при медицинском обосновании для местного или внутрисуставного введения);

Внутривенные манипуляции

Запрещенные для применения в спорте

• Кровяной допинг;
• Введение искусственных носителей кислорода или плазмозаменителей

Разрешенные для применения в спорте

• Введение бикарбоната, растворов электролитов и других жидкостей, инфузии которых не входят в список запрещенных

Разрешенные препараты

• Нестероидные противовоспалительные препараты;
• Пероральные контрацептивы;
• Кофеин**

* запрещены для применения у мужчин
** на сегодняшний день в список допингов не входит; исключен из списка 26.09.2003 г.

Клинико-диагностические аспекты артериальной гипертензии в спорте

Для начала следует отметить тот факт, что вопрос о нормативах АД окончательно решенным считаться не может, несмотря на существование нормативов, разработанных ВОЗ. Как показала практика, нормативы с течением времени пересматриваются и меняются под влиянием новых мыслей врачей и вновь открывающихся фактов.

Следует настороженно относиться не только к тем спортсменам, чьё АД достигает и превышает установленные ВОЗ нормативы (140 мм рт.ст. систолическое и 90 мм рт.ст. диастолическое АД), но и к атлетам, у которых АД находится на верхней границе нормы. Это связано с тем, что обычно у хорошо тренированных лиц, занимающихся спортом, без каких либо патологических отклонений со стороны внутренних органов и систем, цифры АД достаточно невысокие и часто находятся на нижней границе нормы. В целом, у спортсменов, средний уровень АД на 20% ниже, чем в популяции.  Следует также придавать значение однократному повышению АД на фоне нормальных величин, в том числе изолированные изменения только систолического или только диастолического АД, так как эти отклонения могут быть показателями изменения реактивности вазомоторного аппарата.

Отмечаем, что эпизоды колебаний АД у спортсменов в сторону его повышения, рядом отечественных авторов (А.Г. Дембо, Э.В. Земцовский и др.) рассматривались именно как предикторы ГБ. В тоже время считалось, что речь о симптоматической артериальной гипертензии в большинстве случаев идти не может, так как у спортсменов она встречается крайне редко. Хотелось бы отметить, что эта точка зрения в настоящее время нуждается в пересмотре. Хотя ГБ является ведущей причиной повышенного АД у спортсменов,  в достаточно значимом числе случаев АГ обусловлена приемом соединений, стимулирующих работоспособность (в т.ч. допингов), а также нарушениями осанки,  травмами  (повреждения головы, шейного отдела позвоночника, травмы поясничной области и др.).  Lehman и Ravich пишут о том, что в США острые закрытые травмы головы составляют ежегодно 6000 смертельных случаев, а также миллионы менее тяжких повреждений. Последствия хронических травм головы (dementia pugilistica) являются результатом кумуляции повторяющихся эпизодов «незначительных» закрытых повреждений черепа, что ведет к нейропсихологическим расстройствам и нарушениям деятельности регуляторных центров, что зачастую сопровождается сосудистым гипертонусом и высокими цифрами АД.

Физические нагрузки как метод диагностики  гипертонической болезни

Реакция АД на физические нагрузки может быть использована как дополнительный фактор для диагностики и последующего лечения ГБ. В случае наличия пограничных  цифр в покое и неадекватно высокого АД при физических нагрузках, к лечению можно приступать раньше, что особенно важно для спортсменов и лиц, ведущих активный образ жизни.

В табл. 2 представлены цифры АД при выполнении физической нагрузки у молодых гипертоников в сравнении со здоровыми в отношении АД людьми.

Табл.2. Реакция артериального давления на изометрическое сжатие руки и выполнение упражнений на тредмиле у молодых гипертоников и лиц с нормальным АД

Физические нагрузки в профилактике и лечении гипертонической болезни

Согласно данным результатов многочисленных исследований, повышенный уровень двигательной активности положительно влияет на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Не является исключением и ГБ.

Динамические нагрузки средней интенсивности, не превышающие уровень лактатного порога, ведут к снижению артериального давления и объема плазмы без активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Исследования, посвященные этой проблеме, показали, что при выполнении подобного уровня нагрузок значительное снижение АД отмечалось уже через пару недель после их начала, и сохранялись в течение многих лет, если пациент продолжал вести активный образ жизни. При прекращении физических упражнений, АД чаще всего достигало уровня, который наблюдался до их начала. Механизм этого, вероятно, в значительной мере связан со снижением общего периферического сосудистого сопротивления, вызванного потребностью мышц в раскрытии бездействующих элементов микрососудистой сети. Как известно, при ГБ капиллярная сеть подвергается обратимым (функциональное разрежение) и необратимым (органическое разрежение) изменениям. При физических упражнениях аэробной направленности элементы микроциркуляторной сети, оказавшиеся востребованными, раскрываются, что приводит к снижению периферического сопротивления кровотоку.

Динамические нагрузки высокой интенсивности приводят к стимуляции деятельности симпатической нервной системы, повышению соотношения норадреналин/адреналин, усилению активности РААС. Одной из причин по которой физическая активность не приводит к снижению уровня АД, может являться высокая интенсивность нагрузок. Тем не менее, у лиц, осуществлявших деятельность подобного вида, повышается гипотензивное действие упражнений меньшей модальности.

Особенности фармакологического лечения гипертонической болезни у спортсменов

Прежде чем назначать спортсмену антигипертензивные (как, впрочем, и другие) препараты, следует помнить, что некоторые из них относятся к разряду допинговых средств. Это, в частности, b-адреноблокаторы, запрещенные в видах спорта, требующих высокой концентрации внимания (стрельба и др.) и диуретики, часто использующиеся спортсменами для сгонки веса и маскировки в моче других допингов. При использовании в лечении других препаратов, желательно наличие на них антидопингового сертификата.

Надо сказать, что b-адреноблокаторы для лечения ГБ при наличии синусового ритма у спортсмена, используются не так часто, что связано с наличием у большинства из них брадикардии.

В любом случае, если спортсмен действующий, следует согласовывать назначения с тренером и врачом команды, чтобы они могли заранее информировать оргкомитет соревнований об употреблении их подопечным соответствующих лекарств и обоснованности их назначения