Европейский метод лечения гипертонии

Гипертония – серьезное заболевание, которое коварно еще и тем, что до возникновения осложнений не причиняет сильного дискомфорта и, следовательно, ее не торопятся лечить. Кроме того, многие пациенты уверены, что повышенное давление – временное явление, которое пройдет само собой после отдыха, без медицинского вмешательства.

Такая позиция крайне опасна. Артериальная гипертензия приводит к необратимым последствиям. Состояние сосудов становится все хуже, возникает гиалиноз мелких артерий, а также эластобиброз – крупных. Запущенное заболевание вызывает почечную недостаточность, непрерывные головные боли и носовое кровотечение, слабость и головокружение, а в результате – инфаркт миокарда или ишемический инсульт.

В странах Европы, США и других развитых государствах к лечению гипертонии подходят серьезно и ответственно. Проводится тщательное обследование, исключаются заболевания, которые приводят к гипертензии: проблемы с щитовидной железой, почками, сосудами, сердцем. Назначают индивидуальную схему приема препаратов, режима, питания, образа жизни.

Почему пациенты едут лечить гипертонию за границу

Многие иностранцы едут на лечение в другие государства, где есть клиники, специализирующиеся на данном направлении, и знаменитые доктора, которые помогают победить болезнь даже в запущенном состоянии. Организовать подобное путешествие несложно: существует международный центр скорой помощи https://avia.care/, который оформляет индивидуальные авиаперелеты в выбранный город мира и предоставляет юридическое сопровождение «под ключ», решая многочисленные сопутствующие вопросы.

Поскольку компания является независимой, она не заинтересована в продвижении конкретной клиники или страны для лечения, и одинаково лояльна к клиентам из любой точки планеты. Достаточно одного обращения, чтобы поручить полную организацию медицинского тура экспертам этого центра.

Гипертония трудно поддается лечению, это одна из причин, почему люди едут за границу, отчаявшись получить качественную помощь у себя на Родине. В странах Европы и США применяют новые методы классификации болезни и ее устранения, учитывая показания диастолического и систолического давления.

В передовых клиниках берутся даже за те стадии гипертонии, когда она считается неизлечимой: поражены паренхимы почек, при вторичной гипертензии с феохромоцитомой и аденомой, в иных тяжелых случаях. Схема применяется индивидуальная, в зависимости от состояния больного. Нередко производятся хирургические операции: аорторенальное шунтирование, стенирование почечных артерий, ангиопластика. Применяется длительная разносторонняя лекарственная терапия.

Немедикаментозные методы коррекции артериальной гипертензии

Что дает эффективная немедикаментозная коррекция факторов риска?

Снижение уровня АД
Возможность отсрочить или предотвратить развитие АГ
Усиливает эффект антигипертензивной терапии

Немедикаментозные методы борьбы с высоким АД включают:

1. Ограничение употребления соли до 5 г/сут

5 г соли – это 1 маленькая чайная ложка. В недавнем метаанализе было показано, что снижение употребления соли на 1,75 г/сут (среднее употребление 4,4 г/сут) приводило к снижению уровня САД/ДАД на 4,2/2,1 мм рт.ст.

У пациентов с АГ эффект был еще выше – уровень САД/ДАД снизился в среднем на 5,4/2,8 мм рт.ст.

2. Правильное питание

Увеличение потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и не насыщенных жирных кислот (оливковое масло), нежирных молочных продуктов, низкое потребление красного мяса.

3. Снижение веса

Снижение веса тела на 5,1 кг приводит к снижению САД/ДАД на 4,4/3,6 мм рт.ст. соответственно.

С целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и снижения АД для людей младше 60 лет рекомендовано поддерживать индекс массы тела на уровне 20-25 кг/м2, окружность талии у мужчин — менее 94 см, у женщин – менее 80 см.

4. Регулярная физическая активность

Исследования показывают, что регулярная аэробная физическая активность может быть полезной как для профилактики, так и для лечения артериальной гипертензии, и для снижение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Поэтому рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (минимум 30 минут умеренной динамической нагрузки течение 5-7 дней в неделю). Ходьба, бег трусцой, сайклинг, плавание – выбирайте по душе. Главное — начать и делать это регулярно.

5. Отказ от курения

Курение – главный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Позитивные эффекты при отказе от курения появляются уже через 20 минут виде снижения уровня артериального давления и нормализации частоты сердечных сокращений. Но только через 15 лет (!) риск смерти от заболевания сердца будет равен риску никогда не курившего человека.

6. Умеренное употребление алкоголя

Снижение количества выпитого алкоголя полезно для здоровья даже для людей, умеренно употребляющих алкоголь. Мужчинам с артериальной гипертензией следует ограничить употребление алкоголя до 14 единиц в неделю, а женщинам – до восьми единиц в неделю.

1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива.

Также рекомендуется избегать выпивки и проводить безалкогольные дни в течение недели.

Обычно на изменение образа жизни врачи дают 3-6 месяцев. Если эффект недостаточный или сердечно-сосудистый риск высокий, тогда назначается медикаментозная коррекция.

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии

Есть несколько правил лечения артериальной гипертензии, которые важно осознать и придерживаться их постоянно. Иначе врач не сможет вам помочь.

1. АГ лечится таблетками!

Гипертония не лечится уколами и капельницами. Для снижения повышенного АД и постоянного поддержания его на нормальном уровне применяются препараты с длительным периодом действия в таблетированной форме – преимущественно 24 часа и более.

2. Таблетки для снижения АД нужно пить каждый день.

Это значит, что выпив лекарство в указанное врачом время – на 24 часа вы можете забыть о повышении АД. Следующую таблетку нужно принять в это же время следующего дня. Даже несмотря на прекрасное самочувствие и нормальный уровень АД.

Да, даже, если 120/80 мм рт.ст. на тонометре. Потому что если этого не сделать – остатки препарата будут выведены из организма и АД начнет повышаться снова.

3. Пить препараты прийдется неопределенно долго

Тут не скажу ничего нового – каждый день и неопределенно долго. Относитесь к этому как к обязательному ежедневному ритуалу – вы же не спрашиваете у стоматолога как долго еще вам предстоит чистить зубы?

4. Подбором препаратов для лечения АГ должен заниматься только врач.

При выборе схемы лечения учитываются индивидуальные особенности каждого пациента, включая режим дня, привычки, наследственность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции и многое другое.

5. На подбор препаратов для лечения АГ чаще всего уходит от 1 до 3 месяцев (редко до 6 месяцев).

Это не значит, что доктор не разбирается в лечении и нужно срочно искать другого “более компетентного”. До тех пор, пока в рутинную медицинскую практику не внедрен генетический анализ, врач не может спрогнозировать насколько эффективным у конкретного пациента окажется назначенное лечение.

4. Лекарства для снижения артериального давления можно принимать натощак, если врач не рекомендовал иначе.

На слизистую желудка эти препараты не влияют.

5. Антигипертензивные препараты не вредят почкам и печени

Наоборот за счет своих механизмов действия берегут эти органы. Эффективность и безопасность современных препаратов, используемых в кардиологии, доказана в многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях.

Успех всего лечения напрямую зависит от того, следует ли пациент рекомендациям своего врача.

Для постоянного ежедневного приема с целью снижения и контроля АД применяются следующие группы препаратов:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Если коротко – ИАПФ, названия препаратов из этой группы заканчиваются на -прил: рамиприл (Тритаце), лизиноприл (Диротон), периндоприл (Престариум) и т.п.

2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II или сартаны⠀

Представители – валсартан (Диован, Вазар), телмисартан (Микардис, Телмиста), лозартан (Козаар, Лориста, Лозап) и так далее.

3. Блокаторы кальциевых каналов

Дигидропиридиновые – амлодипин (Норваск), лерканидипин (Леркамен) и т.п.; недигидропиридиновые – верапамил (Изоптин), дилтиазем.

4. Диуретики

Торасемид (Диувер, Бритомар), Фуросемид (Лазикс), Индапамид (Арифон), Гидрохлоротиазид (Гипотиазид), Хлорталидон.

5. Бета-блокаторы⠀

Бисопролол (Конкор), метопролол (Беталок Зок), небиволол (Небилет), карведилол.

В дополнение к основным 5 группам препаратов при наличии показаний могут быть назначены: моксонидин (физиотенс), спиронолактон (верошпирон), доксозазин и другие.

При назначении лечения доктора практически всегда отдают предпочтение комбинированным препаратам (т.е. в одной таблетке может быть 2 или 3 вещества с разными механизмами действия).

В названии таких препаратов часто присутствуют дополнения: “плюс”, “комби”, “ко-“ или “Н”. Читайте внимательно назначения врача, ведь “Лизиноприл” и “Лизиноприл плюс” – хоть и похожи по названию, отличаются по составу и действию.⠀

Напоминаю, что выбором препаратов для лечения любого заболевания должен заниматься только врач. Не занимайтесь самолечением! Эта публикация носит исключительно ознакомительный характер.

Еще 20-30 лет назад в арсенале врачей не было таких тонких инструментов для помощи своим пациентам. Как профессионал я счастлива, что сегодняшний выбор медикаментов в кардиологии широк. Благодаря этому удается вернуть пациентам их хорошее самочувствие!

Побочные эффекты антигипертензивных препаратов

Что такое побочный эффект? Это любая нежелательная, негативная и вредная для организма реакция, возникающая при применении препарата в терапевтических дозах с целью профилактики, лечения и диагностики (официальное определение).

На фоне приема любого препарата могут возникнуть побочные реакции. Полный перечень возможных побочных реакций можно прочитать в инструкции к каждому конкретному препарату. В статье я указываю наиболее частые побочные эффекты каждой группы препаратов для ежедневного приема с целью снижения АД.

1. При приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Сухой кашель, не связанный с патологией дыхательной системы. Это эффект всего класса, поэтому если пациент кашляет на фоне рамиприла, замена на лизиноприл или другой ИАПФ не спасёт. Появление кашля — основная причина отмены ИАПФ и назначения другого класса препаратов
Кожные высыпания;
Повышение уровня калия (особенно у пациентов с почечной недостаточностью);
Нарушение вкусовых ощущений. Справедливости ради скажу, что я ни разу не сталкивалась с такой жалобой на приеме.

2. При приеме блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА, сартаны)

Один из самых хорошо переносимых классов препаратов, применяемых в кардиологии. Частота побочных эффектов при приеме сартанов меньше, чем у плацебо (пустышка).

У 1% пациентов могут возникнуть:

Головная боль;
Головокружение и слабость;
Повышение уровня калия (особенно у пациентов с почечной недостаточностью).

3. При приеме блокаторов кальциевых каналов

Отёк лодыжек или рук – пациенты иногда отмечают, что ноги налились, сложно одеть обувь или застигнуть высокие сапоги.
Учащённое сердцебиение;
Покраснение лица;
Головная боль;
Запор.

4. При приеме бета-блокаторов

Бессонница и нарушение сна;
Холодные руки и ступни;
Симптомы астмы, депрессии;
Проблемы с эрекцией (редко);
Изменение уровня глюкозы в крови.

5. При приеме диуретиков

Учащённые позывы к мочеиспусканию, (часто отмечают этот эффект водители);
Слабость, повышенная утомляемость;
Изменение уровня электролитов крови;
Судороги ног;
Проблемы с эрекцией;
Увеличение размера и чувствительности молочных желёз у мужчин (на фоне приема Верошпирона);
Повышение мочевой кислоты в сыворотке крови или боли в суставах стопы (Гипотиазид);
Повышение уровня глюкозы.

6. При приеме альфа-блокаторов (Доксазозин)

Слабость;
Головокружение;
Ортостатическая гипотензия (снижение артериального давления при подъеме из сидячего или лежачего положение) — опасная падением и травматизацией, чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста.

7. При приеме Моксонидина (Физиотенс)

Слабость;
Сухость во рту;
Бессонница и нарушение сна;
Головная боль;
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, запор, диарея.

Общим побочным эффектом для всех антигипертензивных препаратов является гипотензия — низкий уровень АД.

Дорогие пациенты, все приведённые выше побочные эффекты не угрожают вашему здоровью или жизни и встречаются редко! Безопасность препаратов, применяемых в кардиологии, доказана многочисленными рандомизированными исследованиями.

При появлении побочных эффектов не отменяйте препараты самостоятельно! Любые изменения вашего лечения должны быть согласованы с лечащим врачом. Потому что при резкой отмене некоторых препаратов возможно ухудшение состояния вплоть до развития гипертонического криза, сердечного приступа или аритмии.

Правила приема антигипертензивных препаратов

Еще раз зафиксирую основные правила приема этих препаратов.

1. Принимайте каждый день

Большинство препаратов действуют от 12 до 24 часов. Это значит, что если вы приняли препарат в среду утром, то в четверг днём его в организме уже не будет и давление поднимется вновь. Чтобы этого не случилось нужно принять очередную таблетку на следующий день.

2. В одно и то же время

Объяснение такое же. Если вы соблюдаете режим приема лекарств, их концентрация в крови постоянна, а значит – они работают и давление снижается.

3. В одинаковой дозировке

Если вам рекомендовано утром выпить 5 мг — значит 5 мг! Не 2,5 мг, не четвертушку, не пропустить, а потом выпить 10 мг и на всякий случай ещё 5 для верности. Почему? Читайте выше. При приеме некоторых лекарств такие нарушения могут привести к гипертоническому кризу!

4. Неопределенно долго

Относитесь к приему лекарств как к чистке зубов – необходимой процедуре для поддержания своего здоровья! Принимать эти препараты прийдется неопределенно долго.

5. Запивайте лекарства водой

Если в инструкции не сказано другого.

6. Принимайте натощак

Если нет других рекомендаций. Антигипертензивные препараты не влияют на слизистую желудка, не вызывают гастрит и панкреатит. Пока вы проснетесь и начнёте собираться на работу, препарат уже начнёт действовать, а значит хорошее самочувствие обеспечено.

7. Ставьте напоминания

Я знаю, что привыкнуть пить лекарства каждый день по расписанию сложно. Упрощайте это действие. Сейчас есть много приложений для телефона, которые помогают не забыть какие препараты, в каких дозах и когда нужно принять, оповещая звуковым сигналом.

Хорошего вам самочувствия и стабильного давления!
⠀

Источник

Согласно второму пересмотру Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ, выпущенных в 2004 году, в настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов: диуретики, b–адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), агонисты I1–имидазолиновых рецепторов, ?–адреноблокаторы [1]. Основываясь на результатах международных многоцентровых рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО.

Выбор препарата при АГ определяется многими факторами, сопутствующими данному заболеванию: поражением органов–мишеней, ассоциированными клиническими состояниями, патологией почек, сахарным диабетом, другими заболеваниями. Таким образом, каждый класс препаратов имеет свою нишу применения. Кроме того, необходимо учитывать относительные и абсолютные противопоказания (табл. 1). Независимо от выбора препарата необходимо добиться основной задачи антигипертензивной терапии – достижения целевого уровня АД, за который принимают АД<140/90 мм рт.ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД и до более низких значений. При сочетании АГ с СД или поражением почек рекомендуется снижение АД<130/80 мм рт.ст. Достижение целевого АД является основой обеспечения стратегической цели лечения АГ– максимально возможного снижения риска ССО.
Таким образом, не существует идеального класса антигипертензивных препаратов. Каждый класс имеет свою нишу применения.
Вместе с тем за истекший период (с 2004 года) появились результаты крупномасштабных исследований, которые позволяют по–новому взглянуть на возможности антигипертензивной терапии. Эти вопросы нашли отражение в новых Европейских рекомендациях по АГ, недавно выпущенных во время Европейского Конгресса по гипертонии в Милане [2]. В данной публикации хотелось бы остановиться на некоторых вопросах, касающихся как новых возможностей лечения АГ, так и проблемных вопросов использования различных классов препаратов.
Одним из важнейших вопросов, поднятых в новых Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ, является проблема метаболических эффектов антигипертензивных препаратов.
Еще в начале 90–х годов XX века на основании анализа крупномасштабных исследований было выдвинуто предположение о том, что метаболические эффекты антигипертензивных препаратов могут оказать влияние на эффективность терапии в долгосрочной перспективе [3]. В основу этого предположения лег мета–анализ плацебо–контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности длительной терапии БАБ и диуретиками в плане предупреждения ССО [4]. Как известно, БАБ и диуретики были первыми из антигипертензивных препаратов, доказавших свою эффективность не только в плане адекватного контроля АД, но и в плане снижения риска ССО. С другой стороны, указанный мета–анализ показал, что реальное снижение риска ССО было значительно ниже ожидаемого (рассчитанного на основании снижения уровня АД). Особенно это касалось ИБС. В группе лечения БАБ и диуретиками частота риска развития ИБС оказалась всего лишь на 14–16% ниже, чем в группе плацебо. Учитывая то, что ИБС является основным осложнением АГ, эффективность терапии БАБ и диуретиками была признана недостаточной. В числе основных причин этого явления рассматривались и отрицательные метаболические эффекты этих классов препаратов, которые могли нивелировать положительный эффект от снижения АД. К негативным эффектам БАБ и диуретиков относят усугубление инсулинорезистентности, ухудшение липидного профиля и снижение толерантности к глюкозе. Таким образом, если положительный эффект от снижения АД конкурирует с проатерогенным и продиабетогенным эффектом антигипертензивной терапии, то возрастает риск развития СД, а в долгосрочной перспективе – и ССО. Дальнейшие исследования показали, что другие классы препаратов: антагонисты кальция, иАПФ, AРА – являются как минимум метаболически нейтральными. Недавно завершенные крупномасштабные международные многоцентровые исследования убедительно подтвердили правомочность метаболической теории. Частота развития СД 2 типа на фоне применения антагониста кальция верапамила SR в исследовании INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) [5], иАПФ лизиноприла в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid–Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) [6] и АРА лозартана в исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction) [7], была достоверно ниже, чем в группе получавших БАБ и диуретики. Вместе с тем следует отметить, что указанные исследования не были предназначены для оценки риска развития СД 2 типа при применении различных классов препаратов. В связи с этим заслуживает внимания специально спланированное исследование ALPINE, основной целью которого явилось изучение риска развития СД 2 типа у пациентов с АГ на фоне двух стратегий лечения [8]. В рандомизированном двойном–слепом контролируемом исследовании с участием 392 пациентов с АГ (средний возраст 55 лет) в течение 1 года оценивался риск развития СД на фоне лечения, основанного на кандесартане (с последующим добавлением фелодипина замедленного высвобождения – 2,5–5,0 мг) и терапии, основанной на 25 мг гидрохлортиазида (с добавлением 50–100 мг атенолола) для достижения целевых уровней АД. При одинаковой частоте достижения целевых цифр АД в обеих группах риск развития СД 2 типа был достоверно выше в группе пациентов, лечившихся БАБ и диуретиком – 4% по сравнению с 0,5% в группе пациентов, лечившихся на основе кандесартана (Атаканд), р<0,03 (рис. 1). Таким образом, лечение АГ, основанное на кандесартане, обеспечивает не только адекватный антигипертензивный эффект, но и является метаболически благоприятным. Особенностью кандесартана является то, что он обеспечивает пролонгированный эффект длительностью 24–48 часов. В опубликованном в 2007 году мета–анализе 22 исследований, который включал более чем 160000 пациентов, было установлено, что применение БАБ и диуретиков ассоциируется с более высоким риском развития СД, чем плацебо. В этом же мета–анализе было выявлено, что наименьший риск развития СД имеют иАПФ и АРА [9]. Тема отрицательных метаболических эффектов некоторых БАБ (в основном атенолола) и диуретиков в настоящее время используется некоторыми учеными для ограничения их применения в клинической практике. Например, ряд авторов предлагают изъять БАБ вообще из арсенала лечения пациентов с неосложненной АГ, оставляя этот класс препаратов только в целях вторичной профилактики [10]. Дальше всех в этом отношении зашли эксперты Британских рекомендаций по лечению АГ, выпущенных в 2006 году. В этих рекомендациях предлагается использовать БАБ для лечения АГ в качестве средств четвертой линии [11]. Как же быть практическому врачу в сложившейся ситуации? Появляющаяся в последнее время критика БАБ отдельными исследователями не должна вводить в заблуждение практического врача, который всегда должен задавать себе вопрос, о каких БАБ идет речь. Действительно ряд БАБ, особенно неселективных, обладает отрицательными метаболическими эффектами и в ряде клинических ситуаций не могут быть использованы (метаболические нарушения, ХОБЛ, периферический атеросклероз). Вместе с тем современные суперселективные БАБ не обладают указанными отрицательными эффектами и могут широко использоваться в клинической практике, в том числе и при неосложненной АГ. Таким образом, относительно применения БАБ в клинической практике необходимо занять взвешенную позицию. Именно такой позиции придерживаются эксперты новых Европейских рекомендаций по лечению АГ 2007 года [2]. В этом документе сказано, что отрицательные метаболические эффекты в меньшей степени распространяются на современные БАБ. К числу таких БАБ относят, как известно, метопролол, небиволол, бисопролол, карведилол. Таким образом, появление суперселективных b–блокаторов значительно расширило границы их применения, и практическому врачу необходимо смелее назначать их в различных клинических ситуациях, в том числе при метаболическом синдроме и СД.
Такой же взвешенный подход необходим при назначении в клинической практике диуретиков. Назначение диуретиков, безусловно, требует учета их отрицательных метаболических эффектов, особенно характерных для высоких доз [12]. Однако в ряде ситуаций необходимо руководствоваться клинической целесообразностью. Диуретики были и остаются незаменимыми средствами лечения АГ, осложненной ХСН. При АГ и сопутствующей почечной недостаточности показано назначение петлевых диуретиков. В этих ситуациях диуретики могут назначаться в высоких дозах, поскольку клиническая целесообразность перевешивает риск усугубления метаболических нарушений. Однако при неосложненной АГ, особенно при наличии сопутствующих метаболических нарушений, лучше избегать назначения высоких доз тиазидных диуретиков из–за увеличения риска развития СД, как это было показано в крупномасштабных исследованиях. То же самое относится и к пациентам с АГ и СД, поскольку применение высоких доз диуретиков может повысить риск развития сосудистых осложнений. В этих ситуациях лучше использовать метаболически нейтральный индапамид. Кроме того, тиазидные диуретики в невысоких дозах не вызывают отрицательных метаболических эффектов, зато усиливают эффект практически всех классов антигипертензивных препаратов [3].
Одна из важнейших новостей в лечении АГ связана с АРА, которые за последние годы сделали огромный скачок вперед в плане приобретения новых ниш для лечения АГ в различных клинических ситуациях. Если раньше этот класс препаратов пребывал в тени иАПФ (их назначение при АГ ограничивалось в основном ситуациями, связанными с побочными эффектами приема иАПФ), то в настоящее время ниша их применения, как следует из таблицы 1, достаточно обширная. Чтобы лучше понять возможности АРА, необходимо вспомнить их механизм действия. Он, как известно, заключается в блокировании АТ1–рецепторов ангиотензина II, через которые осуществляются основные негативные эффекты этого гормона. При этом, в отличие от иАПФ, образование АII не нарушается. К числу негативных эффектов АII относятся вазоконстрикция, увеличение секреции эндотелина, стимуляция образования перекисных радикалов, гипертрофия гладкомышечных клеток, увеличение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа. Многие из этих эффектов являются атерогенными. С другой стороны, стимуляция ангиотензином II незаблокированных рецепторов 2 типа (АТ2) вызывает эффекты, противоположные вышеперечисленным, а именно: вазодилатацию, увеличение продукции оксида азота, стимуляцию антипролиферативных процессов. Таким образом, AРА обладают двойным положительным механизмом действия, в котором заложен мощный антиатеротромбогенный потенциал.
С АРА связаны новые возможности в лечении такой проблемной группы пациентов, как АГ с сопутствующей ХСН. Как известно, в настоящее время при лечении АГ с ХСН успешно применяется арсенал препаратов, которые позволяют эффективно устранять симптомы сердечной недостаточности и продлевать жизнь таких больных. К таким классам препаратов, как известно, относятся иАПФ, БАБ, диуретики и сердечные гликозиды. В течение длительного времени у иАПФ, считающихся золотым стандартом лечения ХСН, отсутствовала альтернатива в плане блокады ренин–ангиотензиновой системы, которая совершенно необходима при ХСН. Вместе с тем существует ряд ситуаций, когда пациенты не переносят иАПФ. Кроме того, у женщин по не установленным пока причинам эффективность иАПФ значительно ниже, чем у мужчин. В этих ситуациях врачу необходима альтернатива иАПФ. И эта альтернатива появилась благодаря проекту CHARM, в который вошли три исследования (рис. 2). В плацебо–контролируемом исследовании CHARM–ALTERNATIVE, в которое были включены более 2000 пациентов с ХСН, изучалась эффективность кандесартана у пациентов, которые не принимали иАПФ из–за их непереносимости [13]. Результаты данного исследования показали, что в случае непереносимости иАПФ применение кандесартана приводит к достоверному уменьшению частоты развития ССО и смерти от них, а также уменьшению частоты госпитализации по поводу прогрессирования ХСН (рис. 3). В группе кандесартана частота указанной конечной точки составила 33%, а в группе плацебо – 40% (р<0,004). В рандомизированном в параллельных группах двойном–слепом плацебо–контролируемом исследовании CHARM–ADDED [14] участвовали 2548 пациентов с ХСН II–IV ФК с фракцией выброса <40%, уже находящиеся на терапии иАПФ. Помимо иАПФ, исходная терапия была представлена диуретиками (90%), БАБ (55%), дигоксином (58%) и спиронолактоном (17%). За время исследования (в среднем 41 мес.) было установлено, что добавление кандесартана к иАПФ у больных с ХСН приводит к дальнейшему клинически значимому снижению частоты развития ССО и смерти от них, а также госпитализации по поводу прогрессирования ХСН (рис. 4). В группе пациентов, где к базовому лечению добавляли кандесартан частота конечной точки сотавила 37,9%, а в группе плацебо – 42,3% (р<0,011). В обоих исследованиях, применение кандесартана характеризовалось хорошей переносимостью. Немаловажно отметить, что эффективность кандесартана была практически одинаковой как у мужчин, так и у женщин. Сравнительный анализ результатов проекта CHARM и исследования SOLVD показал, что эффективность кандесартана в снижении риска смерти от ССО и частоты госпитализации из–за прогрессирования ХСН сопоставима с эффективностью эталонного иАПФ эналаприла. Очень важно для практических врачей знать правила титрования доз кандесартана, которые использовались в проекте CHARM. Стартовая доза – 4 мг в сутки однократно, которая при стабильной АД и отсутствии осложнений удваивается каждые 3–5 дней до достижения 16 мг в сутки. Максимальная дозировка в сутки – 32 мг. На сегодняшний день кандесартан является наиболее обоснованным выбором при лечении пациентов с ХСН, и его можно применять наравне с иАПФ (степень доказанности А). Это нашло свое отражение в последних Российских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН [15]. Более того, и в последних Европейских рекомендациях по лечению АГ появилась новая ниша использования АРА – сопутствующая ХСН [2]. Из других представителей АРА рекомендуется также использование лозартана и валсартана.

Литература
1. Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 3 (3) ч.1,2004 стр 105–120.
2. 2007 Guidelines for the management of Arterial hypertension; Journal of Hypertension 2007, 25: 1105–1187.
3. Kaplan M. Metabolic Aspects of Hypertension. Science press 1994, London.
4. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al: Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part II: Effects of short term–reductions of blood pressure – an overview of the unconfined randomized drug trials in an epidemiological context. Lancet 1990, 335; 827–838.
5. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper–DeHoff RM, at al. A Calcium Antagonist vs a Non–Calcium Antagonist Hypertension Tretment Strategy for Patients With Coronary Artery Disease The International Verapamil SR/Trandolapril Study (INVEST): A Randomized Controlled Trial. JAMA December 3, 2003; №21 (Vol 290):2805–16.
6. The ALLHAT Officers and Coordinators Major outcomes in high–risk hypertensive patients randomized to angiotensin–converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002;288:2981–97.
7. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002,359:995–1003.
8. Lindholm LH, Person M, Alaupovic P et.al.Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives; results of Antihypertesive Treatment and lipid profile in a North Sweden Efficacy Evaluation (ALPINE study). J Hypertens 2003; 21;1563–1574
9. Elliot WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta–analysis. Lancet 2007; 369: 210–207. МA
10. Beevers D.G. The end of beta–blockers for uncomplicated hypertension? //Lancet – 2005, 366; 1510–1512.
11. New BHS– NICE.Guidelines (June 2006). Prescription guidelines in cardiology – Editions –Frison–Roche.– 2006.
12. Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New–onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertension 2006; 24: 3–10. RV
13. Granger CB,McMurray JJ,Yusuf S et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function intolerant to angiotensin–cnverting–enzyme inhibitors: the CHARM–Alternative trial. Lancet. 2003; 362: 772–6.
14.McMurray JJ,Osergren J, Swedberg K et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced leftventricular systolic function taking angiotensin–cnvertingenzyme inhibitors: the CHARM–Added trial. Lancet. 2003; 362: 767–71.
15. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Сердечная недостаточность 2006, 8,№2. стр 1–35.