Гипертонии у детей помощь

{mainvote}

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», кафедра педиатрии ФПК и ПП,Росздрава,г. Екатеринбург.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта.

До недавнего времени считалось, что проблема артериальной гипертензии актуальна прежде всего по отношению ко взрослым, что гипертония в детском возрасте наблюдается редко и, как правило, является вторичной. Однако за истекшие 15-20 лет доказано, что проблема АГ у детей имеет важное самостоятельное значение. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18%. Значительно чаще повышенное артериальное давление (АД) встречается среди учащихся специализированных школ (15-23%). У детей сельской местности распространенность АГ в 2 раза меньше, чем у городских. Диагностика АГ у детей и подростков нередко запаздывает. Участковые врачи не воспринимают измерение АД на педиатрическом приеме как обязательную процедуру. Неудовлетворительной остается оснащенность детских поликлиник возрастными манжетами для измерения АД. Отсутствие стандартизованной методики измерения артериального давления, подготовленного персонала и единых критериев оценки уровня АД, не позволяет реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детского населения, затрудняет ее выявление, контроль эффективности проводимой профилактики и лечения. В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола и роста методика диагностики АГ, используемая у лиц старше 18 лет, для данной категории больных неприемлема. Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных центильных таблиц. Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95 процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической). Первичная эссенциальная гипертензия – это хроническое систоло-диастолическое повышение артериального давления, в основе которого лежит нарушение нервных механизмов, регулирующих сосудистый тонус, без первичного поражения внутренних органов. Повышение артериального давления является главнейшим, зачастую единственным проявлением болезни.

Вторичная или симптоматическая АГ – повышение АД, обусловленное известными причинами – наличием патологических процессов в различных органах и системах. Нередко повышение АД у детей выявляется случайно, при повторных измерениях АД подъемы его сохраняются. Иногда дети жалуются на головную боль, боль в сердце, сердцебиения, головокружения, ослабление памяти. Гипертензивные реакции часто связывают с наличием тревоги, эмоциональной напряженности, отрицательными эмоциями, конфликтными ситуациями в семье, в школе. Крайним проявлением артериальной гипертензии является развитие гипертонического криза, что требует оказания неотложной помощи. Гипертонический криз (ГК) – это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. У детей гипертонические кризы возникают преимущественно при вторичных (симптоматических) артериальных гипертензиях. Самой частой причиной являются болезни почек и неврогенная патология. Реже причиной гипертонического криза выступают феохромоцитома, гипертиреоз, коарктация аорты и др. Однако у подростков с выраженными симпато-адреналовыми реакциями возможны кризы и при первичной артериальной гипертензии.

У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов: первый тип гипертонического криза характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки); второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой. Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, подъемом систолического АД более 150 мм рт. ст. и/или диастолического давления более 95 мм рт. ст., резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), звон в ушах, тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, кардиалгии, чувство тревоги, страха смерти. Таким образом, возможность развития у ребенка гипертонического криза требует согласованной тактики на всех этапах оказания неотложной помощи. Основная цель купирования гипертонического криза – контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95 процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

Выбор лечебных мероприятий (препарат, путь введения, предполагаемая скорость и уровень снижения АД) напрямую зависит от степени тяжести ГК и наличия осложнений. Решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб и симптомов, а не абсолютный уровень АД. Для купирования гипертонического криза у детей могут быть использованы следующие группы гипотензивных препаратов: прямые вазодилататоры, а-адреноблокаторы, (3-адреноблокаторы, блокаторыкальциевых каналов, диуретики. Схема оказания неотложной помощи при купировании ГК у детей: 1. Уложить больного с приподнятым головным концом, успокоить. 2. Первая помощь сублингвально или внутрь: нифедипин в дозе 0,25-0,5 мг/кг или – каптоприл в дозе 0,1-0,2 мг/кг или – клофелин в дозе 0,002 мг/кг; парентерально: 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 мл (в зависимости от возраста) в/м или в/в на 0,9% растворе NaCl медленно в течение 5-7 мин. В качестве вспомогательного средства может использоваться 1% раствор дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.

Для устранения судорог и усиления диуреза в/в медленно вводят раствор сульфата магния 25% в дозе 0,2 мл/кг, помнить, что в больших дозах препарат может угнетать дыхательный центр.
При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) в/м или и/в.
При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, дезориентация и др.) ввести 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в.

Если эффект от лечения отсутствует, назначить: нитропруссид натрия (нанипрусс) в дозе 0,5-1 мкг/кг в мин в/в титрованно под контролем АД (во время инфузии головной конец кровати больного должен быть приподнят, а пациент должен избегать резких смен положения тела) или гидралазин 0,1-0,5 мг/кг в/в. Для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме применяется фентоламин – в/в капельно или медленно струйно в 20 мл 0,9% растворе NaCl (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 минут) до нормализации АД. В отличие от взрослых, гипертонический криз у детей протекает более мягко, с быстрой динамикой симптомов, без резидуальных явлений, как правило, заканчивается благополучно. Несмотря на это после оказания неотложной помощи требуется госпитализация в стационар для динамического наблюдения и лечения. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и юношеском возрастах имеет первостепенное значение для улучшения состояния здоровья у взрослых и увеличения продолжительности жизни. Только объединение усилий будет способствовать снижению заболеваемости гипертонической болезнью, являющейся одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения в нашей стране.

Назад в раздел аспекты оказания ЭМП

Источник

Содержание

Артериальная гипертензия у детей
Причины артериальной гипертензии у детей
Классификация и симптомы артериальной гипертензии у детей
Диагностика артериальной гипертензии у детей
Лечение, прогноз и профилактика артериальной гипертензии у детей

Артериальная гипертензия у детей – стойкое повышение артериального давления выше 95 перцентиля по центильной таблице для определенного возраста, пола и роста. Проявляется головными болями, головокружением, снижением остроты зрения, синкопальными состояниями. Сопровождается симптомами заболевания, ставшего причиной повышения давления: патологий сердца и почек, эндокринных нарушений, ожирения и т. д. Диагностика начинается с фиксации факта неоднократного повышения артериального давления. Далее проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Показана этиотропная терапия, рациональная диета, профилактика стрессов. Применяются гипотензивные препараты.

Артериальная гипертензия у детей

Артериальная гипертензия у детей встречается намного реже, чем у взрослых, и при этом остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в педиатрии. По данным различных исследований, встречаемость этой патологии среди детей и подростков составляет от 1 до 18%. Актуальность заболевания связана с особенностями терапии в детском возрасте. Возможно использование далеко не всех групп препаратов. Кроме того, часто выявляются патологии, приводящие к развитию злокачественной артериальной гипертензии у детей. В настоящее время растет число детей с избыточным весом и отягощенной наследственностью по хроническим заболеваниям, вследствие чего артериальная гипертензия диагностируется в более раннем возрасте.

Причины артериальной гипертензии у детей

В развитии заболевания предполагается участие трех патофизиологических механизмов: увеличения объема циркулирующей крови, увеличения сердечного выброса и повышения общего периферического сопротивления. Первый механизм встречается при повышенной активности симпатической нервной системы. Второй механизм характерен для состояний после инфузионной терапии, наблюдается на фоне почечной недостаточности и избытка минералкортикоидов. Третье патогенетическое звено в развитии артериальной гипертензии у детей обнаруживается при повышенной чувствительности тканей к катехоламинам либо при увеличении их концентрации в крови (например, при феохромоцитоме), а также встречается при опухолях почек.

Артериальная гипертензия у детей чаще развивается при наличии предрасполагающих факторов. К ним относится отягощенная наследственность по гипертензии, сахарному диабету, ожирению, а также по любым перечисленным выше состояниям, участвующим в патогенезе повышения артериального давления. Кроме того, заболевание часто диагностируется у детей с высоким уровнем тревожности и после острой или хронической стрессовой ситуации. Многие заболевания нервной системы и почек могут провоцировать артериальную гипертензию у детей, например, энцефалиты и менингиты, черепно-мозговые травмы, острый гломерулонефрит и т. д.

Нарушение электролитного и гормонального обмена любой этиологии также увеличивает риск развития артериальной гипертензии у детей. Повышение давления нередко отмечается при наследственных синдромах, пороках развития сердца, сосудов и органов дыхательной системы. Некоторые нозологии считаются особенно опасными в связи с тем, что провоцируемое ими повышение артериального давления часто является резистентным к терапии. В частности, это относится к паренхиматозным заболеваниям почек, эндокринным нарушениям, вызванным катехоламинами, минералокортикоидами и глюкокортикоидами. Ожирение также относится к факторам, отягощающим течение артериальной гипертензии у детей.

Классификация и симптомы артериальной гипертензии у детей

Единой классификации степеней повышения артериального давления у детей не существует. Чаще всего отечественные педиатры опираются на классификацию Е.Надеждиной, в соответствии с которой выделяют три стадии артериальной гипертензии у детей. Стадия I является обратимой и делится на две фазы: IA – повышение давления в момент эмоционального напряжения, IБ – периодическое повышение давления, купирующееся самостоятельно. Первая стадия считается предгипертоническим состоянием. Стадия IIА сопровождается постоянным, но неустойчивым повышением давления, на стадии IIБ отмечается стойкое повышение давления. Стадия III у детей диагностируется редко, характеризуется присоединением органных повреждений (сосудов головного мозга, глаз, конечностей и др.).

На начальных стадиях артериальная гипертензия у детей проявляется повышенной утомляемостью, головными болями, головокружением. Дети младшего возраста не в состоянии предъявлять жалобы, поэтому важно обращать внимание на одышку, особенно при кормлении, недостаточную прибавку в весе, отставание в развитии. По мере прогрессирования заболевания возможно ухудшение зрения, особенно в периоды повышенного давления, потери сознания по типу синкопе. Также в большинстве случаев присутствуют симптомы заболевания, послужившего причиной развития артериальной гипертензии у детей. Если речь идет о наследственных патологиях, часто имеются типичные фенотипические признаки.

Отеки свидетельствуют о нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы или почек. При расстройствах гормонального обмена может наблюдаться вирилизация, признаки гипогонадизма. Для синдрома Кушинга характерно лунообразное лицо, полосы растяжения (стрии). Повышенная потливость и визуальное увеличение щитовидной железы позволяют заподозрить тиреотоксикоз. Отставание в физическом развитии может говорить в пользу врожденных пороков сердца и сосудов. Намного реже артериальная гипертензия у детей проявляется только повышением давления и не сопровождается другой симптоматикой.

Диагностика артериальной гипертензии у детей

Заподозрить заболевание можно при измерении артериального давления с помощью манжеты. Давление считается повышенным, когда находится выше 95 перцентиля по шкале для определенного возраста и пола. Однократно фиксированная гипертензия является показанием к двум повторным измерениям с интервалом 2 минуты. Также проводятся измерения на другой руке и ногах в положении стоя и лежа. Эта мера позволяет избежать гипердиагностики, поскольку у детей часто встречается так называемый «синдром белого халата». Физикальное обследование дает возможность обнаружить избыточный вес и признаки различных заболеваний.

Огромную роль в диагностике артериальной гипертензии у детей играет тщательный сбор анамнеза. Могут выявляться случаи артериальной гипертензии у других членов семьи, а также наличие хронических заболеваний у ребенка (особенно болезней сердца, почек и эндокринных нарушений). Анамнестические данные могут подтвердить прием гормональных препаратов, реже – наркотических средств, также способствующих повышению давления. Для точной фиксации гипертензии показан суточный мониторинг артериального давления. Это позволяет исключить фактор повышенной ситуационной тревожности и определить частоту повышения давления.

Следующий блок диагностики артериальной гипертензии у детей – комплексное лабораторное обследование. Состояние почек оценивается по общему анализу мочи, УЗИ и допплерографическому исследованию. Также определяется уровень электролитов в моче и крови. Исследуется гормональный профиль: гормоны щитовидной железы, почек, надпочечников, половые гормоны. Исследование сердечно-сосудистой системы предусматривает проведение ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенографии. КТ и МРТ детям назначаются при подозрении на опухолевые образования. Тест на толерантность к глюкозе исключает риск развития сахарного диабета и инсулинорезистентности. Обязательным является обследование глазного дна, сосудов конечностей.

Лечение, прогноз и профилактика артериальной гипертензии у детей

Лечение осуществляется после исключения всех возможных причин повышения давления. У детей, в отличие от взрослых, редко диагностируется гипертоническая болезнь, поскольку почти всегда удается обнаружить причину гипертензии. Поэтому важным моментом является проведение этиотропной терапии. При опухолях, кистах и других подобных образованиях показано хирургическое удаление. Операция часто требуется при стенозе почечных артерий. В целом терапия артериальной гипертензии у детей начинается с немедикаментозных методов, включающих рациональную диету (либо направленную на снижение веса), отказ от вредных привычек, физическую активность и психологическое консультирование при необходимости.

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии у детей имеет определенные возрастные особенности. С целью снижения артериального давления разрешены диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых канальцев и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Чаще всего лечение артериальной гипертензии у детей начинается с назначения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Это также позволяет в некоторой степени компенсировать недостаточную функцию почек. Ингибиторы АПФ используются в лечении детей младшего возраста, поскольку обладают высокой эффективностью в сочетании с безопасностью. β-адреноблокаторы более актуальны при повышенном сердечном выбросе, но применяются с осторожностью ввиду побочных эффектов (тошнота, рвота, бронхоспазм и др.).

Отдельный блок терапии артериальной гипертензии у детей – лечение гипертонического криза. Гипертонический криз представляет собой стойкое и значительное повышение артериального давления. Препараты плановой терапии не используются, поскольку обладают накопительным эффектом, кроме того, их действие, как правило, отсрочено по времени. Артериальное давление нормализуется при помощи α-адреноблокаторов и периферических вазодилататоров. Препараты этих групп быстро снижают давление. Используются только врачами в условиях медицинских учреждений, поскольку при введении необходим мониторинг состояния ребенка.

Прогноз определяется причинами развития артериальной гипертензии у детей и стадией заболевания. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют при нормализации давления отказаться от гипотензивных средств и в дальнейшем проводить только немедикаментозную терапию. В то же время, существуют нозологии, создающие условия для артериальной гипертензии у детей, резистентной к лечению. В данном случае повышение давления часто прогрессирует и приводит к органным нарушениям в виде ангиопатии сетчатки, снижения интеллектуальных способностей, перемежающейся хромоты, сердечной недостаточности и т. д. Профилактика заключается в своевременной диагностике и устранении предрасполагающих факторов.