Гипертония и инсульт связь
Проблемы с сердечно-сосудистой системой есть у большинства людей в различной степени тяжести. Они приводят к повышению давления и развитию гипертонической болезни. На этом фоне у человека начинают изнашиваться сосуды и со временем возникают осложнения, такие как инсульт. Резкий скачок давления чаще всего провоцирует его геморрагическую форму, а постепенное развитие патологии приводит к ишемии (нехватки питания) мозговых тканей. Остановить патологический процесс можно, если своевременно узнать о том, что связывает артериальное давление и инсульт и убрать возможные факторы риска.
Гипертония и инсульт часто идут рука об руку, так как постоянное воздействие давления снижает степень эластичности сосудов. Их стенки истончаются и на них возникают трещины и разрастаются атеросклеротические бляшки. Они нарушает кровоток, вследствие чего тканям не хватает питания и начинается некроз. Любой резкий скачок давления в такой ситуации может стать причиной отрыва бляшки. Она способна полностью перекрыть кровоток или разорвать стенку сосуда.
Геморрагическая форма инсульта, вызванная гипертонией, представляет собой разрыв церебрального сосуда. Из него в головной мозг поступает до 50 и более мл. крови, которая сгущается, отодвигает окружающие ткани и формирует гематому. Если больному не была оказана помощь в течение 3-4 часов с момента прорыва стенки сосуда, то пораженные участки начинают умирать. Такой процесс, в основном, приводит к смерти и тяжелой степени инвалидности.
Длительное течение гипертонической болезни зачастую приводит к ишемическому инсульту. Связано это с постепенным изнашиванием и закупоркой сосудов из-за воздействия давления, вследствие чего нарушается мозговое кровообращение. Длительное развитие ишемического инсульта приводит к омертвлению клеток головного мозга и постепенной утрате трудоспособности.
При каком давлении может быть инсульт – ответить непросто, ведь он может развиться даже при гипотонии из-за отрицательного влияния на сосуды. Однако стартовой точкой проявления болезни часто становится гипертонический криз. Он представляет собой состояние, при котором у человека резко повышается давление свыше 180/140 мм рт. ст. Такой скачек приводит к разрыву сосудов и кровоизлиянию в головной мозг.
Факторы риска
Очень высокое давление фактически всегда приводит человека в больницу. После обследования врач сможет сказать, насколько велики шансы возникновения инсульта из-за развития гипертонической болезни. В своих прогнозах он ориентируется на такие факторы:
- Возраст больного. Опасная грань у мужчин – после 55 лет, а у женщин — 65.
- Вес. Избыточная масса тела является важным причинным фактором закупорки сосудов.
- Наследственность. Если в семье были люди с инсультами и гипертонией, то шансы значительно повышаются.
- Количество холестерина в крови. Плохим показателем считается от 6,5 ммоль/л. и выше.
- Злоупотребление вредными привычками. Курение, алкоголизм, наркомания отрицательно влияют на сосуды и организм в целом.
- Сидячий образ жизни. Низкая физическая активность приводит к появлению лишнего веса и развитию других патологий.
- Эндокринные сбои, например, сахарный диабет. Высокая концентрация сахара разрушает сосуды, что в совокупности с гипертонией может быстро привести к инсульту.
После выявления артериальной гипертензии и факторов, провоцирующих развитие инсульта, врач может оценить степень риска, а именно:
- Первая. У больного нет провоцирующих факторов или есть, но не более 1. Шансы на развитие болезни оценить сложно, обычно они не превышают 10% в последующие 10 лет жизни.
- Вторая. Врач нашел 1-2 фактора, влияющих на развитие болезни. В ближайшие 10 лет жизни шанс развития инсульта равен 15-20%.
- Третья. Человек имеет 3 причинных фактора и шанс развития патологии в ближайшие годы равен 20-30%.
- Четвертая. У больного выявлено от 4 факторов. Согласно статистическим данным, шансы на развитие различных осложнений, в том числе и инсульта, в ближайшие 10 лет жизни равны 30% и выше.
Особенности гипертонических инсультов
Артериальное давление и гипертонический инсульт имеют прямую взаимосвязь, и многие люди об этом узнали на своем опыте. Если своевременно не начать лечение, то очаги нарушенного кровообращения в головном мозге будут влиять на возникновение определенной неврологической симптоматики. В каждом отдельном случае у больных проявляется гипертонический инсульт по-своему. Всего можно выделить 4 формы болезни:
- Первая форма. Больной теряет сознание на короткий промежуток времени и у него возникают сбои в координации движений. Иногда проявляется нарушения зрения, например, двоение в глазах.
- Вторая форма. У человека ослабевают мышцы, и теряется чувствительность с одной стороны тела.
- Третья форма. В этом случае полностью парализуется половина тела, и возникают бульбарные нарушения.
- Четвертая форма. Возникает она при сильнейшем кровоизлиянии. Больной теряет сознание, при отсутствии помощи возможен скорый летальный исход вследствие серьезного нарушения мозговых функций.
Признаки инсульта в зависимости от локализации
Артериальное давление и прочие провоцирующие факторы вызывают гипертонический инсульт. Проявляется он в зависимости от расположения очага поражения, но 
во время приступа следующие симптомы возникают чаще всего:
- острая головная боль;
- потеря сознания (устойчивая или кратковременная);
- сбои в дыхательной системе;
- тошнота вплоть до рвоты;
- уменьшение частоты сердечных сокращений;
- покраснение лица.
Среди очаговых проявлений можно выделить наиболее распространенные:
- параличи;
- проблемы с речью;
- нарушения функций тазовых органов.
Если во время кровоизлияния задевается мозговой ствол, то возникают такие симптомы:
- сужение зрачков;
- судорожные приступы;
- расстройства дыхания по типу Чейна-Стокса;
- поражение черепно-мозговых нервов.
- признаки повреждения пирамидных путей.
При повреждении мозжечка из-за гипертонического инсульта у больного не возникает ослабление или парализация мышц, но часто проявляются такие признаки:
- постоянная рвота;
- боль в области затылка;
- расстройство координации движений;
- непроизвольное движение глаз на высокой частоте (нистагм);
- затвердение затылочных мышц.
Гипертонический инсульт может начаться внезапно или после предвестников, например, перед приступом больные иногда мучаются от головной боли и сильного головокружения.
Причины развития
Гипертонический инсульт, в большинстве случаев, возникает по таким причинам:
- Короткий спазм церебральных сосудов. Он проявляется в виде выпадения функций определенного участка мозга. Обычно такое явление быстро проходит, не оставляя следов, но периодически повторяется.
- Длительный спазм церебральных сосудов. Из-за него нарушается целостность стенок артерий, и возникают мелкоочаговые кровоизлияния. Расстройство функций пораженного отдела мозга в этом случае более продолжительное и может оставлять свои последствия.
- Тромбоз. Он является частой причиной гипертонического инсульта и возникает на фоне развития атеросклероза церебральных сосудов. Сужение артерий из-за высокого давления лишь ускоряет процесс.
Артериальное давление оказывает воздействие на мозговые сосуды. Их состояние ухудшается, на этом фоне развивается атеросклероз. Если длительное время не обращать внимания на это, то вскоре может проявиться гипертонический инсульт. Он развивается крайне быстро и может привести к летальному исходу за считаные часы, поэтому лучше своевременно заниматься лечением.
Источник
Что общего?
Артериальная гипертония (АГ) – самая частая причина развития цереброваскулярных (мозговых) заболеваний.
Важное место среди мозговых осложнений занимают инсульты и транзиторные ишемические атаки (ТИА). Риск развития инсультов увеличивается с возрастом, однако, в 1/3 случаев инсульты развиваются у больных моложе 65 лет.
Эффективное лечение АГ позволяет очень существенно снизить риск развития мозговых осложнений.
Что такое инсульт?
Инсульт – это форма сердечно-сосудистой патологии, при которой поражаются артерии, кровоснабжающие головной мозг. Причиной инсульта является закупорка кровеносного сосуда атеросклеротической бляшкой или тромбом, что приводит к расстройству кровообращения мозга. Около 80% инсультов вызваны закупоркой артерий (ишемический инсульт), а остальные – кровоизлиянием в мозг или в его оболочки (геморрагический инсульт).
Какие меры помогут предотвратить развитие мозговых осложнений?
Устранение факторов риска, приводящих к инсульту. Риск развития инсульта снижается у больных с хорошо контролируемой АГ, что означает: постоянный прием препаратов, достижение целевого АД (менее 140/90 мм.рт.ст.), хорошее самочувствие пациента.
Какие заболевания способствуют развитию инсульта?
Артериальная гипертония – наиболее частая и важная причина инсультов, независимо от возраста.
Сахарный диабет. Больные сахарным диабетом часто имеют артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию и ожирение, что еще в большей степени увеличивает риск развития инсульта. Ишемическая болезнь сердца.
Особенно частыми причинами инсультов у больных с ИБС являются нарушения ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия).
Транзиторные ишемические атаки. Выявление, предотвращение и лечение ТИА может снизить риск большинства инсультов. Очень важно вовремя диагностировать ТИА.
Поражение сонных артерий. Сонные (каротидные) артерии расположены на шее и питают головной мозг. При атеросклеротическом поражении этих сосудов сужается их просвет, что ухудшает кровообращение мозга. Закупорка каротидных артерий атеросклеротической бляшкой может привести к развитию инсульта.
Курение и алкоголь. Курение и злоупотребление алкоголем являются не только вредными привычками, но и факторами риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.
Каковы ранние предвестники инсульта?
Транзиторные ишемические атаки (кратковременные нарушения мозгового кровообращения) являются предвестниками инсульта и могут наблюдаться за дни, недели и месяцы до инсульта. Причиной ТИА является частичная закупорка сосуда, в результате которой часть мозга не получает достаточного количества крови. Более 75% ТИА длятся менее 5 минут, в среднем – одну минуту. В отличие от инсульта при ТИА тромб самостоятельно растворяется, и симптомы исчезают. У пациентов, перенесших ТИА, риск развития инсультов повышается в 9 раз.
Как предотвратить инсульт?
Регулярно проверяйте свое АД. Если оно постоянно повышено, обратитесь к врачу, который подберет Вам соответствующее лечение. Ограничьте употребление поваренной соли. Необходимо полностью отказаться от курения и ограничить количество употребляемого алкоголя. Если у Вас имеется сахарный диабет, повышенный уровень холестерина, нарушение ритма сердца (перебои, приступы сердцебиения), Ваш врач должен назначить Вам эффективные препараты для лечения этих состояний. Регулярные физические упражнения должны стать важным элементом Вашей повседневной жизни.
Каковы первые симптомы развития мозговых осложнений?
Зная первые симптомы мозговых осложнений (инсульт и ТИА), Вы можете спасти свою жизнь. Тревожными первыми признаками, свидетельствующими о возможном инсульте, являются:
- внезапное онемение или слабость мышц лица, рук, ног, особенно на одной стороне тела;
- внезапная спутанность сознания, нарушение речи;
- внезапное нарушение зрения одного или обоих глаз;
- внезапное нарушение походки, координации, равновесия, головокружение; внезапная сильная головная боль неизвестной причины.
Не игнорируйте эти симптомы, даже если они исчезли! Срочно обращайтесь к врачу! Экстренная медицинская помощь имеет очень важное значение, поскольку некоторые лекарства против инсульта помогают только в тех случаях, когда правильный диагноз и лечение начато через относительно короткое время после возникновения инсульта.
Источник
Гипертоническая болезнь и инсульт – заболевания, встречающиеся повсеместно и имеющие тенденцию к быстрому росту, особенно в нашем веке. В большинстве случаев к ишемическому инсульту приводит такое состояние, как гипертонический криз. При Гипертоническом кризе артериальное давление может подниматься более чем в два раза по сравнению с физиологичными цифрами, а последствием такого состояния становится гипертонический инсульт.
Гипертония и инсульт
Гипертония, инсульт – два патологических состояния непосредственно связанные единым патогенетическим комплексом. Гипертоническая болезнь может быть как первичной, так и вторичной. Первично она возникает под действием постоянных стрессовых факторов, психоэмоционального перенапряжения, что ведёт за собой развитие патологической доминанты в головном мозгу. Развитие патологической доминанты запускает процесс активизации симпатоадреналовой системы, её постоянный тонус приводит к возбуждению сосудодвигательного центра и повышению цифр давления. Артериальное давление выше 140 мм. рт. ст. считается начальной стадией гипертонической болезни.
Гипертонический криз – состояние, при котором резко повышается артериальное давление, а сердечнососудистая система организма не может компенсировать данное состояние. Как известно артерии головного мозга одни из самых нежных, их стенки достаточно тонкие, а с возрастом (после 40 лет) в сонных артериях и церебральных сосудах могут формироваться артериальные бляшки. При резком повышении давления, нестабильные бляшки отрываются и могут закрыть просвет артерии, в таком случае формируется гипертонический криз – инсульт.
Симптомы и признаки
Гипертонический инсульт характеризуется всеми основными признаками острого нарушения мозгового кровообращения. Имеется ряд характерных симптомов:
- Нарушения мышечного тонуса на противоположной стороне от поражения;
- Снижение или утрата чувствительности на противоположной от поражения стороне;
- Менингиальные симптомы;
- Мышечный спазм и формирование контрактур, либо вовсе отсутствие мышечного тонуса.
Также в клинический симптомокомплекс включают общемозговую симптоматику:
- Головные боли;
- Выраженная тошнота и рвота без облегчения состояния;
- Угнетение сознания;
- Шум в ушах, нарушения вестибулярного аппарата;
- Снижение когнитивных способностей.
Прогнозы
Прогноз при гипертоническом кризе и инсульте зависит от оперативности и слаженности действий медицинских работников, от реактивности организма пострадавшего и многих других факторов. В большинстве случаев инсульт приводит к стойкой утрате трудоспособности, но при адекватном лечении и полноценной реабилитации можно добиться значительного улучшения состояний больного перенёсшего гипертонический инсульт.
Первая помощь
Если Вы или Ваши родственники заподозрили симптомы характерные для гипертонического криза или инсульта – первым делом вызовите скорую медицинскую помощь. Алгоритм действий:
- Позвоните в скорую медицинскую помощь.
- Придать пострадавшему горизонтальное положение с приподнятой головой;
- Расстегнуть стесняющую одежду для доступа кислорода;
- Откройте окно и проветрите помещение, укрыв больного;
- Постарайтесь успокоиться или успокойте пострадавшего;
- Старайтесь меньше двигаться.
Источник: https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/i/insult-pri-gipertonicheskoj-bolezni.html
Если у Вас есть вопросы по проблеме, Вы можете задать их нашим специалистам онлайн: https://www.neuro-ural.ru/patient/consulting/
Источник
Зинаида Александровна Суслина
Людмила Александровна Гераскина
Андрей Викторович Фонякин
НИИ неврологии РАМН, Центр по изучению инсульта МЗ РФ
В настоящее время артериальная гипертония (АГ) рассматривается
как величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, поражающая почти
половину населения. Поэтому АГ во многом определяет структуру общей
заболеваемости и смертности населения, являясь ведущей причиной
сердечно-сосудистых расстройств.
При этом лидирующие позиции среди основных причин смертности и
инвалидности в последнее десятилетие принадлежат наиболее грозному ее осложнению
– инсульту. Ситуация осложняется тем, что, наряду с чрезвычайно высокой
распространенностью АГ, российская популяция характеризуется крайне
неудовлетворительной осведомленностью больных о наличии у них заболевания,
недостаточным охватом лекарственной терапией больных с АГ и катастрофически
низкой ее эффективностью.
Многочисленными широкомасштабными исследованиями было
установлено, что АГ является важнейшим фактором риска инсульта. По данным
регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, АГ диагностируется у 78,2% всех больных,
перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (НМК). В России ежегодно
инсульт развивается у 3–5 человек на 1000 населения, в среднем – у 400000
человек, при этом соотношение кровоизлияний и ишемических НМК составляет 1 : 4–1
: 5. Крупные международные исследования, в которые включены десятки тысяч
больных, показали, что систематическая антигипертензивная терапия снижает
частоту инсультов на 20–40% [2]. Программа контроля АД, выполненная с участием
НИИ неврологии РАМН более чем у 150000 рабочих и служащих промышленных
предприятий СССР в течение 5 лет (1984–1988 гг.), привела к снижению случаев
инсульта на 45,2% и уменьшению частоты гипертонических кризов, являющихся формой
преходящих НМК, на 40,9% [3].
С чем связан столь ощутимый регресс случаев
инсульта при лечении АГ? Для ответа на поставленный вопрос рассмотрим основные
патогенетические подтипы инсульта и механизмы, приводящие к мозговой катастрофе
у больных с АГ.
Острое, часто повторяющееся повышение АД вызывает плазморрагии и
фибриноидный некроз сосудистой стенки, что способствует развитию двух
патологических состояний: формирование мелких аневризм с развитием кровоизлияния
в мозг, а также набухание стенок, сужение или закрытие просветов артериол с
последующим развитием малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга [4].
Геморрагический инсульт составляет около 20% среди всех случаев острых НМК.
Лакунарные инфаркты являются подтипом острых ишемических
поражений мозга, на долю которых отводится 15–20%. Влияние АГ на развитие
инсульта не исчерпывается перечисленными механизмами, а является гораздо более
сложным и многогранным – помимо прямого воздействия повышенного АД на сосудистую
стенку существуют иные механизмы, опосредованно приводящие к мозговой
катастрофе.
АГ значительно ускоряет развитие атеросклероза магистральных
артерий головы и крупных интракраниальных артерий. Атеросклеротическая бляшка
может осложниться как “нестабильностью” вследствие нарушения целостности
покрышки и появления изъязвлений поверхности с пристеночным тромбообразованием,
так и развитием кровоизлияния в бляшку с увеличением ее объема и обтурацией
просвета сосуда, питающего мозг. “Нестабильная” атеросклеротическая бляшка может
стать причиной развития инсульта по механизмам артериоартериальной эмболии или
нарастающей окклюзии артерии, что в структуре причин ишемического инсульта
составляет 20–25%. В связи с этим есть основания полагать, что проведение
адекватной антигипертензивной терапии, способствуя уменьшению перепадов АД,
может существенным образом уменьшить также частоту атеротромботического
инсульта.
Еще одной нередкой причиной ишемического инсульта является
кардиогенная эмболия, причем распространенность кардиоэмболического инсульта
весьма велика и достигает 30%, а в группе больных более молодого возраста – 40%
всех случаев ишемических НМК.
Какова же возможная взаимосвязь данного подтипа
инсульта и АГ? Наиболее частыми причинами кардиоцеребральной эмболии признаны
неревматическая фибрилляция предсердий (ФП) (синоним – мерцательная аритмия) и
постинфарктные изменения левого желудочка, обусловливающие почти 50% всех
кардиогенных эмболий. Как известно, причиной ФП в основном является ишемическая
болезнь сердца и АГ.
Развивающаяся при этом диастолическая дисфункция и/или
гипертрофия миокарда левого желудочка из-за отсутствия или недостаточной
эффективности лечения вызывают перегрузку и расширение левого предсердия,
растяжение зоны устьев легочных вен, что является морфологической предпосылкой
нарушений ритма сердца, включая ФП. Адекватное лечение АГ с применением
современных гипотензивных препаратов, как уже доказано, может способствовать
регрессии гипертрофированного миокарда, уменьшению расширенных объемов сердца и
как следствие этих позитивных процессов уменьшению риска развития ФП и,
соответственно, кардиоэмболического инсульта. Кроме того, антигипертензивная
терапия уменьшает риск развития инфаркта миокарда и, опосредованно, частоту
связанных с ним церебральных эмболий.
Еще один аспект взаимоотношений АГ и инсульта заключается в
единстве важнейших патогенетических механизмов этих заболеваний. Например, для
обоих заболеваний характерны такие нарушения, как дисбаланс нейрогуморальных
медиаторов, усиление процессов перекисного окисления липидов наряду с истощением
антиоксидантного потенциала, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и
симпато-адреналовой систем, нарушение реологических свойств крови,
гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция и др. Некоторые из перечисленных
нарушений, прежде всего в системе гемостаза, могут послужить основой для
развития ишемического инсульта по типу гемореологической микроокклюзии, а
устранение их вследствие эффективного лечения АГ, вероятно, способно
предупредить возникновение подобных НМК.
Не вполне ясной представляется трактовка роли АГ в формировании
очаговой ишемии мозга по типу гемодинамического инсульта.
Особенностью данного
варианта инсульта является отсутствие обтурации артерии, в бассейне которой
формируется инфаркт, развивающийся вследствие локальной недостаточности
мозгового кровотока. Иначе гемодинамический инсульт называют инсультом
“истощения гемодинамического резерва”. Можно предположить, что у больных АГ в
реализации данного подтипа НМК задействованы характерные гипертонические
изменения интрацеребральных артерий, приводящие к нарушению ауторегуляции
мозгового кровотока. В итоге происходит сужение диапазона ауторегуляции и сдвиг
его в сторону более высоких значений АД при явной неспособности к
дополнительному расширению мозговых сосудов, в том числе и при относительно
небольшом снижении АД.
В этих условиях даже “привычные” колебания уровня АД, в первую
очередь у пациентов с лабильным течением АГ, особенно при наличии у них
стенозирующего поражения магистральных артерий головы, могут индуцировать
развитие очаговой ишемии мозга.
Не менее значимым патогенетическим фактором гемодинамического
инсульта у этих больных может оказаться и неадекватная антигипертензивная
терапия. Так, по данным ряда авторов, часть пациентов переносит инсульт именно
вследствие избыточного ятрогенного снижения АД . Таким образом, при
гемодинамическом инсульте АГ выступает не только как предрасполагающий, но и как
самостоятельный разрешающий фактор.
Давая оценку взаимосвязи АГ и гемодинамического инсульта, мы
столкнулись с определенным парадоксом: все ранее проведенные исследования
доказали эффективность снижения и контроля уровня АД в профилактике инсульта, но
в ряде случаев неадекватное терапевтическое вмешательство становится причиной
инсульта. Вероятно, именно поэтому столь остро сегодня стоят вопросы: каков
целевой уровень лечения АГ у больных с цереброваскулярной патологией (в том
числе и у перенесших инсульт – это особая категория больных), т.е. до какого
уровня можно снижать АД без риска церебральной гипоперфузии? Какой уровень АД
является целевым в плане вторичной профилактики цереброваскулярных расстройств?
Согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999 г., в целом, для больных АГ
молодого возраста таким целевым уровнем является АД ниже 130/85 мм рт.
ст. (так
называемое нормальное АД) вплоть до 120/80 мм рт. ст. (оптимальное АД) и ниже
140/90 мм рт. ст. для пожилых больных. Причем считается, что наличие
ассоциированных состояний (к ним относятся и различные формы цереброваскулярной
патологии) требует более низкого целевого уровня АД, чем их отсутствие.
В посвященном оптимальному лечению АГ исследовании НОТ (Hypertension
Optimal Treatment), в которое были вовлечены около 19000 больных, наименьшая
частота различных сердечно_сосудистых осложнений за время наблюдения отмечена в
группе с уровнем диастолического АД (ДАД), равном 82,6 мм рт. ст., и
систолического АД (САД), равном 138,5 мм рт. ст. [8]. Риск инсульта был
наименьшим при САД 142,2 мм рт. ст. и ДАД ниже 80 мм рт. ст. Следовательно, у
больных АГ с повышенным риском развития инсульта, т.е. в первую очередь с
сопутствующим сосудистым заболеванием головного мозга, САД важно поддерживать в
пределах 140–145 мм рт. ст. Уровень же ДАД зависел от возраста пациентов. Среди
больных моложе 65 лет наименьшая частота серьезных сердечно-сосудистых
осложнений имела место у больных с уровнем ДАД ниже 80 мм рт. ст., тогда как у
больных более старшего возраста – в пределах 80–85 мм рт. ст. Однако, несмотря
на несомненную важность, исследование НОТ не дало ответа на вопрос, до какого
уровня необходимо снижать АД у больных, перенесших НМК, поскольку среди всех
обследованных больных только 1,5% имели анамнестические указания на перенесенный
ранее инсульт.
Когда была проведена ретроспективная оценка влияния уровня
диастолического и систолического АД на частоту повторного инсульта у 368
больных, перенесших как кровоизлияние, так и инфаркт мозга, то оказалось, что
инцидентность повторного НМК и его сопряженность с уровнем поддерживаемого АД
имеют отличия в зависимости от характера уже состоявшегося инсульта. Так, было
установлено, что частота повторного инсульта после церебрального кровоизлияния
прогрессивно уменьшалась при снижении ДАД и была наименьшей при его уровне менее
80 мм рт.
ст. В то же время после ишемического инсульта минимальная частота
рецидива – 3,8% пациента/год – отмечена у больных с постинсультными уровнями ДАД
80–84 мм рт. ст. Кроме того, выявлены особенности динамики риска повторного
инсульта в зависимости от уровня ДАД при различных подтипах ишемического
инсульта. Было обнаружено, что после атеротромботического инсульта наименьшая
частота рецидива церебрального события отмечалась при ДАД 85–89 мм рт. ст., а
после лакунарного – 80–84 мм рт. ст. Важно, что не отмечено зависимости частоты
рецидивов инсульта ни от возраста больных, ни от наличия и вида
антигипертензивной терапии.
Очевидно, что у больных с цереброваскулярной патологией и АГ
планирование желаемого уровня снижения АД должно строиться с учетом
компенсаторных возможностей церебральной гемодинамики. Ориентиром ее выраженного
нарушения могут служить маркеры гипореактивности сосудов мозга, такие как
наличие экстрапирамидного и/или псевдобульбарного синдрома, присутствие очаговых
и/или диффузных изменений вещества мозга (по данным КТ/МРТ головы), деформация
и/или окклюзирующее поражение магистральных артерий головы (по данным
дуплексного сканирования), а также наличие гипертрофии миокарда левого желудочка
(по данным ЭКГ, ЭхоКГ), ишемической болезни сердца. При сохранности
адаптационного резерва церебральной гемодинамики САД допустимо снижать на 20% и
ДАД на 15%. При выраженных нарушениях в системе регуляции мозгового кровотока
(т.е. при наличии у больного перечисленных маркеров) снижение САД на
первоначальном этапе лечения, по_видимому, не должно превышать 15%, а ДАД – 10%
от стартового уровня.
На первый взгляд, предлагаемая степень снижения АД очень
незначительна, но на практике она составляет ощутимую величину и, например, при
АД = 200/120 мм рт. ст. достигает 30–40/12–19 мм рт. ст. В то же время известно,
что снижение САД на 12 мм рт. ст., а ДАД на 5 мм рт. ст. обусловливает
уменьшение риска повторного инсульта на 34% [12].
Следовательно, у больных АГ
даже в случае небольшого, но длительного (в течение 3–5 лет) и стабильного
снижения АД можно ожидать значительного улучшения отдаленного прогноза. Это еще
раз было доказано в ходе международного многоцентрового исследования PROGRESS (Perindopril
pROtection aGainst REcurrent Stroke Study), результаты которого опубликованы в
2001 г. [13]. В исследование были включены пациенты, перенесшие инсульт или
транзиторную ишемическую атаку на фоне АГ, а также лица с нормальным АД. В
течение 4 лет испытуемые принимали ингибитор АПФ периндоприл (в сочетании с
диуретиком индапамидом или без него) и плацебо. В целом частота повторного
инсульта уменьшилась на 28%, ишемического – на 24%, а геморрагического – на 50%
по сравнению с группой плацебо. При этом АД снизилось всего на 9,7/4,0 мм рт.
ст. от исходного уровня – 147/86 мм рт. ст. Однако следует особо подчеркнуть,
что пациенты с АД более 180/100 мм рт. ст. (а число их в общей популяции
достаточно велико) вообще не включались в данное исследование. Поэтому, несмотря
на достигнутое подтверждение эффективности антигипертензивной терапии
периндоприлом в профилактике повторного инсульта, исследование PROGRESS также не
дало полного ответа на краеугольный вопрос о рекомендуемой степени снижения АД и
целевом уровне лечения АГ у больных с сосудистой патологией мозга.
Таким образом, следует признать, что в настоящее время, несмотря
на очевидную необходимость активного лечения АГ, у отдельной категории больных
АГ, осложненной цереброваскулярной патологией, нельзя выдвинуть в качестве
универсального целевого уровня то или иное конкретное значение АД. По_видимому,
на сегодняшний день у этих больных целесообразно планировать антигипертензивную
терапию с учетом индивидуальных компенсаторных возможностей церебральной
гемодинамики и добиваться устойчивого контроля достигаемого снижения АД.
Клиническими критериями эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ с
сосудистой мозговой патологией являются стабильность АД в течение суток, включая
и ранние утренние часы, отсутствие гипертонических кризов и достижение
устойчивой компенсации имеющихся цереброваскулярных расстройств.
Список литературы
1. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной
гипертонии в Российской Федерации // Рус. мед. журн. 2000. Т. 8. № 8. С. 318.
2. Blood pressure lowering treatment trialist’s collaboration //
Lancet. 2000. V. 355. Р. 1955.
3. Кистенев Б.А., Манвелов Л.С. // Рос. мед. журн. 1997. № 5. С.
11.
4. Верещагин Н.В. и др. Патология головного мозга при
атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997.
5. Попов С.В., Антонченко И.В. // Практикующий врач. 2001. № 20.
С. 14.
6. Bladin Ch.F., Chambers B.R. // Stroke. 1994. V. 25. P. 2179.
7. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е. // Клинич. медицина. 1991. №
10. С. 46.
8. Hansson L. // J. Hypertens. 1999. V. 17. № 1. Suppl. S9.
9. Irie K. et al. // Stroke. 1993. V. 24. P. 1844.
10. Гераскина Л.А. и др. // Тер. архив. 2001. Т. 73. № 2. С. 43.
11. Шарыпова Т.Н. и др. // Матер. Всеросс. Научно-практич. конф.
“Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения
артериальной гипертонии”. Москва, 5–6 июня 2001 г. С. 209.
12. UKTIA study group // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1991.
V. 54. P. 1044.
13. Прогресс во вторичной профилактике инсультов (основные
результаты исследования PROGRESS study group) // Клинич. фармакол. и терапия.
2001. Т. 10. № 4. С. 39.
Источник