Гипертония с когнитивными нарушениями

11–12 марта 2020 г. в Ярославле прошел XVI Всероссийский конгресс «Артериальная гипертония 2020: наука на службе практического здравоохранения», на котором в рамках научно-практического симпозиума «Артериальная гипертония: сложный случай» выступила профессор Ольга Дмитриевна Остроумова с докладом «Береги ум смолоду. Когнитивные нарушения у пациентов среднего возраста с артериальной гипертонией».

Свое выступление профессор О.Д. Остроумова начала с утверждения, что головной мозг (ГМ) считается самым чувствительным органом-мишенью при артериальной гипертензии (АГ). Однако в сложившейся практике ГМ обследуют на этапе развития осложнений — транзиторной ишемической атаки или инсульта, а субклиническое поражение (СКП) ГМ меньше известно терапевтам и кардиологам. Многие аспекты проблемы СКП все еще находятся в процессе изучения [1, 2].

К проявлениям СКП ГМ относятся когнитивные нарушения (КН), которые можно выявить с помощью специальных тестов. Этот метод дешевый, и его необходимо внедрять в клиническую практику, однако остается множество методологических проблем, связанных с тестированием. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить ранние признаки поражения ГМ — «немые» лакуны и/или лейкоареоз (мелкоочаговые и диффузные изменения в белом веществе головного мозга), однако это слишком дорогой метод для использования его как скринингового, кроме того, применение МРТ-скрининга потребовало бы решения многих методологических вопросов.

О высокой распространенности СКП ГМ у больных АГ (почти у каждого второго, т. е. гораздо чаще, чем поражение сердца или почек) свидетельствуют результаты исследования: СКП ГМ выявлены у 44%, сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка, ГЛЖ) — у 21%, почек (микроальбуминурия (МАУ), снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 59–30 мл/мин/1,73 м2 или их сочетание) — у 24% [3].

На сегодня выделяют 7 основных когнитивных функций (КФ) (табл. 1).

Таблица 2. Исходная клиническая характеристика групп пациентов

Исходно изучение КН у больных с АГ как возраст-ассоциированным заболеванием началось в группах пациентов пожилого и старческого возраста. Поскольку АГ распространилась на более раннюю возрастную группу, исследования по изучению КН включили в сферу своего внимания и более молодых пациентов с АГ, однако таких работ крайне мало. Самым цитируемым остается продолжавшееся около 30 лет исследование Honolulu-Asia Aging Study [4], в котором приняли участие 3735 человек в возрасте от 45 до 50 лет. Было показано, что высокое систолическое артериальное давление (САД) в середине жизни коррелировало с риском КН в пожилом возрасте, что указало на важность своевременного контроля именно САД (не диастолического, ДАД) в снижении риска КН в пожилом возрасте.

Врачу принципиально важно не полагаться на жалобы больных, а проводить тестирование КФ, поскольку наблюдаются противоречия между жалобами и объективной ситуацией: в среднем возрасте есть жалобы, но они носят субъективный характер (субъективные КН), а пациенты с реальными проявлениями деменции, напротив, жалоб не предъявляют.

Исследование по оценке КФ у пациентов среднего возраста

На кафедре профессора О.Д. Остроумовой (кафедра терапии и полиморбидной патологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России) совместно с кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Москва) проведено исследование с целью оценить состояние КФ у больных среднего возраста с неосложненной эссенциальной АГ 1–2 степени.

Материал и методы

Критерии включения в исследование пациентов с АГ:

пациенты обоих полов с АГ II стадии 1-2 степени, т. е. с наличием поражения хотя бы одного органа мишени: сердца (ГЛЖ — по данным Эхо-КГ), сосудов (утолщение комплекса интима-медиа или наличие атеросклеротических бляшек), почек (МАУ и/или снижение СКФ по CKD-EPI до 30–60 мл/мин/1,73 м2);

уровень артериального давления: САД 140–179 мм рт. ст. и/или ДАД 90–109 мм рт. ст.;

возраст пациентов на момент включения 40–59 лет;

письменное информированное согласие.

Критерии включения в контрольную группу:

письменное информированное согласие на участие в исследовании;

практически здоровые мужчины и женщины в возрасте от 40 до 59 лет;

отсутствие АГ.

Пациенты с АГ не получали регулярной антигипертензивной терапии (АГТ). Исходная характеристика групп представлена в таблице 2.

Таблица 3. Показатели КФ у обследованных лиц

Методы исследования:

клинический осмотр и оценка неврологического статуса;

оценка КФ: Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МoCA); тест «связи цифр и букв» (тест построения маршрута, Trail Making Test, TNT); тест Струпа; тест вербальных ассоциаций; тест запоминания 10 слов;

суточное мониторирование АД;

МРТ головного мозга на аппарате MAGNETOM Skyra 3T (Siemens, Германия), протокол МРТ-исследования с включением режимов: T2 TSE, T2 FLAIR, T1 MPRAGE, DTI, ASL, TOF 2D и 3D, SWI.

Результаты и обсуждение

Одной из задач исследования было выявление тестов, наиболее чувствительных именно к сосудистым КН, поскольку при АГ и болезни Альцгеймера поражаются разные когнитивные домены. По результатам исследования только 2 теста оказались чувствительными к сосудистым КН: МoCA и TNT (табл. 3).

Рис. 1. Гиперинтенсивные изменения белого вещества ГМ у обследованных лиц

МoCA позволяет выявить додементные КН средней и легкой выраженности. В данном тесте используются специально сгруппированные вопросы, чувствительные именно к сосудистым недементным КН. Тест длится не менее 10–15 мин, поэтому его выполнение возможно либо в стационаре, либо на частном приеме (на сайте www.mocatest.org доступен тест на русском языке и инструкция по его расшифровке).

Тест TNT состоит из 2 частей, но длится около 5 мин при достаточной скорости выполнения заданий пациентом. Часть А содержит только цифры, которые пациент должен последовательно соединить. Эта часть характеризует внимание пациента и служит подготовкой ко второй части. Часть В содержит и буквы, и цифры. Если пациент выполнил часть А хорошо, а часть В плохо, то это однозначно свидетельствует о нарушении управляющих функций.

Оба теста чувствительны на начальных стадиях АГ в средней возрастной группе, больные с АГ в старшей возрастной группе тестируются по другим тестам.

Важно, что, несмотря на средний возраст пациентов, у 50,5% из которых была впервые выявленная АГ, поражение белого вещества ГМ (по данным МРТ) наблюдалось более чем у половины больных, в то время как в контроле — менее чем у 10% (рис. 1).

Рис. 1. Гиперинтенсивные изменения белого вещества ГМ у обследованных лиц

Роль АГТ в улучшении КФ и снижении риска деменции

Метаанализ (2013) [5], цитируемый в Европейских рекомендациях по АГ (2018) (которые легли в основу Российских клинических рекомендаций по АГ у взрослых, 2020 г.), включал 3764 источника из баз данных, из них 129 были полнотекстовые, в т. ч.:

деменция как «жесткая» конечная точка — 23 полнотекстовые статьи. Окончательно включены в метаанализ 11 клинических исследований (4 рандомизированных клинических исследования (РКИ) и 7 наблюдательных);

КФ как «суррогатная» конечная точка — 106 полнотекстовых статей. Окончательно включены в метаанализ 17 РКИ.

По результатам метаанализа, АГТ способна снижать риск деменции (95% ДИ, отношение рисков 0,84 [0,75; 0,93]) и улучшать КФ (95% ДИ, отношение рисков 0,29 [0,17; 0,40]). Однако не все антигипертензивные препараты (АГП) одинаково влияли на КФ: старые АГП (клонидин, нифедипин короткого действия, неселективные бета-адреноблокаторы, ББ) ухудшали КФ, в то время как антагонисты кальциевых каналов (АКК) — улучшали, а некоторые АГП были нейтральными (табл. 4).

Из 5 групп АГП выделяются АРА и АКК, у которых показан класс-эффект в отношении церебропротекции. Несколько отстают по результатам метаанализа иАПФ, которые не обладают класс-эффектом, однако отдельные иАПФ, которые проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), способны улучшать КФ.

Так, в субисследовании по оценке КФ Cardiovascular Health Study [6] наблюдались больные с АГ без хронической сердечной недостаточности на фоне приема АГП (n=1054, средний возраст 75 лет, средний срок наблюдения 6 лет). Целью было сравнение влияния иАПФ как класса АГП и отдельных иАПФ, проникающих через ГЭБ, с другими АГП на риск развития деменции и снижения КФ (Modified Mini-Mental State Examination, 3MSE). Известно, что через ГЭБ проникают каптоприл, фозиноприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл. Всего 414 больных получали иАПФ, 640 — другие АГП. За период наблюдения зафиксировано 158 случаев деменции. Как правило, иАПФ не снижали риск деменции. Однако иАПФ, проника ющие через ГЭБ, замедляли темпы ухудшения КФ на 65% (по баллам 3MSE) в год (р=0,01).

Кальций участвует в огромном числе как сосудистых, так и нейродегенеративных патофизиологических процессов (при болезни Альцгеймера): ионы кальция влияют на метаболизм и функцию нейронов, участвуют в проведении сигнала возбуждающих медиаторов, повышении концентрации циклического аденозинмонофосфата, гликолизе и окислении липидов, росте дендритов и формировании новых синапсов (нейропластичности).

Роль кальция в патогенезе сосудистых и дегенеративных заболеваний [7].

В норме концентрация кальция должна быть больше во внеклеточной среде. Открытие медленных кальциевых каналов приводит к перемещению кальция внутрь клетки. Выход ионов кальция из внутриклеточных резервуаров может привести к гибели нейрона.

Патологическое увеличение концентрации кальция во внутриклеточной среде нейронов наблюдается при:

ишемии и гипоксии,

нейродегенеративных процессах,

избыточном влиянии возбуждающих медиаторов (феномен эксайтотоксичности).

«Блокада кальциевых каналов и уменьшение внутриклеточного накопления кальция… могут оказывать универсальный нейропротективный эффект» [7].

Учитывая, что абсолютному большинству пациентов с АГ требуется назначение фиксированной комбинации (ФК) уже со старта лечения, важны исследования ФК АГП на КФ, однако на сегодня таких исследований крайне мало [8]. Особое внимание привлекают ФК с АКК, в которых и второй компонент обладает церебропротективным эффектом. Таким препаратом является ФК амлодипина (АКК, дигидропиридина 3-го поколения) и лизиноприла (иАПФ, который проникает через ГЭБ). В 2013 г. было опубликовано исследование [9], проведенное совместно с нейропсихологами, по изучению КФ по схеме А.Р. Лурия, включавшее, в частности, субтесты по произвольному запоминанию и мышлению. Исследовалась слухоречевая и зрительная память. Срок наблюдения составил 6 мес. Пациентам титровали дозу ФК, дополнительные АГП не назначались. Через 6 мес. были выявлено достоверное улучшение внимания, наглядно-образной, зрительно-логической и вербально-логической сфер (рис. 2).

Рис. 2. Влияние ФК амлодипина и лизиноприла (Экватор®) на КФ у больных АГ [6]

Таким образом, данное исследование ФК амлодипина и лизиноприла (Экватор®) выявило улучшение КФ у больных АГ. Проведение дальнейших исследований у пациентов с АГ по изучению влияния ФК на состояние ГМ как органа-мишени сохраняет свою востребованность и актуальность.

Благодарность

Автор и редакция журнала выражают благодарность компании «Гедеон Рихтер» за поддержку доклада «Береги ум смолоду. Когнитивные нарушения у пациентов среднего возраста с артериальной гипертонией» в рамках научно-практического симпозиума «Артериальная гипертония: сложный случай».

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ»; № 18; 2015; стр. 18-21.

Н.В. Пизова, д.м.н., профессор, кафедра неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославского государственного медицинского университета

Артериальная гипертензия (АГ) является важным предиктором возникновения когнитивных нарушений (КН), вплоть до степени деменции. В статье представлены данные о связи между уровнем систолического и диастолического артериального давления и показателями когнитивных функций, патогенезе когнитивных нарушений при АГ, анализируются возможности терапии. Лечение Кн, развивающихся на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, направлено на коррекцию факторов риска, устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга и включает использование препаратов, улучшающих мозговой кровоток и метаболизм и действующих на общие патогенетические механизмы повреждения головного мозга.
Ключевые слова:

артериальная гипертензия, гипертоническая энцефалопатия, когнитивные нарушения, Винпотропил

Нервная система часто вовлекается в патологический процесс при различных заболеваниях. В настоящее время все большее значение в развитии когнитивных нарушений (КН) придается безынсультным формам поражения головного мозга. Выделяют целую группу сосудистых энцефалопатий, происхождение которых связано с хроническими нарушениями в кровоснабжении головного мозга [1, 2]. Основными факторами риска возникновения КН являются артериальная гипертензия (АГ), поражение церебральных артерий (атеросклероз, васкулит), сахарный диабет (СД), гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия (ГГЦ), курение. Наличие у пациента нескольких факторов риска усиливает их неблагоприятное воздействие.

АГ является одной из важнейших причин развития хронических форм недостаточности кровообращения головного мозга, геморрагического и ишемического инсультов (первого и повторного), когнитивных нарушений [3, 4]. Около трети случаев умеренных КН (УКН) возникают на фоне сердечно-сосудистых заболеваний [5, 6]. Повышение артериального давления (АД) всего лишь на 10 мм рт. ст. увеличивает риск развития сосудистых КН на 40%, что особенно заметно в старшей возрастной группе [7, 8]. По данным обследования 250 пациентов, обратившихся в период с января 2012 г. по январь 2014 г. в кабинет нарушения памяти, действующий на базе Ярославского государственного медицинского университета, сосудистые КН были выявлены в 68,4% случаев [9].

Церебральная гемодинамика находится под постоянным контролем системы мозговой ауторегуляции, сложной нейрогуморальной системы, которая обеспечивает постоянство мозгового кровотока при колебаниях системного АД. Система ауторегуляции контролирует приток крови к головному мозгу в пределах среднего гемодинамического АД от 60 до 150 мм рт. ст. (среднее гемодинамическое АД определяется по формуле: диастолическое АД +1/3 пульсового АД). У больных с АГ повышены верхняя и нижняя граница ауторегуляции мозгового кровотока вследствие повышения сосудистого сопротивления, что создает предпосылки для плохой переносимости гипотензивных состояний [10]. В структуре цереброваскулярных заболеваний (ЦВБ) одно из ведущих мест занимает гипертоническая энцефалопатия (ГЭ, МКБ-10, рубрика I67.4). При хронической ГЭ происходит медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга, связанное с хроническим нарушением мозгового кровообращения и с длительно существующей неконтролируемой АГ [11-13]. ГЭ является вариантом дисциркуляторной энцефалопатии. К факторам риска развития ГЭ относятся неконтролируемая АГ, гипертонические кризы (нарушение гематоэнцефалического барьера), высокая вариабельность АД, высокая ночная гипертензия, избыточное снижение АД, особенно в ночное время (включая ятрогенное), высокое пульсовое АД.

Исследование почти 6 тыс. больных АГ выявило наличие небольшой, но статистически значимой отрицательной обратной связи между уровнем систолического АД, диастолического АД и показателями когнитивных функций независимо от уровня образования, наличия СД, цереброваскулярных заболеваний и курения

Впервые понятие ГЭ описали нейрофизиолог И.В. Ганнушкина и невролог Н.В. Лебедева. Авторы отметили, что у больных с АГ «имеется значительное несоответствие между данными клиники о перенесенных инсультах и наличием большого числа очагов в подкорковых узлах и белом веществе мозга (по данным КТ) и еще большим числом очагов, обнаруживаемых при вскрытии». Патологические процессы, развивающиеся при АГ в головном мозге, проявляются вследствие плазматического и геморрагического пропитывания, некроза стенки сосудов с ее последующим истончением. Для ГЭ характерно раннее поражение белого вещества головного мозга с признаками деструкции миелина нервных волокон, наличием мелких полостей, расширением периваскулярного пространства [14]. Эти изменения развиваются перивентрикулярно вокруг передних рогов боковых желудочков, распространяясь далее по боковым отделам желудочков симметрично в обоих полушариях мозга. Перивентрикулярная зона белого вещества рассматривается как зона терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность как к повышению АД, так и к гипотонии. Часто эти изменения не формируют симптоматику, приводя к развитию ГЭ [15]. Диффузные изменения могут сочетаться с очаговыми изменениями в белом веществе – лакунарным инфарктом.

Читайте также: Гипертония и ее способы

Различают 3 стадии ГЭ. Для I стадии характерно доминирование субъективных нарушений: слабость, утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, снижение памяти, внимания, появление головных болей, отчетливых неврологических синдромов нет. Возможна анизорефлексия, дискоординация, симптомы орального автоматизма. Нарушение праксиса, гнозиса можно выявить при проведении специальных тестов, отмечаются легкие КН. Во II стадию отмечается усугубление жалоб, появление достаточно четко очерченных неврологических синдромов: вестибулярного, цефалгического, пирамидного, дискоординаторного, амиостатического, атактического, дисмнестического. При этом обычно доминирует один из перечисленных неврологических синдромов. Наблюдаются умеренные КН: происходит дальнейшее усугубление КН, снижается мыслительная продукция, ухудшается память, отмечается вязкость мышления, сужается круг интересов. Отмечается снижение социальной и профессиональной адаптации. На III стадии нарастает неврологическая симптоматика, наблюдается сочетание различных синдромов, появление псевдобульбарного синдрома, синдромов пароксизмальных нарушений (дроп-атаки, синкопальные состояния, эпилептиформные джексоновские припадки), выраженных КН, происходит снижение критики, изменение личности вплоть до социальной дезадаптации и деменции. Таким образом, на всех стадиях ГЭ (ДЭ) наблюдаются КН.

АГ – важный предиктор возникновения КН, вплоть до степени деменции [16-21]. У пациентов с АГ отмечаются более низкие показатели всех нейропсихологических тестов (время реакции, пространственная и зрительная память, непосредственное и отсроченное воспроизведение запоминаемых слов, скорость реакции выбора, анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, программирование действий, умозаключение, произвольное внимание). КН выявляются у 73% пациентов как среднего, так и пожилого возраста с длительностью АГ более 5 лет [22]. Важно понимать, что у пациентов с АГ на самых ранних этапах развития нарушения кровообращения в головном мозге в молодом и среднем возрасте почти всегда отмечаются КН различной степени выраженности [23].

Винпотропил – ноотропный комбинированный препарат – улучшает мозговое кровообращение, вызывает небольшое снижение системного АД, повышает устойчивость клеток головного мозга к гипоксии, облегчает транспорт кислорода и субстратов энергетического обеспечения к тканям

Негативное влияние АГ на когнитивные функции было продемонстрировано в роттердамском и гетенбергском исследованиях [24] и других работах [25]. На основании обследования почти 600 пожилых больных АГ показано, что чем выше систолическое АД, тем ниже показатель когнитивных функций, определяемый по краткой шкале оценки психического статуса [20]. Исследование почти 6 тыс. больных АГ выявило наличие небольшой, но статистически значимой отрицательной обратной связи между уровнем систолического АД, диастолического АД и показателями когнитивных функций независимо от уровня образования, наличия СД, цереброваскулярных заболеваний и курения [19]. Особенно значительной была эта ассоциация в отношении исполнительных функций у женщин, таких как анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, построение программы, умозаключение, произвольное внимание. Наиболее высокий риск КН отмечается у больных АГ, перенесших инсульт. Семилетнее наблюдение за 10 тыс. женщин в возрасте 65 лет и старше показало, что АГ представляет независимый фактор риска развития КН [26]. В исследовании, проведенном в Швеции [17], в течение 20 лет наблюдались почти 1 тыс. больных, страдающих АГ. Было показано, что повышение диастолического АД в 50-летнем возрасте представляет фактор риска развития КН в 70 лет. Высокий уровень среднесуточного АД и отсутствие какого-либо его снижения ночью, выявленные при суточном мониторировании, ассоциируются с более низкими показателями когнитивных функций. В целом КН были значительнее у больных, которые не получали антигипертензивной терапии. Схожие результаты были получены в исследовании О.В. Ереминой с участием 147 пациентов с АГ (средний возраст 63,2 ± 10,8 года), в ходе которого было проанализировано состояние когнитивных функций в сопоставлении со стадией АГ и другими клиническими характеристиками. Частота легких КН составила 68,0%, умеренных – 16,3% и тяжелых – 4,8%. Факторами риска развития более выраженных КН были пожилой возраст, II и III стадии АГ, низкий уровень образования и наличие сопутствующей дислипидемии. Кроме того, была выявлена достоверная корреляция между наличием КН и гипертонической гипертрофией левого желудочка. Эти данные косвенно подтверждают предположение, что гипертрофия левого желудочка может рассматриваться как показатель состояния церебральных сосудов и, следовательно, как предиктор сосудистого поражения головного мозга при АГ [27]. В многочисленных исследованиях была подтверждена статистическая связь между выраженностью лейкоареоза, числом лакунарных инфарктов и выраженностью КН лобного характера у пациентов с АГ [28-30].

Тактика лечения пациентов с КН в каждом конкретном случае должна быть индивидуальной и учитывать патогенетические факторы нарушений когнитивных функций, которые определяются при клиническом и инструментальном обследовании [31]. Лечение КН, развивающихся на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, в первую очередь должно быть направлено на коррекцию факторов риска и устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга. Лечение АГ, назначение антиагрегантов, хирургическая коррекция атеросклеротического сужения магистральных артерий, несомненно, способствуют профилактике КН. Темпы снижения АД должны быть осторожными и адекватными. Для этого рекомендуется применение пролонгированных препаратов, которые не только контролируют АД, но и обладают церебропротективными свойствами, оказывают профилактическое и лечебное воздействие. Исследования свидетельствуют о важности самого факта снижения АД у больных с АГ в профилактике инсультов и развитии КН [32, 33]. Длительная антигипертензивная терапия способна восстановить нарушенную ауторегуляцию мозговых сосудов на более ранних стадиях, в то время как на далеко зашедших стадиях АГ и ГЭ такие возможности резко снижены. Большое значение имеют также контроль гиперлипидемии, гипергликемии, лечение других соматических заболеваний [34]. Пациентам с КН могут назначаться ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин и др.), прекурсоры ацетилхолина (холин-альфосцерат, цитиколин), антиглутаматергические средства (мемантин), метаболические и сосудистые препараты. Однако до настоящего времени не проведено строгих рандомизированных исследований, позволяющих оценить эффективность указанных классов лекарственных средств при додементных КН. Накоплен значительный клинический опыт применения пептидергических препаратов в лечении КН различной этиологии, в первую очередь Церебролизина, оказывающего неспецифическое многомодальное положительное воздействие на нейрональный метаболизм и процессы пластичности нейронов.

При сосудистых КН вне зависимости от причины, их вызвавшей, широко используются препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм, а также действующие на общие патогенетические механизмы повреждения головного мозга при патологии сосудов. Одним из вазоактивных препаратов является Винпотропил, действующими веществами которого являются винпоцетин и пирацетам. Винпотропил – ноотропный комбинированный препарат, обладает также вазодилатирующими свойствами. Он улучшает мозговое кровообращение, вызывает небольшое снижение системного АД, повышает устойчивость клеток головного мозга к гипоксии, облегчает транспорт кислорода и субстратов энергетического обеспечения к тканям (вследствие уменьшения сродства эритроцитов к кислороду, усиления поглощения и метаболизма глюкозы и перехода на аэробные процессы). Препарат способствует накоплению в тканях цАМФ и АТФ, повышению содержания катехоламинов в тканях мозга. Его сосудорасширяющее действие связано с прямым расслабляющим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов преимущественно головного мозга. Препарат не вызывает феномена обкрадывания и усиливает кровоснабжение ишемизированного участка головного мозга, не влияя на кровоснабжение интактных областей, улучшает микроциркуляцию в головном мозге за счет уменьшения агрегации тромбоцитов, снижения вязкости крови, увеличения деформируемости эритроцитов, оказывает положительное воздействие на обменные процессы в клетках мозга, повышает концентрацию АТФ в мозговой ткани, усиливает синтез рибонуклеиновой кислоты и фосфолипидов, а также утилизацию глюкозы. Винпотропил улучшает интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, облегчает процесс обучения, изменяет скорость распространения возбуждения в головном мозге. Препарат усиливает альфа- и бета-активность, снижает дельта-активность на ЭЭГ, уменьшает выраженность вестибулярного нистагма, улучшает связи между полушариями и синаптическую проводимость в неокортикальных структурах, повышает умственную активность, усиливает мозговой кровоток, при этом он не обладает седативным и психостимулирующим эффектами. Действие препарата развивается постепенно [35].

В заключение следует отметить, что основными направлениями ведения больных с КН при АГ являются купирование декомпенсации патологического процесса, профилактика прогрессирования заболевания, снижение выраженности КН, неврологического дефицита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пизова Н.В. Энцефалопатии в неврологической практике. Справочник поликлинического врача. 2014, 6: 30-35.
2. Пизова Н.В., Вербицкая Е.И., Пережигина Н.В., Пизов А.В. Память, внимание, индивидуальный профиль межполушарной асимметрии у пациентов с системными ревматическими заболеваниями. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2010, 4(2): 35-40.
3. Карпов Ю.А. Церебропротекция при лечении больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Русск. мед. журнал., 2008, 16, 21: 1423-28.
4. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия. Справочник поликлинического врача, 2004, 3: 3-7.
5. Дамулин И.В. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические и терапевтические аспекты. Рус. мед. журн., 2006, 9: 658-64.
6. GeroLdi C, Ferrucci L, BandineLLi S et al. Mild cognitive deterioration with subcortical features: prevalence, clinical characteristics, and association with cardiovascular risk factors in community-dwelling older persons (The InCHIANTI Study). J Amer Ger Soc., 2003, 51: 1064-71.
7. Варакин Ю.Я. Профилактика нарушений мозгового кровообращения. Очерки ангионеврологии. Ред. З.А. Суслина. М., 2005.
8. de Leeuw FE, van Gijn J. Vascular dementia. Pract Neurol, 2003, 3: 86-91.
9. Пизова Н.В., Данилова М.В. Когнитивные нарушения в клинической практике и анализ работы кабинета нарушений памяти в Ярославле (амбулаторный прием). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2014, 3: 32-37.
10. Стуров Н.В., Манякин И.С., Басова Е.А. Сосудистая энцефалопатия при артериальной гипертензии как сочетание когнитивных нарушений и органического поражения головного мозга. Трудный пациент, 2011, 9, 1: 26-29.
11. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврологический журнал, 2006, 11(1): 4-12.
12. Румянцева С.А. Комплексная терапия гипертонической и смешанной энцефалопатии. Фармакотерапия. 2010, 1: 81-86.
13. Захаров В.В. Умеренные когнитивные расстройства. Практическое пособие для врача. 2010, 12.
14. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. М.: Медицина, 1987, 224 с.
15. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. М.: Медицина, 1997, 288 с.
16. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. и др. Практическая кардионеврология. М.: ИМА-ПРЕСС, 2010: 205-7.
17. Киландер Л., Ниман Н., Боберг М. и др. Взаимосвязь артериальной гипертензии с когнитивными нарушениями: Результаты 20-летнего наблюдения 999 пациентов. Обзоры клинической кардиологии. 2005, 2: 37-49.
18. Сервилла Д.А., Принс М., Лавстоун С. и др. Долгосрочные предикторы результатов оценки когнитивных функций в когорте пожилых лиц, страдающих артериальной гипертензией. Обзоры клинической кардиологии, 2005, 2: 2-12.
19. Singh-Manoux A, Marmot M. High blood pressure was associated with cognitive function in middle-age in the Whitehall II study. J. Clin. Epidemiol. 2005, 58: 1308-1315.
20. Starr JM, Whalley LI, Inch S, Shering PA. Blood pressure and cognitive functions in healthy old people J. Am. Geriatr. Soc. 1993, 41: 153-156.
21. Tzourio C, Dufouil C, Ducimetiere P, Alperovitch A. Cognitive decline in individuals with high blood pressure: a longitudinal study in the elderly. EVA Group. Neurology 1999, 53: 19481952.
22. Launer LI, Masaki K, Petrovitch H et al. The association between midlife blood pressure level and late-life cognitive function. The Honolulu-Asia Aging Study. JAMA. 1995, 274 (23): 1846-51.
23. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: МЕД пресс-информ, 2010, 256.
24. Ruitenberg A, Skoog I, Ott A, Aevarsson O, Witteman JC, Lernfelt B, van Harskamp F, Hofman A, Breteler MM. Blood pressure and risk of dementia: results from the Rotterdam study and the Gothenburg H-70 Study. Dementia Geriatr Cogn Disorders. 2001, 12(1): 33-39.
25. Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T, Winblad B, Soininen H, Tuomilehto J. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, population-based study. Lancet Neurology. 2006, 5(9): 735-741.
26. Elkins JS, Yaffe K, Cauley JA et al. Pre-existing hypertension and the impact of stroke on cognitive function Ann Neurol. 2005, 58: 68-74.
27. Еремина О.В. Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией (частота, диагностика, лечение): Дис. … канд. мед. наук. Иркутск, 2007.
28. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции. Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. 1995: 189-231.
29. Мартынов А.И., Шмырев В.И., Остроумова О.И. и др. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией. Клин. мед. 2000, 6: 11-15.
30. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. Неврол. журн. 2001, 6, 3: 10-19.
31. Дайникова Е.И., Пизова Н.В. Когнитивный резерв и когнитивные нарушения: лекарственные и нелекарственные методы коррекции. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014 (спецвыпуск 2): 62-68.
32. Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectiveveli-disigned overviews of randomized trials. Lancet. 2003, 362: 1527-35.
33. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации ВНОК (третий пересмотр). 2010 г.
34. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия деменций. Клиническая фармакология и терапия. 1994, 3(4): 69-75.