Гипертония симпатическая нервная система
В последние годы во всем мире растет частота случаев развития почечной недостаточности, в качестве основных причин которой выступают диабетическая нефропатия, артериальная гипертония (АГ) и хронический гломерулонефрит. К сожалению, хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежно прогрессирующим состоянием. Перед нефрологами, эндокринологами, кардиологами и терапевтами стоит важная задача – отдалить наступление терминальной стадии ХПН, требующей проведения гемодиализа. До недавнего времени считалось, что успеха можно добиться, воздействуя на ренин–ангиотензиновую систему. Однако на сегодняшний день получены многочисленные доказательства того, что в патогенезе ХПН не менее важную роль играет активация симпатической нервной системы [1]. Установлено, что повышенная симпатическая активность, регистрируемая уже на стадии функциональных нарушений и не зависящая от типа поражения почек, способствует развитию нефропатии двумя путями: вследствие усиления пролиферативных процессов и повышения артериального давления (АД).
В основу гипотезы, объясняющей повышение симпатической активности при заболеваниях почек, легли результаты экспериментальных исследований Campese et al. [2,3]. Спустя неделю после субтотальной нефрэктомии у крыс (экспериментальная модель ХПН) стойко повышалось АД. Давление удавалось значительно снизить при ризотомии (перерезке чувствительных корешков спинномозговых нервов) либо при двусторонней нефрэктомии. Можно предположить, что в ответ на возбуждение баро– и хеморецепторов поврежденной почки афферентный сигнал передается в центры гипоталамуса, регулирующие АД. Это, в свою очередь, вызывает повышение эфферентной симпатической активности (рис. 1).
Рис. 1. Симпатическая активность при хронической почечной недостаточности и ее подавление препаратами-симпатолитиками
В иннервируемых симпатическими нервами органах и тканях, включая почки, наряду с норадреналином действуют его котрансмиттеры – АТФ и нейропептид Y. Все три вещества вызывают вазоконстрикцию, активируя специфические мембранные рецепторы гладких миоцитов сосудов. Кроме того, стимуляция b–адренорецепторов индуцирует пролиферативные процессы в почечной ткани, а АТФ оказывает митогенное действие на миоциты сосудов и эпителиоциты клубочков почек.
Закономерно возникает вопрос, может ли медикаментозное подавление симпатической активности при ХПН оказать комплексный благоприятный эффект – как за счет предупреждения прогрессирования нефропатии, так и за счет нормализации АД?
Проведенные Amman et al. [4] эксперименты показали, что симпатолитик центрального действия, селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин в малых дозах значительно замедляет развитие гломерулосклероза и поражения почечных сосудов. Иными словами, антигипертензивный эффект является для этого препарата основным, но не единственным.
Безусловно, клиницистов в первую очередь интересует возможность предотвратить с помощью моксонидина обусловленное гиперактивностью симпатической нервной системы прогрессирование поражения почек у человека.
В последнее время в развитых странах основной причиной развития ХПН становится диабетическая нефропатия. Инсулинотерапия продлевает жизнь больных диабетом, но, к сожалению, не предотвращает полностью развитие поздних осложнений этого заболевания. Согласно эпидемиологическим данным, нефропатия отмечается более чем у 30% больных инсулинозависимым диабетом, приводя в итоге к терминальной почечной недостаточности.
Первым проявлением диабетической нефропатии является микроальбуминурия – экскреция белка с мочой в количестве 30–300 мг/сут или 20–200 мкг/мин. Поскольку микроальбуминурия, как правило, сопровождается повышением АД, жесткий контроль давления на начальной стадии нефропатии играет важную роль в предупреждении дальнейшего прогрессирования поражения почек. Препаратами выбора при лечении гипертонии у диабетиков принято считать ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Согласно последним клиническим рекомендациям больным диабетом при наличии микроальбуминурии следует принимать антигипертензивные препараты указанных групп, даже если у них нормальное давление. Однако и на этом фоне у значительной части пациентов нефропатия прогрессирует. Поэтому продолжается активный поиск новых лекарственных средств, более эффективно предотвращающих ухудшение состояния почек.
Одним из наиболее известных клинических исследований такого рода является рандомизированное перекрестное плацебо–контролируемое исследование, выполненное Strojek et al. [5]. В него вошли 15 больных с нормальным АД, которые длительное время страдали компенсированным инсулинозависимым диабетом, сопровождающимся микроальбуминурией (табл. 1). В течение 3 недель участники принимали моксонидин (0,2 мг 2 раза в день) либо плацебо. В конце каждой фазы исследования определяли показатель суточной экскреции альбумина (СЭА) по моче, собранной за ночь. Факторы, способные повлиять на величину СЭА (потребление белка и натрия с пищей, уровень гликемии), контролировались и поддерживались на постоянном уровне. По окончании каждой фазы среднесуточные показатели АД (табл. 2), а также скорость клубочковой фильтрации, оцениваемая по клиренсу креатинина, остались неизменными. В то же время после курса лечения моксонидином было отмечено значительное (p<0,006) снижение экскреции белка с мочой (медиана 29,0 мкг/мин) по сравнению с периодом приема плацебо (39,8 мкг/мин) (рис. 2).
Рис. 2. Влияние моксонидина на состояние эндотелия у больных сАГ и микроалъбуминурией. Скорость экскреции альбумина с мочой в конце периодов вмешательства (определяемая по моче, собранной за ночь). Индивидуальные данные представлены, как средние значения 3-х измерений: • – больные, получавшие сначала плацебо, затем моксонидин; • – больные, получавшие сначала моксонидин, затем плацебо. Очевидно, что эффект моксонидина проявляется независимо от последовательности приема препаратов.
Следует подчеркнуть, что в данном исследовании не ставилась цель добиться максимального снижения альбуминурии. Его задачей было доказать, что симпатолитик в малой дозе способен эффективно снизить альбуминурию. Полученные данные ясно указывают на возможность и перспективность нового подхода в лечении диабетической нефропатии – воздействия на симпатическую нервную систему
Среди причин ХПН на втором месте по распространенности стоит артериальная гипертония (АГ). В последние годы частота ХПН, как осложнения гипертонии возросла на 16–26%. Микроальбуминурия встречается приблизительно у каждого четвертого больного с АГ, даже при отсутствии сопутствующих нарушений углеводного обмена. Предполагается, что микроальбуминурия, независимый предиктор сердечно–сосудистых осложнений и общей смертности при АГ, является маркером системной дисфункции эндотелия. Последняя способствует отложению атерогенных частиц липопротеинов в артериальной стенке.
Прием большинства современных антигипертензивных средств (в первую очередь ингибиторов АПФ) уменьшает повышенную экскрецию альбумина с мочой, но не нормализует ее. Поскольку в настоящее время целями терапии АГ считаются не только снижение АД, но и коррекция таких прогностически значимых факторов, как микроальбуминурия, дислипидемия, инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, возникает потребность в препаратах, обладающих комплексным положительным действием. Весьма перспективен в данном отношении агонист имидазолиновых рецепторов I типа моксонидин (Физиотенз), антигипертензивный препарат центрального действия, благоприятно влияющий на углеводный обмен.
Было проведено исследование [6] по оценке влияния терапии моксонидином на экскрецию альбумина с мочой, а также на уровни таких маркеров эндотелиальной дисфункции, как тромбомодулин (ТМ) и ингибитор–1 тканевого активатора плазминогена (ИАП–1), при мягкой и умеренной АГ, сопровождающейся микроальбуминурией. В клиническое испытание вошли 58 пациентов (32 мужчины, 26 женщин) в возрасте 56,6±8,2 лет, с индексом массы тела (ИМТ) 23,8±3,1 кг/м2 и АД 152±15/98±5 мм рт.ст. Спустя 6 месяцев лечения моксонидином в суточной дозе 0,2–0,4 мг у всех участников нормализовалось АД (табл. 3). СЭА уменьшилась до 24,5±6,4 мкг/мин (при исходном уровне 32,3±7,2 мкг/мин; p<0,001). Концентрация ТМ снизилась с 51,0±9 до 44,0±7 нг/мл (p<0,01), а ИАП–1 – с 15,8±8 до 11,5±4,5 МЕ/мл (p<0,05) (рис. 3).
Рис. 3. Влияние моксонидина на состояние эндотелия у больных с АГ и микроальбуминурией.
Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном действии моксонидина на функцию почек и функцию эндотелия у больных АГ, сопровождающейся микроальбуминурией.
Безусловно, необходимы новые контролируемые испытания, с участием большего числа пациентов и более длительным сроком наблюдения, чтобы утверждать: блокада симпатической нервной системы предотвращает развитие нефропатии различной этиологии. Тем не менее, уже получены доказательства эффективности лекарственных средств, подавляющих симпатическую активность – в частности, такого препарата, как Физиотенз.
Обзор подготовлен О.В. Вихиревой ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва
Литература:
1. Rump LC. The role of sympathetic nervous activity in chronic renal failure. J Clin Basic Cardiol 2001;4:179–81.
2. Campese VM, Kogosow E. Renal afferent denervation prevents hypertension in rats with chronic renal failure. Hypertension 1995;25:878–82.
3. Campese VM. Neurogenic factors and hypertension in renal disease. Kidney Int 2000;57 (Suppi 75):S2–S6.
4. Amman K, Rump LC, Simonavicience A, Oberhauser V, Wessels S, Orth SR, Gross ML, Koch A, Bielenberg GW, van Kats JP, Ehmke H, Mall G, Ritz E. Effects of low dose sympathetic inhibition on glomerulosclerosis and albuminuria in subtotally nephrectomised rats. J Am Soc Nephrol 2000;! 1:1469–78.
5. Strojek К, Greszczak W, Gorska J, Leschinger MI, Ritz E. Lowering of microalbuminuria in diabetic patients by a sympathoplegic agent: novel approach to prevent progression of diabetic nephropathy? J Am Soc Nephrol 2001;12:602–5.
6. Krespi PG, Makris TK, Hatzizacharias AN, Triposkiadis P, Tsoukala C, Kyriaki D, Votteas V, Kyriakidis M. Moxonidine effect on microalbuminuria, thrombomodulin, and plasminogen activator inhibitor–1 levels in patients with essential hypertension. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12:463–7.
Источник
ВАЖНО: Результаты нового исследования по симпатической почечной денервации
Артериальная гипертензия самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание. Повышение артериального давления на протяжении длительного времени заставляет сердце и сосуды работать с повышенной нагрузкой. Так же, как слишком высокое давление воздуха в автомобильной шине может привести к ее повреждению, так и высокое артериальное давление может повреждать артерии. Артериальная гипертензия – серьезное заболевание, которое может вести к сердечной недостаточности, инсульту, почечной недостаточности, ишемической болезни сердца, инфаркту и другим проблемам со здоровьем.
Опасным уровнем артериального давления, начиная с которого повышается риск сердечно-сосудистых катастроф считают значения 140/90 мм рт. ст.
Причины
Артериальная гипертензия часто передается по наследству. Если ваши родители или другие родственники страдают от повышенного давления то риск болезни повышается. Дополнительные факторы риска – избыточный вес, стресс, курение и малоподвижный образ жизни. Артериальное давление также могут повышать некоторые лекарственные препараты.
Высокое артериальное давление может быть связано с чрезмерной активацией нервов в симпатической нервной системе, эта чрезмерная активация задействует главные органы, участвующие в регуляции артериального давления: головной мозг, сердце, почки и кровеносные сосуды.
Диагноз
Многие люди не догадываются что у них повышено артериальное давление. Само повышение давления зачастую не сопровождается симптомами, поэтому артериальную гипертензию называют молчаливым убийцей. Появление головной боли, головокружения, болей в сердце уже свидетельствует о поражении органов-мишеней (головного мозга, сердца). Высокое артериальное давление можно распознать только путем его измерения. Определено, что опасный уровень артериального давления начинается с 140/90 мм рт. ст. Людям с высоким артериальным давлением требуется неотложное лечение.
Методы лечения высокого артериального давления
Всем пациентам с высоким артериальным давлением рекомендуют вести здоровый образ жизни, а большинству назначают гипотензивные препараты. Очень важно устранить внешний факторы, предрасполагающие к повышению артериального давления.
Лечение артериальной гипертензии предусматривает соблюдение следующих мер по нормализации образа жизни:
- Ограничение потребления алкоголя
- Поддержание нормального веса
- Увеличение физической активности
- Снижение потребления соли
- Высокое содержание в рационе фруктов и овощей
- Снижение потребления жира
- Отказ от курения
- Умение справляться со стрессом
Большинству пациентов для снижения артериального давления назначают лекарственные препараты. Современные гипотензивные препараты имеют разный механизм действия: некоторые выводят из организма лишнюю жидкость и соль, другие замедляют частоту сокращений сердца, третьи расслабляют и расширяют кровеносные сосуды. Большинству пациентов для нормализации артериального давления нужна комбинация из несколько препаратов.
К сожалению, у некоторых пациентов даже сочетание нескольких лекарственных препаратов оказывается недостаточным для достижения целевого артериального давления. Это состояние называют «резистентная гипертония»: артериальное давление остается выше целевого уровня несмотря на применение трех или больше гипотензивных препаратов. Резистентная артериальная гипертония требует более агрессивного лечения, чем просто изменения образа жизни и лекарственные препараты.
Почечная симпатическая денервация
У пациентов с артериальной гипертонией, как правило, повышена активность почечных нервов, за счет чего еще больше увеличивается риск повреждения сердца, почек и кровеносных сосудов. В основе системы почечной денервации лежит снижение активности симпатических почечных нервов. Это ведет к снижению выработки в почках гормонов, повышающих артериальное давление, а также защищает сердце, почки и кровеносные сосуды от дальнейшего повреждения.
Система почечной денервации Symplicity – инновационный метод лечения, который расширяет выбор для врачей в случаях резистентной артериальной гипертонии и имеет несколько преимуществ, включая:
- Существенное и стабильное снижение артериального давления
- Безопасное кратковременное вмешательство, не требующее наркоза
- Быстрое выздоровление с минимальными осложнениями
Как работает этот метод
Когда-то для снижения высокого артериального давления хирурги пересекали симпатические нервы, идущие к почке с помощью открытой операции. Эта операция эффективно снижала артериальное давление, но вызывала серьезные нежелательные явления. От этого метода быстро отказались, поскольку в 60-х годах прошлого века появились более дешевые и доступные гипотензивные препараты.
Рисунок 1. Гиперактивность нервов между головным мозгом, сердцем и почками может повышать артериальное давление.
Система почечной денервации предназначена для того, чтобы избирательно устранить активность симпатических почечных нервов и снизить артериальное давление.
В XXI веке ученые создали специальную систему почечной денервации, которая дает такие же результаты, как и неселективная симпатэктомия – эффективное снижение артериального давления. Она представляет собой гораздо более безопасное, менее травматичное и более избирательное вмешательство, помогающее снизить высокое артериальное давление в тех случаях, когда только лекарственные препараты оказываются неэффективными.
Система Symplicity состоит из специального катетера и генератора с автоматическим управлением подачи энергии. Лечение не требует открытого хирургического доступа. Вместо этого врач сделает небольшой прокол в месте доступа в артерию. Мощность подаваемой энергии составляет 8 Вт – примерно как в обычном фонарике. Цель подачи энергии – разрушить нервы и снизить артериальное давление .
Рисунок 2. Через катетер Symplicity в 4-6 точек внутри каждой почечной артерии подаются ВЧ-импульсы, которые должны разрушить нервы и снизить артериальное давление.
Ранние результаты лечения
Система почечной денервации Symplicity продемонстрировала многообещающие результаты, представленные на крупных конференциях и в международных медицинских журналах.
В одном большом исследовании половине пациентов с артериальной гипертензией была выполнена симпатическая почечная денервация, вторая половина пациентов продолжала принимать лекарственные препараты. Через три года наблюдения у пациентов в группе ренальной денервации систолическое (верхнее) артериальное давление снизилось в среднем на 32 мм рт. ст. При этом ни серьезных осложнений, ни неожиданных побочных эффектов отмечено не было.
Дополнительные вопросы Вы можете задать в этой теме
Источник
Статья опубликована на с. 9-14, 15
В последнее время возобновился интерес к вопросу о роли симпатического отдела нервной системы при артериальной гипертензии. Причинами тому послужили: 1) результаты исследований, показывающие, что нарушения со стороны симпатического отдела нервной системы могут оказывать влияние на развитие и прогрессирование поражений в органах-мишенях; 2) разработки новых терапевтических подходов, направленных на нормализацию артериального давления; 3) данные о том, что активация симпатической нервной системы оказывает негативное прогностическое влияние на заболеваемость и смертность от различных сердечно-сосудистых заболеваний. Это подчеркивает важность модуляции симпатической активации в качестве целевого показателя немедикаментозных методов, а также фармакотерапии, направленной на снижение высоких цифр артериального давления. Тем не менее по-прежнему имеется недостаточное количество данных. Для определения роли генетических факторов, отношения между функцией симпатической нервной системы и поражениями органов-мишеней, а также влияния комбинированной фармакотерапии на функции симпатической нервной системы и ее корреляции с мероприятиями по контролю артериального давления необходимо провести дальнейшие исследования.
Предпосылки
Возобновление интереса со стороны исследователей и клиницистов к роли симпатической нервной системы при артериальной гипертензии и ее актуальность в качестве мишени немедикаментозных методов и фармакологической терапии основывается на целом ряде причин. Во-первых, результаты последних исследований показывают, что нарушения симпатической иннервации приводят к развитию и прогрессированию поражения органов-мишеней, независимо от повышения артериального давления [1, 2]. Во-вторых, разработаны новые терапевтические подходы для лечения и контроля высокого артериального давления в условиях высокого риска его развития, например при резистентной артериальной гипертензии, а именно: стимуляция каротидных барорецепторов и радиочастотная абляция почечного нерва [2]. И наконец, имеются данные о том, что при целом ряде основных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как застойная сердечная недостаточность, инсульт, инфаркт миокарда и почечная недостаточность, которые патогенетически связаны с развитием артериальной гипертензии, активация симпатической нервной системы имеет независимое неблагоприятное прогностическое значение в плане заболеваемости и смертности [3–7].
В совокупности эти данные подчеркивают важность модулирования активации симпатической нервной системы с целью как немедикаментозной, так и медикаментозной терапии, направленной на снижение высоких цифр артериального давления.
Активация симпатической нервной системы при артериальной гипертензии
Состояния, при которых развивается эссенциальная гипертензия, как было доказано, характеризуются не только нарушением тонуса парасимпатической, но и выраженным гипертонусом симпатической нервной системы, что проявляется повышением частоты сердечных сокращений в покое [1]. Симпатическая активация приводит к развитию этих гемодинамических изменений вследствие своих известных положительных хронотропных эффектов, которые свойственны главному адренергическому нейромедиатору норадреналину [1]. На раннем этапе развития гипертонического криза, при пограничной артериальной гипертензии, вероятнее всего, задействованы оба этих нейрогенных нарушения [2]. Тем не менее, если выраженность вагусной дисфункции при клинических состояниях, характеризующихся более тяжелым увеличением артериального давления, остается стабильной, то активация симпатической нервной системы постепенно усиливается, что вызывает более тяжелую степень гипертензивных состояний [8]. Это было доказано, в частности, с помощью прямых методов исследования функций симпатической нервной системы человека, таких как клиническая микронейрография, которая, непосредственно с помощью записи эфферентного постганглионарного симпатического нейронного разряда в малоберцовом или плечевом нерве человека, позволяет преодолевать известные ограничения анализа плазменного адренергического маркера норадреналина [2].
Вышеупомянутая симпатическая дисрегуляция была продемонстрирована на различных стадиях гипертонической болезни (легкой, умеренной и тяжелой), при артериальной гипертензии у пациентов молодого, среднего и пожилого возраста, артериальной гипертензии «белого халата», латентной гипертензии и артериальной гипертензии, вызванной беременностью [1, 2]. Недавно были задокументированы и другие клинические состояния, которые ассоциировались с гиперактивностью симпатического отдела нервной системы. Они включают в себя гипертензию во время сна и бодрствования, гипертензию, осложненную синдромом апноэ сна, метаболическим синдромом или почечной недостаточностью, и истинную резистентную гипертензию [1, 2, 9]. Наконец, следует отметить, что: 1) вторичные формы артериальной гипертензии, такие как реноваскулярная гипертензия, вероятно, не связаны с симпатической активацией; 2) механизмы, ответственные за развитие артериальной гипертензии, обусловленной адренергическим перенапряжением, возможно, являются комплексными, включая изменения в нейрогенной, рефлекторной, а также метаболической модуляции тонуса симпатической нервной системы [1, 2].
Клиническая значимость артериальной гипертензии, связанной с симпатической гиперактивностью
В настоящее время известны прямые и косвенные доказательства того, что состояния, связанные с симпатической активацией, приводят к развитию сердечных и сосудистых изменений, тем самым вызывая повышение заболеваемости и смертности в случаях нелеченой артериальной гипертензии [1, 2]. Что касается изменений со стороны сердца, есть доказательства того, что повышенный тонус симпатической нервной системы, воздействующей на сердце, определяется у больных артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка или даже с диастолической дисфункцией левого желудочка; это подтверждает концепцию о том, что кроме уровня артериального давления крайне важную роль в определении структурных и функциональных изменений миокарда, которые имеют место при различных клинических гипертонических состояниях, играют и другие факторы [10, 11]. Также было доказано, что симпатическая активация участвует в развитии и прогрессировании ремоделирования сосудов, эндотелиальной дисфункции, а также в повышении артериального тонуса, которые обусловливают развитие гипертонических состояний [12, 13]. Наконец, в исследованиях последних лет доказано, что как метаболические нарушения, так и заболевания почек, проявляющиеся артериальной гипертензией не только на поздних, но и на более ранних стадиях, действительно связаны с изменениями в симпатической нервной системе, которые, вероятно, потенцируют адренергическую перегрузку, встречающуюся уже при неосложненной артериальной гипертензии [14, 15].
Торможение активности симпатического отдела нервной системы как мишень гипотензивной терапии
Как показано в табл. 1, уменьшение симпатического тонуса, воздействующего на сердечно-сосудистую систему, может вызывать целый ряд благоприятных сердечно-сосудистых и кардиометаболических эффектов. Самыми актуальными из них с клинической точки зрения являются: 1) равномерный контроль артериального давления в течение суток; 2) уменьшение диапазона колебания артериального давления в течение суток, 3) регрессирование поражений органов-мишеней; 4) улучшение метаболических нарушений, связанных с гипертонией. С другой стороны, симпатомиметики оказывают совершенно противоположное действие на сердечно-сосудистую и кардиометаболическую системы (табл. 1); они прямо или косвенно: 1) уменьшают равномерный контроль артериального давления в течение суток; 2) повышают диапазон колебания артериального давления в течение суток; 3) нивелируют регрессирование сердечных поражений; 4) ухудшают метаболические нарушения, связанные с гипертонией.
/12.jpg)
Симпатические эффекты немедикаментозной и медикаментозной терапии
Что касается немедикаментозных методов, имеются неопровержимые доказательства воздействия на симпатическую систему низкокалорийной диеты и программы выполнения регулярных физических упражнений [16, 17]. Поскольку обе процедуры оказывают четко выраженное влияние в плане снижения артериального давления, величина которого часто связана со степенью симпатической блокады, была выдвинута гипотеза о том, что действие этих двух антигипертензивных методов обусловлено их симпатоблокирующими эффектами [16, 17]. И наоборот, длительная диета с низким содержанием натрия, как сообщалось, приводит к увеличению уже повышенного адренергического тонуса [16, 17]. Это, вероятно, связано с тем, что диета с низким содержанием натрия вызывает гиперинсулинемию и активирует ренин-ангиотензиновую систему, т.е. два эффекта, которые способствуют возбуждению симпатической нервной системы и оказывают влияние на барорефлекторный контроль со стороны как вагального, так и симпатического тонуса [1, 2]. Недавно были успешно разработаны две инвазивные процедуры: имплантация устройства, способного стимулировать каротидные барорецепторы (а следовательно, ингибировать активность симпатической нервной системы и повышать барорефлекторный контроль вагального тонуса, воздействующего на сердце), и денервация почечного симпатического нерва через катетер, размещенный в почечной артерии и подключенный к радиочастотному генератору. Обе эти процедуры находятся на стадии клинических исследований с целью изучения их гипотензивного эффекта, который, вероятно, связан с уменьшением симпатического тонуса [18, 19].
Что касается влияния гипотензивных препаратов на сердечно-сосудистую вегетативную функцию, имеются доказательства того, что, как показано в табл. 2, некоторые фармакологические классы антигипертензивных препаратов (например, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II) могут оказывать выраженное симпатоблокирующее действие, в то время как другие классы вообще его не оказывают (антагонисты кальция длительного действия) или даже усиливают адренергический тонус в отношении сердечно-сосудистой системы (диуретики, антагонисты кальция короткого действия) [16, 20–22].
/13.jpg)
В настоящее время имеется недостаточное количество информации о действиях различных комбинаций антигипертензивных препаратов на функцию вегетативной нервной системы, воздействующей на сердечно-сосудистую систему, и вся она основывается на косвенных и, таким образом, менее чувствительных маркерах тонуса симпатической нервной системы, таких как плазменная концентрация норадреналина.
Выводы
Еще предстоит определить целый ряд вопросов, связанных с ролью симпатической нервной системы при артериальной гипертензии:
— роль генетических факторов в перегрузке симпатической нервной системы, обусловленной гипертензией;
— отношения между различными показателями функции симпатической нервной системы и новыми маркерами повреждения органов-мишеней/артериальной дисфункции;
— воздействие комбинированной лекарственной терапии на функции симпатической нервной системы и ее возможная связь с контролем артериального давления.
Комментарий специалиста
/15.jpg)
Статья Guido Grassi (университет Milano-Bicocca, Милан) вызвала интерес редакции в связи с ренессансом роли доминирования гиперактивности симпатической системы в развитии и прогрессировании заболеваний почек. Акцент на состоянии симпатической системы тем более интересен, что автор является сотрудником ведущего университета (клиническая база госпиталя г. Монза). Не останавливаясь на вопросах патогенеза, хотелось бы еще раз вернуться к современной терапии.
Как следует из табл. 2 цитируемой статьи, лишь блокаторы РААС (ИАПФ/БРА и не приведенный в таблице прямой ингибитор ренина, а также блокаторы минералокортикоидных рецепторов) понижают функцию симпатической системы, негативно не влияя на сердце. Эти препараты принято называть ренопротекторными, так как с доказательной точки зрения лишь они способствуют увеличению сроков до начала почечнозаместительной терапии при ХБП.
Вместе с тем существуют по крайней мере два фактора, которые заставляют расширять спектр назначаемых препаратов, снижающих гиперактивность симпатической системы. Первый — это необходимость комбинированной терапии артериальной гипертензии при ХБП, которая возрастает по мере снижения СКФ. Второй — высокая вероятность необходимости отмены блокаторов РААС при ХБП 4–5-й стадий в связи с их способностью снижать СКФ.
В связи с этим возникает вопрос: что использовать в дополнение или чем заменить блокаторы РААС при прогрессирующей утрате функций почек? Ответ опять-таки в табл. 2 цитируемого автора: симпатолитики, бета-блокаторы (практически только небиволол из-за его свойства снижать центральное АД) и блокаторы кальциевых каналов длительного действия (а правильнее — низковольтных рецепторов), из которых в Украине в наличии только лерканидипин. О современных симпатолитиках мы пишем практически в каждом номере журнала: это блокатор имидазолиновых рецепторов — Моксогамма (0,2, 0,3 и 0,4 мг моксонидина).
Таким образом, наличие и формирование доказательной базы позволяют рекомендовать формулу использования блокаторов гиперактивности симпатической системы, в той или иной мере обладающих ренопротекторным эффектом: БРИМОНЕЛ — БР(А) И(АПФ) МО(ксонидин) НЕ(биволол) Л(ерканидипин). Их комбинация не рекомендуется для широкой практики и с осторожностью применяется в нефрологии при СКФ более 60 мл/мин. Комбинация ИАПФ и БРА, очевидно, на сегодняшний день является: 1) патогенетически обоснованной; 2) клинически эффективной и 3) достоверно снижающей смертность при ХБП.
Список литературы
1. Mancia G., Grassi G. The autonomic nervous system and hypertension // Circ. Res. 2014, May 23; 114(11): 1804-14.
2. Grassi G., Mark A., Esler M. The sympathetic nervous system alterations in human hypertension // Circ. Res. 2015, Mar 13; 116(6): 976-90.
3. Cohn J.N., Levine T.B., Olivari M.T., Garberg V., Lura D., Francis G.S., Simon A.B., Rector T. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure // N. Engl. J. Med. 1984, Sep 27; 311(13): 819-23.
4. Brunner-La Rocca H.P., Esler M.D., Jennings G.L., Kaye D.M. Effect of cardiac sympathetic nervous activity on mode of death in congestive heart failure // Eur. Heart J. 2001 Jul; 22(13): 1136-43.
5. Sander D., Winbeck K., Klingelhöfer J., Etgen T., Conrad B. Prognostic relevance of pathological sympathetic activation after acute thromboembolic stroke // Neurology. 2001, Sep 11; 57(5): 833-8.
6. Zoccali C., Mallamaci F., Parlongo S., Cutrupi S., Benedetto F.A., Tripepi G., Bonanno G., Rapisarda F., Fatuzzo P., Seminara G., Cataliotti A., Stancanelli B., Malatino L.S. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular events in patients with end-stage renal disease // Circulation. 2002, Mar 19; 105(11): 1354-9.
7. Barretto A.C., Santos A.C., Munhoz R., Rondon M.U., Franco F.G., Trombetta I.C., Roveda F., de Matos L.N., Braga A.M., Middlekauff H.R., Negrão C.E. Increased muscle sympathetic nerve activity predicts mortality in heart failure patients // Int. J. Cardiol. 2009, Jul 10; 135(3): 302-7.
8. Grassi G., Cattaneo B.M., Seravalle G., Lanfranchi A., Mancia G. Baroreflex control of sympathetic nerve activity in essential and secondary hypertension // Hypertension. 1998 Jan; 31(1): 68-72.
9. Grassi G., Seravalle G., Brambilla G., Pini C., Alimento M., Facchetti R., Spaziani D., Cuspidi C., Mancia G. Marked sympathetic activation and baroreflex dysfunction in true resistant hypertension // Int. J. Cardiol. 2014, Dec 20; 177(3): 1020-5.
10. Burns J., Sivananthan M.L., Ball S.G., Mackintosh A.E., Mary D.A., Greenwood J.P. Relationship between central sympathetic drive and magnetic resonance determined left ventricular mass in essential hypertension // Circulation. 2007, Apr 17; 115(15): 1999-2005.
11. Grassi G., Seravalle G., Quarti-Trevano F., Dell’Oro R., Arenare F., Spaziani D., Mancia G. Sympathetic and baroreflex cardiovascular control in hypertension-related left ventricualr diastolic dysfunction // Hypertension. 2009 Feb; 53(2): 205-9.
12. Laurent S., Safar M.E. Large artery damage: measurement and clinical importance // Mancia G., Grassi G., Redon J. (eds). Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension. CRC Press (London), 2014: p191-201.
13. Heagerty A.M., Withers S.B., Izzard A.S., Greenstein A.S., Aghamohammadzadeh R. Small artery structure and function in hypertension // Mancia G., Grassi G., Redon J. (eds). Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension. CRC Press (London), 2014: 203-210.
14. Esler M., Straznicky N., Eikelis N., Masuo K., Lambert G., Lambert E. Mechanisms of sympathetic activation in obesity-related hypertension // Hypertension. 2006 Nov; 48(5): 787-96.
15. Grassi G., Quarti-Trevano F., Seravalle G., Arenare F., Volpe M., Furiani S., Dell’Oro R., Mancia G. Early sympathetic activation in the initial clinical stages of chronic renal failure // Hypertension. 2011 Apr; 57(4): 846-51.
16. Grassi G. Counteracting the sympathetic nervous sytem in hypertension // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2004 Sep; 13(5): 513-9.
17. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., Zanchetti A., Böhm M., Christiaens T., Cifkova R., De Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F.; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2013 Jul; 31(7): 1281-357.
18. Bisognano J.D., Bakris G., Nadim M.K., Sanchez L., Kroon A.A., Schafer J., de Leeuw P.W., Sica D.A. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2011, Aug 9; 58(7): 765-73.
19. Grassi G., Seravalle G., Brambilla G., Trabattoni D., Cuspidi C., Corso R., Pieruzzi F., Genovesi S., Stella A., Facchetti R., Spaziani D., Bartorelli A., Mancia G. Blood pressure responses to renal denervation precede and are independent of the sympathetic and baroreflex effects // Hypertension. 2015 Jun; 65(6): 1209-16.
20. Sica D. Centrally acting antihypertensive agents: an update // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2007 May; 9(5): 399-405.
21. Wray D.W., Supiano M.A. Impact of aldosterone receptor blockade compared with thiazide therapy on sympathetic nervous system function in geriatric hypertension // Hypertension. 2010 May; 55(5): 1217-23.
22. Neumann J., Ligtenberg G., Oey L., Koomans H.A., Blankestjin P. Moxonidine normalizes sympathetic hyperactivity in patients with eprosartan-treated chronic renal failure // J. Am. Soc. Nephrol. 2004 Nov; 15(11): 2902-7.
Согласие автора на публикацию в журнале «Почки» получено 24.12.15
Перевод с англ. П. Огилько
Оригинал статьи опубликован в e-journal of the ESC Council for Cardiology Practice, 24 Nov 2015, Vol. 13, № 36
Источник