Индекс массы тела при гипертонии

Гипертония и вес. Часть 2

Из всех человеческих чувств наименее всего развито чувство меры. Осознаем мы это, когда, стоя на весах, видим задорно бегущие вверх цифры. В 95% случаев ожирение связано с элементарным перееданием, но всегда есть традиционные отмазки: после родов у меня произошел «гормональный сбой»; это из-за климакса; это наследственное; у меня такая работа, что я не могу нормально питаться, и т.д.

По данным Фрамингемского исследования, около 70% вновь выявленных случаев артериальной гипертонии (АД) было связано с недавней прибавкой в весе.

 Почему полнеем?

В нашем организме много функций, которые имеют определенные параметры нормы. Например, температура – 36.6; АД – 120/80; частота сердечных сокращений в покое – 60-80 ударов в минуту; нормы веса, в зависимости от роста, возраста и телосложения (см. Гипертония и вес. Часть 1). Это так называемые точки настройки, при отклонении от которых включаются различные регуляторы, приводящие измененные параметры к норме (например, потоотделение при повышении температуры).

Регуляторами веса являются: генетика, экология, социальный и образовательный статус, семейные традиции питания, циклические сигналы (сон, бодрствование), химические сигналы (запах, вкус), белки-регуляторы (холецистокинин, глюкагоноподобный пептид, пептид YY, лептин, грелин и др.). Кстати, выделению холецистокинина способствуют тилакоиды – это такие структуры хлорофилла, в которых происходит фотосинтез, их много в зелени (укроп, петрушка, кинза), то есть их употребление несколько снижает аппетит.

При развитии ожирения (помним, что в 95% это переедание), когда индекс массы тела (ИМТ) более 30, происходит смещение точки настройки и становится крайне сложно привести вес в норму только при помощи диеты и физических нагрузок, поэтому используют медикаментозные препараты, а при ИМТ>40 встаёт вопрос о бариатрической хирургии (пластика и шунты желудка).

Почему ожирение болезнь, а не эстетическая проблема?

Адипоциты, клетки жировой ткани, при наборе веса увеличиваются в объёме, а их количество практически не меняется. Из-за того что клетки становятся очень крупными, возникает дефицит кислорода (гипоксия) для обеспечения метаболических реакций, в связи с чем в них накапливаются недоокисленные продукты обмена (свалки мусора) и возникает хроническое воспаление, которое приводит к «тревожной» активации симпатоадреналовой системы и повышению АД.

На самом деле механизм повышения АД при избыточном весе более сложный и связан с таким понятием, как метаболический синдром (МС). Для себя проще запомнить 4П (четыре повышения) – веса, АД, глюкозы крови и холестерина. В 1989 г. J. Kaplan назвал это «смертельным квартетом» и связал с абдоминальным ожирением.

В 2005 г. Международная федерация диабетологов (IDF) предложила следующие критерии МС:

• абдоминальное ожирение (ОТ у М>94 см, у Ж> 80 см);
• дислипедимия (повышение уровней липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
• артериальная гипертония (АГ);
• инсулинорезистентность;
• Проявляется как нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета II типа;
• субклиническое воспаление (определение С-реактивного белка);
• протромбическое состояние (повышение уровня фибриногена).

Распространенность МС в развитых странах -10-25% в популяции.

 Почему повышается АД при лишнем весе?

Ключевым фактором является инсулинорезистентность, то есть повышение концентрации инсулина в крови как ответная реакция на снижение концентрации инсулиновых рецепторов на единицу площади клетки из-за увеличения её объема и снижения рецепторной чувствительности. Повышение уровня инсулина в крови увеличивает активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, происходят задержка жидкости в организме и спазм периферических сосудов; как результат – повышение АД.

В норме, по механизму обратной связи, при повышении АД происходят уменьшение выделения ренина, альдостерона и снижение АД. У пациентов с абдобинальным ожирением этот регуляторный механизм нарушен и уровень ренина и альдостерона не падает. Точка настройки АД нарушается вместе с точкой настройки веса. Таким образом, лечение должно быть как повышенного АД, так и лишнего веса.

Чем лечить гипертонию при повышенном весе?

• Выяснить, есть или нет инсулинорезистентность (анализ-HOMA). На ранних стадиях ожирения часть пациентов ещё будут метаболически здоровы, т.е. не будет высоких уровней глюкозы, инсулина и АД, но это состояние длится не долго. Тем, у кого уже есть эти нарушения, назначается Метформин, который повышает чувствительность к инсулину и замедляет всасывание глюкозы в кишечнике;
• Из гипотензивных препаратов. АПФ-ингибиторы (рамиприл, эланаприл, периндоприл и др.) и сартаны (лосартан, вальсартан, кандесартан и др.) менее всего влияют на метаболизм глюкозы;
• Антагонисты кальция пролонгированного действия (амлодипин, лерканидипин) также метаболически нейтральны;
• Активаторы имидазолиновых рецепторов (моноксидин, рилменидин), кроме снижения АД, снижают и уровень глюкозы;
• Из бета-блокаторов применяется небиволол (Небилет), который, за счет стимуляции выработки оксида азота, уменьшает сосудистый спазм;
• Из мочегонных – индапамид (гипотиазид ухудшает гликемический профиль);
• При стойком повышении АД можно добавить верошпирон.

 Какие лекарства применяются для лечения ожирения?

Понятное дело, первое, с чего начинают, – изменение образа жизни (фраза, затасканная до оскомины, но без этого никуда). Если ИМТ>30, можно попробовать с назначения препаратов, разрешённых к применению в РФ:

• Орлистат (Ксеникал, Ксеналтен, Орлистат, Орлимакс, ОРсотен, Листата, Алли). Препятствует всасыванию жиров в кишечнике, ингибируя фермент липазу. Соответственно, все жиры из просвета кишечника стремятся наружу (натурально, как по маслу), поэтому будьте готовы к частым орлиным взлётам из-за стола с быстрой посадкой на фаянсовую «скалу», что и является частой причиной отказа использования данного препарата пациентами. Либо надо меньше потреблять жиров. Доза: 120мг х 3 р/день с каждым приемом пищи;
• Лираглутид (Виктоза, Саксенда). Уже 10 лет применяется для лечения сахарного диабета (агонист рецепторов ГПП-1), а с 2015 года для лечения ожирения. Доза с 0.6мг/сутки, увеличивая дозу по 0.6 мг в неделю до 3 мг/сутки (финансово затратный);
• Сибутрамин (Редуксин, Голдлайн), в Европе и США запрещён к использованию, поэтому перед назначением предупредить пациентов о возможных проблемах с «сердцем». Противопоказан при ИБС, сердечной недостаточности и аритмиях. Доза: 10мг х 1 раз/сутки, через 4 недели можно увеличить до 15 мг. Если в течение 3-х месяцев вес не снизился менее чем на 5%, отменять к чёрту.

И в завершение серии постов о факторах, влияющих на уровень АД, хотелось бы сказать, что единый способ лечения гипертонии, а тем более ожирения, как и размер одежды, не может подойти всем.

 Виктор Ямщиков, врач-минималист

По данным ВОЗ, сегодня в мире больше людей с избыточным весом, чем с недостаточным, и Всемирная Организация Здравоохранения признает этот факт одной из приоритетных проблем.

Это связано с тем, что избыточный вес является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и мозгового инсульта, сокращая вероятный возраст развития первого сердечного приступа на 4 – 8 лет, особенно, если избыток жировой ткани расположен в области живота. Особенно неблагоприятно на прогнозе здоровья и жизни сказывается сочетание ожирения и артериальной гипертензии.

Ожирение — это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей в мире в возрасте старше 45 лет имеют избыточный вес. В подавляющем большинстве случаев ожирение имеет алиментарное происхождение. Это означает, что причинами избыточного веса является переедание и чрезмерное употребление высококалорийной, в первую очередь жирной пищи и быстро усвояемых углеводов.

Второй по значимости причиной является недостаточная физическая активность. Ожирение, обусловленное другими причинами, встречается значительно реже.

Как выявить избыточный вес

Лучший способ распознать избыточный вес — рассчитать индекс массы тела (ИМТ). Чтобы его рассчитать, нужно вес в килограммах разделить на рост в метрах, возведенный в квадрат.

Для примера рассчитаем ИМТ человека ростом 172 см и весом 94 кг. Для этого 94 разделим на квадрат числа 1,72 (м) – 2,9584. Получается: 94/2,9584=31,77.

Теперь нужно разобраться, что же означает эта цифра. Итак:

ИМТ ниже 20 – сниженный вес;

ИМТ от 20 до 24,9 – нормальный вес;

ИМТ от 30 до 39,9 – ожирение;

ИМТ 40 и выше – выраженное ожирение, высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений; требуется немедленное снижение веса.

Тонкая талия – здоровое сердце

ИМТ – не единственный инструмент для определения риска здоровью. Кроме избыточной массы тела, другим важным фактором риска является расположение избытоного жира вокруг живота. Это так называемый абдоминаьлный жир. Абдоминальный жир является более резистентным к действию инсулина, указывая тем самым на повышенный риск сахарного диабета, высокого артериального давления и сердечно-сосудистых заболеваний. Длина окружности талии может указать на сильный риск сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, даже если ИМТ не указывает на избыточный вес или ожирение.

Люди с широкой талией, очертания тела которых напоминают яблоко, подвержены более высокому относительному риску по сравнению с теми, у кого размеры и форма тела соответствуют норме.  Поэтому еще одним инструментом для определения риска сердено-сосудистых заболеваний является измерение окружности талии. Длина окружности талии, также как артериальное давление и уровень холестерина крови, — один из индикаторов сердечно-сосудистого риска. Это важный параметр, который мы все должны знать, и за которым надо тщательно следить. В норме длина окружности талии не должна превышать 94 см у мужчин и 80 см у женщин.

Чем опасно ожирение?

К последствиям сочетания артериальной гипертонии и ожирения можно отнести:

• развитие осложнений гипертонической болезни;

• ускорение развития сердечно-сосудистых осложнений;

• уменьшение эффективности лекарств для нормализации давления;

• повышение риска развития сахарного диабета;

• повышение риска развития нарушений жирового обмена, повышение уровня холестерина в крови;

• сложность в достижении нормального (то есть ниже 140/90 мм рт.ст.) уровня артериального давления;

• потребность в назначении двух и более лекарственных препаратов для нормализации давления.

Что делать людям с лишним весом

 Программа эффективного снижения веса основывается на оздоровлении пищевых привычек и повышении физической активности. Из физических упражнений более эффективными в плане снижения веса и полезными для здоровья являются ходьба, плавание, езда на велосипеде, танцы. Эти простые меры позволяют не только снизить вес, но и нормализовать жировой и сахарный обмены.

Диетические рекомендации

 Пищевой режим людей с избыточной массой тела должен основываться на продуктах с низким содержанием жиров и сахаров, но богатых растительными белками, микроэлементами, клетчаткой. Кроме того, необходимо уменьшить количество потребляемой пищи. Диетические особенности питания необходимо оговорить со своим лечащим врачом.

Последствия ожирения и снижения веса

Доказано, что избыточный вес приводит к развитию гипертонии, гиперхолестеринемии, сахарного диабета и т.д. Люди с повышенным весом чаще и раньше умирают от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности.

Благоприятные последствия снижения веса включают: снижение артериального давления, облегчение работы сердечно-сосудистой системы, снижение уровня глюкозы и холестерина, облегчение течения варикозной болезни вен, уменьшение одышки, улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение болей в суставах, обретение уверенности и оптимизма.

При снижении веса на 5 – 10 кг у вас существенно снизиться выраженность таких симптомов, как: быстрая утомляемость, боли в спине, боли в тазобедренных и коленных суставах, стенокардия, потливость, одышка, храп, нарушение менструального цикла,  подверженность стрессам, жажда.

Гипертония и сахарный диабет

Ожирение является значимым фактором риска развития сахарного диабета 2 типа. Причем очень часто артериальная гипертензия, сахарный диабет и ожирение являются спутниками, сочетаясь у одного человека, и взаимно отягощая течение друг друга. Такое сочетание является наиболее неблагоприятным фактором развития ишемической болезни сердца, инсульта, сердечной и почечной недостаточности: у мужчин, страдающих сахарным диабетом, внезапная смерть развивается на 50%, а у женщин на 300% !!! чаще, чем у лиц соответствующего пола и возраста без диабета.

Распространенность артериальной гипертонии среди больных сахарным диабетом увеличивается с возрастом, встречается у 40-60% больных сахарным диабетом и является фактором риска развития поздних сосудистых осложнений: диабетической ретинопатии (нарушение зрения), ишемической болезни сердца, нарушений периферического и мозгового кровообращения.

Сахар — основной источник энергии, «топливо» для организма. В крови сахар содержится в форме глюкозы. Кровь разносит глюкозу во все части тела, особенно в мышцы и мозг, которые глюкоза снабжает энергией. Инсулин — вещество, которое помогает глюкозе проникать в клетку для осуществления процесса жизнедеятельности. Диабет называют «сахарной болезнью», поскольку при этом заболевании организм неспособен поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Сочетание АГ и сахарного диабета повышает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта, почечной недостаточности в 2-3 раза.

Начальными проявлениями заболевания является: жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, кожный зуд, слабость. Если вы отмечаете у себя эти симптомы, необходимо обратиться к врачу и исследовать уровень глюкозы в крови. Иногда простого анализа бывает недостаточно, и требуется так называемый тест с сахарной нагрузкой.

Если диагноз «сахарный диабет» подтвердился, то повышается и риск развития гипертонической болезни и ее осложнений. Чтобы их предотвратить, нужно строго следовать рекомендациям своего врача по соблюдению здорового образа. Эффективным нефармакологическим методом лечения является нормализация массы тела. Рекомендуется также ограничить потребление соли до 3 г/сутки.

При сочетании сахарного диабета и артериальной гипертензии нужно стремиться к достижению уровня артериального давления менее 130/85 мм рт.ст.

Выбор лекарственных препаратов при сочетании артериальной гипертензии и сахарного диабета требует очень грамотного и взвешенного подхода. Препараты для начальной терапии подбирают на основании общих принципов антигипертензивной терапии с учетом их метаболических (обменных) эффектов. Нужно иметь в виду, что некоторые препараты, например, тиазидные диуретики в высоких дозах, могут приводить к ухудшению течения болезни. В то же время имеется достаточно данных о благоприятных эффектах ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом, почечной и сердечной недостаточностью.

Лишний вес и продолжительность жизни

Избыточный вес является одним из наиболее значимых факторов, влияющих на продолжительность жизни человека. Голландские ученые установили, что у людей среднего возраста лишние килограммы отнимают примерно столько же лет жизни, сколько курение. В среднем, человек, которому в 40 лет ставится диагноз ожирение, рискует уйти из жизни на 7 лет раньше здоровых людей. Еще больше уменьшает жизнь сочетание ожирения и курения. Курящая сорокалетняя женщина, страдающая ожирением, рискует умереть в среднем на 13,3 года раньше. Мужчина в аналогичной ситуации может потерять 6,7 года. Если женщина и мужчина с лишним весом не курят, их ожидаемая продолжительность жизни уменьшится в среднем на 7,1 и 5,8 года соответственно. Некурящие, вес которых повышен, но не определяется как ожирение, рискуют сократить жизнь на три года.

Однако еще больше, чем вес, на продолжительность жизни влияет уровень физической активности. Специалисты из Университета Южной Каролины обнаружили, что физически активные люди, страдающие ожирением, имеют более низкий уровень смертности, чем неспортивные люди с нормальным весом или худые. Ученые отмечают, что даже небольшие усилия по увеличению физической активности положительно сказываются на состоянии здоровья.