Лечение гипертонии при онмк
Л. А. Калашникова
профессор, доктор медицинских наук
НЦ неврологии РАМН
Артериальная гипертония является одним из самых распространенных заболеваний. В России ею страдает около 40% взрослого населения. Опасность артериальной гипертонии заключается в том, что она вызывает поражение артерий различных органов, в том числе головного мозга, что с течением времени может приводить к нарушениям мозгового кровообращения (НМК) как ишемического характера (инфаркт мозга), так и геморрагического (кровоизлияние в мозг). Коварство артериальной гипертонии в том, что в части случаев она протекает бессимптомно, не проявляясь головными болями или головокружением, вследствие чего люди нередко не знают о наличии у них повышенного артериального давления (АД) и не принимают гипотензивные препараты. Иногда в этих случаях они впервые узнают о повышенном АД только после развития НМК. Более того, некоторые люди знают о повышенном АД, но считают, что нет необходимости в приеме гипотензивных препаратов, так как чувствуют себя удовлетворительно и не страдают головными болями. Между тем повышенное АД оказывает повреждающее действие на стенки артерий мозга, изменение которых со временем может стать причиной инсульта. Необходимо также иметь в виду, что большое значение для поражения артериальной стенки имеют не только абсолютные значения АД, но и гемодинамические особенности артериальной гипертонии: повышение диастолического давления, вариабельность систолического АД, нарушение циркадного ритма АД (отсутствие физиологического снижения АД в ночное время или его повышение, эпизоды чрезмерного ночного снижения АД). В связи с последним даже умеренная артериальная гипертония требует своевременной коррекции, так как может приводить к мозговым осложнениям.
При артериальной гипертонии преимущественно поражаются небольшие артерии (диаметром менее 500-800 мкм), снабжающие кровью глубокие отделы полушарий головного мозга (белое вещество, внутренняя капсула, подкорковые ганглии). Такая избирательность поражения обусловлена особенностями анатомического строения артериальной системы, вследствие которых именно стенка небольших артерий глубоких областей головного мозга испытывает наибольшее давление и претерпевает наибольшие деструктивные изменения.
Поражение церебральных артерий при артериальной гипертонии приводит к развитию небольших глубинно расположенных (лакунарных) инфарктов головного мозга. Клинически они проявляются особым видом НМК – лакунарным инсультом. Он имеет ряд отличительных клинических проявлений: сохранность сознания в остром периоде, отсутствие симптомов поражения коры головного мозга (расстройства речи, письма и т.п.), хорошее восстановление нарушенных функций с течением времени. Лакунарные инфаркты хорошо видны при магнитно-резонансной томографии в виде небольших глубинно расположенных очагов ишемии размером не более 1 см, редко – 1,5 см. Дальнейшее течение сосудистой патологии определяется распространенностью поражения артерий мозга и лечебной тактикой. Если у человека, перенесшего лакунарный инсульт, отсутствуют клинические симптомы диффузного поражения головного мозга (снижение памяти, двустороннее повышение мышечного тонуса, трудности контроля тазовых функций) и нет признаков диффузного поражения мозга на томограммах, то прогноз, как правило, благоприятный при условии проведения вторичной медикаментозной профилактики. Если же у пациента есть клинические и томографические признаки диффузного повреждения головного мозга, то после перенесенного лакунарного инсульта они чаще всего постепенно нарастают.
Артериальная гипертония является причиной не только острых ишемических НМК (лакунарных инфарктов), но и постепенно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга, приводящей к формированию сосудистой (дисцирку-ляторной) энцефалопатии. Ее развитие связано с распространенным поражением (артериолосклерозом) артерий диаметром менее 150-200 мкм, снабжающих кровью белое вещество полушарий головного мозга и подкорковые ганглии, что приводит к их ишемии. Клинически энцефалопатия проявляется когнитивными нарушениями (в первую очередь, снижением памяти), изменением походки (замедление, пришаркивание, неустойчивость), нечеткостью речи, реже – поперхиванием при глотании, трудностью контроля мочеиспускания. Развитие речевых нарушений по типу афазии нехарактерно, так как кора головного мозга остается относительно интактной, и основные изменения локализуются в более глубоких отделах полушарий мозга. Симптомы энцефалопатии могут нарастать постепенно или впервые выявляться после лакунарного инсульта. Большое значение в диагностике сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатии имеет нейровизуализация – рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография мозга. Она обнаруживает диффузное изменение белого вещества полушарий головного мозга (обозначаемое термином “лейкоареоз”), небольшие лакунарные инфаркты (часто асимптомные), расширение желудочков головного мозга. В быту пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией нередко трактуются как страдающие склерозом, хотя для них нехарактерно атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы с окклюзией или выраженным стенозом их просвета.
Первичная и вторичная профилактика острых и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний головного мозга при артериальной гипертонии состоит в своевременном выявлении повышенного АД и его коррекции. С этой целью используются различные группы гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и его рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, бета-блокаторы, альфа-блокаторы. При этом необходимо иметь в виду, что не следует снижать АД ниже “рабочего” уровня, так как в условиях суженного просвета интрацеребральных артерий (артериолосклероз) это может усилить ишемию мозга по механизму сосудисто-мозговой недостаточности и привести к нарастанию очаговой неврологической симптоматики, появлению общей слабости и головокружения. Пациенты также нуждаются в назначении препаратов комплексного действия, улучшающих кровообращение и питание головного мозга (Кавинтон и др.), и препаратов, улучшающих реологические свойства крови, поскольку при артериальной гипертонии отмечаются выраженные нарушения кровообращения в мелких сосудах головного мозга.
Эффективность средств, нормализующих кровообращение в тканях мозга, подтверждена многочисленными исследованиями. Уже не одно десятилетие медики всего мира используют их для снижения осложнений сосудистых заболеваний. Чтобы действие препаратов оказывало максимальный эффект, необходимо исключить воздействие отрицательно влияющих факторов. Курение, чрезмерное употребление алкоголя, пища, богатая холестерином, повышенные умственные нагрузки – всё это негативно сказывается на состоянии сосудов.
При гипертонической энцефалопатии назначается препарат Кавинтон, который оказывает комплексное действие. Он способствует нормализации сосудистого тонуса, обеспечивает доставку крови в участки мозга с недостаточным кровообращением, улучшает текучесть крови, а также питание и энергообеспечение головного мозга в условиях недостаточного кровообращения за счет повышения доставки и усвоения нервными клетками глюкозы и кислорода – веществ, необходимых для их нормальной работы. Нехватка этих веществ может привести к отмиранию нейронов, отвечающих за память и мышление. Следствием этого является прогрессирующее ослабление памяти и внимания. Курсовое применение Кавинтона и Кавинтона форте в виде раствора и таблеток у данной категории пациентов сопровождается восстановлением функций памяти, позитивными изменениями в эмоционально-волевой сфере, уменьшением слабости, головокружения, неустойчивости походки. На фоне курсового лечения Кавинтоном достигается заметное улучшение физических, психических и социальных функций, качества жизни.
Одним из важных аспектов лечения нарушений мозгового кровообращения у пациентов с артериальной гипертонией является лечение головной боли. Следует отметить, что она не всегда связана с повышением АД, а может быть обусловлена снижением тонуса сосудов головного мозга, которое хорошо поддается лечению Кавинтоном форте. При недостаточности мозгового кровообращения, в том числе при артериальной гипертонии, Кавинтон форте принимают по 1 таблетке 3 раза в день после еды, в течение 3 месяцев, с повтором курса лечения через полгода. При так называемой “головной боли напряжения” могут помогать антидепрессанты.
Своевременное выявление, комплексное лечение, регулярный контроль и нормализация АД, коррекция недостаточности мозгового кровообращения при артериальной гипертонии служат залогом предотвращения таких грозных осложнений, как инсульт и инфаркт головного мозга.
Источник
Снижение давления при инсульте. Ошибки терапии гипертонических кризов.Современные рекомендации предлагают воздержаться от антигипертензивной терапии, по крайней мере, в течение 10 дней после развития ишемического инсульта. У большинства больных с ишемическим инсультом повышенное АД, которое, вероятно, в этих случаях является защитной реакцией организма, самостоятельно снижается в течение нескольких дней, а уменьшение АД в первые часы и сутки заболевания может привести к ухудшению кровотока в периинфарктной зоне и расширению очага повреждения мозга. Предпочтение надо отдавать препаратам, не ведущим к «срыву» ауторегуляции и легко титруемым (лабетолол, эналаприл, нитропруссид натрия?). Предпочтение отдается и АПФ, поскольку эти препараты минимально воздействуют на церебральную гемодинамику. Оптимальным считается снижение АД на 10-15% от исходного уровня. Исключение составляют больные, имеющие сочетание с острой сердечной недостаточностью, острой коронарной недостаточностью, расслоением аорты, когда у них АД превышает 220/120 мм рт. ст. При необходимости снижения АД (не более чем на 25% в течение нескольких часов!) рекомендуется использовать в первую очередь лабетолол, так как нитропруссид натрия и нитроглицерин (препараты второго ряда) повышают риск возрастания внутричерепного давления. Оптимальным считается снижение АД на 10-15% от исходного уровня. При выходе из острейшего периода инсульта, на 7-14 сутки, возможно проведение гипотензивной терапии без риска ухудшения мозговой перфузии для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения и сердечно-сосудистых эпизодов. Геморрагический инсульт Большинству больных рекомендуется постепенное и осторожное снижение АД, если оно более 180/105 мм рт. ст. (лабетолол, нитропруссид натрия). Цель: поддержать систолическое артериальное давление между 140-160 мм, тщательно контролируя состояние больного, чтобы не допустить нарастания неврологической симптоматики, связанной с уменьшением АД и церебральной гипоперфузией. Субарах ной д ал ьное кровоизлияние (САК) Целесообразно назначение нимодипина, способствующий уменьшению спазма церебральных сосудов – снижается риск ишемии мозга. Из других препаратов предпочтение отдается лабетололу. Показано, что гипотензивная терапия не улучшает течение заболевания: уменьшение АД при субрахноидальном кровоизлиянии, сокращая риск повторных кровоизлияний, достоверно увеличивает количество случаев инфаркта мозга.
Ошибки терапии гипертонических кризов• Неадекватная оценка клинической ситуации и неправильный выбор терапевтической тактики. – Также рекомендуем “Внезапная сердечная смерть. Причины внезапной сердечной смерти.” Оглавление темы “Неотложная помощь в терапии.”: |
Источник
Автор admin На чтение 7 мин.
Головной мозг – пожалуй, самая важная часть нашего организма. Это не только «командный пункт», но и тот орган, который делает человека человеком, который отвечает за нашу личность, обеспечивает нашу трудоспособность, социальную адаптацию, определяет характер и т. д.
При этом мозг – самая «капризная» и требовательная часть нашего тела. Ему постоянно требуется большое количество кислорода, глюкозы (как источника энергии) и других питательных веществ. Если этих ресурсов не хватает, клетки головного мозга начинают страдать, не справляются со своими функциями и гибнут.
Все необходимые головному мозгу вещества доставляются к его клеткам кровью по кровеносным сосудам. Поэтому благополучие головного мозга подразумевает благополучие артерий, его кровоснабжающих. Если по каким-то причинам кровоток в головном мозге не обеспечивает его потребностей в кислороде, питательных веществах и энергетических ресурсах, врачи говорят о нарушении мозгового кровообращения.
Причины нарушения мозгового кровообращения
Причиной нарушения мозгового кровообращения могут быть:
атеросклероз, нейроциркуляторные дистонии, гипотония (пониженное артериальное давление), заболевания сердца, аномалии развития сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, ведущие к легочно-сердечной недостаточности с нарушением венозного кровообращения в головном мозге, инфекционные и аллергические васкулиты (воспалительные заболевания сосудов), токсические и травматические поражения сосудов головного мозга, остеохондроз позвоночника, заболевания крови и эндокринной системы, опухоли спинного и головного мозга. Однако самой частой причиной нарушений мозгового кровообращения является гипертоническая болезнь и повышение артериального давления вследствие других заболеваний.
Самой серьезной и опасной формой острого нарушения мозгового кровообращения является инсульт; нередко предшествуют ему и также представляют опасность так называемые транзиторные ишемические атаки. Обычно больные с такими осложнениями попадают в стационар, где и производится их лечение. Однако хотелось бы заострить внимание не на острых, а на хронических вялотекущих формах нарушения мозгового кровообращения, которые наблюдаются практически у всех лиц, длительно страдающих артериальной гипертензией и другими заболеваниями, поражающими сосуды головного мозга. Это медленно прогрессирующие нарушения кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования. При этом обычно страдают мелкие сосуды, но эти изменения диффузно распространены по всему мозгу. С одной стороны, этому не всегда уделяется должное внимание со стороны лечащего врача. С другой стороны, поражения сосудов головного мозга являются второй по значимости (после болезни Альцгеймера) причиной деменции, поэтому больные артериальной гипертензией должны получать препараты, улучшающие метаболизм и кровообращение головного мозга.
Начальные проявления
Клиническими симптомами начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга могут быть: головная боль, головокружения, шум в голове, снижение работоспособности, нарушения сна. Особенно сильно эти симптомы проявляются после напряженной умственной и физической работы или пребывания в душном помещении.
Если на этом этапе адекватные меры не принимаются, недостаточность кровообращения, обусловленная сосудистой патологией, прогрессирует, и приводит к появлению симптомов так называемой энцефалопатии. Тогда к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения памяти, сложности с концентрацией внимания, раздражительность, утомляемость, рассеянность, трудность переключения с одного вида деятельности на другой, слезливость, подавленное настроение и др. Даже на ранних стадиях развития этого заболевания возможно появление явных признаков поражения головного мозга в виде некоторой асимметрии лица и легкой неточности координации движений. Интеллект на ранних стадиях энцефалопатии не страдает.
Если заболевание прогрессирует…
Для II стадии дисциркуляторной энцефалопатии характерны: прогрессирующее ухудшение памяти (в т.ч. профессиональной), снижение работоспособности. К этим симптомам добавляются признаки изменения личности: больные становятся неуживчивыми, апатичными, часто многоречивыми; у них сужается круг интересов, появляется так называемая «вязкость» мысли, нарушается способность к абстрактному мышлению. Типична дневная сонливость при плохом ночном сне. У больных могут наблюдаться легкие нарушения артикуляции, дрожание рук, нарушения координации движений и расстройства чувствительности, снижение мышечного тонуса. Могут наблюдаться падения, обмороки. К сожалению, на этом этапе присоединяются и первые признаки снижения интеллекта.
Если прогрессирование заболевания не остановлено, оно переходит в III стадию, которая характеризуется развитием неврологических синдромов, связанных с преимущественным поражением определенной области головного мозга. Психические нарушения утяжеляются вплоть до деменции. На этой стадии часты инсультообразно наступающие ухудшения состояния, характеризующиеся появлением новых очаговых симптомов и усилением ранее имевшихся признаков цереброваскулярной недостаточности.
Острые нарушения мозгового кровообращения
К острым нарушениям мозгового кровообращения относят преходящие нарушения кровообращения в мозге и инсульты. Преходящие нарушения мозгового кровообращения наиболее часто наблюдаются при атеросклерозе сосудов головного мозга и гипертонической болезни. Они могут проявляться следующими симптомами: слабость и онемение конечностей, затруднение речи, нарушение статики, двоение в глазах и т.д.; а также сильной головной болью, резким головокружением, тошнотой и рвотой.
Более 75% «преходящих атак» длятся менее 5 минут, в среднем — одну минуту, и симптомы исчезают. Но эти симптомы могут наблюдаться и на протяжении нескольких часов, но не более суток. Острые нарушения мозгового кровообращения, при которых симптоматика сохраняется более суток, расцениваются как инсульт. Все остальные транзиторные ишемические атаки рассматриваются как предвестники инсульта. Они могут наблюдаться за дни, недели и месяцы до него.
Инсульт
Артериальная гипертония — самая частая причина развития инсульта – острого нарушения мозгового кровообращения. Риск развития инсультов увеличивается с возрастом, однако, в 1/3 случаев инсульты развиваются у больных моложе 65 лет.
Около 80% инсультов вызваны закупоркой артерий (ишемический инсульт), а остальные — кровоизлиянием в мозг или в его оболочки (геморрагический инсульт).
Опасные признаки
Первыми тревожными признаками, свидетельствующими о возможном инсульте, являются:
• внезапное онемение или слабость мышц лица, рук, ног, особенно на одной стороне тела;
• внезапная спутанность сознания, нарушение речи;
• внезапное нарушение зрения одного или обоих глаз;
• внезапное нарушение походки, координации, равновесия, головокружение;
• внезапная сильная головная боль неизвестной причины.
Не игнорируйте эти симптомы, даже если они исчезли! Срочно обращайтесь к врачу! Экстренная медицинская помощь имеет очень большое значение, поскольку некоторые лекарства против инсульта помогают только в тех случаях, когда правильный диагноз и лечение начато через относительно короткое время после возникновения инсульта. Самым же главным фактором, положительно влияющим на прогноз, всегда будет оставаться отношение самого пациента к своей болезни и его готовность точно и последовательно выполнять предписания лечащего врача.
Как предотвратить мозговые осложнения
Какие меры помогут не допустить развития мозговых осложнений? Прежде всего, необходимо устранить все возможные факторы риска, такие как курение, злоупотребление алкоголем, чрезмерные стрессовые нагрузки, ожирение, избыточное употребление соли, малоподвижный образ жизни и др.
Однако главное, что должен знать и всегда помнить больной, это то, что основной профилактической мерой в отношении инсульта и других острых нарушений мозгового кровообращения является хорошо контролируемое артериальное давление. Это означает постоянный прием препаратов, обеспечивающих поддержание давления на целевом уровне (не выше 140/90 мм рт. ст.) и хорошее самочувствие пациента. При этом очень важна стабильность давления и исключение его перепадов и скачков.
Лечение
В лечении нарушений мозговых кровообращений особое значение имеет своевременное распознавание начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, при которых еще отсутствуют выраженные органические неврологические симптомы, и патологические изменения могут иметь обратимый характер. Проведение своевременных терапевтических мероприятий таким больным позволяет предотвратить прогрессирование недостаточности мозгового кровообращения. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на основное заболевание, нормализацию режима труда и отдыха, подбор рациональной диеты. Показано применение средств, улучшающих гемодинамику (кровообращение) и метаболизм (обмен веществ) мозга. Кроме того, следует проводить симптоматическую терапию, включающую седативные, снотворные, анальгезирующие и другие препараты. При выраженной дисциркуляторной энцефалопатии со стойкими неврологическими синдромами осуществляют симптоматическое лечение паркинсонизма, мозжечковых расстройств и др. Большое значение имеют специальная лечебная физкультура, психотерапия, рациональное трудоустройство больных, санаторно-курортное лечение (с учетом возраста больного, стадии заболевания).
Прогноз
Прогноз нарушений мозгового кровообращения зависит от их характера и течения, а также от этиологии основного заболевания, локализации и распространенности поражения сосудов и вещества мозга. При начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии I стадии при своевременном их распознавании и лечении прогноз благоприятный. В более поздних стадиях прогноз ухудшается, т.к. увеличивается опасность мозгового инсульта. Профилактика нарушений мозгового кровообращения включает выявление больных групп риска — со значительной артериальной гипертензией, выраженными атеросклеротическими изменениями сосудов, больных сахарным диабетом, ревматизмом. Этой группе лиц следует проводить лечение основного заболевания, рекомендовать правильный режим труда и отдыха с дозированной физической нагрузкой, рациональное питание.
Источник