Лечение гипертонии у подростков с ожирением

В последние годы все чаще врачам различных специальностей приходится сталкиваться с таким симптомокомплексом, как метаболический синдром (МС). На сегодняшний день в него включены инсулинорезистентность (ИР) с компенсаторной гипер­инсулинемией, сахарный диабет 2-го типа и другие нарушения толерантности к глюкозе, абдоминальное (висцеральное) ожирение, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), нарушения фибринолитической активности крови, гиперандрогения и синдром поликистозных яичников у женщин, гипоандрогения у мужчин, гиперурикемия, микроальбуминурия и др. [1, 2].

Следует отметить, что нарушения работы органов и систем, обусловленные данным симптомокомплексом, формируются постепенно, задолго до своей клинической манифестации, поэтому МС начинает признаваться актуальной педиатрической проблемой. По разным данным он диагностируется у 30–50% детей с ожирением, большинство из которых — подростки [2, 3–6].

Согласно классификации Между­народной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), 2007 г., о наличии МС у подростков 10–16 лет может свидетельствовать наличие абдоминального ожирения (окружность талии более 90 перцентили) в сочетании с не менее двумя из следующих признаков:

• уровень триглицеридов в крови > 1,7 ммоль/л;
• уровень липопротеидов высокой плотности в крови < 1,03 ммоль/л;
• повышение артериального давления > 130/85 мм рт. ст.;
• повышение уровня глюкозы венозной плазмы натощак до уровня > 5,6 ммоль/л или выявленный сахарный диабет 2-го типа и/или другие нарушения углеводного обмена [6].

В связи с тем, что самыми часто сочетаемыми компонентами МС являются абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и атерогенная дислипидемия, механизм их формирования в настоящее время является наиболее изученным.

Так, установлено, что при ожирении в результате повышенного липолиза из висцеральной клетчатки в кровоток, а затем и в печень поступает огромное количество свободных жирных кислот, в результате чего нарушается процесс их β-окисления, происходит активация глюконеогенеза и образование избыточного количества глюкозы. На этом фоне в гепатоцитах увеличивается синтез триглицеридов и их секреция в виде липопротеидов очень низкой плотности. Это приводит к избыточному отложению липидов в тканях и снижению активности ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы. При гипергликемии в эндотелии сосудов активируется фермент протеинкиназа-С, увеличивающий проницаемость сосудов и процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), угнетается синтез эндотелием оксида азота, обладающего антиагрегантным и сосудорасширяющим действием, что приводит в конечном итоге к развитию артериальной гипертензии.

Кроме того, в результате увеличения поглощения глюкозы в инсулин-чувствительных клетках вентромедиальных ядер гипоталамуса повышается центральная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Это способствует поддержанию как вазоконстрикции, так и гипергликемии за счет снижения капиллярной сети и количества медленно-сокращающихся волокон в скелетной мускулатуре, которая является основным потребителем глюкозы. Кроме того, гиперсимпатикотония стимулирует процессы липолиза в жировой ткани, тем самым способствуя прогрессированию ИР [1, 7] (рис.).

Доказано, что при своевременно начатом комплексном лечении с обязательным включением диетических мероприятий, направленных на стабилизацию веса, адекватной физической нагрузки при постоянном контроле уровня артериального давления (АД) удается замедлить прогрессирование патологического процесса. При этом снижение массы тела у детей на 8–10% от исходной сопровождается уменьшением массы висцерального жира, что, как правило, способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД [8].

Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат. При необходимости медикаментозная терапия должна проводиться параллельно.

При назначении диетотерапии необходимо соблюдать принципы сбалансированного питания — диета должна содержать достаточное количество белков, жиров растительного происхождения, микроэлементов и витаминов. Кроме того, важно помнить, что нельзя полностью исключать из рациона детей и подростков животные жиры, так как холестерин является источником синтеза всех стероидных гормонов, включая половые. Следует ограничить прием поваренной соли, а также потребление специй и различных приправ (кетчуп, майонез, соусы и др.). Целесообразно постепенно приучать ребенка к субкалорийной диете, чтобы ограничения в еде, способные вызвать депрессивные изменения настроения, не были бы слишком травматичными. Рекомендуется 5-разовый прием пищи: на завтрак должно приходиться 25–30% суточного калоража, на обед — 35–40%, на ужин — 10–15%. Второй завтрак и полдник должны укладываться в 10%. Рацион составляется с учетом «пищевой пирамиды»: чувство насыщения обеспечивают продукты, употребляемые без ограничения (нежирное мясо, рыба, свежие овощи и др.), потребность в сладком — ягоды, фрукты. Кроме того, рекомендуется употребление продуктов, обладающих липолитическим эффектом (ананас, огурец, лимон), усиливающих термогенез (зеленый чай, минеральная вода, морепродукты). Следует перейти на низкожирные молочные продукты (1% молоко и кефир, обез­жиренные творог и йогурты), нежирные сыры (Адыгейский, Сулугуни, Ольтерманни 17% и пр.), исключить потребление быстровсасываемых углеводов (шоколад, мороженое, сдоба, лимонад и др.), а также продуктов, содержащих «скрытые» жиры (колбасные изделия, разнообразные консервы). Важно устранить привычку есть на ночь (прекращать прием пищи за 2–3 ч до сна) и «на ходу» — бутерброды, чипсы, сухарики и т. п. Для снижения веса можно рекомендовать еженедельные разгрузочные дни, особенно коллективные (семейные), которые могут быть кефирными, творожными, мясо-овощными, рыбо-овощными. Такие дни малокалорийны, поэтому их желательнее проводить в выходные дни. Полное голодание строго противопоказано, так как оно провоцирует стресс и усугубляет метаболические нарушения.

Большое значение имеет лечебная физкультура. Для людей с ожирением, которым сложно выполнить многие физические упражнения, рекомендуются танцы, плавание, водная аэробика, катание на велосипеде, лыжах, а также обычная утренняя зарядка, прогулки и туризм. Противопоказаны занятия тяжелой атлетикой, боксом, участия в кроссах и соревнованиях. Наиболее эффективными являются регулярные (не реже 1 раза в 2 дня), длительные (не менее 45–60 мин), низкоинтенсивные, несиловые тренировки. Не утрачивают своего значения физиопроцедуры — контрастный душ, гидромассаж и пр.

Следует помнить, что фармакологические препараты — это лишь дополнение, а не альтернатива изменениям режима питания и физической активности, а спектр лекарственных средств, используемый для коррекции нарушений липидного и углеводного обмена в детском возрасте, очень ограничен. В частности, в качестве гипохолестеринемических средств у взрослых используются препараты различных фармакологических групп: статины, дериваты фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, пробукол, никотиновая кислота и ее производные [9]. Однако действие этих препаратов у детей еще недостаточно изучено. Средства, снижающие аппетит (мазиндол, пондерал и др.), противопоказаны в детском возрасте, так как они могут вызвать нежелательные психотические эффекты.

Для коррекции пищевого поведения возможно назначение в индивидуальном порядке детям старшего возраста ингибитора активности липазы (орлистат), аноректика центрального действия (сибутрамин), однако бесконтрольное применение этих средств в педиатрической практике может быть сопряжено с вредными для здоровья последствиями.

Для повышения чувствительности к инсулину назначаются бигуаниды — метформин (Сиофор, Глюкофаж и др.), которые понижают глюконеогенез, тормозят всасывание глюкозы в кишечнике, снижают ИР и улучшают секрецию инсулина, оказывают благоприятное влияние на липидный обмен.

Целесообразно проведение коррекции гипоталамо-гипофизарных нарушений, нормализации внутричерепного давления. Для этого используются препараты, улучшающие микроциркуляцию и трофику головного мозга — Ноотропил (пирацетам), Кавинтон (винпоцетин), глютаминовая кислота, Пикамилон и др., а также средства дегидратационной терапии (Диакарб). С целью коррекции вегетативных нарушений назначаются комплексные препараты барбитуратов, эрготамина и алкалоидов красавки (Беллоид, Беллатаминал), седативные средства растительного происхождения (настойки пустырника, валерианы, боярышника, пиона; препараты Ново-пассит, Персен и др.).

Общеизвестно, что без адекватной гипотензивной терапии больные с МС подвергаются большому риску инвалидизации и смерти в молодом возрасте в результате развития почечной и сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения и патологии магистральных артерий [1, 9, 10]. При этом существует мнение, что для детей и подростков не типично стойкое повышение давления, в связи с чем термин «гипертоническая болезнь» в данной когорте пациентов не применяется. Данное утверждение подразумевает, что у больных до 18 лет с эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) I и II степени достаточно короткого курса низкодозовой антигипертензивной терапии [11]. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о недостаточном ответе и быстром возврате АГ у детей с МС при ранней отмене антигипертензивной терапии [12].

Проблема при выборе лекарственных средств у детей с АГ обусловлена отсутствием данных контролируемых педиатрических исследований в отношении большинства групп препаратов, педиатрических протоколов диагностики и лечения АГ, возрастными ограничениями в инструкциях фирм-производителей [8, 13].

Данные мировой литературы, касающиеся антигипертензивных средств разных групп препаратов, в частности антагонистов кальция, свидетельствуют о том, что препараты дигидропиридинового ряда короткого действия усиливают спазм выносящей артериолы клубочка почки. Учитывая тот факт, что при МС развиваются дисфункция эндотелия и, как следствие, микроальбуминурия, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда короткого действия в этом случае противопоказаны. β-адреноблокаторы не считаются препаратами выбора у больных с МС, поскольку отрицательно влияют на липидный спектр крови и усиливают ИР. Тиазидные диуретики при ИР также следует применять с особой осторожностью. Метаболически нейтральным является индапамид, что позволяет использовать его у пациентов с МС. Спиронолактоны оказывают антиандрогенное действие и уменьшают клинические проявления гипер­андрогении у девочек. Помимо гипотензивного эффекта, применение этих препаратов позволяет снизить вес пациента за счет потери жидкости [7].

В настоящее время в педиатрической практике у детей и подростков с АГ и МС чаще используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Основными ожидаемыми эффектами у препаратов этой группы являются подавление сердечно-сосудистых и нейрогуморальных эффектов ренин-ангиотензиновой системы, развитие системной артериальной вазодилатации. Снижение артериального давления ингибиторами АПФ не сопровождается ухудшением регионарного кровотока и компенсаторной активацией симпато­адреналовой системы. При длительном применении ингибиторов АПФ имеет место обратное развитие структурных изменений сердца и артериальных сосудов и улучшение функционального состояния эндотелия сосудов [8, 13–15].

К препаратам I класса ингибиторов АПФ относится каптоприл (Капотен), один из первых препаратов, разрешенный в использовании в педиатрии. Однако этот препарат неудобен в использовании, поскольку длительность его действия не более 8 часов, что требует его назначения 3 раза в сутки. Ко II классу относятся так называемые липофильные пролекарства. Они поступают в организм в неактивной форме, но отличаются более продолжительным периодом действия (до 18 ч), поэтому их можно назначать один раз в сутки. Это часто применяемые препараты — эналаприл (Энап, Ренитек), фозиноприл (Моноприл). К сожалению, они имеют недостатки, ограничивающие их применение при МС, при котором часто формируется НАЖБП, а препараты этой группы требуют активации в печени. Кроме того, эти препараты способны накапливаться в жировой ткани, что снижает их эффективность у больных с ожирением. Это объясняет частый недостаточный ответ на монотерпию, даже при назначении «взрослых» доз препарата.

Ингибиторы АПФ III класса являются готовыми лекарственными формами, которые не требуют активации в печени и не откладываются в жировой ткани, поэтому их можно рекомендовать больным с МС. К препаратам этого класса относится лизиноприл (Диротон), длительность действия которого достигает 24 ч.

В заключение следует отметить, что нормализация веса является основным терапевтическим принципом лечения АГ у детей с МС. Длительность антигипертензивной терапии и дозы препаратов подбираются индивидуально и зависят от выраженности клинического ответа.

Литература

1. Метаболический синдром. Под ред. Г. Е. Ройтберга. М.: Медпресс-информ. 2007. 223 с.
2. Jessup A., Harrell J. S. The metabolic syndrome: look for it in children and adolescents // Clinical Diabetes. 2005; 23, 1: 26–32.
3. Леонтьева И. В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2008. № 3. С. 4–16.
4. Ровда Ю. И., Миняйлова Н. Н., Казакова Л. М. Некоторые аспекты метаболического синдрома у детей и подростков // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 4. С. 111–115.
5. Weiss R., Dziura J., Burgert T. S. еt al. Obesity and the Metabolic syndrome in children and Adolesсents // N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2362–2374.
6. Zimmet P., Alberti G. The metabolic syndrome in children and adolescents // Lancet. 2007. 369: 2059–2061.
7. Бекезин В. В., Козлова Л. В. Артериальная гипертензия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом по данным суточного мониторирования артериального давления // Вестник ВолГМУ. 2006. № 1. С. 45–49.
8. Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. М., 2003. С. 23–25.
9. National Cholesterol Education Program. Report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents // Pediatrics. 1992; 89: 525–574.
10. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Раnel III) // JAMA. 2001; 285: 2486–2497.
11. Landray M. J., Edmunds E. еt al. Abnormal low density lipoprotein subfraction profile in patients with untreated hypertension // Q. J. Med. 2002; 95: 165–171.
12. Автандилов А. Г. и др. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. М., 2004. 5 с.
13. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (II пересмотр). М., 2008. С. 26–30.
14. Кисляк О. А., Петрова Е. В., Чиркова Н. Н. Особенности эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте // Сердце. 2006. Т. 5. № 4. С. 190–199.
15. Коровина Н. А., Творогова Т. М., Тарасова А. А., Кучерова В. В., Попандопуло Г. Г. Эффективность низкодозовой комбинированной антигипертензивной терапии у подростков // Педиатрия. 2008. Т. 87. № 2. С. 36–39.

Т. А. Бокова1, кандидат медицинских наук
Ю. В. Котова, кандидат медицинских наук

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

1 Контактная информация: bta2304@mail.ru