Лекции в школе артериальной гипертонии

Лекция «Артериальная гипертензия: диагностика и лечение».

Лектор: Р. А. Омарова – д.м.н., профессор кафедры внутренние болезни №3 КГМУ.

Краткое описание: в лекции последовательно изложены определение, классификация, новые критерии стратификации сердечно-сосудистого риска, диагностики, цели лечения АГ, рекомендации по выбору гипотензивных лекарственных препаратов, утвержденные европейской ассоциацией кардиологов (2013 г.) и экспертным советом МЗ РК (2015 г). Материалы лекции необходимы в каждодневной работе врачей- кардиологов, терапевтов, ВОП.

Дополнительный материал для лекции

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ).

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Гипертоническая болезнь — патология сердечно-сосудистого аппарата, раз­вивающаяся в результате дисфункции высших центров сосудистой регуляции, нейрогуморального и почечного механизмов и ведущая к артериальной гипертен­зии, функциональным и органическим изменениям сердца, центральной нервной системы и почек.

Эпидемиология. Гипертоническая болезнь — наиболее часто всречающееся сердечно-сосудистое заболевание. Распространенность гипертонической болезни среди женщин и мужчин приблизительно одинакова — 20-30%, чаще заболевание развивается в возрасте старше 40 лет. Гипертоническая болезнь приводит к более быстрому развитию и тяжелому течению атеросклероза, а также возникновению опасных для жизни осложнений (инфаркта миокарда, инсульта). Наряду с атеро­склерозом гипертония — одна из самых частых причин преждевременной смерт­ности молодого трудоспособного населения.

Факторы риска. К возникновению гипертонической болезни приводит часто повторяющееся нервное перенапряжение, а также излишнее напряжение, связан­ное с интеллектуальной деятельностью, работой по ночам, влиянием вибрации и шума.

Повышенное употребление соли, вызывающее спазм артерий и задержку жидкости — одна из причин развития гипертонии. Потребление в сутки > 5 г соли существенно повышает риск развития заболевания, особенно при наличии наследственной предрасположенности.

Наследственность, отягощенная по гипертонической болезни, играет суще­ственную роль в ее развитии у ближайших родственников. Вероятность разви­тия гипертонической болезни существенно возрастает при наличии гипертензии у двух и более близких родственников (родителей, сестер, братьев).

Заболевания надпочечников, щитовидной железы, почек, сахарный диабет, ожирение — еще один фактор риска.

У женщин риск развития гипертонической болезни возрастает в климакте­рическом периоде в связи с гормональным дисбалансом и обострением эмоцио­нальных и нервных реакций. 60% женщин заболевает гипертонической болезнью именно в этот период.

Возрастной фактор определяет повышенный риск развития гипертонический болезни у мужчин: в возрасте 20-30 лет гипертония развивается у 9,4% мужчин, после 40 лет — у 35%, а старше 60-65 лет — уже у 50%.

Алкоголизм и курение, нерациональный режим питания, гиподинамия, не­благополучная экология — чрезвычайные факторы, приводящие к развитию ги­пертонической болезни.

Патогенез. В основе патогенеза гипертонической болезни лежит увеличение объема минутного сердечного выброса и сопротивления периферического сосу­дистого русла.

В ответ на воздействие стрессового фактора нарушается регуляция высши­ми центрами головного мозга (гипоталамусом и продолговатым мозгом) тонуса периферических сосудов. Спазм артериол на периферии, в том числе почечных, вызывает формирование дискинетического и дисциркуляторного синдромов.

Увеличивается секреция нейрогормонов ренин-ангиотензин-альдостероно- вой системы. Альдостерон, участвующий в минеральном обмене, вызывает за­держку воды и натрия в сосудистом русле, что еще более увеличивает объем цир­кулирующей в сосудах крови и повышает АД.

Увеличивается вязкость крови, что вызывает снижение скорости кровотока и обменных процессов в тканях.

Инертные стенки сосудов утолщаются, их просвет сужается, что фиксирует высокий уровень общего периферического сопротивления сосудов и делает арте­риальную гипертензию необратимой.

В результате повышения проницаемости и плазматического пропитывания сосудистых стенок происходит развитие элластофиброза и артериолосклероза, что в конечном счете ведет к вторичным изменениям в тканях органов (скле­розу миокарда, гипертонической энцефалопатии, первичному нефроангио- склерозу).

Степень поражения различных органов при гипертонической болезни может быть неодинаковой. В связи с этим выделяют несколько клинико-анатомических вариантов гипертонии с преимущественным поражением сосудов почек, сердца и мозга.

Клинические синдромы. Артериальная гипертензия; признаки поражения органов-мишеней:

-кардиальный — неспецифические кардиалгии; гипертрофия левого желу­дочка; нарушения ритма сердца; хроническая сердечная недостаточность;

-церебральный — головные боли; мелькание «мушек», «сетка» перед глаза­ми; головокружение; шум в ушах; тошнота, изредка рвота (при резком подъеме АД); гипертензивная ретинопатия; деменция;

-почечный — микроальбуминурия (альбумин 30-300 мг/сут); протеинурия (белок в моче > 500 мг/сут); изменения мочевого осадка (в осадке единичные эри­троциты); повышение уровня креатинина крови, снижение скорости клубочко­вой фильтрации (< 80 мл/мин).

Диагностика. Обследование пациентов с подозрением на гипертоническую болезнь преследует следующие цели:

-подтвердить стабильное повышение АД;

-исключить вторичную артериальную гипертензию;

-выявить наличие и степень повреждения органов-мишеней;

-оценить стадию артериальной гипертонии и степень риска развития ослож­нений.

При сборе анамнеза особое внимание следует обращать на подверженность пациента воздействию факторов риска гипертонии, повышенный уровень АД, наличие гипертонических кризов и сопутствующих заболеваний.

Информативным для определения наличия и степени гипертонической болез­ни является регулярное измерение АД. Для получения достоверных показателей уровня артериального давления необходимо соблюдать правила его измерения.

Обязательное обследование больного с артериальной гипертензией — об­следование предполагает:

-биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, мочевая кислота, креа­тинин, калий, липидный спектр);

-клиренс креатинина (скорость клубочковой фильтрации);

-общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит);

-общий анализ мочи (альбумины);

-электрокардиограмму.

Дополнительное обследование включает:

-эхокардиографию;

-ЗДГ сонных артерий;

-количественное определение протеинурии;

-фундоскопию (осмотр глазного дна);

-тест на толерантность к глюкозе (при уровне глюкозы в плазме натощак >5,6 ммоль/л);

-домашнее, суточное мониторирование АД;

-измерение скорости пульсовой волны.

Дифференциальная диагностика проводится путем исключения вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий.

Симптоматическая артериальная гипертензия

Симптоматическая артериальная гипертония — вторичное или гипертен­зивное состояние, развивающееся вследствие патологии органов, осуществляю­щих регуляцию артериального давления. В отличие от самостоятельной эссенци­альной (первичной) гипертонии вторичные артериальные гипертензии служат симптомами вызвавших их заболеваний.

Течению симптоматических артериальных гипертензий свойственны при­знаки, позволяющие дифференцировать их от гипертонической болезни:

-возраст пациентов (до 20 лет и старше 60 лет);

-внезапное развитие артериальной гипертензии со стойко высоким АД;

-злокачественное, быстро прогрессирующее течение;

-развитие симпатоадреналовых кризов;

-наличие в анамнезе этиологических заболеваний;

-слабый отклик на стандартную терапию;

-повышенное диастолическое давление при почечных артериальных гипер­тензиях.

Синдром артериальной гипертензии сопровождает течение свыше 50 болез­ней. Среди общего числа гипертензивных состояний доля симптоматических ар­териальных гипертензий составляет около 10%. По первичному этиологическому звену симптоматические артериальные гипертензии делятся на:

-нейрогенные (обусловленные заболеваниями и поражениями ЦНС): цен­тральные (травмы, опухоли мозга, менингит, энцефалит, инсульт и др.) и перифе­рические (полиневропатии);

-нефрогенные (почечные): интерстициальные и паренхиматозные (пиело­нефрит хронический, гломерулонефрит, амилоидоз, нефросклероз, гидронефроз, системная красная волчанка, поликистоз); реноваскулярные (атеросклероз, дис­плазии сосудов почек, васкулиты, тромбозы, аневризмы почечной артерии, опу­холи, сдавливающие почечные сосуды); смешанные (нефроптоз, врожденные ано­малии почек и сосудов); ренопринные (состояние после удаления почки);

-эндокринные: надпочечниковые (феохромоцитома, синдром Конна, гипер­плазия коры надпочечников); тиреоидные (гипотиреоз, тиреотоксикоз) и пара­тиреоидные; гипофизарные (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга); климакте­рическая;

-гемодинамические — обусловлены поражением магистральных сосудов и сердца: аортосклероз; стеноз вертебробазилярных и сонных артерий; коаркта­ция аорты; недостаточность аортальных клапанов;

-лекарственные — при приеме минерало- и глюкокортикоидов, прогесте­рон- и эстрогенсодержащих контрацептивов, левотироксина, солей тяжелых ме­таллов, индометацина, лакричного порошка и др.

Классификация. Осуществляется по ряду признаков: по уровню АД, причи­нам подъема АД, поражению органов мишеней, по течению и т. д.

Наибольшее практическое значение представляет уровень и стабильность АД: оптимальное — < 120/80 мм рт. ст.; нормальное — 120-129 /84 мм рт. ст.; по­гранично нормальное — 130-139/85-89 мм рт. ст.

По уровню систолического показателя различают артериальную гипертен­зию:

-I степени — 140-159/90-99 мм рт. ст.;

-II степени — 160-179/100-109 мм рт. ст.;

-III степени — более 180/110 мм рт. ст.

По уровню диастолического показателя выделяют артериальную гипертен­зию:

-легкого течения — < 100 мм рт. ст.;

-умеренного течения — от 100 до 115 мм рт. ст.;

-тяжелого течения — > 115 мм рт. ст.

По характеру течения гипертоническая болезнь может иметь доброкаче­ственное (медленно прогрессирующее) или злокачественное (быстро прогресси­рующее) течение. Доброкачественная, медленно прогрессирующая гипертониче­ская болезнь в зависимости от поражения органов-мишеней и развития ассоции­рованных (сопутствующих) состояний проходит три стадии:

-стадию I — отсутствие объективных признаков поражения органов-мише­ней;

-стадию II — наличие по крайней мере одного из признаков субклиническо­го поражения органов-мишеней: гипертрофии левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ); микроальбуминурии или протеинурии (30-300 мг/24 ч) и/или уровень креати­нина 1,3-1,5 мг/дл (м), 1,2-1,4 (ж); снижения клиренса креатинина (< 60 мл/мин); ультразвуковых признаков атеросклеротической бляшки в сонной артерии, утол­щения интимы/медии > 0,9 мм; скорости пульсовой волны >12 м/с (сонная — бе­дренная артерия); гипертоническая ангиопатия.

-стадию III — наличие клинических проявлений поражения органов-мише­ней: головного мозга (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака); сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность); почек (креатинин >2 мг/дл, хроническая почеч­ная недостаточность); периферических сосудов (расслаивающаяся аневризма аорты,клинически выраженное поражение периферических артерий); сетчатки глаза (геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва).

Течение гипертонической болезни нередко осложняется гипертоническими кризами — быстрым резким повышением АД.

Гипертонические кризы подразделяются на:

-неосложненный (острого поражения органов-мишеней не происходит);

-осложненный (мозговой инсульт, ТИА, ОКС, острая ЛЖ-недостаточность, нарушение зрения).

Диагноз (примерная формулировка). Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска. Осл.: гипертонический криз от 12.09.2014. СН II ФК.

Программа лечения. При лечении гипертонической болезни важна не толь­ко нормализация АД, но также коррекция и максимально возможное снижение риска осложнений. Полностью излечить гипертоническую болезнь невозможно, но вполне реально остановить ее развитие и уменьшить частоту возникновения кризов. Гипертоническая болезнь требует объединения усилий пациента и врача для достижения общей цели.

При любой стадии гипертонии пациенту необходимо:

-соблюдать диету с повышенным потреблением калия и магния, ограниче­нием потребления поваренной соли;

-прекратить или резко ограничить прием алкоголя и курение;

-избавиться от лишнего веса;

-повысить физическую активность: полезно заниматься плаванием, лечеб­ной физкультурой, совершать пешеходные прогулки;

-систематически и длительно (пожизненно) принимать назначенные препа­раты под контролем АД и регулярным наблюдением кардиолога;

-поддерживать нормальное давление, а не снижать повышенное.

Подбор медикаментозной терапии осуществляют строго индивидуально с учетом всего спектра факторов риска, уровня АД, наличия сопутствующих заболеваний и поражения органов-мишеней.

Гипотензивные препараты — препараты первого выбора: диуретики (тиази­довые, индапамид); ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, лизиноприл, периндоприл); блокаторы АТ1-рецепторов (лозартан, валсартан, телмисартан): антагони­сты кальция (нифедипин, дилтиазем); бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол).

Резервные препараты: альфа-блокаторы; агонисты имидазолиновых рецепто­ров; ингибиторы ренина.

Целевое артериальное давление: 130-140/70-85 мм рт. ст.; не рекомендуется снижать до уровня 110/70 мм рт. ст. и ниже; в возрасте старше 75 лет симптомати­ческое артериальное давление должно быть не ниже 150 мм.

Прогноз. При гипертонической болезни крайне высок риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и преждевременной смерти.

Отдаленные последствия гипертонической болезни определяются стадией и характером (доброкачественным или злокачественным) течения заболева­ния.

Тяжелое течение, быстрое прогрессирование гипертонической болезни, III стадия гипертонии с тяжелым поражением сосудов существенно увеличивают частоту сосудистых осложнений и ухудшают прогноз.

Неблагоприятно протекает гипертония у людей, заболевших в молодом воз­раcте.

Профилактика. Для первичной профилактики гипертонической болезни необходимо исключение имеющихся факторов риска. Важно раннее выявление ги­пертонической болезни путем контроля и самоконтроля АД, диспансерный учет пациентов. Раннее и систематическое проведение терапии позволяет замедлить прогрессирование гипертонической болезни.